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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA LIBERTAD
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACION
UTILIDAD DE LOS SIGNOS CLINICOS DE DISTRES
RESPIRATORIO PARA DETECTAR HIPOXEMIA EN NIÑOS
CON SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO
TRABAJO DE INVESTIGACION
Para optar el Título de Especialista en:
PEDIATRIA
AUTOR
LAURA SHIRLEY QUEZADA PAJARES
ASESOR
Mg. ALIX ARCE CRUZ
TRUJILLO – PERU
2010
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INDICE
PAG
I. RESUMEN………………………………………………… 3
II. INTRODUCCION………………………………………….. 5
III. MATERIAL Y METODOS…………………………………. 8
IV. RESULTADOS…………………………………………….. 13
V. DISCUSION………………………………………………… 18 VI. CONCLUSIONES…………………………………………. 21 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………….. 22
VIII. ANEXOS…………………………………………………… 26
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I. RESUMEN
Objetivo: Determinar la utilidad de los signos clínicos de distrés
respiratorio para detectar hipoxemia en niños menores de 5 años con
Síndrome Obstructivo bronquial.
Material y métodos: La muestra estuvo constituida por 194 niños de 2 a 5
años con diagnóstico de Síndrome Obstructivo Bronquial. A estos niños se les
determinó la frecuencia respiratoria y la presencia de tiraje mediante examen
físico y se midió la saturación de oxígeno mediante un oxímetro de pulso. Se
consideró hipoxemia cuando la saturación de O2 < 95%.
Resultados: Se identificaron 88(45.3%) niños con hipoxemia y 106 (54.7%)
niños no hipoxémicos. La taquipnea tuvo una sensibilidad de 59.09%,
especificidad de 76.42%, VPP de 67.53%, VPN de 69.23% y un CP+ de 2.51.
El tiraje severo tuvo una sensibilidad de 63.64%, especificidad de 67.92%,
VPP de 62.22%, VPN de 69.23%, CP+ de 1.98. El distrés respiratorio leve,
moderado y severo presentaron CP+ de 0.13, 0.67 y 1.98 respectivamente.
Conclusiones: La taquipnea y el tiraje solos o en combinación (distrés
respiratorio) no son útiles para detectar hipoxemia en niños con obstrucción
bronquial
Palabras clave: hipoxemia, taquipnea, tirajes, síndrome obstructivo
bronquial.
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Objective: to determine the use of the clinical signs of respiratory distress in
order to detect hypoxemia in children under 5 years with Obstructive
Bronchial Syndrome.
Methods: The sample was formed by 194 children between 2 and 5 years with
an Obstructive Bronchial Syndrome diagnosis. Respiratory frequency and
chest retractions were determined by physical exam and oxygen saturation
was measured by pulse oximetry. The hypoxemia was defined by oxygen
saturation < 95%
Results: Tachypnea had a sensitivity of 59.09%, specificity of 76.42%, VPP
of 67.53%, VPN of 69.23% and CP+ of 2.51. The severe chest retractions had
sensitivity of 63.64%, specificity of 67.92%, VPP of 62.22%, VPN of 69.23%,
and CP+ of 1.98. Minor, moderate and severe respiratory distress had CP+ of
0.13, 0.67 y 1.98 respectively.
Conclusion: The tachypnea and chest retractions either alone or both
(respiratory distress) aren´t useful to detect hypoxemia.
Key words: hypoxemia, tachypnea, chest retractions, Obstructive Bronchial
Syndrome
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II. INTRODUCCION
El Síndrome Obstructivo Bronquial (SOB) es una de las principales causas
de consulta ambulatoria pediátrica. Motivan la mayor cantidad de consultas en
atención primaria y pueden originar hospitalizaciones e incluso producir la muerte
del menor. Esta demanda constituye un importante problema de salud pública por
el número de pacientes involucrados y la magnitud de los recursos que se emplean
para su tratamiento (1-3).
El SOB es un conjunto de manifestaciones clínicas que se caracterizan por
sibilancias, espiración prolongada y tos, con grados variables de intensidad, que se
presenta en forma común a distintas etiologías en el lactante (4). Para determinar
la gravedad de la crisis de SOB se utiliza el puntaje clínico de Bierman y Pierson,
corregido por Tal que incluye la frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias y
el uso de músculos accesorios de la respiración (tiraje subcostal, intercostal,
supraclavicular). Así tenemos que a más frecuencia respiratoria, presencia de
sibilancias en los dos tiempos respiratorios y a mayor número de tirajes es mayor
la gravedad del cuadro obstructivo (1, 5-8).
La hipoxemia es característica resultante de los cambios fisiopatológicos
que ocurren en un niño con obstrucción bronquial y es un importante marcador de
la severidad de la enfermedad (9-11). Para evitar muertes por enfermedades
respiratorias agudas bajas, vinculadas a hipoxemia y racionalizar la
administración de oxígeno, resulta necesario reconocer precozmente esta
alteración fisiopatológica (10, 11). Se define hipoxemia a la saturación de
Oxígeno (SaO2) menor de 95%. La hipoxemia determina la puesta en marcha de
mecanismos compensatorios del aparato respiratorio y cardiovascular que se
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traducen en signos clínicos como polipnea, tiraje y taquicardia. (9-13).
En los últimos años, la oximetría de pulso ha tomado importancia como
método indirecto para evaluar la oxigenación sanguínea (porcentaje de saturación
de oxígeno de la hemoglobina) (9-11, 14-16). Existen estudios que han señalado
una adecuada correlación entre la oximetría de pulso y la saturación de oxígeno en
sangre arterial (SaO2). La oximetría de pulso es un método no invasivo que nos
brinda una información rápida y bastante confiable sobre el estado de oxigenación
de un individuo. Por lo tanto, es ideal en pacientes pediátricos (9-11, 14-17).
Sin embargo también presenta limitaciones como en el caso de anemia
importante (menos de 5g de hemoglobina /dl), las lecturas son poco confiables
debido a la disminución de hemoglobina apta para transportar O2, puede dar
valores inexactos en estado de hipovolemia, hipotermia y vasoconstricción,
debido a que requiere de una adecuada onda de pulso, algunos estados fisiológicos
como el llanto, la alimentación, el sueño o la actividad física causan variaciones
en la medición de la saturación (15,17).
La cianosis central es el signo clínico más seguro de hipoxemia, pero es
muy tardío. La OPS/OMS recomienda utilizar la incapacidad para beber, el tiraje,
el quejido y la agitación además de la cianosis, para decidir la indicación de
oxigenoterapia en los niños menores de 5 años, en aquellos lugares donde no se
cuenta con oxímetro de pulso. Sin embargo existen resultados contradictorios en
estudios previos que han tratado de establecer una correlación entre los signos
clínicos de distrés respiratorio y el grado de SaO2 medida por oximetría de pulso
(8, 10, 14).
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JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
El presente trabajo trata de determinar la utilidad de los signos clínicos del distrés
respiratorio para detectar hipoxemia en niños con Síndrome Obstructivo
Bronquial de manera que se pueda reconocer oportunamente la hipoxemia y
tratarla adecuadamente.
PROBLEMA:
¿Cuál es la utilidad de los signos clínicos de distrés respiratorio para detectar
hipoxemia en niños de 2 a 5 años con Síndrome Obstructivo bronquial?
OBJETIVOS:
General
o Determinar la utilidad de los signos clínicos de distrés respiratorio
para detectar hipoxemia en niños de 2 a 5 años con Síndrome
Obstructivo bronquial
Específicos
o Determinar la presencia de signos clínicos de distrés respiratorio en
niños de 2 a 5 años con Síndrome Obstructivo Bronquial
o Determinar la saturación de oxígeno por oximetría de pulso en
niños de 2 a 5 años con Síndrome Obstructivo Bronquial
o Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo,
valor predictivo negativo y cocientes de probabilidad del distrés
respiratorio
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III. MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS O METODOS:
El presente trabajo es un estudio analítico realizado en el Servicio de
Emergencia del Hospital Belén de Trujillo, del 01 de junio al 31 de agosto del
2005.
La población estuvo constituida por todos los niños de 2 a 5 años de edad
con diagnóstico de Síndrome Obstructivo Bronquial que acudieron al servicio de
emergencia del Hospital Belén de Trujillo, durante el tiempo de estudio.
La muestra estuvo constituida por 194 niños de 2 a 5 años con diagnóstico
de Síndrome Obstructivo Bronquial, divididos en dos grupos, 88 pacientes con
hipoxemia y 106 pacientes sin hipoxemia
Criterios de inclusión:
Niños de ambos sexos de 2 a 5 años con diagnóstico de Síndrome
Obstructivo Bronquial secundaria a infecciones virales o asma
bronquial
Niños con Síndrome Obstructivo Bronquial que tengan radiografía
tórax Postero-Anterior
Criterios de exclusión: Niños de 2 a 5 años con:
Diagnóstico de cardiopatía congénita o adquirida
Niños con neumonía
Niños con algún grado de deshidratación
Anemia severa.
Hipotermia
Enfermedad del sistema nervioso central
Niños con antecedentes de oxigenoterapia prolongada durante el
período neonatal
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El tamaño de la muestra fue determinada empleando los siguientes criterios:
( Z α + Z β)2 (p1q1 + p2q2)
n 0 = ________________________
(p1 – p2)2
Donde:
Zα =1.64 Valor estándar normal que corresponde al nivel de error
tipo I del 5%
Zβ = 1.28 Valor estándar normal que corresponde al nivel de error
tipo II del 10%.
p1 =0.62 Proporción de niños hipoxémicos con frecuencia
respiratoria alta (taquipnea) y tiraje7
p2 =0.40 Proporción de niños no hipoxémicos con frecuencia
respiratoria alta (taquipnea) y tiraje 7.
q1 = 1-p1
q2 = 1-p2
Obteniéndose:
nº = 88
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Recolección de datos:
La población de niños con SOB se ordenaron hipotéticamente desde el
primero hasta el número N=686, de acuerdo al orden de llegada y
empleando la función ALEATORIA ENTRE (1, N) del programa EXCEL
se procedió a elegir los números aleatorios que representaron la muestra.
Se utilizó un Oxímetro de pulso marca Novametrix - Oxypleth modelo
520A y se tomó la saturación de oxígeno a todos los niños seleccionados
estando el niño en reposo, pero despierto, evitándose al máximo los
movimientos, el llanto o cualquier otro tipo de situación que pudiera alterar
el registro. Las mediciones se efectuaron colocando el sensor en el dedo
índice o en el dedo gordo del pie; el sensor se ajustó adecuadamente sin
realizar excesiva presión, evitando producir incomodidad en el niño. Se
realizaron 2 mediciones cada una con duración de 3 minutos y un intervalo
entre ellas de 3 minutos, esperando la estabilización del pulso en el monitor,
mínimo durante 1 minuto, para considerarla válida. El oxímetro se apagó
entre cada medición.
Para determinar la frecuencia respiratoria se contó el número de
respiraciones durante 1 minuto con el niño tranquilo y respirando aire
ambiental. Se realizó la toma 2 veces y se tomó el promedio de ambas. La
presencia de tiraje se estableció observando al niño durante un tiempo
similar.
La oximetría de pulso y la determinación de los signos clínicos
mencionados fue realizada por 2 médicos residentes de pediatría y un
médico pediatra, los cuales fueron capacitados previamente. Los datos se
registraron en una ficha diseñada para tal efecto.
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Definiciones operacionales:
Hipoxemia: Saturación de O2 de la Hb menor a 95% determinada por
oximetría de pulso, tomada cuando el niño esta respirando aire ambiental
(10).
Distrés Respiratorio: Presencia de los siguientes hallazgos clínicos:
o Taquipnea: Cuando la frecuencia respiratoria es mayor de 40 por
min en niños de 2-5 años (7) y/o
o Tiraje: Uso de músculos accesorios de la respiración. Se
clasificará en tres grados:
Leve: uso de un paquete muscular
Moderado: uso de dos paquetes musculares
Severo: uso de más de dos paquetes musculares (7).
o Distrés Respiratorio Leve: presencia de taquipnea más tiraje leve
o Distrés Respiratorio Moderado: presencia de taquipnea más tiraje
moderado
o Distrés Respiratorio Severo: Presencia de taquipnea más tiraje
severo
Síndrome Obstructivo Bronquial: Conjunto de manifestaciones clínicas
que se caracterizan por sibilancias, espiración prolongada y tos, con grados
variables de intensidad y que son comunes a varias causas (1).
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Análisis e Interpretación de la Información:
Los datos estadísticos fueron recopilados en tablas de doble entrada y
analizados en función de la presencia o no de hipoxemia utilizando el
promedio y la desviación estándar para variables cuantitativas y frecuencia
para variables cualitativas.
Se determinaron los signos clínicos de taquipnea y tiraje y su
asociación para detectar hipoxemia, se obtuvo las sensibilidades,
especificidades, valores predictivos y cocientes de probabilidad a la
presencia o no de estos signos clínicos. La información fue procesada
empleando para ello el paquete SPSS V.11.
Consideraciones Éticas:
El estudio se realizó tomando en cuenta los principios de investigación
con seres humanos de la Declaración de Helsinki y contó con el permiso del
Comité de Investigación y Ética del Hospital Belén de Trujillo.
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III. RESULTADOS
Se estudiaron 194 niños de 2 a 5 años de edad diagnosticados con Síndrome
Obstructivo Bronquial. Se identificaron 88(45.3%) niños con hipoxemia y 106
(54.7%) niños no hipoxémicos.
La taquipnea para detectar hipoxemia tuvo una sensibilidad de 59.09%,
especificidad de 76.42%, VPP de 67.53%, VPN de 69.23% y un CP+ de 2.51
(Tablas 2,3)
El tiraje severo para la detección de hipoxemia presentó una sensibilidad de
63.64%, especificidad de 67.92%, VPP de 62.22%, VPN de 69.23%, CP+ de 1.98.
(Tablas 4,5)
Los cocientes de probabilidad para el distrés respiratorio leve, moderado y
severo con sus respectivos intervalos de confianza se presentan en las Tablas 6 y 7
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TABLA 1
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA MUESTRA EN ESTUDIO
HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO - 2005 ( n = 194 )
CARACTERÍSTICAS HIPOXEMIA NO HIPOXEMIA
( n =88 ) ( n = 106 )
EDAD en años (promedio, DE) 3,76 ± 1,21 3,43 ± 1,06
SEXO (M /TOTAL) 50/ 194 45/ 194
SAT. O2 (%) ( promedio, DE) 92,13 ± 2,04 95,97 ± 0,87
FREC. RESP. ( mediana ) 44,62 36,94
(x min)
DE = Desviación Estándar
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TABLA 2
DISTRIBUCION DE NIÑOS CON SOB SEGÚN TAQUIPNEA E HIPOXEMIA
HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO - 2005
TAQUIPNEA HIPOXEMIA NO HIPOXEMIA TOTAL
POSITIVO 52 25 77
NEGATIVO 36 81 117
TOTAL 88 106 194
TABLA 3
VALORES DE LOS INDICES DE VALIDEZ DE LA TAQUIPNEA E HIPOXEMIA
Índice Valor Intervalo de Confianza 95%
Sensibilidad 59.09% 48.08% a 69.30%
Especificidad 76.42% 66.99% a 83.89%
Valor predictivo positivo 67.53% 55.79% a 77.51%
Valor predictivo negativo 69.23% 59.92% a 77.25%
Cociente de probabilidad positivo 2.51 1.71 a 3.68
Cociente de probabilidad negativo 0.54 0.41 a 0.70
Probabilidad pre-prueba 0.45
Probabilidad post-prueba positivo 0.67 0.58 a 0.75
Probabilidad post-prueba negativo 0.31 0.25 a 0.36
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TABLA 4
DISTRIBUCION DE NIÑOS CON SOB SEGÚN TIRAJE SEVERO E HIPOXEMIA
HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO - 2005
TIRAJE SEVERO HIPOXEMIA NO HIPOXEMIA TOTAL
POSITIVO 56 34 90
NEGATIVO 32 72 104
TOTAL 88 106 194
TABLA 5
VALORES DE LOS INDICES DE VALIDEZ DEL TIRAJE SEVERO E HIPOXEMIA
Índice Valor Intervalo de Confianza 95%
Sensibilidad 63.64% 53.59% a 73.69%
Especificidad 67.92% 59.04% a 76.81%
Valor predictivo positivo 62.22% 52.21% a 72.24%
Valor predictivo negativo 69.23% 60.23% a 78.10%
Cociente de probabilidad positivo 1.98 1.44 a 2.73
Cociente de probabilidad negativo 0.54 0.02 a 0.41
Probabilidad pre-prueba 0.45
Probabilidad post-prueba positivo 0.62 0.54 a 0.69
Probabilidad post-prueba negativo 0.31 0.24 a 0.37
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TABLA 6
DISTRIBUCIÓN DE LOS NIÑOS CON SOB SEGÚN DISTRES RESPIRATORIO E
HIPOXEMIA
HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO - 2005
DISTRÉS RESPIRATORIO HIPOXEMIA NO HIPOXEMIA TOTAL
LEVE 2 18 20
MODERADO 30 54 84
SEVERO 56 34 90
TOTAL 88 106 194
X2= 23,57 p< 0,001
TABLA 7
VALORES DE LOS COCIENTES DE PROBABILIDAD DEL DISTRES
RESPIRATORIO E HIPOXEMIA
Indice Valor Intervalo de Confianza (95%)
CP nivel leve 0.13 0.03 a 0.56
CP nivel moderado 0.67 0.47 a 0.95
CP nivel severo 1.98 1.44 a 2.73
Probabilidad pre-prueba 0.45
Probabilidad post-prueba
Nivel leve 0.1 0.02 a 0.31
Nivel moderado 0.35 0.28 a 0.44
Nivel severo 0.62 0.54 a 0.69
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IV. DISCUSION
En los pacientes con Síndrome Obstructivo bronquial, el problema
fundamental es el desarrollo de hipoxemia, la cual es difícil de detectar cuando no
se dispone de medios. La gasometría arterial, aparte de ser dolorosa, puede ser
inexacta si no se realiza en condiciones favorables; por lo que el clínico debe
valorar parámetros que permitan una evaluación precisa de la hipoxemia (20).
La prevalencia de hipoxemia varía en diferentes reportes y esta en relación a
la definición en los diferentes trabajos. En un estudio realizado por Duke et al en
Nueva Guinea el 73% de los pacientes con Infección Respiratoria Aguda tuvo
hipoxemia, mientras que fue de 5.9% en niños gambianos con IRA (21,22). En
nuestro estudio el porcentaje de niños con hipoxemia fue de 45.3%.
Los signos de dificultad respiratoria como taquipnea y tiraje constituyen una
respuesta homeostática que tiende a disminuir la hipoxemia. Algunos autores
(12,13) encuentran que estos signos se asocian a la presencia de hipoxemia,
asimismo refieren la presencia de niños cuya evaluación clínica es buena, pero
cuya saturación de O2 muestra hipoxemia. La relación entre taquipnea e
hipoxemia ha mostrado diversos resultados. Uno de los estudios realizado en los
Andes peruanos (estudio realizado en niños con Infección Respiratoria Aguda
Baja, se definió hipoxemia cuando la sat O2 fue por debajo de 2DE, del promedio
tomado en niños sanos de esa población) encontró que la taquipnea es
relativamente inespecífica como factor predictor de hipoxemia con 74% de
sensibilidad y 64% de especificidad (24). En otro trabajo realizado en Zambia se
encontró para la taquipnea 63% de sensibilidad y 89% de especificidad (25). En el
presente trabajo la taquipnea y el tiraje severo presentaron una sensibilidad y
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especificidad baja para detectar hipoxemia (Tablas 3,5) lo cual indica que el 41%
y 37% de los niños con hipoxemia detectada por oximetría de pulso, no
presentaron taquipnea ni tiraje respectivamente. Por lo que estos signos no
permiten identificar niños con intercambio gaseoso inadecuado.
Cuando no se dispone de oxímetro de pulso, los signos clínicos pueden
condicionar la administración de oxígeno a niños que no lo necesitan, generando
un gasto innecesario. Más importante sin embargo, es evitar subestimar la
necesidad de oxígeno de niños que lo requieren y cuyos signos clínicos no lo
sugieren. En relación a los valores predictivos en el presente trabajo la taquipnea y
el tiraje presentan un Valor Predictivo positivo (VPP) de 67% y 62%
respectivamente. Lo que significa que el 67% de niños taquipnea y el 62% de
niños con tiraje tuvieron hipoxemia. El Valor Predictivo Negativo (VPN) fue de
69% para ambos signos. Esto significa que el 69% de niños sin taquipnea ni tiraje
no tuvieron hipoxemia (Tablas 3,5).
En el presente estudio hemos usado los cocientes de probabilidad positivo
(CP+) y negativo (CP-) en adición a la sensibilidad y especificidad para evaluar la
utilidad de la taquipnea y tiraje para detectar hipoxemia. Cuando evaluamos la
taquipnea encontramos un CP+ de 2.5, esto significa que la taquipnea es 2.5 veces
más probable en un niño con hipoxemia que en otro niño no hipoxémico. Para
tiraje severo encontramos un CP+ de 1.98. Cuando unimos los 2 signos para la
definición de distrés respiratorio encontramos que los CP para distrés leve y
moderado son muy poco significativos (0.13 y 0.67 respectivamente). El CP del
distrés severo es algo mayor (1.98) Sin embargo estos valores no producen
cambios significativos en la probabilidad post-prueba. La literatura menciona
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que valores mayores a 5 producen cambios importantes en la probabilidad post-
prueba (29).
Varios síntomas y signos han sido evaluados para identificar marcadores
clínicos de hipoxemia en estudios previos (22-27). En el presente estudio los
signos evaluados no son suficientemente sensibles y específicos para detectar
hipoxemia. Varios modelos usando combinaciones de síntomas y signos tampoco
han sido capaces de mejorar la capacidad predictiva (22-23,27). Si bien la
sensibilidad y especificidad de la taquipnea y el tiraje para el diagnostico de
infección respiratoria baja es indiscutible, estos signos no son confiables para
detectar hipoxemia.
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V. CONCLUSIONES
La taquipnea y el tiraje ya sean solos o asociados (distrés respiratorio)
no son útiles para detectar hipoxemia en niños con Síndrome
obstructivo bronquial.
La oximetría de pulso parece ser el método no invasivo más confiable
de detección de hipoxemia. Sin embargo en centros de salud donde no
se cuente con oxímetro de pulso, la identificación precoz de signos
como taquipnea y tiraje severo debe ser usado para derivar a los niños
a centros de mayor complejidad que dispongan de oxigeno y oximetría
de pulso.
.
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ANEXO 1
UTILIDAD DE LOS SIGNOS DE DISTRES RESPIRATORIO
PARA DETECTAR HIPOXEMIA EN NIÑOS CON SINDROME
OBSTRUCTIVO BRONQUIAL
FICHA Nº:………… FECHA:………………….
I. DATOS DEL PACIENTE:
NOMBRE:………………………………………………………….
DIRECCIÓN:……………………………………………………….
EDAD:…………….. SEXO:……………….
DIAGNOSTICO CLINICO: ………………………………………..
II. DATOS CLINICOS
1º toma 2º toma
Frecuencia respiratoria: ……… ….……
Saturación de oxígeno: ……… ……….
Tiraje:
Leve: ……….. …..….
Moderado:…….…….
Severo: ………….…..
Signos clínicos
SI NO
DISTRES
RESPIRATORIO
Leve
Moderado
Severo
HIPOXEMIA
III. EXAMENES AUXILIARES
Rx de Tórax: ……………………………………..
Hemoglobina: …………………………………….
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