UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
“Estudio comparativo entre el uso de adhesivos tisulares
(Histoacryl) y la sutura convencional. (Seda negra 3.0) en el
cierre de incisiones quirúrgicas en Cirugía Bucal. ”
AUTOR(A):
David Manuel Moreira Loor.
TUTOR(A):
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. Msc.
Guayaquil, Julio 2014
II
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de Titulación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil.
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo para
optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo.
El trabajo de titulación se refiere a:
“Estudio comparativo entre el uso de adhesivos tisulares (Histoacryl) y la
sutura convencional. (Seda negra 3.0) en el cierre de incisiones
quirúrgicas en Cirugía Bucal. ”
Presentado por: Moreira Loor David Manuel C.I. 1205364068
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. M.Sc.
TUTOR CIENTÌFICO Y METODOLOGICO
Dr. Miguel Álvarez Avilés M.Sc. DECANO (e)
Guayaquil, Julio 2014
III
AUTORIA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
del Autor.
DAVID MANUEL MOREIRA LOOR
C.I.1205364068
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco a dios por permitirme llegar a estas instancias y guiarme para
complementar mis ideales, por haberme dado la vida y la salud.
A mis PADRES Dr. David Moreira Bolaños y Dra. Maritza Loor Intriago
quienes siempre con amor, cariño atreves de sus consejos hicieron de mí
una persona responsable con valores y me ensenaron del rigor que guía
mi transitar por la vida, les agradezco por todos sus buenos deseos y
ejemplo a lo largo de mis estudios.
A mis hermanos por confiar en mí.
Agradezco a mi enamorada Diana por bridarme su apoyo.
A mi estimada Directora de Tesis: Dra. Fátima Mazzini de Ubilla.
Msc. por su asesoramiento científico y estímulo para seguir creciendo
intelectualmente, por su predisposición permanente e incondicional en
aclarar mis dudas y por sus substanciales sugerencias durante la
redacción de la Tesis.
Un agradecimiento especial para todas aquellas personas que de una u
otra forma contribuyeron a este triunfo.
V
DEDICATORIA
A mis padres Dr. David Moreira y Dra. Maritza Loor quienes me han dado
ejemplos dignos a seguir, por su apoyo y consejos, por sustentar mi
carrera económicamente y porque sé que se sienten orgullosos de mí,
Gracias por haberme brindado su confianza, y fomentar el anhelo de
triunfo, responsabilidad, respeto y perseverancia necesarios para
conseguir los objetivos que me proponga en la vida.
VI
ÍNDICE GENERAL
Contenido_____________________________________Págs.
Carátula
Certificación de tutor II
Autoría III
Agradecimiento IV
Dedicatoria V
Índice General VI
Índice de Gráficos IX
Índice de Casos Clínicos X
índice de Fotos XI
Resumen Xll
Abstract Xlll
Introducción 1
CAPITULO 1
El Problema
1.1 Planteamiento del problema 3
1.2 Descripción del problema 4
1.3 Formulación del problema 5
1.4 Delimitación del problema 5
1.5 Preguntas de investigación 5
1.6 Formulación de Objetivos 7
1.6.1 Objetivo General 7
1.6.2 Objetivo Especifico 7
1.6 Justificación de la investigación 7
1.7 Valoración crítica de la investigación 9
VII
ÍNDICE GENERAL
Contenido______________________________________Págs.
CAPITULO 2
Marco teórico
2.1 Antecedentes de la investigación 11
2.2 Bases teóricas 21
2.2.1 Etapas en la cicatrización de las heridas 21
2.2.2 Etiología en el daño de los tejidos bucales 24
2.2.3 Reparación de las heridas 25
2.2.4 Tipos de cicatrización, según la unión 26
de los bordes
2.2.5 Factores que intervienen en la cicatrización 29
2.2.6 Complicaciones en la cicatrización de las heridas 31
2.2.7 Recomendaciones para una buena cicatrización 32
2.2.8 Incisiones 32
2.2.9 La sutura 41
2.3.1 Condiciones para una buena síntesis 47
2.3.2 Hilos de sutura 49
2.3.3 Según el número de filamentos 54
2.3.4 Según su diámetro 55
2.3.5 Consideraciones al momento de retirar la sutura 55
2.3.6 Adhesivos tisulares-cianoacrilatos 56
2.3.7 Histoacryl – Tisuacryl (Cianoacrilato) 60
2.3 Definición de términos 66
2.4 Marco Legal 67
2.5 Elaboración de hipótesis 68
2.6 Variables de investigación 69
2.7 Operacionalización de las variables 69
VIII
ÍNDICE GENERAL
Contenido_____________________________________Págs.
CAPITULO 3
Metodología
3.1 Lugar de la investigación 70
3.2 Periodo de la investigación 70
3.3 Recursos empleados 71
3.3.1 Talento humano 71
3.3.2 Recursos materiales 71
3.4 Población y Muestra 73
3.5 Tipo de investigación 74
3.6 Técnica de investigación 74
3.7 Método de investigación 75
3.8 Instrumentos de investigación 77
4.1 Análisis de resultados 78
5.1 Conclusiones 83
6.1 Recomendaciones 84
7.1 Bibliografía 85
8.1 Anexos
IX
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Contenido_____________________________________Págs.
Incisión Lineal 33
Incisión festoneada o marginal 34
Incisión triangular. 35
Incisión trapezoidal. 36
Incisión Curvilínea o de Partsch. 36
Incisión Elíptica. 38
Incisión de Wassmund 39
Incisión de Newman 40
Puntos simples 44
Puntos en X 44
Sutura continua simple 44
Sutura continua de Reverdín 45
Puntos en U o recurrente horizontal 45
Sutura del Colchonero 46
Sutura intradérmica 46
Aplicaciones quirúrgicas de los adhesivos titulares 57
Uso Odontológico del Cianoacrilato 59
Presencia de Cianoacrilato (Tabla1) 79
Presencia de cianoacrilato a los 7 y 14 días (Graf. 1) 80
Cicatrización de la herida (Cuadro 2) 81
Cierre de la herida (Grafica 2) 81
Comodidad del paciente (Cuadro 3) 82
Comodidad del paciente. (Gráfica 3) 82
X
ÍNDICE DE CASOS CLÍNICOS
Contenido_____________________________________Págs.
Caso # 1 Historia clínica 91
Receta y examen de laboratorio 93
Historia para colección de datos 94
Caso # 2 Historia clínica 97
Receta: 100
Historia para colección de datos 101
Caso # 3 Historia clínica 104
Receta y examen de laboratorio 107
Historia para colección de datos 108
Caso # 4 Historia clínica 111
Receta 113
Historia para colección de datos 114
Caso # 5 Historia clínica 117
Receta y examen de laboratorio 120
Historia para colección de datos 121
Caso # 6 Historia clínica 124
Receta y examen de laboratorio 126
Historia para colección de datos 127
Caso # 7 Historia clínica 130
Receta y examen de laboratorio 132
Historia para colección de datos 133
Caso # 8 Historia clínica 136
Receta y examen de laboratorio 138
Historia para colección de datos 139
Caso # 9 Historia clínica 142
Receta y examen de laboratorio 144
Historia para colección de datos 145
Protocolo Quirúrgico del procedimiento de exodoncia 148
Protocolo quirúrgico del procedimiento de frenectomía labial 149
Indicaciones- post operatorio del Paciente 150
XI
ÍNDICE DE FOTOS
Contenido_____________________________________Págs.
Fotos No. 1 Frenectomía labial (Histoacryl) 96
Fotos No. 2 Frenectomía labial (Sutura) 103
Fotos No. 3 Frenectomía labial (Histoacryl) 110
Fotos No.4 Frenectomía labial (Sutura) 116
Radiografía del caso en estudio. (Extracciones múltiples) 119
Fotos No.5 Exodoncia de piezas dentales (Sutura) 123
Fotos No. 6 Exodoncia de piezas dentales (Sutura) 129
Fotos No.7 Exodoncia de piezas dentales (Histoacryl) 135
Fotos No.8 Exodoncia de piezas dentales (Histoacryl) 141
Fotos No.9 Exodoncia de piezas dentales (Histoacryl) 147
XII
RESUMEN
Los adhesivos tisulares son biomateriales a base de cianoacrilatos, que presentan la propiedad de polimerizar en contacto con los fluidos biológicos, con lo cual se consigue una fuerte atracción entre los tejidos afrontados. Esta investigación se desarrolló para Diferenciar los beneficios del uso del adhesivo tisular (Histoacryl) en el proceso de cicatrización en la cavidad bucal con respecto a la sutura convencional (Seda Negra 3.0 – Catgut 4,0). El estudio se realizó en 5 pacientes que acudieron a la Clínica integral de cirugía de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, estos derivaron 9 casos de intervención quirúrgica de los cuales, 4 correspondieron al grupo de control (Tratados con Seda negra y/o Catgut 4.0) y 5 al grupo experimental (con Histoacryl). Para realizar la investigación se elaboró una ficha de recolección de datos donde estaban estipulados los parámetros de medición del estudio entre ellos; la presencia del material, cicatrización y comodidad del paciente, para posteriormente procesar los datos obtenidos. Investigaciones anteriores demostraron un gran número de ventajas con los adhesivos tisulares sobre el tratamiento de sutura, e Histoacryl en sus resultados mostro ser efectivo, de fácil manipulación y con efectos de cicatrización muy buenos, además de no presentar complicaciones y dar comodidad al paciente.
PALABRAS CLAVES: Síntesis de tejidos, Cianoacrilatos, Adhesivo
tisular, Cicatrización.
XIII
ABSTRACT
Tissue adhesives are cyanoacrylate based biomaterials, which have the property of polymerized in contact with biological fluids, whereupon creates a strong attraction between faced tissues. This research was developed to differentiate the benefits of the use of the tissue adhesive (Histoacryl) in the process of healing in the mouth with respect to conventional suture (Black silk 3.0 - Catgut 4.0). The study was conducted in 5 patients who attended the comprehensive clinic of surgery of the Faculty Pilot of Dentistry at the University of Guayaquil, These derived 9 cases of surgical intervention of which, 4 corresponded to the control group (Treated with black silk or Catgut 4.0) and 5 to the experimental group (with Histoacryl). To carry out the research was elaborated a tab of data collection where were measurement of the study parameters set forth, among them; the presence of the material, healing and patient comfort, to subsequently process the data obtained. Previous research showed a large number of advantages in using the tissue adhesive on the treatment of suture, and Histoacryl in their results showed be effective, easy handling and very good healing effects, In addition to not present complications and give comfort to the patient.
KEYWORDS: Synthesis of tissues, Cyanoacrylates, Tissue adhesive,
Cicatrization.
1
INTRODUCCIÓN
Los adhesivos tisulares están constituidos por cianoacrilatos los cuales tienen
la propiedad de formar excelentes enlaces y polimerizar en presencia de algún
fluido biológico, como lo es la sangre, saliva y a temperatura ambiente,
propiciando así una fuerte adhesión de las superficies a unir.
Los adhesivos tisulares o pegamentos de tejidos son sustancias o materiales
que se usan en medicina para cerramiento de laceraciones
o heridas traumáticas o quirúrgicas (incisiones) como alternativa al uso
de suturas, grapas o cintas adhesivas que son los métodos
tradicionales.(wikipedia, 2014)
Así, los primeros ésteres cianoacrílicos utilizados en la cirugía para el cierre de
heridas fueron los metílicos y etílicos. En ambos casos se logra un buen
sellado de las heridas, pero provocan como elemento adverso una reacción
inflamatoria, explicada por el efecto de los productos de la degradación del
polímero formado una vez que se aplica el monómero sobre los tejidos.
Son bacteriostáticos y no producen dolor al ser aplicados, producen reacción
térmica mínima, cuando se aplican en piel seca. Son inertes y rígidos una vez
secos pero proveen una adhesión fuerte. En reparación de heridas, la misma
debe ser reciente, estar limpia, poco hinchada, con bordes nítidos, y los tejidos
deben unirse sin tensión.
Actualmente se buscan cianoacrilatos que presenten en su estructura
molecular cadenas alquílicas largas para que la degradación de sus polímeros
sea más lenta y de esta manera conseguir una acumulación menor de
productos toxico(al., 2002)
En Odontología se vienen aplicando en alvéolos post extracción, en recesiones
gingivales, biopsia, ulceraciones en superficie, post gingivectomía y
gingivoplastía, en preservación de reborde alveolar, injerto de tejido conjuntivo
y procedimientos quirúrgicos menores.
Los adhesivos de cianoacrilato se han utilizado como sellantes y hemostáticos,
para anastomosis sin suturas, en el reforzamiento de aneurismas
2
intracraneales y reposicionamiento de fracturas, como epitelio artificial de la
córnea. En el tratamiento de heridas cutáneas los adhesivos de cianoacrilato
han tenido una utilización realmente extensa, muy especialmente en pediatría.
Los cianoacrilatos son usados en medicina, pediatría, gastroenterología,
flevologia, emergentologia, entre otros. (Calzadilla., 2003)
En nuestro País, particularmente en el campo odontológico no se ha reportado el uso
de este tipo de materiales adhesivos de manera común, probablemente por el
desconocimiento en cuanto a su existencia, manipulación y pocos reportes clínicos;
aunque ya se ha realizado un estudio en la Universidad Católica Santiago de
Guayaquil del (Cianoacrilato 2n-Butilo) en la presentación comercial de TISUACRYL,
no obstante los servicios médicos en el País ya lo están solicitando.(Bayas Avila,
2012)
En la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, Ecuador,
se ha comenzado a aplicar adhesivos tisulares para el cierre de heridas
mucosas. El material que se ha utilizado para tal fin es el
HISTOACRYL®(Cianoacrilato 2n-Butilo) Y el objetivo del presente trabajo ha
sido reportar casos de Cirugía Bucal de extracciones múltiples, frenectomías
labiales en el cual se compararla efectividad, características, ventajas y
desventajas de la respuesta tisular local luego de la sutura con cianoacrilatos
(HISTOACRYL)®) y con sutura convencional (hilo de seda negra 3-0 y/o catgut
4-0) después de realizar una cirugía en la cavidad oral.
3
CAPÍTULO 1
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Facultad Piloto de Odontología es una institución que se caracteriza por
atender a su comunidad, que por lo general son personas de un nivel
socioeconómico bajo-medio y en el que encontramos una gran cantidad de
afecciones con respecto a la salud bucal de sus pacientes.
Por consiguiente en Clínica Integral de Cirugía Bucal de esta facultad se
aplican las técnicas quirúrgicas y procedimientos para brindar salud en este
ámbito de operación.
En el país uno de los métodos más utilizado para el cierre de las heridas
quirúrgicas a nivel bucal es la sutura con seda , el cual como se ha demostrado
en estudios publicados(Felzani., 2007), además de sus ventajas posee ciertas
desventajas las cuales radican en necesidad de destreza del operador en su
manipulación, el tiempo de trabajo, pasaje de microorganismos a través del
orificio de entrada de la aguja, acúmulo de placa bacteriana, dependiendo del
material empleado y posibilidad de invaginación del tejido si no está cerca del
colgajo, entre otras.
Por este motivo, es que para mejorar los niveles de cicatrización de las heridas
quirúrgicas en la cavidad oral y sabiendo que hay muchos productos usados
en otros países con características mejores a la sutura, se requiere de un
material capaz de suplir los inconvenientes antes mencionados y una de estas
alternativas son los adhesivos tisulares, los cuales en el país aún se desconoce
debido a factores de condición económica, educativa, cultural o al desarrollo de
conocimientos médicos- científicos en un nivel de estudios no adecuados por
los pocos estudios sobre este tipo de materiales (Adhesivos tisulares).
4
1.2 DESCRIPCION DEL PROBLEMA
Actualmente existe una diversidad de materiales aplicables a la Cirugía Bucal y
las suturas han demostrado por mucho tiempo brindar un cierre seguro de las
heridas y proporcionar fuerzas de soporte-tensión a las mismas, así como
también dar resultados de una mínima tasa de dehiscencia a diferencia de
otros tipos de cierres quirúrgicos. Las desventajas que más prevalecen son
que traumatizan los tejidos, aumentan los riesgos de infección, necesitan
mayor tiempo de intervención y además el cirujano corre el riesgo de una
punción accidental. La sutura puede causar molestias durante su retiro, durante
su permanencia en boca y durante el control operatoria o post-operatorio,
puede llegar a ser una fuente de acumulo de placa bacteriana sobre la herida
haciéndola más susceptible a una infección, lo que no permitiría la correcta
cicatrización de la herida. No obstante existen alternativas como son los
adhesivos tisulares a base de cianoacrilatos, de cuyas características se
resaltan en el cierre de las heridas; esto es siendo fuertemente bactericidas por
sus efectos de polimerización, no ocasionando trauma a los tejidos, siendo no
tóxicos, así como de fácil aplicación y disminuyendo el tiempo de la
intervención quirúrgica.(Dr. Rosalba Roque González, 2006)
Por muchos años el procedimiento más utilizado para el cierre de las incisiones
quirúrgicas en la cavidad bucal, ha sido la sutura con seda negra (con el
propósito de obtener la rápida cicatrización de los tejidos).Este material que así
como presenta características de fácil esterilización, bajo costo, que puede
mantener unidas o cerradas áreas de mucha tensión, también posee
desfavorables como mayor tiempo empleado durante un procedimiento, fácil
adherencia de placa bacteriana, y más trauma a la mucosa bucal. Actualmente
ya se han desarrollado biomateriales que presentan beneficios como: fuerte
adhesividad, propiedades hemostáticas, bactericidas, cierre de heridas sin
producir trauma a los tejidos, fácil colocación, disminución del tiempo quirúrgico
y no toxicidad, costos en el mercado accesible estos son los Adhesivos
Tisulares (Histoacryl) basados en 2-cianocrilato n-butilo, que mejoran las
características que la sutura pueda brindar. Por consiguiente el objetivo de esta
investigación es muy útil. (B. Braun, 2014)
5
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuál es la efectividad clínica del adhesivo tisular a base de cianoacrilato
frente al tratamiento con seda negra 3.0 y/o catgut 4.0 en la cicatrización de
heridas incisionales en cavidad bucal post extracción y frenectomía?
1.4 DELIMITACION DEL PROBLEMA
Tema: Estudio comparativo entre el uso de adhesivos tisulares (Histoacryl) y la
sutura convencional. (Seda negra 3.0) en el cierre de incisiones quirúrgicas en
Cirugía Bucal.
Objeto de estudio: Adhesivos Tisulares (Histoacryl), Material de sutura (Seda
negra 3.0 – Catgut 4.0).
Campo de acción: Incisiones quirúrgicas (Cicatrización).
Área: Pregrado
Periodo: 2013-2014
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Qué se conoce acerca del adhesivo tisular denominado Histoacryl?
¿Cuál es el uso del Histoacryl, como adhesivo tisular en el proceso de cierre de
heridas en la cavidad bucal?
¿Qué beneficios brinda el Histoacryl, en el cierre de incisiones quirúrgicas de
cavidad bucal?
¿En qué tipo de incisiones quirúrgicas es recomendable la aplicación del
adhesivo tisular Histoacryl?
¿Las zonas de tensión en cavidad bucal provocan obstáculo en la adaptación
del adhesivo tisular Histoacryl?
¿Puede el adhesivo tisular Histoacryl actuar en su función como complemento
de la sutura o reemplazarlo en ciertas circunstancias?
¿El grado de toxicidad de un adhesivo tisular esta medido por las dimensiones
de sus cadenas alquílicas, sean estas cortas o largas?
6
¿Es necesario tener conocimientos de cómo aplicar Histoacryl en las incisiones
quirúrgicas, debido a que este material no acepta correcciones?
¿Existen formas de eliminar el adhesivo tisular en caso de presentarse error en
la aplicación?
¿Los adhesivos tisulares brindan un efecto antimicrobiano?
¿Los adhesivos Tisulares presentan una polimerización rápida que reduce el
tiempo operativo en la cirugía?
¿Cuál es el tiempo de biodegradación del adhesivo tisular Histoacryl?
¿Cuál es la velocidad de polimerización de Histoacryl?
¿La aplicación de capas muy finas o puntos es imprescindible para obtener una
cicatrización correcta de la herida?
¿La aplicación de una capa demasiado gruesa puede provocar lesiones
tisulares térmicas y retraso en la cicatrización de la herida?
¿Antes de aplicar el producto, por qué es necesario afrontar los bordes de la
herida, controlando el sangramiento?
¿Cuál es la razón del carácter hemostático del adhesivo tisular Histoacryl?
¿En la aplicación de Histoacryl existe liberación de calor producto de la
polimerización del material la cual puede causar un efecto colateral a la herida?
¿Pueden denotarse zonas de dehiscencia en la herida t si no se cubre
completamente por una fina capa de Histoacryl?
¿Existen riesgos de aplicar Histoacryl en zonas mayores de 6 cm de longitud o
más?
7
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL:
Diferenciar los beneficios del uso del adhesivo tisular (Histoacryl) en el proceso
de cicatrización en la cavidad bucal con respecto a la sutura convencional o en
complementación con la misma.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Definir las propiedades de cicatrización que se le atribuyen al adhesivo
tisular Histoacryl en el cierre de heridas quirúrgicas en la cavidad bucal
en relación con la sutura convencional.
Evaluar las ventajas que brinda el adhesivo tisular Histoacryl, con
respecto a la sutura convencional en cuanto a su manipulación.
Demostrar que el uso de adhesivo tisular Histoacryl representa mayor
comodidad para el paciente que el uso de sutura convencional.
1.7 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACIÓN
Conveniencia
Es Imprescindible aplicar de forma conveniente el tipo de material de sutura
acorde a la incisión quirúrgica que presente el paciente para la síntesis de sus
tejidos, ya que de no ser este el caso, las posibles infecciones, malestar y por
consiguiente dolor son las consecuencias que la herida puede acoger, debido a
la presencia de la placa bacteriana que a menudo se acumula alrededor de la
herida quirúrgica e inclusive se invagina, el pasaje de los microorganismos
además suele darse en los orificios de entrada que la aguja proporciona en el
tejido, por lo tanto la reducción en el riesgo de las infecciones y complicaciones
post-quirúrgicas es inevitable y son las nuevas alternativas como los adhesivos
tisulares a base de cianoacrilatos donde se puede encontrar materiales que en
la síntesis de los tejidos logren un cierre hermético, sea como sustituto o
complemento de la sutura en la mucosa bucal.
8
Relevancia social
La búsqueda de alternativas diferentes que conlleven ventajas para la
simplificación del trabajo del profesional como del paciente y que a partir de
ellas se obtengan excelentes resultados ayudando a mejorar la cicatrización de
los tejidos después de la realización de una cirugía oral es necesaria,
constituyéndose en un aporte para el desarrollo de la cirugía oral en Ecuador.
Implicaciones prácticas:
Según investigaciones internacionales y a través de las observaciones clínicas
donde además los efectos locales y sistémicos en la salud general de los
pacientes han sido los adecuados en los estudios correspondientes, se ha
demostrado que los adhesivos tisulares poseen múltiples ventajas, evitando
traumas y molestias a diferencia de cuando se aplican suturas con hilo de
seda, no necesitando de un instrumental especializado a más del conocimiento
de cómo aplicar el producto adhesivo en los tejidos, siendo un beneficio en
pacientes y niños que no son colaboradores con el tratamiento a realizar.
Se elimina el proceso de retirada de la sutura ya que el producto desaparece
por sí mismo en el transcurso de los siete días. Esto hace necesario que la
síntesis de los tejidos sean llevado a cabo en las mejores condiciones y con el
mejor material disponible que permita que el proceso de cicatrización se dé en
forma satisfactoria.
El material ha sido empleado en heridas de dimensiones superiores a los 7 cm,
en las que se han realizado punto intercalados para disminuir tensiones en los
bordes, en este caso puede eliminarse más del 50 % de la sutura, además en
traumatología de la mucosa bucal no es necesario el uso de anestesia para
unir los bordes del tejido.(Composición adhesiva en base cianoacrílica para el
sellado de tejidos biológicos, 2005)
Valor teórico:
Dadas las circunstancias de demostrar resultados de los materiales en estudio,
puede plantearse hipótesis futuras como si:
¿Existirán diferencias significativas al evaluar la presencia de dehiscencia en
los grupos tratados con sutura convencional y adhesivo tisular?
9
Utilidad metodológica:
Podrían plantearse objetivos específicos que brinden más detalles como:
Evaluar el efecto hemostático del adhesivo cianoacrilato, en heridas
incisionales post-exodoncia en comparación a la sutura con seda negra
3.0.
Evaluar el grado de edema en las heridas incisionales post-exodoncia
tratadas con adhesivo tisular a base de cianoacrilato en comparación a
las suturadas con seda negra 3.0.
Evaluar el grado de dolor percibido por los pacientes con heridas
incisionales post-exodoncia tratadas con adhesivo tisular a base de
cianoacrilato en comparación a las suturadas con seda negra trenzada
3.0.
1.8 VALORACION CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación cuenta con los recursos financieros necesarios que
se invertirán en el proyecto, actualmente se posee el material en estudio
(Histoacryl), particularmente el entorno de trabajo de campo para la
investigación será accesible y con las condiciones adecuadas (Clínica de
Cirugía de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil).
Por consiguiente es factible realizar el proyecto y se podrá llevar a cabo en un
transcurso de 2 meses.
Evidente: El estudio de comparación entre el adhesivo tisular Histoacryl con la
seda negra 3.0 e hilo catgut 4.0 podrán ser observados en las respectivas
imágenes de cada caso.
Factible: Los elementos en estudio como son el adhesivo tisular y el material
de sutura están en la disposición de ser implementados sin ningún
inconveniente dentro del tiempo estimado para el proyecto.
Identifica los productos esperados: Los adhesivos tisulares pueden llegar a
sustituir o complementar una incisión quirúrgica dependiendo de si existe
mayor o menor tensión en la zona geográfica bucal de donde se aplique,
reducir tiempo quirúrgico y llegar a mejorar el proceso cicatrizal de la incisión.
10
Original: Esta investigación tiene como objeto de estudio un material novedoso
como lo es el (Histoacryl) producto alemán, del cual hay estudios en otros
campos pero odontológicos en Ecuador con esta presentación comercial no,
aunque de su homólogo de misma composición (Tisuacryl) producto cubano ya
han iniciado estudios en el País.
Relevante: Debido a que los ensayos clínicos que se realicen en pacientes
pueden determinar si el uso de estos adhesivos tisulares ayudaría a la
comunidad odontológica a implementarlos en este medio (Cirugías).
Variables: Dentro de la investigación se denotan el grado de cicatrización
(variable dependiente) de los tejidos que presentaron incisiones quirúrgicas, y
elementos que actuaron para este fin como son el Adhesivo tisular Histoacryl y
material de sutura Seda negra 3.0, catgut 4.0 (variables independientes)
11
CAPÍTULO 2
MARCO TEÓRICO.
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
En el año 1942, Harry Coover descubre de forma casual el cianoacrilato de
metilo (CA) mientras trabajaba en los laboratorios de Kodak buscando un
material transparente para ser usado en las miras telescópicas plásticas de los
fusiles de asalto; sin embargo, el producto obtenido es abandonado por su
imposibilidad de empleo, debido a su rápida adhesión.
En 1951, cuando trabajaba con polímeros resistentes al calor para los toldos de
los aviones, Coover se da cuenta por fin del interés de esta sustancia como
pegamento de gran resistencia que no precisa calor o presión para ejercer su
función. El producto fue patentado en 1958 como Eastman 910 (Superglue:
alcohol-catalyzed cyanoacrylate adhesive compositions), y adquirió una rápida
difusión y aceptación en múltiples aplicaciones comerciales y domésticas.
En la guerra de Vietnam los CA fueron usados para tratarlas heridas de los
soldados, con lo que se consiguió disminuir el sangrado y facilitar su traslado a
centros médicos mejor dotados. Los buenos resultados obtenidos hicieron
posible su aprobación para usos médicos, aunque pronto se demostró la
existencia de una posible toxicidad y fueron retirados del uso civil. Estudios
experimentales posteriores demostraron que el efecto tóxico era debido al
formaldehido que se producía durante la degradación del metil-2-cianoacrilato.
El primer producto desarrollado tras el metil-CA fue el etil-CA
(C6H7NO2)Además, es soluble en metil-etil-cetonay tolueno, y se define ya
como un adhesivo tisular sintético (AT) –es decir, no biológico– que al contacto
con una superficie y mediante reacción exotérmica se pega formando una
cubierta de gran resistencia.
Podemos distinguir 2 grupos de CA basándonos en la longitud del radical en el
grupo carboxilo del polímero:
12
1) Los de cadena corta (metil- o etil-). Se degradan muy rápidamente in vivo, y
el formaldehido producido causa una rápida toxicidad tisular. Estos derivados
han sido retirados del uso médico.
2) Los de cadena larga (butil-, hexil- y octil-). Son menos citotóxicos, ya que
presentan una degradación mucho máslenta, sin alcanzar una concentración
de formaldehido superior a la que se presenta en la sangre de forma habitual y,
por ello, pueden ser utilizados de forma segura en múltiples aplicaciones
médicas, tanto a nivel externo como interno.
El metil-2-CA ya fue utilizado como adhesivo quirúrgico. Este derivado de
cadena corta contiene un grupo metil- como subunidad (R = CH3). Aunque fue
considerado un gran avance, su uso fue rápidamente limitado, al demostrarse
su citotoxicidad. Más tarde se sintetizó el etil-2-CA, que aunque contenía un
grupo carboxilo más largo, también causaba una considerable reacción
inflamatoria con una mayor formación de seromas, necrosis tisular y reacción a
cuerpo extraño. En ambos casos la degradación de la cadena corta iniciaba
una respuesta inflamatoria aguda, seguida de una reacción crónica tipo células
gigantes a cuerpo extraño. Investigaciones posteriores demostraron que la
citotoxicidad era proporcional a la longitud de la cadena del monómero, lo que
llevó a sintetizar productos de cadena más larga como el butil- o hexil-. El butil-
2-CA presenta una biodegradación mucho más lenta, de lo que resulta una
mínima toxicidad al permitir una aclaración más eficiente de los subproductos
de degradación. A pesar de las buenas publicaciones iniciales, también
aparecieron estudios que advertían de que su uso bajo la piel en tejidos bien
vascularizados causaba una marcada inflamación subcutánea con el
consiguiente eritema o infección. El octil-2-CA fue el primer monómero en
pasar todos los requisitos internacionales obligados para el uso de un
medicamento en 1998. Su resistencia a la rotura es 4 veces mayor que la de
sus predecesores, es muy superior a la de los adhesivos de fibrina y equivale a
la de una sutura de nailon de 4-0, pero solo se aconsejaba para uso externo,
sobre la piel. Nuevos derivados, como elhexil-2-CA, presentan actualmente los
mismos resultados, pero libres de toxicidad (ya que la cantidad producida de
formaldehido es muy débil, por debajo de los índices sanguíneos normales) y
con posibilidad de aplicación tanto externa como interna.(Moreno-Egea, 2013)
13
En el 2005, Guerra Bretaña R, Pérez Álvarez M, Roque Gonzales R, Bomant
Cuang E, Gonzales Rodriguez Y, Palenzuela Mauriz T,realizaron un estudio en
674 pacientes evaluando la efectividad de adhesivos tisulares en el cierre de
heridas cutánea en diferentes policlínicos. La población estaba conformada por
niños y/o adultos, divididos en 2 grupos de acuerdo al tipo de herida que
presentaban, ya sea quirúrgica o traumatológica. Las incisiones producidas en
un acto quirúrgico, eran de 6 cm de largo, y las laceraciones cutáneas eran
recientes (no más de 6 horas) de menos de 4 cm y 0,5 cm de ancho. Ambas
heridas, fueron lavadas y desinfectadas antes de la aplicación del cianoacrilato
de butilo. Los resultados obtenidos fueron: efectividad del 96.6% en el cierre de
heridas faciales y en mucosa oral poco profundas, menores de 3 y 5 cm de
largo respectivamente. Los autores concluyeron que los cianoacrilatos
demuestran poder de suplantación a los hilos de sutura, siempre y cuando, el
producto se emplee de una forma adecuada, conservándose en buen estado el
producto y aplicando una técnica eficiente.(Rosa Mayelín Guerra Bretaña,
2005)
En el 2006, Barreras Tacher M, Barrera Pestana L y Guerra Bretaña R
Evaluaron la eficacia del adhesivo tisular de cianoacrilato de butilo (CAC-B), en
cirugías periodontales a colgajo en la clínica estomatológica Centro, Ciego de
Ávila La Habana. Participaron del estudio 35 pacientes, realizándose a cada
una de ellos, 4 intervenciones quirúrgicas, 2 de la forma tradicional (Sutura y
apósito quirúrgico) y otras 2 con CAC-B (Tisuacryl®). Los autores emplearon el
cronómetro para evaluar el tiempo de colocación del cianoacrilato de butilo y la
seda negra trenzada, además del efecto hemostático. Se obtuvo como
resultado que el tiempo operatorio se acorta con adhesivos tisulares, facilitando
el sellado de la herida y contribuyendo con un efecto hemostático. No se
observaron reacciones adversas a este compuesto, como ocurrido lo contrario
con el método tradicional. (Manuel A. Barreras Tacher, 2006)
En el año 2008, Moretti Neto R, Mello I, Silveira Moretti A, Colombo Robazza C,
Costa Pereira A, realizaron un estudio en la Universidad Federal de Alfenas,
Sao Paulo (Brasil), con el propósito de evaluar microscópicamente la
biocompatibilidad de 3 diferentes tipos de cianoacrilatos, en tejido subcutáneo
14
de ratas. Los materiales y métodos estuvieron conformados por 36 ratas
Wixtar, divididas aleatoriamente en 3 grupos experimentales y 1 grupo control.
Los cianoacrilatos (Ester-cianoacrilato, n-butil cianoacrilato y alfa-cianoacrilato)
fueron dispensados en esponjas de cloruro de polivinilo, para ser implantados
subcutáneamente, en cada grupo experimental respectivamente. Cada grupo, a
su vez, fue sub dividido en grupos, de acuerdo al tiempo de sacrificio del
animal, los cuales fueron; 7, 21 y 45 días. (Neto, Mello, Moretti, Robazza, &
Pereira, 2008)
Las muestras obtenidas fueron procesadas y llevadas al microscopio a un
aumento de 40X para su estudio. Los resultados obtenidos fueron que todos
los compuestos tienen cierto grado de irritabilidad, sin embargo, la reacción
inflamatoria es menor en el grupo al cual se le empleó alfa-cianoacrilato, debido
a que se pudo observar granulomas organizados y una disminución de la
intensidad vascular, mientras que el resto de grupos, se apreció hasta los 45
días, células polimorfonucleares y células de inflamación crónica. En todos los
grupos se observó una inadecuada organización celular, como es la formación
de granulomas, siendo el alfa cianoacrilato el más biocompatible.
En el año 2008, Marques Batista C, Colloni Neto R, Lopes Filho G, realizaron
un estudio en la facultad de medicina de la Universidad Federal de Sao Paulo
(UNIFESP), cuyo propósito fue evaluar el proceso de cicatrización de la
aponeurosis de la pared abdominal anterior de ratas, a nivel microscópico,
comparando 2 materiales de síntesis: nylon 3-0 y el adhesivo tisular: CAC-B.
Los materiales y métodos estuvieron conformados por 44 ratas Wixtar divididas
en 4 grupos, de acuerdo al tipo de material empleado (sutura o adhesivo
tisular) y el número de días de los controles (7° y 14° día). A su vez, también se
evaluó la resistencia a la tensión de ambos materiales, el tiempo que demora la
síntesis y evaluación macroscópica.
Para cuantificar los valores histológicos, se procedió a asignar valores en una
escala ordinal a cada fenómeno cicatrizal. Al 7° día los resultados histológicos
obtenidos evidenciaron que la prevalencia de células polimorfonucleares no
eran estadísticamente significantes con el grupo control. No se evidenciaron
gran número de macrófagos, como respuesta a cuerpo extraño. Mientras que a
15
los 14 días, se observó un proceso de epitelialización de manera natural. Se
concluyó que el proceso de cicatrización no revelaba diferencias
estadísticamente significantes entre el nylon y el CAC-B. (Carlos Augusto
Marques Batista I, 2008)
En el año 2007, Kulkarni S, Dodwad V, Chava V , realizaron una investigación
en la Universidad de Dhaward (India), con el propósito fue evaluar el proceso
de Cicatrización en pacientes sometidos a cirugía periodontal, empleando
como material de síntesis seda negra trenzada y cianoacrilato de butilo. Los
materiales y métodos estuvieron conformados por 24 pacientes entre 35 y 50
años de edad, quienes presentaban bolsas periodontales de 6 mm de
profundidad, por lo que requerían cirugía periodontal.
Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de 8 cada uno, de la siguiente
forma: Grupo A: control al 7°día, grupo B: control al 21° día y grupo C: Control a
la 6° semana. De acuerdo al grupo al cual pertenecían, se procedió a tomar
una biopsia de la zona incidida. Todos los pacientes firmaron el consentimiento
informado, por lo que aceptaban formar parte de la investigación. Entre los
criterios de exclusión, estaban pacientes fumadores o pacientes que presenten
alguna enfermedad sistémica que interfiera en el proceso de cicatrización. Los
resultados al 7°día, mostraron que el epitelio no presentaba ningún signo de
atrofia, hipertrofia o displasia; el tejido conectivo aparecía desorganizado, con
un aumento en el número de células inflamatorias tanto con el cianoacrilato de
butilo, como la seda negra trenzada. Al 21° día y a la 6° semana, se observó en
el tejido conectivo, fibras de colágeno mejor organizadas y un menor número
de células inflamatorias. No se evidenciaron histiocitos, células gigantes a
cuerpo extraño ni macrófagos. Según la metodología utilizada, concluyeron
que el infiltrado inflamatorio era menor durante los primeros siete días; sin
embargo, al 21° día y 6°semana, ambos grupos presentaban las mismas
características histológicas.(Sudhindra Kulkarni, 2007)
Velazco G. et al. (2008) estudio una paciente seleccionada con características
específicas como: paciente sistémicamente no comprometido, no fumador,
herida poco profunda, herida circunscrita a la mucosa bucal de no más de 6cm
de largo y 0,5 cm de ancho. Bajo estas pautas se seleccionó a una paciente
16
femenina 38 años de edad, por presentar, en su examen imagenológico una
lesión en tejido duro de aprox. 3 mm compatible con quiste periapical. Se
decidió realizar una apicectomía de los dientes involucrados 11 y 21. Para la
síntesis de la herida se aplica Tisuacryl, para una correcta evaluación se
elaboró una lista de cotejo, la cual contiene los factores: longitud de la herida,
dehiscencia, sangrado, infección, prurito, inflamación, alergia local o general,
conformidad de cirujano, conformidad del paciente. Se le indico regresar a los
tres días al paciente, se observaron restos de adhesivos, que no había sido
totalmente eliminado, se indicó una segunda evaluación tres días después
observándose una excelente área de cicatrización sin presencia de bordes
despegado o irregularidades, no hubieron complicaciones. (al. V. e., 2008)
Farion K. et al. (2008) hace una revisión sistemática de estudios que han
comparado a los adhesivos tisulares con el cierre estándar de heridas. En la
búsqueda de estudios registrados se consideran criterios de selección tales
como: ensayos controlados aleatorios que comparaban adhesivos tisulares vs
el cierre estándar de heridas o laceraciones traumáticas lineales, de baja
tensión, en el ámbito de un servicio de urgencia o de atención primaria. Al
evaluar los ensayos y extraer los datos encontrados es los ensayos escogidos
para la revisión, se llegaron a las siguientes conclusiones: los adhesivos
tisulares son una alternativa aceptable para el cierre de laceraciones
traumáticas simples, estas ofrecen disminuir el tiempo procedimental y reducen
el dolor al compararlos con los procedimientos estándar. Aunque se observa
una pequeña tasa de dehiscencia esta es estadísticamente significativa.
(Farion K, 2008)
Velasco G. et al. 2010estudio 102 pacientes pediátricos atendidos en el periodo
de enero a mayo del 2008 con heridas en el complejo máxilo facial, de longitud
menor a los 7cm, excluyéndose traumatismos con fracturas óseas, heridas
altamente contaminadas. El adhesivo fue aplicado luego de afrontar la herida
con una pinza Bakey, dejando caer las gotas en intervalos de 60 segundos
entre aplicación. Se efectuaron dos evaluaciones: a los 30 min. Luego de la
aplicación y entre el 7mo y 9no día posteriores. Se analizaron seis variables:
afrontamiento, hemostasia, infección, dolor, alimentación, satisfacción del
17
paciente y del operador. Los resultados fueron: el 99% de heridas afrontadas
satisfactoriamente, 99% de las heridas con hemostasia satisfactoria el 1%
presento ligero sangrado que fue corregido. La infección estuvo ausente salvo
en un paciente que presento un ligero eritema.
Del Valle J. et al. (2010) realizan el estudio con el objetivo de evaluar y
comparar, cualitativamente, la respuesta tisular local post exodoncia luego de
la sutura con cianoacrilato (Tisuacryl®) y seda negra 3-0. Se reporta un caso
de una paciente femenina de 15 años de edad, a la cual se le practicó la
exodoncia de terceros molares mandibulares incluidos, con técnica de sutura
convencional con hilos de seda negra 3-0 en la zona derecha, y con adhesivo
tisular Tisuacryl® en el área izquierda. Al final del acto quirúrgico en la fase de
síntesis de tejidos se le realizó la limpieza de la zona con solución fisiológica,
reposicionamiento del colgajo y sutura. En el lado derecho, la sutura fue
convencional con puntos simples, empleando hilo de seda negra 3-0; y en el
lado izquierdo, se reposicionó el colgajo y se colocó gota a gota el adhesivo
tisular (Tisuacryl®) de mesial a distal, aplicándose sobre los bordes marginales
de la herida quirúrgica, se le dieron las indicaciones postoperatorias a la
paciente y se le indicó tratamiento antibiótico y antiinflamatorio. En las
evaluaciones siguientes de determino que en el transcurso del tiempo, la zona
suturada con Tisuacryl® presentó menor grado de inflamación y eritema, mejor
cicatrización y menor acumulación de placa bacteriana y fluidos orales, en
comparación con el área suturada de manera convencional.(Jenair del Valle
Yepez Guillen, 2010)
Cáceres A. (2013)realiza un estudio experimental longitudinal y prospectivo en
el cual evalúa el nivel de inflamación en 3 heridas incisionales realizadas sobre
los lomos de ratas, tratadas finalmente con cianoacrilato de butilo, seda negra y
poliglactina 910. La evaluación histológica se realiza luego de sacrificar a los
animales experimentales, las áreas quirúrgicas fueron removidas para luego
ser estudiadas. El análisis se desarrolló mediante el conteo de campos visuales
de alto poder (40X), teniendo como indicadores: Infiltrado inflamatorio de
células polimorfo nucleares, presencia de fibroblastos jóvenes y engrosamiento
de la epidermis. Se concluyó en la investigación que El cianoacrilato de butilo
18
es un material biocompatible y permite la cicatrización normal de los tejidos
incididos, El infiltrado polimorfo nuclear de los tejidos, en los cuales se empleó
el CAC-B, disminuyó considerablemente en comparación con la SNT y la
Poliglactina910, durante los intervalos estudiados, El engrosamiento de la
epidermis, disminuyó considerablemente en los tejidos tratados con CAC-B, en
comparación a la SNT y la Poliglactina910. El investigador propone finalmente
habiéndose demostrado las propiedades que presenta el CAC-B en animales
de experimentación, realizarse más investigaciones clínicas en humanos a
nivel intrabucal, al tratarse de un medio diferente y que está asociado a otras
condiciones orgánicas como PH salival, sustancias orgánicas y la probable
influencia de fuerzas musculares linguales que podrían ocasionar una
dehiscencia. (Andrés Cáceres Barreno, 2013)
Estudios con Histoacryl. (Resumen de datos de seguridad y eficacia)
Un estudio fue un ensayo retrospectivo de etiqueta abierta diseñado para
evaluar la seguridad y la eficacia de Histoacryl azul en la aproximación de las
incisiones quirúrgicas en tres centros Israelís.
La población del estudio incluyó a pacientes pediátricos sometidos a incisiones
quirúrgicas electivas (Es decir, la orquidopexia, hernia inguinal, hernia umbilical
o la reparación de hidrocele). Todas las incisiones fueron 2 y 5 cm de longitud y
de cierre se logró con técnicas quirúrgicas estándar por los médicos
tratantes. Cierre cutáneo final se realizó con Histoacryl.
Los pacientes fueron dados de alta después de 4-6 horas de observación. Las
visitas de seguimiento fueron 7 días y de 4 a 8 semanas (si es necesario)
después de la cirugía. Se completó un cuestionario de 12 ítems durante una
entrevista telefónica con un miembro de la familia dentro de los 6 meses
después del tratamiento en los resultados: (98,9%) de los pacientes tratados
con Histoacryl Conseguido cierre de la herida sin dehiscencia de la herida o de
separación del borde que requiera retratamiento
Otro estudio fue realizado en 163 pacientespara evaluar la eficacia Histoacryl y
suturas en el cierre de laceraciones pediátricas simples en una sala de
urgencias en tres instalaciones en Australia y Nueva Zelanda.
Los pacientes entre las edades de 4 a 12 años, fueron inscritos si tenían una
laceración limpia en cualquier parte del cuerpo que fue de menos de 5 cm de
19
longitud. Los pacientes fueron excluidos si: la la herida se produjo en el
párpado, la membrana mucosa o unos márgenes de la articulación (es decir,
bajo cualquier tensión añadido) o si la herida requiere desbridamiento o la
cirugía plástica.
Los pacientes fueron evaluados después del cierre de la herida y en la semana
1, 3 y 12 meses después Tratamiento como resultado se obtuvo
Cierre de todos los 163 (100%) heridas se logró en ambos grupos de
tratamiento sin dehiscencia
Un estudio comparó cierre prospectivo, aleatorizado de laceraciones
pediatrícas con Histoacryl Azul y suturas a 61 pacientes en tres salas de
emergencia dentro de los EE.UU. Los pacientes entre las edades de 1-18 años
de edad con laceraciones de menos de 5 cm fueron matriculados. Los
pacientes con laceraciones en las zonas de alta movilidad de la piel o de
tensión (por ejemplo, las articulaciones, las manos, los pies, los párpados, las
orejas, la nariz, la boca o el perineo) fueron excluidos del estudio, fueron
laceraciones causadas por mordeduras de perro o se extiende hasta el
músculo o hueso. Los pacientes fueron evaluados después del cierre de la
herida y en la semana 1 y 2 meses después. El tratamiento como resultado:
Cierre de la herida sin dehiscencia se logró en 29/30 (96,7%) de la Histoacryl y
30/31 (96,8%) de los pacientes tratados con sutura. (Braun., 2007)
Decisión FDA sobre el material Histoacryl
FDA emitió una orden de aprobación para este material.
Estudios en el Ecuador.
No se reportan estudios realizados en el campo odontológico con el adhesivo
tisular Histoacryl, sin embargo se están analizando derivados del cianoacrilato
de 2n-BUTILO en otras presentaciones como (Tisuacryl) para adquirir este
producto por parte de los servicios médicos del país.(Rolando, 2013)
Es así que hay un proyecto del mismo realizado en la Universidad Católica
Santiago de Guayaquil. Titulado “Mecanismo de acción del Tisuacryl vs. Sutura
discontinua simple en la cicatrización post-exodoncia de terceros molares
20
inferiores Semierupcionados y no erupcionados”en donde como resultado se
pudo observar que la utilización del Tisuacryl( compuesto de cianocrilato)
superó a la Técnica de Sutura en parámetros como son el grado de
inflamación, grado de umbral doloroso, molestia por parte del producto, que no
existe sangrado al retirar el mismo, ya que es biodegradable y en cuanto a la
cicatrización los dos producto son casi iguales ninguno mostro mayor ventaja
sobre el otro. (Bayas Avila, Repositorio Digital Institucional de la Universidad
Católica de Santiago de Guayaquil, 2012)
Otra de las investigaciones realizadas es un Estudio clínico comparativo entre
el N-Butil-cianoacrilato y sutura vicryl en injertos gingivales libres de la
Universidad San Francisco de Quito, donde se utilizó dos materiales diferentes
para la unión del injerto gingival libre a su lecho receptor; uno de los materiales
usados fue el Periacryl ( N-butil-2-cianoacrilato ) y el otro material fue el Vicryl (
sutura reabsorbible 4-0 ), los mismos que fueron evaluados comparando la
comodidad para el paciente, tumefacción, unión de bordes del injerto y cicatriz,
con un seguimiento del dolor posoperatorio al primero, segundo y tercer día. La
realización de la cirugía mucogingival se llevó a efecto en 16 pacientes, de los
cuales 4 correspondieron a un estudio de boca dividido; 10 casos fueron
realizados con Vicryl 4-0 y fueron el grupo control; y 10 casos con Periacryl que
se constituyeron en el grupo de estudio. Observaciones de los sitios
operatorios y controles a los 8 días posoperatorios demostraron mucha
comodidad para los pacientes con el uso de N-butil-2- cianoacrilato
comparados con el grupo control, con una disminución muy importante del
dolor al 1º, 2º, y 3º día después de la intervención. El Periacryl (N-butil-2-
cianoacrilato ) puede ser utilizado en la unión del injerto gingival libre a su lecho
receptor, por lo tanto se constituye en una alternativa eficaz para este
propósito. (Jaramillo Ocampo, 2013)
El Ministerio De Salud Pública del Ecuador categoriza y codifica a los
adhesivos tisulares donde se establece que son Sustancias utilizadas para
producir adherencia de tejido a tejido o de tejido a superficies no tisulares,
como en las prótesis.(Ministerio de Salud Publica, 2014)
21
En la Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología, no se reportan
estudios realizado hasta la actualidad relacionados a la implementación de los
adhesivos tisulares.
2.2 BASES TEÓRICAS.
2.2.1 ETAPAS EN LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS
Independientemente de la causa que originó la lesión, en la herida se inicia un
proceso, el cual tiene como fin último trabajar para devolver la integridad al
tejido afectado. Como se indicó anteriormente, este proceso se
llama cicatrización de las heridas; el cual puede ser dividido en tres etapas
básicas: de inflamación, fibroblástica y de remodelación. Seguidamente se
describe cómo estas etapas tienen lugar de manera progresiva:
Etapa de inflamación
La inflamación comienza inmediatamente después de que el tejido es lesionado
y en ausencia de factores que la prolonguen, dura aproximadamente de 3 a 5
días. Existen dos fases en la inflamación: vascular y celular. La fase vascular
ocurre cuando empieza la inflamación, inicialmente con una vasoconstricción
debido a la ruptura celular, con la finalidad de disminuir la pérdida de sangre en
el área de la lesión, y a su vez promover la coagulación sanguínea. Pocos
minutos después, la histamina y las prostaglandinas E1 y E2, elaboradas por
los leucocitos causan vasodilatación y aumento de la permeabilidad al crear
pequeñas aberturas entre las células endoteliales, lo cual permite el escape de
plasma y leucocitos que migran hacia los espacios intersticiales, facilitando la
dilución de los contaminantes y generando una colección de fluidos que es
conocido como edema.
Los signos propios de la inflamación son eritema, edema, dolor, calor (Celsus
30 a.C. - 38 d.C.) y pérdida de la función. El calor y el eritema son causados
por la vasodilatación; el edema es producido por la trasudación de líquidos; el
dolor y la pérdida de la función son causadas por la histamina, quininas y
prostaglandinas liberadas por los leucocitos, así como por la presión del
edema.
22
La fase celular de la inflamación es disparada por la activación del sistema de
complemento, un grupo de enzimas plasmáticas. Existen diversos tipos de
enzimas pero las más importantes, según Ganong3 son el C3 y C5, las cuales
actúan como factores químicos, haciendo que los leucocitos polimorfonucleares
(neutrófilos) se dividan y se multipliquen en el lado de la lesión (marginación) y
luego migren a través de las paredes de las células endoteliales (diapédesis).
De la misma manera, ayudan a la opsonización de las bacterias facilitando su
fagocitosis y provocan la lisis al insertar perforinas formadoras de poros en las
membranas de bacterias y células extrañas.
Una vez en contacto con el material extraño (por ejemplo una bacteria) los
neutrófilos liberan el contenido de sus lisosomas (desgranulalización). Las
enzimas lisosómicas (formadas fundamentalmente por proteasas y proteínas
antimicrobianas llamadas defensinas) trabajan para destruir las bacterias y
otros materiales extraños y para digerir tejido necrótico. Este proceso es
también ayudado por los monocitos3 quienes de la sangre penetran en los
tejidos transformándose en macrófagos tisulares, los cuales fagocitan cuerpos
extraños y tejidos necróticos. Según Peterson, Hupp, Ellis y Tucker, con el
tiempo aparecen dos grupos de linfocitos: B y T. Los linfocitos B son
responsables de la inmunidad humoral. Se encargan, además, de reconocer el
material antigénico y producir anticuerpos a partir de las células plasmáticas.
Participan en la formación de células de memoria para identificar materiales
extraños e interactúan con el complemento para lisar células invasoras. Por su
parte, los linfocitos T aparecen como tres grupos: los T ayudadores los cuales
estimulan a las células B para su proliferación y diferenciación; los T
supresores que trabajan para regular a los T ayudadores en su función; y los T
citotóxicos, que lisan células que se presentan como extrañas. Durante la
inflamación, pequeñas cantidades de fibrina son depositadas para permitir a la
herida resistir ciertas fuerzas de tensión.
23
Etapa fibroblástica
Los fibroblastos comienzan con el depósito de grandes cantidades de fibrina y
tropocolágeno, así como otras sustancias iniciando la fase fibroblástica en la
reparación de la herida. Las sustancias consisten en diversos polisacáridos, los
cuales actúan como fijadores de las fibras de colágeno. La fibrina forma una
red que permite a los nuevos capilares atravesar la herida de un borde a otro.
Los fibroblastos se originan localmente y a través de las células
mesenquimáticas pluripotenciales, éstas comienzan con la producción de
tropocolágeno al tercer o cuarto día después de la lesión. Los fibroblastos
también secretan fibronectina, una proteína a la cual se le han encontrado
diversas funciones, entre estas se encuentran ayudar a estabilizar la fibrina;
permite el reconocimiento del material extraño que debe ser removido por el
sistema inmunológico; participar como factor quimiotáctico de los fibroblastos, y
ayudar a guiar a los macrófagos en su actividad fagocitaría a lo largo de la red
de fibrina. La etapa fibroblástica continúa con el incremento y el aumento de
nuevas células. La fibrinólisis ocurre causada por la plasmina, que aparece en
los nuevos capilares y remueve la red de fibrina innecesariamente elaborada.
Los fibroblastos depositan el tropocolágeno, precursor del colágeno
comenzando por debajo y atravesando la herida. Inicialmente el colágeno es
producido en exceso y puesto de una manera poco organizada, esta
sobreabundancia de colágeno es necesaria para darle cierta fuerza al área de
la herida. Debido a la deficiente orientación de las fibras de colágeno la herida
no es capaz de resistir fuerzas de tensión durante esta fase, la cual dura de 2 a
3 semanas. Si la herida es sometida a alguna tensión al comienzo de la fase
fibroblástica, se tiende a maltratar la línea de la lesión. No obstante, si es
sometida a una tensión cerca del final de esta etapa, ocurre una unión entre el
viejo colágeno y el nuevo colágeno formado a nivel de la lesión. Clínicamente
al final de este período la herida se presenta dura, debido al excesivo acumulo
de colágeno y eritematosa por el alto grado de vascularización. La herida
alcanza entre 70% y 80% de la resistencia a la tensión respecto al tejido antes
de ser lesionado.
24
Etapa de remodelación
La remodelación constituye la etapa final del proceso de cicatrización, es
también conocida con el término de "maduración de la herida". Durante esta
fase muchas fibras de colágeno que fueron depositadas de manera
desordenada son destruidas y remplazadas por nuevas fibras, las cuales se
orientan de una manera más efectiva para soportar las fuerzas de tensión en el
área de la herida. Entretanto, la resistencia de la herida aumenta lentamente,
pero no en la magnitud en que se produjo durante la fase fibroblástica. La
fuerza de la herida nunca alcanza el 80% u 85% de la resistencia que el tejido
tenia previa a la lesión. Algunas fibras de colágeno son removidas para dar
suavidad a la cicatriz. Como el metabolismo de la lesión se reduce, la
vascularidad también disminuye y por ende el enrojecimiento de la herida. La
elasticidad en ciertos tejidos como la piel y ligamentos no es recuperada
durante la cicatrización, lo que genera pérdida de flexibilidad a lo largo de la
cicatriz.
Por último, cerca del final de la etapa fibroblástica y al inicio de la remodelación
la herida se contrae. En muchos casos, la contracción juega un papel
importante en la reparación de la herida. Durante este período, los bordes
migran hacia el centro. En una herida en la cual sus bordes no fueron
colocados adecuadamente, la contracción disminuye el tamaño de la misma,
beneficiando al tejido.
No obstante la contracción puede causar problemas, tal es el caso de las
quemaduras cutáneas de tercer grado, en las que se produce deformidad y se
debilita la piel. Otra desventaja de la contracción se ve en individuos que sufren
cortes curvos en su piel, en estos frecuentemente se produce una eversión al
ser aproximados los bordes.
2.2.2 ETIOLOGÍA DEL DAÑO EN LOS TEJIDOS BUCALES.
Los tejidos bucales pueden ser afectados por causa de eventos traumáticos, es
decir, todos aquellos agentes nocivos que de manera accidental los perturban y
lesionan, o por las heridas generadas cuando se interviene a un paciente que
son propias de la técnica quirúrgica aplicada. El cirujano bucal tiene poco
control sobre los daños generados por los traumatismos. No obstante, el clínico
25
puede favorecer o no la gravedad del trauma inducido y, por lo tanto, puede
facilitar o interferir en la reparación de la herida.
Según señalan Peterson, Hupp, Ellis y Tucker(1), estos traumatismos pueden
ser de origen físico y químico. Entre los agentes físicos se pueden señalar
lesiones por aplastamiento, laceraciones, contusiones, incisiones, exposición a
temperatura extrema o irradiación, desecación y obstrucción del flujo venoso o
arterial, entre otros; los de origen químico, por su parte, son los agentes que
pueden tener un pH no fisiológico, enzimas que desintegran las proteínas o
sustancias que provocan isquemia generando una constricción vascular.
2.2.3 REPARACIÓN DE LA HERIDA
Antes de considerar los procesos de reparación tisular, es importante tener
presente que la cicatrización, como lo explica López(2), es el resultado de la
regeneración de los tejidos y del cierre de una herida; la cicatrización no es un
fenómeno aislado y su evolución está condicionada por una serie de factores
bioquímicos a nivel de la solución de continuidad que representa la lesión, por
unos cambios en las estructuras tisulares y por una serie de procesos que
determinan la formación de la cicatriz.
Peterson, Hupp, Ellis y Tucker(1) señalan que el epitelio lesionado tiene una
habilidad para regenerarse y restablecer la integridad a través de un proceso
de migración epitelial conocido con el nombre de "inhibición por contacto". En
general un borde libre de epitelio continúa migrando (por proliferación de
células germinales que empujan el borde libre hacia delante) y se detiene en su
migración al hacer contacto con otro borde libre de epitelio. Este proceso se
regula por la actividad histoquímica de las células epiteliales que han perdido
contacto con otras células epiteliales a su alrededor.
En aquellas heridas en las que únicamente se ha afectado la superficie del
epitelio (abrasiones), ocurre una migración del epitelio a través de una matriz
base de tejido conectivo. En heridas en las que el epitelio ha sido lesionado en
profundidad, éste migra si existe una base de tejido conjuntivo, permaneciendo
debajo de la superficie del coagulo de sangre que esta desecado (la costra)
hasta alcanzar el otro margen epitelial. Una vez que la herida está totalmente
epitelizada, la costra se afloja y se desprende fácilmente.
26
Un ejemplo clásico del proceso de inhibición por contacto1 ocurre cuando se
produce una apertura accidental hacia el seno maxilar. Si el epitelio de la pared
del seno como el de la mucosa bucal, son lesionados, comienza una migración
en ambas partes hasta hacer contacto entre sí, creando un tracto epitelizado
entre la cavidad bucal y el seno maxilar que se conoce como fístula
bucosinusal.
2.2.4 TIPOS DE CICATRIZACIÓN, SEGÚN LA UNIÓN DE LOS BORDES
Los cirujanos usan los términos cicatrización por primera intención y
cicatrización por segunda intención para describir dos procesos básicos en la
cicatrización de las heridas.
Cicatrización por primera intención
Los márgenes de la herida están en contacto, es decir, tiene los planos
cerrados, estando suturada o no, por lo tanto los bordes de la herida en la cual
no ha ocurrido pérdida de tejido son colocados en la posición anatómica exacta
en que se encontraban antes de la lesión. La herida se repara con una mínima
formación de cicatriz. Estrictamente hablando la cicatrización por primera
intención es únicamente una teoría ideal (1), imposible de alcanzar
clínicamente; no obstante, el término es generalmente usado para señalar que
los bordes de una herida son reaproximados. Este proceso de cicatrización
requiere de una menor epitelización, depósito de colágeno, contracción y
remodelación. Por lo tanto, la cicatrización ocurre mucho más rápido, con un
bajo riesgo de infección y con una menor formación de cicatriz que en las
heridas que lo hacen por segunda intención. Ejemplos de este tipo de
reparación son: reducción adecuada de fracturas de hueso, reposición de
laceraciones, colgajos y reanastómosis anatómica de los nervios.
Cicatrización por segunda intención
Según López (2), la cicatrización por segunda intención ocurre cuando los
bordes de la herida no han sido afrontados, o bien cuando se ha producido
después de la sutura una dehiscencia de la misma dejando que se produzca un
cierre espontáneo. Aparece en este caso un tejido de granulación que no es
más que la proliferación conjuntiva y vascular. En este proceso la epitelización
27
se efectúa de una manera más lenta a través de dos vías: centrípeto es decir,
de los bordes de la herida hacia el centro partiendo de los islotes epiteliales, y
centrífugo de los islotes hacia la periferia. En contraste, la cicatrización por
segunda intención significa que existe pérdida de tejido por lo que hay una
brecha entre los bordes de la herida, esta cicatrización se da regularmente en
tejidos poco flexibles, cuyos bordes no se pueden aproximar, en este caso se
requiere de la migración de gran cantidad de epitelio, deposición de colágeno,
contracción y remodelación. Su evolución es muy lenta y genera una cicatriz de
mayor tamaño que en el caso de la cicatrización por primera intención
existiendo un mayor riesgo de infección en la herida. Ejemplos de este tipo de
cicatrización son la del alvéolo dentario posterior a una exodoncia, fracturas
pobremente reducidas y lesiones muy aparatosas con pérdida de tejido.
Algunos cirujanos utilizan el término de cicatrización por tercera intención o
cierre primario diferido, para referirse a la cicatrización que ocurre cuando se
cierra una herida después de un período de cicatrización por segunda
intención. El cierre se hace cuando se está seguro de que se ha superado el
riesgo de infección.
En síntesis, independientemente de la aproximación o no de los bordes, el
proceso de reparación es igual, se puede resumir como la formación y
maduración del tejido de granulación con migración de los bordes epiteliales, la
diferencia radica en que por primera intención se acelera el proceso en cuanto
al tiempo de curación, al ser menor el espacio entre los márgenes de la herida.
Cicatrización de los alvéolos dentarios posterior a la exodoncia
López señala que la extracción dentaria reúne una serie de eventos que la
convierten en una herida única en nuestra economía. En primer lugar, es una
fractura abierta, es decir, hay ruptura del recubrimiento superficial que deja
expuesto al hueso. En segundo lugar, puede ser considerada como una herida
infectada, pues se abre a una cavidad séptica donde conviven, aunque en
forma saprofita, una serie microorganismos que pueden romper su equilibrio
biológico, ante el hecho traumático de una extracción. En tercer lugar
corresponde a una fractura con pérdida de sustancia, ya que la extracción
dentaria interrumpe definitivamente la continuidad ósea. Además, el periodonto
28
en su totalidad va a ser dañado irreversiblemente; por tanto, aunque los
fenómenos de reparación ósea alveolar serán semejantes a los de la
cicatrización de cualquier hueso, intervienen una serie de eventos que la
determinan.
La exodoncia activa la misma secuencia de inflamación, de epitelización,
fibroplasia y de remodelación vista como prototipo en la piel, o en las heridas
de la mucosa bucal. Como previamente se señaló, la cicatrización ocurre por
segunda intención, y debe pasar un largo periodo de tiempo antes de que la
herida se cure.
Cuando un diente es removido queda un alvéolo remanente, consistente de
cortical ósea (radiográficamente lámina dura) con un ligamento periodontal
rasgado que va a actuar con una potencialidad formadora de hueso similar al
periostio y con restos de epitelio oral (encía) ubicada hacia la cresta. El alvéolo
se llena con sangre producto de la extravasación hemática como consecuencia
de la ruptura de los vasos sanguíneos que nutren al diente, la cual se coagula
para sellar el alvéolo del medio ambiente bucal.
La etapa de inflamación ocurre durante la primera semana de curación. Los
leucocitos entran en el alvéolo para remover bacterias del área de la lesión y
comenzar a eliminar restos tales como fragmentos de hueso, que se ubiquen
dentro del alvéolo. También comienza durante la primera semana un aumento
de los fibroblastos y capilares. El tejido de granulación de aspecto blanquecino,
se va transformando en tejido fibroso conforme disminuye la inflamación. Luego
surgen focos de osificación por acción de los osteoblastos y al mismo tiempo
se pone en acción la reparación del epitelio mucoso proliferando y cubriendo
todo el defecto, apoyándose en la matriz conectiva y osteoide. El epitelio migra
sobre el tejido de granulación (capilares y fibroblastos) hasta hacer contacto
con el otro borde de epitelio. Finalmente, durante la primera semana los
osteoclastos se acumulan a lo largo de la cresta de hueso.
Dos semanas después de la exodoncia, la cicatrización se caracteriza por una
gran cantidad de tejido de granulación que llena el alvéolo. La deposición de
osteoide comienza a lo largo del hueso alveolar. El proceso que comenzó
durante la segunda semana se continúa durante la tercera y cuarta semana,
29
tiempo en el cual culmina la epitelización del alvéolo. La cortical de hueso
continúa reabsorbiéndose en las crestas y paredes del alvéolo y un nuevo
trabeculado óseo se forma a lo largo del alvéolo. No es hasta el 4.o ó 6.o mes
después de la extracción, que la cortical de hueso cubre todo el alvéolo. Esto
se reconoce por una disminución en la densidad radiográfica de la lámina dura.
Como el hueso llena el alvéolo, el epitelio migra a través de la cresta. La única
evidencia visible en el alvéolo después de un año es una pequeña cicatriz en el
borde alveolar. El hueso alveolar ha sido remodelado y cubierto por periostio y
mucosa quedando solo unos relieves en la cresta alveolar ósea perceptibles si
esta es descubierta.
2.2.5 FACTORES QUE INTERFIEREN EN LA CICATRIZACIÓN
El cirujano bucal puede crear las condiciones que favorezcan o no el normal
proceso de cicatrización. Adhiriéndose a los principios quirúrgicos de
restablecer la continuidad de los tejidos, minimizando el tamaño de la herida y
restaurando posteriormente la función, se facilita el proceso de cicatrización. Se
debe recordar que las heridas de piel, músculos, ligamentos y mucosa bucal
nunca sanan sin dejar cicatriz. El cirujano debe dirigir sus esfuerzos a reducir la
pérdida de la función y a lograr, en la medida de lo posible, una mínima cicatriz.
Según López, los factores que interfieren en el normal proceso de cicatrización
de las heridas pueden ser clasificados en dos categorías: factores locales, los
cuales son fácilmente controlables por el cirujano bucal, y factores generales,
más complejos y difíciles de reconocer, ya que muchas veces pueden actuar
de una forma desconocida. A continuación se definen cada uno de ellos:
Factores locales
Entre los factores locales podemos señalar los siguientes:
Cuerpos extraños
Es cualquier entidad que el organismo detecte como extraño, o el sistema
inmunológico del huésped lo vea como ajeno, tal es el caso de bacterias y el
hilo de sutura. Los cuerpos extraños pueden provocar tres problemas: primero
facilita la proliferación de las bacterias, causando infección y daños en el
huésped; en segundo lugar elementos no bacterianos pueden interferir en la
30
respuesta de defensa del huésped y permitir la infección; el tercer problema es
que actúan como antígenos generando respuestas inmunológicas que
provocan una prolongada inflamación.
Tejido necrótico
El tejido necrótico puede causar dos problemas. En primer lugar, sirve de
barrera que interfiere en la acción reparativa de las células. La inflamación
aumenta debido a que los leucocitos deben eliminar los restos de tejido
mediante un proceso de fagocitosis y lisis. El segundo problema que puede
generar es que el tejido necrótico constituye un nicho importante para la
proliferación de bacterias. Este puede contener sangre que se acumula en la
herida (hematoma) por lo que constituye una excelente fuente de nutrientes
para el crecimiento de las bacterias.
La Isquemia
La isquemia de la herida interfiere en su cicatrización por diversas causas. La
isquemia de los tejidos promueve la necrosis. Ésta también provoca una
reducción en la migración de los anticuerpos, leucocitos, antibióticos, entre
otros, incrementando las probabilidades de una infección, así mismo reduce el
aporte de oxígeno y los nutrientes necesarios para la reparación de la herida.
Entre las posibles causas de isquemia podemos indicar: diseño incorrecto del
colgajo, presión externa sobre la herida, presión interna sobre la herida
(hematoma), anemias, ubicación incorrecta de las suturas, entre otros.
Tensión
La tensión sobre una herida es un factor que impide su cicatrización. Si la
sutura es colocada con una excesiva tensión, va a estrangular los tejidos,
produciendo isquemia. Si la sutura es removida antes de tiempo, existe el
riesgo de la reapertura de la herida lo que produciría una cicatriz mucho mayor.
Si la sutura es removida tardíamente se corre el riesgo de dejar marcas
desfigurativas cuando la epitelización sigue la vía de las suturas. También
podemos tomar en consideración como factores locales que interfieren en la
cicatrización los siguientes6: infecciones, irradiación previa sobre la piel, mala
orientación y manipulación brusca de los bordes de la herida, entre otros.
31
Factores generales
Entre los factores generales que pueden interferir en el proceso normal de
cicatrización, tenemos los siguientes:
Déficit proteico y vitamínico, los cuales pueden obstaculizar la síntesis de
colágeno y de fibroblastos.
Radiación terapéutica, en estos casos existe alteración del riego sanguíneo
de los maxilares y por ende reducción del potencial óseo para la reparación.
Vejez, con la edad la respuesta del organismo se reduce producto de
alteraciones en la actividad celular y capacidad regeneradora.
Trastornos metabólicos (diabetes, hipercalcemia), se relaciona con la
cicatrización tisular deficiente y con la disminución en su respuesta a la
infección.
Trastornos medicamentosos (antimetabólicos, inmunosupresores) y
hormonales.
Además de los factores que acabamos de señalar, la localización de la herida y
el tamaño de ésta juegan un papel importante debido a que, en un área con
mayor aporte vascular el proceso de cicatrización será mucho más efectivo, de
la misma forma una herida amplia tarda más en recuperarse que una de menor
tamaño.
2.2.6 COMPLICACIONES EN LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS
Como se discutió anteriormente el proceso de cicatrización puede verse
afectado por una serie de factores locales y generales que a su vez pueden
generar complicaciones. A continuación se señalan las más comunes:
Infección: Incorporación de gérmenes que penetran en los tejidos y se
multiplican generando daños.
Dehiscencia: Separación de los bordes de una herida, producto de la ruptura
de los puntos de sutura debido a una mala técnica o por la generación de
grandes tensiones sobre la herida.
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Hemorragia: Extravasación de sangre debido a un trauma o perdida de las
suturas.
2.2.7 RECOMENDACIONES PARA LOGRAR UNA BUENA CICATRIZACIÓN
Es importante que los cirujanos bucales apliquen los principios propios de una
buena cirugía, establezcan un correcto diagnóstico, realicen un buen plan de
tratamiento y llenen a cabo una cirugía lo menos traumática posible. En este
particular es importante señalar que el diseño del colgajo(6) debe hacerse
tomando en cuenta la necesidad de mantener la vascularidad del tejido,
efectuando incisiones en una sola intención y evitando las incisiones
accesorias que pueden interferir posteriormente con la cicatrización, el
desprendimiento de los colgajos debe efectuarse cuidadosamente para no
desgarrar los tejidos. Además, se debe realizar un procedimiento quirúrgico en
un área lo más aséptica posible, poniendo en práctica los conocimientos y
destrezas manuales propias de la técnica empleada, y suministrando las
recomendaciones posoperatorias ajustadas a cada caso en particular, como
reposo e inmovilidad del área. Todo lo anterior son elementos que coadyuvan
al éxito del tratamiento y la eficaz reparación del tejido.(Felzani, 2004)
2.2.8 INCISIONES
La incisión es la maniobra mediante la cual procedemos a la apertura de los
tejidos, la piel o las mucosas, para poder llegar a los planos más profundos, o
bien para delimitar lesiones tumorales y poder realizar, de esta manera, el
propio objetivo de la intervención quirúrgica.(Incisiones y colgajos,
2014)(Escoda, 2013)(Todo sobre Odontologia, 2014)
Características:
La base del colgajo debe ser lo suficientemente ancha para asegurar
una vascularización adecuada y así evitar la necrosis del tejido.
Buena visualización del área quirúrgica, por medio de una incisión que
favorezca el acceso a esta y facilite las maniobras del operador,
evitandodesgarros y rupturas de los tejidos que dificulten y compliquen
la cicatrización de la herida.
33
La incisión debe realizarse con un trazo firme y continuo, de esta
manera la adaptación de los colgajos y la cicatrización de la herida será
óptima.
La incisión debe trazarse de tal manera que cuando se reposicione el
colgajo, la línea de sutura repose sobre tejido sano e íntegro, para evitar
desprendimiento de los puntos de sutura y formación de dehiscencias
que afecten la cicatrización y el restablecimiento de la anatomía normal.
Debe haber suficiente movilidad del colgajo para permitir que el retractor
lo sostenga sin tensión.
Incisión Lineal.
Es utilizada en piel y en cavidad oral para el drenaje de abscesos y el abordaje
de lesiones profundas. La incisión lineal es la más sencilla de las utilizadas en
cirugía oral. La hoja de bisturí se coloca sobre la encía y se realiza un trazado
lineal hasta lograr la extensión requerida.
Incisión Lineal Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014)
Incisión festoneada o marginal.
Se realiza una incisión en la encía marginal y se levanta un colgajo que permite
visualizar y acceder fácilmente a la apófisis alveolar. Es de utilidad en la
exodoncia de restos radiculares y en muchos procedimientos de cirugía pre
protésica. Si la incisión se traza a lo largo del surco gingival de varios dientes
con el fin de obtener acceso a una gran zona quirúrgica se denomina colgajo
envolvente.
En el paladar y en la zona lingual de la mandíbula no suelen hacerse incisiones
de descarga verticales ya que las incisiones en los cuellos dentarios y las
papilas interdentarias siguen la curvatura de la arcada maxilar y así se produce
34
automáticamente un lado convexo del colgajo consiguiendo el mismo efecto
que una descarga vertical. Laskin denomina este tipo de colgajo como
"envolvente" y lo realiza en el paladar y en la zona mandibular lingual o
vestibular posterior. Este colgajo elimina la posibilidad de cortar la arteria o
vena palatinas mayores o el nervio palatino anterior en el caso de efectuar
abordajes de la región palatina (caninos incluidos, mesiodens, etc.).
- Ventajas.
• Es de fácil reposición, ya que los puntos de referencia son buenos y el colgajo
no se desplaza lateralmente.
• Es posible modificar los niveles gingivales en ambas direcciones.
• Puede realizarse una gingivectomía al mismo tiempo.
- Inconvenientes.
• Es difícil levantar el colgajo.
• La tensión del colgajo suele ser excesiva
Incisión festoneada o marginal. Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014), (Todo sobre Odontologia, 2014)
Incisión triangular.
Consiste en una incisión marginal combinada con una oblicua, generalmente
hacia mesial y dirigida al fondo del vestíbulo. Útil en intervenciones que
requieren buen acceso al área quirúrgica, en la exodoncia de dientes incluidos
y en cirugía apical.
35
Incisión triangular. Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014)
Incisión trapezoidal.
Es una incisión marginal combinada con dos relajantes oblicuas divergentes
que permite una amplia exposición del hueso. Las incisiones relajantes
verticales en la zona posterior del paladar deben ser evitadas porque pueden
seccionar la arteria palatina anterior lo cual puede generar un sangrado difícil
de controlar y producir necrosis por isquemia del tejido.
Son útiles para el abordaje de lesiones quísticas, lesiones tumorales y en
algunos casos de trauma maxilar. Existen fundamentalmente dos tipos de
incisión trapezoidal que varían según la zona del trazado de la incisión
horizontal.
Se realiza una incisión gingival horizontal (sulcular) con dos incisiones
verticales oblicuas. Estas descargas verticales se efectúan a cada lado del
campo quirúrgico, por lo menos uno o dos dientes por fuera de la lesión, y
siguiendo las normas enunciadas anteriormente. Estas descargas deben evitar
las prominencias óseas como la canina o estructuras anatómicas mucosas
como los frenillos labiales. Deben estar orientadas hacia distal para así
conseguir una buena irrigación del colgajo y contactar con la encía a nivel de la
zona media comprendida entre la papila dentaria y la máxima concavidad de la
encía.
36
Incisión trapezoidal.
Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014), (Escoda, 2013)
Incisión Curvilínea o de Partsch.
Forma un arco de concavidad hacia la raíz de los dientes. La incisión curvilínea
es empleada para la escisión de lesiones superficiales y es útil en
intervenciones localizadas de uno o dos dientes como máximo, generalmente
para apicectomías.
La incisión semilunar, en ojal o de Partsch, tiene la forma que su nombre
indica, es decir, de semilunar de mayor o menor radio según las necesidades
de la patología a tratar. En el maxilar superior, la concavidad de la semiluna se
orienta hacia arriba y en la mandíbula, esta concavidad mirará hacia abajo.
Este tipo de incisión se efectúa en la mucosa libre vestibular tanto del maxilar
superior como de la mandíbula, y raramente en la fibromucosa palatina.
Se debe efectuar un corte limpio, único y firme con la mucosa en tensión y con
la profundidad adecuada al tipo de colgajo que quiera obtenerse.
Incisión Curvilínea o de Partsch. Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014)
Si deseamos un colgajo de grosor completo, deberemos llegar hasta el
periostio, es decir, cortando en profundidad sobre el hueso maxilar subyacente.
Este tipo de incisión nos da un área oval como campo quirúrgico para nuestras
manipulaciones
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Ventajas:
1. Es simple de incidir y reflejar el colgajo
2. Una vez reflejado el colgajo, el operador está en proximidad del ápice
del diente a tratar
3. Minimiza el área que requiere anestesia.
4. El nivel del margen gingival que rodea las coronas protéticas no se
modifica
5. Las dehiscencias no patológicas son evitadas
6. El paciente puede mantener una buena higiene oral.
Desventajas:
1. La reducida extensión del colgajo hacen que la visión y acceso sean
mínimos; si la lesión o el ápice son difíciles para encontrar, esto lo
dificulta aún más.
2. Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso, la incisión puede
cruzar el defecto óseo
3. Puesto que una porción de la incisión se hace en la encía alveolar,
pueden lesionarse vasos sanguíneos importantes con la consiguiente
hemorragia.
4. Las inserciones musculares y frenillos pueden hacer modificar la
incisión.
5. Se requiere fuerza para retraer el colgajo, lo cual hace que se rasguen
frecuentemente las esquinas
6. Si la incisión se hace muy cercana al margen gingival se pueden
producir fenestraciones.
7. Puesto que la incisión atraviesa eminencias óseas donde el tejido es
delgado, generalmente se dejan cicatrices.
8. Puesto que no existen puntos de referencia para la reposición del
colgajo, el colgajo puede ser estirado de un lado y quedar colgante del
otro al suturarlo
9. Cuando la incisión y la sutura involucran la mucosa alveolar que se
mueve con el labio normalmente, el dolor y el retardo en la cicatrización
son dos situaciones frecuentes.
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Incisión Elíptica.
Consiste en un trazado de dos incisiones curvas que se unen en sus extremos.
Se emplea en exéresis de pequeños tumores o tejidos blandos.Consta de 2
incisiones curvilíneas o en semilunar.
Incisión Elíptica. Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014)
Incisión de Wassmund.
Similar a la anterior pero el trazo horizontal no llega a la encía marginal, sino
que se realiza a 1 cm de ella. La incisión de Wassmund nos da muchas
satisfacciones. Permite lograr los postulados que para la incisión preconizan los
maestros de Cirugía Bucal: fácil ejecución; amplia visión del campo operatorio;
quedar lo suficientemente alejada de la brecha ósea como para que los bordes
de la herida no sean traumatizados y lesionados durante la operación, y
permitir, una vez terminada ésta, que la coaptación de los labios de la herida
con sutura, se realice sobre hueso sano. Esta incisión se puede aplicar con
éxito para realizar las apicectomías en los dientes del maxilar superior. Se
realiza de la siguiente manera: con un bisturí de hoja corta se empieza la
incisión a nivel del surco vestibular y desde el ápice del diente vecino al que
vamos a intervenir; llevando profundamente este instrumento hasta el hueso,
para seccionar mucosa y periostio.
La incisión desciende hasta medio centímetro del borde gingival, y desde allí,
evitando hacer ángulos agudos, corre paralela a la arcada dentaria y se
remonta nuevamente hasta el surco vestibular, terminando a nivel del ápice del
diente vecino del otro lado. No disponiendo de un ayudante y aun en el caso de
tenerlo, se facilita la maniobra mencionada sosteniendo y separando el labio
superior con los dedos índice y medio de la mano izquierda.
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De esta manera, la encía queda tensa y el bisturí cumple si recorrido sin
interrupciones. En casos de apicectomías de dos o más dientes, se amplía el
largo de la rama horizontal de la incisión en la medida necesaria. Si hay que
realizar la de los dos incisivos centrales se secciona sin inconvenientes el
frenillo; la sutura del colgajo restituiría los tejidos a sus normales relaciones.
Para evitar la profusa hemorragia que dan los vasos del frenillo, pasamos un
hilo de sutura en el punto más alto posible, con el que ligamos
temporariamente estos vasos.
Incisión de Wassmund. Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014)
Incisión de Newman.
Consiste en una incisión festoneada con dos trazos oblicuos.
Según su espesor
Colgajo de espesor total o muco perióstico:
Este colgajo incluye en su anchura todo el tejido del perióstio hasta la superficie
epitelial. Se diseña realizándolo en el margen y se lleva apicalmente hasta la
cresta ósea. Desde allí se realiza una elevación total de todo el tejido blando de
la superficie del hueso alveolar.
El colgajo de espesor parcial:
Se inicia con una incisión cerca del surco gingival y se dirige apicalmente
dejando una capa de tejido conectivo perióstico intacto cubriendo la superficie
del hueso alveolar.
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Según la posición final
Reposicionado:
Es el más utilizado en cirugía dentoalveolar. Estos colgajos se colocan
nuevamente en su posición original. Un ejemplo de colgajo reposicionado es el
colgajo de Widmann modificado.
Incisión de Newman. Fuente: (Incisiones y colgajos, 2014)
Posicionado:
Estos colgajos se pueden colocar en una posición diferente a la inicial. Los
colgajos pueden posicionarse apical, coronal o lateralmente según las
necesidades quirúrgicas.
La incisión de Newman análoga a la que se practica en el tratamiento
quirúrgico de la Paradentosis, la empleamos con bastante frecuencia.
Podemos decir, que es nuestra incisión de elección, que la realizamos en casi
todos los casos, a excepción de las apicectomías de dientes portadores de
jacket-crowns. No olvidamos, por cierto, las formales contraindicaciones que se
han hecho a esta incisión. En nuestra práctica no hemos tenido modificaciones
macroscópicas en la inserción gingival a nivel del cuello del diente. Se realiza
desde el surco gingival hasta el borde libre, festoneado los cuellos de los
dientes y seccionando las lengüetas gingivales. Las incisiones verticales deben
terminar en los espacios intermediarios. La cicatrización es más perfecta y no
deja huellas.
La incisión de Newman no se debe emplear en aquellos casos en que el diente
a operarse es portador de una corona de porcelana u otro cualquier tipo de
prótesis, porque la retracción gingival puede dejar al descubierto la raíz, con los
consiguientes trastornos estéticos.
41
2.2.9 LA SUTURA
Conceptos básicos de la sutura en el área de la Cirugía Bucal
La sutura también conocida como síntesis o sinéresis representa según
Raspall el paso final de la técnica operatoria. La síntesis tiene como propósito
el cierre de la herida o solución de continuidad de los tejidos blandos, a través
del cocido con hilos quirúrgicos o por el empleo de otros dispositivos (las
grapas, adhesivos y pegamentos), para asegurar la unión y facilitar la
cicatrización.
Es importante señalar que en la cavidad bucal, una herida puede originarse de
manera accidental (un traumatismo) o producto de la incisión realizada por el
cirujano bucal cuando interviene a un paciente y que son propias de la técnica
quirúrgica aplicada, en ambos casos el uso de la sutura es fundamental para la
cicatrización, al reposicionar el tejido en su ubicación original, o en ciertos
casos en otra diferente según los objetivos terapéuticos. Además puntualiza
Gay que la sutura no está reservada únicamente a las grandes intervenciones,
todo lo contrario ante cualquier herida operatoria debe valorarse la necesidad
de suturar, inclusive una exodoncia simple puede ameritar la toma de puntos
de sutura. En conclusión, la síntesis de los tejidos busca mantener unidos los
bordes de la herida hasta que se complete el proceso de cicatrización.
Un objetivo fundamental de la Cirugía Bucal es conseguir que la reparación de
la herida se produzca de una manera efectiva y acompañada del menor
número de complicaciones. En este sentido, una técnica quirúrgica depurada y
un correcto tratamiento de la herida son factores determinantes, además el
cirujano bucal u odontólogo debe tener como fin básico el lograr la perfección al
momento de suturar y no preocuparse por el tiempo destinado al cierre efectivo
de la herida, se dice que uno de los aspectos que permite calificar la labor del
cirujano es el estado final de la herida operatoria. (Felzani, Sutura de los tejidos
en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura, 2007)
42
Objetivos de la sutura
Entre los objetivos principales que persigue suturar una herida se pueden
señalar:
La coaptación
Consiste en aproximar los bordes de la herida, llevándolos hacia su posición
original o a una ubicación distinta según las expectativas terapéuticas que
considere el cirujano, hasta que se complete la cicatrización.
La hemostasia
La adaptación apropiada de los ¡colgajos de la herida por medio de los hilos de
sutura favorece la hemostasia a través de un efecto mecánico. En este
aspecto, realizar una cirugía con el menor grado de injuria a los tejidos,
respetando los principios básicos de cualquier intervención, evitando
laceraciones o traumas para preservar los bordes de la herida y asegurar que
el colgajo mucoperióstico descanse sobre hueso sano son entre otros los
factores que colaboran con la hemostasia al momento de suturar. Cuando se
presenta un sangrado interno importante en la piel o en la mucosa bucal no es
conveniente suturar la herida, pues si esta hemorragia se mantiene existe el
riesgo que se forme un hematoma, el cual puede constituirse en un foco de
cultivo para ciertos microorganismos que con seguridad van a infectar
secundariamente a la herida, interfiriendo en la cicatrización; ahora bien en
el caso de producirse posterior a una exodoncia un sangrado excesivo en el
alvéolo, resulta útil recurrir a la sutura para mantener apósitos hemostáticos
dentro del mismo, que permitan estabilizar el coágulo y de esta forma
controlar la hemorragia.
Por último, en ciertas situaciones de emergencia el uso de la sutura puede ser
eficaz para cohibir la presencia de un vaso sangrante, en este caso se anuda el
hilo con un poco más de firmeza que para un nudo simple y común.
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Cicatrización de los tejidos
Indica López que la sutura contribuye con la cicatrización dependiendo de las
condiciones como queden los tejidos intervenidos, por lo tanto cuando los
bordes de la herida se ponen en contacto, es decir, tiene los planos cerrados y
existe un mínimo espacio entre ambos márgenes la sinéresis permite la
cicatrización por primera intención; por el contrario si se presenta una brecha y
los labios de la herida no han sido afrontados o si luego de la sutura ocurre una
dehiscencia, el tejido cicatrizará por segunda intención y por consiguiente
ocurrirá un cierre espontáneo de la herida. Fisiológicamente el proceso de
cicatrización es igual en ambos casos, caracterizada esta por la formación de
un tejido de granulación y la migración epitelial, donde la unión de los bordes
de la herida acelera la cicatrización en cuanto al tiempo, al disminuir las
dimensiones que se tienen que reparar.
Como se indicó antes, es importante garantizar que el colgajo mucoperióstico
una vez reposicionado descanse sobre hueso sano e intacto, en caso contrario
al suturar sin un apoyo óseo idóneo se aumenta el riesgo de complicaciones
posteriores tales como la dehiscencia, la infección, el dolor y con seguridad una
cicatrización deficiente.
Tipos de Sutura
Puntos simples
Es la sutura más sencilla de todas. Se puede aplicar en cualquier lugar donde
no haya exceso de tensión. Se atraviesa el plano tisular clavando la aguja
perpendicularmente al labio de la herida, iremos de fuera hacia dentro (en el
primer labio de la herida) y después de dentro hacia fuera (en el segundo labio
de la herida).
La separación desde donde se clava la aguja hasta el labio de la herida,
depende del tipo de tejido, si bien suele ser de aproximadamente ½ cm. La
distancia entre dos puntos es la necesaria para que no haya dehiscencia de la
herida. Podemos considerar correcto dejar 1cm en el caso de la piel.
44
Puntos simples Fuente: (Felzani, Sutura de los tejidos en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura,
2007)
Puntos en X
Se trata de hacer dos puntos simples en la misma dirección (como si fuéramos
a hacer una sutura continúa) aunque uniendo los dos extremos con un solo
nudo. Son putos de mayor resistencia que los simples, para zonas sometidas a
grandes tensiones. Cierre del abdomen. Tienen el inconveniente de la gran
cicatriz que originan: no se aconseja aplicarlos en la piel.
Puntos en X Fuente: (Felzani, Sutura de los tejidos en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura,
2007)
Sutura continua simple
Se realizan varios puntos simples seguidos sin anudar el hilo, atravesando
siempre los cantos de la herida en la misma dirección. La aguja se clava
perpendicularmente a la herida, de manera que el hilo queda colocado en
diagonal por encima de la línea de incisión. Se recomienda intercalar algún
nudo entre medio para evitar problemas de dehiscencias.
Sutura continua simple Fuente: (Felzani, Sutura de los tejidos en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura,
2007)
45
Sutura continua de Reverdín
Es similar a la sutura continua simple, pero en ella el punto todavía no tensado
se hace pasar bajo el asa del anterior. Al traccionar del último se logra una
mejor fijación de los labios de la herida, aunque tiene el inconveniente de que
el hilo se puede romper fácilmente en las inflexiones que se forman
contactando material con material. En caso de desgarro tisular la sutura
restante queda excesivamente floja. La utilizamos para cerrar el abdomen.
Sutura continua de Reverdín Fuente: (Felzani, Sutura de los tejidos en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura,
2007)
Puntos en U o recurrente horizontal
Su realización es como si se tratase de dos puntos simples, hechos en
dirección contraria y unidos con un solo nudo (cuatro punciones por punto,
anudando los extremos).Son puntos más resistentes que los simples, si bien
producen mayor eversión y una cicatriz más evidente. Son más aconsejables
en zonas donde haya mucha tensión (se desgarra menos el tejido que con los
puntos simples).También dificulta el hecho de que se rompa el hilo, dado que
no pasa por encima de la incisión.
Puntos en U o recurrente horizontal Fuente: (Felzani, Sutura de los tejidos en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura,
2007)
46
Sutura del Colchonero
Es una sutura en U horizontal continua. También se conoce como recurrente
horizontal o en Zig-Zag. Produce eversión, si bien no tanta como en los puntos
en U sueltos. Respecto a la sutura simple continua, tiene la ventaja de que
evita el paso del hilo por encima de los cantos de la herida, favoreciendo la
cicatrización
Sutura del Colchonero Fuente: (Felzani, Sutura de los tejidos en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura,
2007)
Sutura intradérmica
Se emplea para eliminar los espacios muertos y crear cierta aposición de la piel
de manera que existan menores tensiones sobre los puntos cutáneos. Es muy
rápida de realizar y exige poca cantidad de material, como contrapartida su
resistencia es mínima. Se inicia cubriendo el nudo, realizando en la dermis la
primera introducción de la aguja. Una vez superada aquella se lleva al lado
opuesto de la incisión donde de nuevo se introduce en la dermis anudándose
entonces, con lo que el nudo queda englobado en la dermis. A partir de ahí se
continua como si se tratara de una sutura de colchonero continua, atravesando
perpendicularmente la incisión, y avanzando intradérmicamente paralelamente
a esta. Se realiza con material reabsorbible
Sutura intradérmica Fuente: (Felzani, Sutura de los tejidos en el área de Cirugia Bucal: Revisión de la literatura,
2007)
47
Controlar o retraer colgajos
Durante el acto operatorio se puede utilizar la sutura para mantener los
colgajos mucoperiósticos separados, este gesto facilita la intervención
quirúrgica y reduce el riesgo de lesionar los tejidos blandos, además permite
una mejor visión del campo operatorio al controlar los tejidos según la
necesidad de la intervención, como en el caso de la eliminación de torus
palatinos, frenillos linguales, durante la extracción de caninos superiores por
palatino y en los colgajos desplazados, entre otros procedimientos
2.3.1 CONDICIONES PARA UNA BUENA SÍNTESIS
Cuando el cirujano bucal u odontólogo efectúa la diéresis (maniobra
instrumental para crear una vía de acceso a un tejido) debe tener presente los
principios del acto operatorio para luego poder suturar la herida con el mínimo
riesgo de complicaciones, entonces el cirujano debe diseñar la incisión,
delinear la osteotomía y manipular los tejidos bucales teniendo presente no
sólo los objetivos de la propia intervención, sino generar el entorno más
favorable que permita unir los tejidos sin provocar trastornos en la cicatrización.
A continuación se analizan las condiciones a tomar en cuenta para lograr una
buena síntesis:
Asepsia y antisepsia
Uno de los pilares de la cirugía se basa en realizar un procedimiento quirúrgico
en un campo lo más aséptico posible, por lo que se deben poner en práctica
todos los medios para alcanzarlo, al respecto el uso de sustancias antisépticas
como por ejemplo la clorhexidina, el yodo y el peróxido de hidrógeno resultan
efectivos para disminuir la carga bacteriana en el área bucal, además el
instrumental debe estar esterilizado y los equipos quirúrgicos en óptimo
funcionamiento, estos aspectos reducen el peligro de una infección posterior de
la herida.
Bordes limpios
Es importante al momento de suturar que la herida presente sus bordes bien
definidos, el cirujano bucal debe realizar incisiones en una sola intención, sin
segundos cortes accesorios y tener cuidado al momento de realizar el
48
despegamiento del colgajo para no desgarrar el tejido, todo esto permite
presentar al final de la cirugía una herida con sus bordes en buen estado, lo
que favorece la perfecta readaptación y sin complicaciones del tejido
intervenido.
Sin tensión
Una excesiva tensión en la sutura al momento de anudar produce una
disminución del riego sanguíneo en los extremos terminales de la herida,
sostienen Peterson, Hupp, Ellis y Tucker que se visualiza un área de color
blanco a consecuencia de la isquemia, con el peligro de provocar una necrosis.
Así pues, los hilos deben anudarse aplicando una fuerza que permita mantener
los tejidos en su posición sin afectar la irrigación de los bordes de la herida,
además debido a las características propias del tejido bucal es posible que se
produzca un desgarro si la fuerza aplicada es desmedida al momento de
anudar. Se dice que el material de sutura no debe ser más fuerte que el tejido a
suturar. En caso contrario, si se anuda incorrectamente el hilo o los puntos
quedan flojos es posible que se desaten antes de tiempo, con el riesgo de una
dehiscencia en la herida. Ahora bien, cuando se sutura en la piel es importante
tener presente las líneas de Langers, estas representan las áreas de
distribución de la tensión en la piel, se recomienda que en la medida de lo
posible los puntos se coloquen perpendiculares a ellas, esto permite que la
herida no sea sometida a grandes tensiones y de esta forma poder obtener un
buen resultado estético.
Afrontamiento anatómico
La sinéresis debe ser efectuada por planos para que se unan los tejidos de la
misma naturaleza, como por ejemplo la mucosa con mucosa, el periostio con
periostio o el músculo con músculo. Además, en el tejido bucal es necesario
lograr el afrontamiento con una cierta eversión que proyecte los bordes de la
herida hacia afuera para asegurar una correcta cicatrización.
49
Vitalidad de los tejidos
Es preciso que los bordes de la herida se encuentren sin daño, más allá del
generado por la manipulación durante el acto operatorio. Estos márgenes
deben presentar un color sano, por lo tanto antes de suturar es pertinente
descartar el tejido desgarrado o que tenga comprometido su irrigación, así
mismo se debe evaluar la condición de la herida y considerar realizar la
exéresis de aquel tejido en mal estado, de lo contrario existe el riesgo de la
necrosis, la infección, la hemorragia y la dehiscencia entre otras posibles
complicaciones de la cicatrización.
Eliminar espacios muertos
El afrontar de manera incorrecta los bordes de la herida en sus planos
profundos origina la formación de un espacio muerto, este favorece la
acumulación de sangre (hematoma) que puede infectarse secundariamente al
constituirse en un sustrato óptimo para la proliferación bacteriana, lo que
comprometerá la cicatrización. Para evitar este inconveniente se recomienda
que el punto de sutura abarque todo el grosor de la mucosa y que sea
proporcional tanto en superficie como en profundidad.
2.3.2 HILOS DE SUTURA
La selección del tipo de material de sutura dependerá de una variedad de
factores tales como: la naturaleza del tejido; la ubicación, el acceso y las
características de la herida; la evolución postoperatoria esperada; los objetivos
estéticos y funcionales así como el grado de tensión entre otros.(Alfaro, 2012)
Indica Raspall 2 que el hilo de sutura ideal debe exhibir con una serie de
cualidades entre las que se pueden destacar las siguientes: tener una buena
resistencia a la tracción, ser un material fácil de manipular, generar una escasa
reacción tisular, no provocar reacciones alérgicas; por otra parte el hilo no debe
absorber líquidos, así como presentar una escasa adherencia bacteriana,
además de mantener sus propiedades a lo largo del tiempo.(Sánchez, 2011)
50
Los hilos de sutura se clasifican en razón de cuatro aspectos: la reabsorbilidad,
su origen, el número de filamentos y el diámetro. A continuación se describen
cada uno de ellos:
Según su reabsorbilidad
Respecto a si son degradados o no por la acción enzimática de los líquidos
hísticos del cuerpo los hilos quirúrgicos se clasifican en:
Hilos reabsorbibles
Son digeridos progresivamente por la acción enzimática del organismo 5,
debido a esto no requieren ser removidos del tejido una vez colocados. El uso
de los hilos reabsorbibles se recomienda en los siguientes casos: para suturar
tejidos en planos profundos, donde se dificulte el retiro posterior del hilo
quirúrgico; en pacientes pediátricos poco colaboradores (de esta forma el niño
no debe acudir a otra cita para retirarle la sutura); para cerrar heridas en
pacientes antes que sean sometidos a bloqueos intermaxilares; para suturar en
la lengua y en el piso de la boca; en pacientes que por su ubicación geográfica
se les dificulte regresar a la consulta y para suturar tejidos que cicatricen
rápidamente, entre otros motivos
Hilos no reabsorbibles
Estos deben ser retirados transcurrido cierto tiempo, ya que no son afectados
por la acción de las enzimas corporales, si no se remueven de la herida pueden
generar englobamientos de tejido cicatrizal. Los hilos no reabsorbibles se
emplean para suturar tejidos que cicatrizan lentamente, tienen la ventaja de
permanecer el tiempo suficiente para asegurar la correcta reparación de la
herida, además permiten llevar el seguimiento y control de la evolución del
paciente, pues este debe regresar a la consulta pasado unos días para que le
sean retirados los hilos de sutura.
51
Según su origen
Tanto las suturas reabsorbibles como las no reabsorbibles se clasifican a su
vez dependiendo de su origen en: naturales u orgánicas y sintéticas o
artificiales
Suturas reabsorbibles naturales
Entre estas podemos señalar:
El catgut simple
Es una sutura reabsorbible de origen natural, se obtiene de la submucosa del
intestino delgado de ciertos animales. El catgut mantiene su fuerza tensora por
poco tiempo, entre 5 a 7 días aproximadamente. Por lo tanto se recomienda su
uso en los siguientes casos: para suturar tejidos que cicatricen rápidamente
(como por ejemplo la submucosa), para controlar hemorragias, cuando se
realice suturas de aproximación así como para cerrar heridas en sus planos
profundos. Este hilo tiene el inconveniente de generar una gran reacción
hística, por la acción de las enzimas proteolíticas del organismo al momento de
degradarlo; también el catgut se caracteriza por absorber líquidos al poco
tiempo de ser colocado, adquiriendo entonces una consistencia viscosa y
blanda que contribuye con la perdida prematura de los puntos. Para concluir, el
catgut es un material difícil de manipular y tiene poca resistencia a las fuerzas
de tracción, además su uso puede favorecer la infección local en los tejidos
bucales, debido a la reacción tisular que genera.
Catgut crómico
Se diferencia del anterior en que el hilo se trata con sales de cromo para
retardar el tiempo de reabsorción, por lo que puede permanecer en los tejidos
entre 10 a 14 días. Genera una menor reacción hística si se le compara con el
catgut simple y su uso esta difundido especialmente en ginecología y cirugía
genitourinaria. Debido a que origina reacciones tisulares importantes no se
recomienda para suturar heridas en la piel, sobre todo si estas son
superficiales. Tanto el catgut simple como el crómico deben mantenerse
52
humedecidos en solución salina o suero para evitar su desecación durante el
acto de sutura.
Suturas reabsorbibles sintéticas
Entre los materiales reabsorbibles artificiales se pueden señalar:
El ácido poliglicólico (Dexon)
Es un homopolímero del ácido glicólico, este hilo reabsorbible de origen
sintético presenta una menor reacción tisular que el catgut, ya que se degrada
por hidrólisis. Posee una gran fuerza de estiramiento, aunque presenta el
inconveniente de trabarse con facilidad a medida que recorre los tejidos. El
ácido poliglicólico se reabsorbe en un periodo de 2 a 8 semanas.
La poliglactina 910 (Vicryl)
Esta sutura reabsorbible de origen sintético al igual que el ácido poliglicólico es
mejor tolerado por el organismo que el catgut, algunos cirujanos encuentran a
la poliglactina fácil de manipular, asimismo sus nudos resisten más. No se
degrada por acción enzimática o proteolítica sino por mecanismos menos
agresivos.
La polidioxanona (PDS)
Es un polímero sintético y monofilamento. Este material es relativamente
nuevo 9 y se reabsorbe lentamente en los tejidos, en aproximadamente 6
meses 2. Tiene la ventaja de evitar la colonización de las bacterias, aunque
presenta el inconveniente de ser difícil de manipular 6.
Suturas no reabsorbibles de origen natural u orgánico
Entre estas se pueden señalar:
53
La seda
Es de origen natural y no reabsorbible, se constituye en el material de sutura
más utilizado en Cirugía Bucal. Tiene la ventaja de ser fácil de manipular y al
ser multifilamento es más difícil que se desaten los nudos, además presenta
buenas propiedades de resistencia, aunque cuando se tensa demasiado puede
romperse, esto permite al cirujano en cierta forma calibrar la fuerza del
anudado y reducir el riesgo de isquemia en la herida. La seda es bien tolerada
por los tejidos bucales y no es tan incómoda para el paciente porque sus nudos
no quedan muy grandes.
La seda tiene la desventaja de absorber líquidos por un fenómeno de
capilaridad, esto provoca que el hilo se deforme, aparte de permitir la migración
de gérmenes hacia el interior de la herida con el riesgo de infectarla, además
favorece que la placa se acumule en ella, alterando la cicatrización.
Industrialmente la seda es tratada con materiales hidrófobos (encerado,
siliconado, teflón) para evitar que se trabe a medida que traspasa los tejidos,
así como para reducir los fenómenos de capilaridad indicados previamente. Su
presentación comercial de color negro facilita localizar los puntos en los tejidos
bucales al momento de retirarlos. Por último, aunque se considera un material
no reabsorbible, la seda desaparece aproximadamente en un periodo de 2
años si no se remueve del organismo 20.
El lino y el algodón
Son hilos de origen natural, multifilamentos y no reabsorbibles. El lino es más
resistente que la seda, pero su superficie es áspera lo que genera dificultades
al momento de manipularla y atravesar los tejidos. Respecto al algodón, este
hilo presenta una resistencia a la tensión parecida a la seda aunque sufre los
fenómenos de capilaridad.
Suturas no reabsorbibles de origen sintético
Entre estos materiales se pueden indicar:
54
El Nylon
Es una sutura de origen sintético no reabsorbible, se utiliza con frecuencia en
microcirugía, asimismo para realizar cierres de heridas en la piel. Algunos
cirujanos bucales prefieren el nailon porque tiene la ventaja de ser bien
tolerado por los tejidos generando una mínima reacción tisular 4, además no
absorbe líquidos, es más aséptica y resistente si se le compara con la seda.
Este material de sutura puede encontrarse en presentación monofilamento
(Ethilon) y multifilamento (Nurolon) 5.
El nailon es difícil de manipular, siendo necesario ejecutarle varios nudos (4 ó
5) para que no se desate, por su rigidez hay que tener cuidado con los cabos
ya que pueden irritar y traumatizar los tejidos bucales. Cuando resulte
importante minimizar la reacción inflamatoria como en los casos de heridas
faciales se recomienda utilizar el nailon.
Para finalizar, existen otros materiales sintéticos no reabsorbibles entre los que
se pueden señalar: el poliéster y el polipropileno, este último es un material de
sutura que provoca una reacción tisular mínima, es más fácil de manipular y
anudar que el nailon aunque raramente se utiliza en la boca 2, respecto al
poliéster indica Fuller 5 quees la más fuerte de todas las suturas, este se
presenta trenzado pudiendo estar recubierto de teflón.
2.3.3 SEGÚN EL NÚMERO DE FILAMENTOS
Como se indicó en el apartado anterior, las suturas pueden ser monofilamento
y multifilamento.
Las monofilamentos
Presentan una solo hebra o hilo, tienen la ventaja de ser mejor tolerados por
los tejidos, ser más resistentes a la invasión de gérmenes y de no sufrir los
fenómenos de capilaridad, sin embargo en muchas oportunidades es necesario
realizarles varios nudos para evitar que se desaten. Entre los hilos de sutura
monofilamento se pueden señalar: el catgut simple y el crómico, el nailon, la
polidioxanona y el poliéster entre otros.
55
Las multifilamentos
Estas se forman por la reunión de varias hebras. También se conocen con el
nombre de suturas polifilamentos o hilos trenzados. Entre sus ventajas están la
de tener mayor resistencia a las fuerzas tensoras, además son más fáciles de
manejar y anudar si se comparan con las suturas monofilamentos 20, aunque
tienen el inconveniente de sufrir los fenómenos de capilaridad y de favorecer la
acumulación degérmenes, lo que puede interferir con la cicatrización. Entre las
suturas trenzadas tenemos: la seda, el algodón y el nailon entre otras.
2.3.4 SEGÚN SU DIÁMETRO
El diámetro se refiere al grosor del hilo quirúrgico, este se expresa en número
de ceros, va desde el siete (7) hasta el doce ceros (12-0), a mayor cantidad de
ceros más fino será el diámetro, por lo que una sutura 2-0 (00) es de menor
grosor que una 1-0. En Cirugía Bucal se utiliza la sutura 3-0 o 4-0, útiles
también para suturar en el tejido muscular y en heridas profundas de la piel.
Cuando se realiza la síntesis en la piel se recomienda utilizar hilos con
diámetros finos, como por ejemplo 5-0 ó 6-0. Por último, para reducir la
reacción tisular es conveniente seleccionar la sutura con el menor diámetro
posible y que sea capaz de resistir las fuerzas de tensión, de esta forma se
asegura la cicatrización apropiada del tejido.
2.3.5 CONSIDERACIONES AL MOMENTO DE RETIRAR LA SUTURA
Las suturas se remueven tan pronto como sea posible, el tiempo viene
determinado por algunos factores tales como: la naturaleza del tejido, el grado
de tensión en la herida y las características de la línea de incisión. Por ejemplo,
las suturas cutáneas se retiran entre los 4 a 5 días; las faciales de 3 a 4 días y
las intraorales de 5 a 7 días. Dejar los puntos un tiempo mayor puede causar la
irritación y la contaminación del tejido circundante, al convertirse la sutura en
un caldo de cultivo para ciertos gérmenes que pueden infectar la herida,
además de provocar defectos en la cicatrización como los llamados "trazos de
la aguja"; por el contrario si la sutura se retira antes de lo previsto, la tensión
sobre la herida puede provocar la dehiscencia de la misma.
56
2.3.6 ADHESIVOS TISULARES-CIANOACRILATOS
Un adhesivo es una sustancia o material que, aplicado sobre una superficie,
establece una resistencia a su separación debido a la existencia de fuerzas de
atracción entre las moléculas del adhesivo y las de la superficie. Son
sustancias que polimerizan en contacto con los tejidos. Esta polimerización
puede unir los tejidos, actuar como sellantes para prevenir las fugas
anastomóticas o ambas cosas.1-3(Dra. Rosalba Roque González, 2006)
Los adhesivos titulares deben ser capaces de mantener los tejidos en el lugar,
durante el tiempo necesario, para facilitar los procesos de cicatrización natural
de las áreas cortadas o separadas.Las características ideales de los adhesivos
tisulares quirúrgicos pueden resumirse en los tres aspectos siguientes:
Buena fortaleza de enlace con los tejidos.
Biocompatibilidad y vil seguridad.
Biodegradabilidad.
A pesar de los avances actuales en la aplicación quirúrgica de los
adhesivos, fundamentalmente en el cierre de heridas traumáticas o
programadas, no existe ninguno que permita sustituir totalmente la
sutura, si bien en los casos en que pueden ser aplicados, como única
opción o como complementarios, presentan ventajas importantes.
Los adhesivos titulares basados en cianoacrilatos presentan las ventajas
siguientes:
Son 100 % reactivos y fáciles de aplicar,
Son estables cuando se almacenan a menos de 5 °C,
Forman enlaces muy fuertes con gran número de sustratos,
Presentan un curado rápido cuando se dispersan en películas finas.
Entre sus desventajas está el hecho de no admitir correcciones, por lo que se
precisa de un cuidado extremo a la hora de realizar el afrontamiento de los
tejidos para el sellado.
57
Tabla. Aplicaciones quirúrgicas de los adhesivos titulares
Fuente: Sitio web, (Dra. Rosalba Roque González, 2006)
Cianoacrilato
CN
H2C
COO – CH2 – CH2 – CH2 – CH3
El cianoacrilato fue primeramente sintetizado por Airdis en 1949, aunque la
descripción de sus propiedades adhesivas se debe al Dr. Harry Coover quien,
58
en 1951, sintetizó el etil cianoacrilato, intuyendo entonces su posible uso como
adhesivo quirúrgico.Ha tenido distintas utilidades, pero sobre tejidos corporales
su mayor aplicación ha sido para hacer suturas sin cirugía. El cianoacrilato es
generalmente una resina acrílica, que polimeriza rápidamente en presencia de
agua formando cadenas largas y fuertes. Son líquidos incoloros y de baja
viscosidad. El metil-2-cianoacrilato se usa como componente del pegamento de
cianoacrilato y su calentamiento provoca la despolimerización, produciendo
elementos gaseosos muy irritantes para los pulmones y los ojos.
El n-butil-cianoacrilato es un éter, insoluble en agua, incoloro y líquido. Su
empleo principal es como componente de cianoacrilatos de uso médico. La
fuerza adhesiva de este compuesto depende de la polimerización de
monómeros de cianoacrilato formándose uniones muy fuertes. Los ácidos
débiles inhiben débilmente la polimerización, sin embargo los ácidos fuertes la
paran completamente.
La ruptura de este polímero puede hacerse con acetona (quitaesmalte de uñas,
por ejemplo). Cianoacrilato y algodón reaccionan porque el algodón está
constituido primariamente de celulosa, la cual posee muchos grupos hidróxilos
(OH¯), iniciándose una reacción de polimerización muy exotérmica. El
cianoacrilato puede ser sintetizado por reacción de formaldehído con alkyl
cianoacrilato, obteniéndose así un prepolímero, el cual por calentamiento es
despolimerizado en un líquido monómero. Dicho monómero puede ser
modificado para obtener distintos compuestos de longitudes de cadena
diferentes. Algunos pegamentos son 100% etil cianoacrilato y otros tienen una
mezcla en su composición.
Al momento de la aplicación sobre tejidos vivos, el monómero sufre una
reacción de hidroxilación exotérmica que resulta en una polimerización del
adhesivo.
Aplicaciones
Los primeros usos médicos del cianoacrilato fue en soldados americanos
durante la guerra de Vietnam en los años 60, empleado como sutura y como
agente hemostático, para heridas con sangrado imparable (ejemplo: heridas de
59
pecho). Se administraba en spray y resultaba muy efectivo para parar el
sangrado.(JM, 2012)
El pegamento de cianoacrilato del comercio no es apto para uso médico, pues
está hecho de una cadena corta de cianoacrilato (metil cianoacrilato o etil
cianoacrilato), que no es compatible con el tejido humano, debido a que se
degradan rápidamente y dan productos tóxicos que podrían empeorar la herida.
Para uso médico se emplean cianoacrilatos de cadena larga y el tipo de
adhesivo depende de la parte del cuerpo donde se aplique.
En aplicaciones médicas y veterinarias se emplea el n-butil-cianoacrilato y el
isobutil cianoacrilato. Son bacteriostáticos y no requieren de anestesia, los
ésteres butil dan uniones fuertes y rígidas, mientras que los esteres octal son
uniones débiles y flexibles.
Respecto de las suturas, el butil-2-cianoacrilato se ha usado en cirugía plástica,
por ejemplo en cierre de piel fácil o en blefaroplastia. Por el contrario, el octil 2
cianoacrilato es más fuerte y flexible, con lo que puede emplearse en incisiones
más largas. En su aplicación se aconseja que en el sitio de laceración la piel no
esté a tensión y que no queden espacios muertos antes de sellar con el
adhesivo.
Uso Odontológico del Cianoacrilato
Fuente: (JM, 2012) sitio web.
60
Toxicidad y efectos secundarios
Los derivados del cianoacrilato de cadena más corta tienen más grado de
toxicidad para los tejidos que los de cadena larga. Inyectado subcutáneamente
el cianoacrilato produce inflamación, necrosis tisular y granulación, al causar
toxicidad histológica debido a los productos de degradación como el
formaldehído. Los componentes de cadena larga se degradan más lentamente
produciéndose menos toxicidad al liberar esos productos más gradualmente.
Cuando el cianoacrilato es colocado profundamente en alvéolos postextracción
o bajo colgajos puede provocar reacciones de cuerpo extraño.
Para evitar la toxicidad, en odontología se han desarrollado diferentes formas
de cianoacrilato como metil, etil, isobutil, isohexil y octil.
El n-butil-2-cianoacrilato es comúnmente usado para cerrar heridas a baja
tensión, aunque sus efectos sobre hígado y riñón no son conocidos. Sin
embargo, un estudio en ratas de parámetros bioquímicos resultó no hallar
diferencias significativas en nitrógeno y urea sanguínea, creatinina, alanina
aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina total, proteínas
totales, albúmina y amilasa. De esto último se concluye que el n-butil-2-
cianoacrilato es el adhesivo conveniente en cirugía oral.
2.3.7 HISTOACRYL – TYSUACRYL (CIANOACRILATO)
(B. Braun España, 2014)Es un líquido estéril, que actúa como adhesivo tisular y
que también permite la escleroterapia de varices esofágicas y de fundus
gástrico de gran calibre. Formado por enbucrilato, polimeriza en presencia de
humedad, convirtiéndose en un material sólido y resistente. El producto está
disponible en dos presentaciones: azul (permite una aplicación fácil y cómoda)
e incolora (especialmente indicada para aplicación facial). Se presenta en
ampollas con un cierre de fácil y segura apertura y son estériles tanto en su
interior como en el exterior. Esto lo hace especialmente indicado para su uso
dentro del quirófano.
61
Beneficios
Aplicación segura y sencilla
Atraumático e indoloro
Rápida polimerización
Alta resistencia a la rotura
Bactericida
Excelentes resultados cosméticos
Apto para quirófano
Disponible en dos colores
Almacenaje a temperatura ambiente
Indicaciones
- Cierre de heridas cutáneas en todas las especialidades quirúrgicas. Por sus
características de uso, está especialmente indicado en urgencias, en el cierre
de traumatismos cutáneos infantiles, así como en el cierre de las heridas de los
trócares en cirugía laparoscópica.
- Esclerosis de varices esofágicas y de fundus gástrico
Modo de aplicación:
Una vez abierto el envase de aluminio se retira la ampolla del adhesivo, en
condiciones estériles, seguidamente se sujeta la ampolla por la cánula y se
agita enérgicamente hacia abajo para que no quede líquido en la punta.
La ampolla se abre girando el tapón estriado de la punta. Cuando se quiera
abrir el envase se recomienda sujetar la ampolla de plástico con los dedos y
mantenerla verticalmente hacia arriba, esta es la mejor manera para evitar q se
derrame histoacryl. Aproximar los bordes de la herida con unas pinzas,
mantenerlos unidos durante la aplicación de histoacryl y durante,
aproximadamente 30 segundos después de la aplicación del mismo, para
permitir que Histoacryl polimerice y permitir que penetre en el interior de la
herida.(B. Braun, 2012)
Salvo prescripción en contra debe colocarse la mínima cantidad posible de
adhesivo tisular Histoacryl: es suficiente cuando la película aplicada muestra
una ligera coloración. La aplicación de capas muy finas o puntos es
imprescindible para obtener una cicatrización correcta de la herida, la
62
aplicación de una capa demasiado gruesa puede provocar lesiones tisulares
térmicas y retraso en la cicatrización de la herida. Si se aplica accidentalmente
demasiado adhesivo se puede eliminar durante los primeros segundos
utilizando una torunda seca.
A partir del desarrollo alcanzado por los adhesivos tisulares se realizaron
grandes estudios para avalar la utilización de estos productos en
estomatología; por lo tanto han sido utilizados como:
Sellantes dentales.
En la elaboración de materiales de restauración.
Relleno de canales radiculares.
Protectores de la pulpa dental.
Apósito periodontal en cirugía gingival.
En el tratamiento de lesiones aftosas recurrentes.
En la colocación de brackets de ortodoncia.
Como barnices temporales en coronas y puentes fijos.
En el recubrimiento de alveolos post extracción dentaria
Efecto antibacteriano
Existen estudios que le atribuyen propiedades antimicrobianas, principalmente
contra bacterias Gram positivas.
González Y. et al estudia las propiedades antimicrobianas del adhesivo tisular,
y concluye que el adhesivo tisular a base de 2-cianocrilato nbutilo inhibe el
crecimiento bacterias Gram positivas y Candida albicans, pero no el
crecimiento de bacterias Gram negativas.
Romero I. et al demuestra que la polimerización juega un rol importante en la
actividad antibacteriana, de tal manera que esta aumenta su propiedad. Él
comparó el efecto antimicrobiano antes de la polimerización y con la reacción
de polimerización en cuatro tipos de bacterias: Staphylococcusaureus,
Streptococcus pneumoniae, Echerichia coli, Pseudomonas aeruginosa.(Yolma
González Rodríguez, 2006)
63
Ventajas
Los adhesivos tisulares a base de 2-cianocrilato n-butilo presentan las
siguientes ventajas:
Son 100% reactivos
Fáciles de aplicar, por lo que solo requiere de un entrenamiento previo
al personal capacitado para su uso
Son estables si se almacenan entre 2 a 8 grados centígrados.
Forman enlaces muy fuertes con gran número de substratos, como las
proteínas.
Presentan una polimerización rápida que reduce el tiempo operativo.
El adhesivo se desprende dentro de los cinco a diez días
postquirúrgicos, no siendo necesario procedimientos para su remoción
que resulta molesto para el paciente
Se reduce el riesgo de accidentes con instrumental punzo cortante.
Y en sumatoria según algunos autores, aunque su precio sea
evidentemente mayor al de una sutura convencional; la economía
se ve reducida debido no hay necesidad de procesos de curación de la
herida, reducción de instrumental de sutura y el tiempo se ve reducido.
Desventajas
El adhesivo tisular por poseer una reacción de polimerización a los 30 a 60
segundo no admite correcciones por lo que se debe tomar cuidad extremo al
realizar el afrontamiento de los bordes de la herida es un material líquido, con
una viscosidad muy similar a la del agua, esto ocasiona que una aplicación
excesiva pueda llegar a zonas no deseadas, pero es posible retirarlo con
acetona, tetrahidrofurano y dimetilformamida.
Su al costo en comparación con los materiales de sutura, es también una
desventaja que presentan estos adhesivos a base cianoacrilato. Algunos
autores reportan sensación de quemazón local en la zona de aplicación.
Existe también la posibilidad del contacto con los ojos.
Propiedades
64
Los cianoacrilatos permiten simplificar procedimientos quirúrgicos complejos,
brindando mayor comodidad al paciente.
Entre los requisitos que deben cumplir los cianoacrilatos tenemos:
Formar uniones resistentes con los tejidos
-Tener adecuada elasticidad
-Mínima generación de calor durante el proceso de endurecimiento
-Ser biocompatibles y biodegradablesa productos no tóxicos. La degradación
del cianoacrilato de butilo en aplicaciones subcutáneas es más lenta, por lo que
el organismo puede eliminar los productos de degradación sin que se afecte el
tejido circundante. Tiempo promedio de degradación: 5 a 10 días
-Tener precios accesibles.
-Al ser implantado sub-cutáneamente, la respuesta inflamatoria no debe ser
exacerbada
-Este tipo adhesivos son especialmente inertes cuando se secan.
-Son bacteriostáticos, ya que impiden el intercambio bioquímico del medio
interno con el externo, además se ha demostrado que este tipo de productos
presenta un efecto antimicrobiano contra gérmenes Gram + y algunos Gram -,
tanto en experiencias in Vitro como in Vivo. Si desea esterilizarse de todas
formas, no tiene que hacerse la esterilización con rayos Gamma, ya que los
cianoacrilatos son sensibles a las radiaciones.
-Fuerza de tensión elevada, similar a la seda negra trenzada
-Pueden ser aplicados sin provocar dolor
Usos en el campo médico y odontológico.(Elier Morales Moreira(1), 2006)
Campo médico:
El cianoacrilato de butilo ha sido empleado para:
- Sellar y realizar hemostasia en órganos cortados (Várices hemorrágicas del
esófago, estómago y duodeno.)
- Anastomosis en el tracto digestivo vascular.
- Reforzamiento de aneurismas intracraneales.
- Reposicionamiento de fracturas.
- Epitelio artificial de córnea.
65
- Embolización por catéter.
- Sellado de fístulas bilio-hepato cutáneas por vía endoscópica.
- Hernias abdominales e inguinales.
- Fijación de mallas de polipropileno.
- Cirugía cardiovascular.
- Reemplazo de discos intervertebrales.
- Fijación de huesos planos en Craneotomía.
- Cirugías otorrinolaringólogas.
No obstante, de todas las aplicaciones mencionadas, es en el tratamiento de
heridas cutáneas (Traumatología pediátrica) donde su aplicación continua
siendo amplia.
Campo odontológico:
- Protectores pulpares
- Colocación de brackets
- Barnices temporales en coronas y puentes
- Apósito quirúrgico en cirugías periodontales
- Sutura de exodoncias simples
- Sutura de exodoncias de dientes retenidos
- Cirugía pre-protésica
- Injertos gingivales, autoinjertos óseos y xenoinjertos
- Frenectomías
- Cirugía implantológica
- Cirugía de elevación de seno maxilar
- Microcirugía Bucal
- Reducción y fijación de fracturas mandibulares
- Biopsias
- Tratamiento de aftas bucales
Consideraciones en cuanto al manejo
El contacto excesivo y en grandes cantidades, puede irritar tejidos nasal
y ocular.
Al presentar elevadas características adhesivas, se tiene que evitar el
contacto con guantes, algodón u otro material; con el fin de evitar la
adhesión a éstos.
66
No es recomendado en pacientes asmáticos crónicos o alérgicos. Sin
embargo, no se han reportado casos en que el producto haya
ocasionado alguna alteración.
En algunas marcas comerciales, al cianoacrilato de butilo se le adiciona
un estabilizador de la reacción de polimerización (p-toluensulfónico ) y
agregan algún tipo de colorante, para tener mejor manejo durante su
aplicación (violeta de genciana).
Antes de la colocación del adhesivo tisular, se tiene que haber
conseguido una buena hemostasia, el exceso de sangre no favorece
para nada la adhesión de los tejidos, esto hace que la capa de
cianoacrilato sea más gruesa y amplia, haciéndola más propensa a su
caída.
La velocidad de polimerización es de 30 a 60 segundos.
Macroscópicamente se observará una delgada película, sólida, que
cubre la herida y mantiene los bordes unidos.
En cuanto a las condiciones de uso, los artículos revisados mencionan
datos a tener en cuenta, por ejemplo el largo de la incisión. Los
adhesivos tisulares cumplen su función en dimensiones de 3 a 6 cm,
más de eso habría mucha tensión, fracasando la síntesis de tejidos.
Muchos estudios han demostrado que con el uso adecuado de los
adhesivos, los índices de infecciones de heridas y dehiscencias, así
como los resultados estéticos son similares a los de las suturas
El almacenado del material es importante, entre 2 °C a 8°C es lo ideal
para que el cianoacrilato mantenga sus propiedades. Si se almacena en
temperaturas por debajo de los 0°C, puede llegar a durar hasta 10 años.
2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Cicatrización: es una respuesta biológica de los tejidos vivos ante una lesión,
que se caracteriza por ser un proceso de reparación complejo de un tejido
alterado que conduce a la regeneración del epitelio y al remplazo por tejido
cicatrizal.
67
Cianoacrilato de butilo: adhesivo tisular, material de síntesis de tejidos que
forma cadenas muy fuertes con las proteínas presente en los tejidos, luego de
su polimerización en presencia de agua.
Dehiscencia: La dehiscencia por herida es una complicación quirúrgica que
consiste en la separación de las capas de una herida quirúrgica.
Efectividad Clínica: Capacidad de la práctica clínica (intervención o servicio)
para lograr el efecto que se desea o espera.
Heridas incisionales quirúrgicas: Son aquellas provocadas por lo general por
objetos punzocortantes, bisturí, que generaran sobre los tejidos una
discontinuidad de los mismos.
Hemostasia: Es la suspensión del sangrado o cese de la hemorragia
conducido por fenómenos fisiológicos de vasoconstricción y coagulación,
provocada por maniobras quirúrgicas.
Síntesis de tejidos: son los procedimientos de que se vale el cirujano para
reparar las soluciones de continuidad de los tejidos duros y blandos.
Sutura: Colocación de puntos en una herida con el objeto de aproximar sus
bordes para favorecer la cicatrización por primera intención de heridas
quirúrgicas o traumáticas.
2.4 MARCO LEGAL.
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado del
Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, “…para la
obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional
universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de
investigación conducente a solucionar un problema o una situación práctica,
con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de
acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y resultados
esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación será
en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la sustentación
del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de estudio,
68
para la solución del problema o la situación problemática a la que se alude. Los
resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes teóricas
como la posibilidad de identificar y resolver problemas de investigación
pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes; Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la
realidad; Habilidad Preparación para la identificación y valoración de fuentes de
información tanto teóricas como empíricas; Habilidad para la obtención de
información significativa sobre el problema; Capacidad de análisis y síntesis en
la interpretación de los datos obtenidos; Creatividad, originalidad y posibilidad
de relacionar elementos teóricos y datos empíricos en función de soluciones
posibles para las problemáticas abordadas. El documento escrito, por otro lado,
debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco teórico
de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes bibliográficas de
obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de su
diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus resultados,
de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y establezca
relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven, reflexiones y
valoraciones que le han conducido a las conclusiones que presenta.
2.5 ELABORACION DE HIPOTESIS
¿La aplicación de Adhesivos Tisulares (Histoacryl) a base de cianoacrilato,
aplicados después de realizar una cirugía en la cavidad oral, actuará con
eficacia como sustituto o complemento de la sutura convencional?
69
2.6 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN.
VARIABLES INDEPENDIENTES:
Materiales de síntesis de tejidos:
Material con el que se reúnen los labios de una herida para garantizar su cierre
hermético y una buena cicatrización.
DIMENSIONES
Cianoacrilato de N butilo (Histoacryl)
Seda negra trenzada 3-0
VARIABLE DEPENDIENTE
La efectividad clínica se entiende por el grado con el que una intervención
específica (síntesis de tejidos ), logra lo que se espera de él, considerando esto
la sub-variable que responde a la efectividad clínica de los materiales de
síntesis, es la Cicatrización.
DIMENSIONES
Afrontación de herida
VARIABLE INTERVINIENTES
Tiempo quirúrgico
2.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
70
CAPITULO 3
METODOLOGIA
El presente capítulo presenta la metodología que permitió desarrollar el
Trabajo de Titulación. En él se muestran aspectos como el tipo de
investigación, las técnicas métodos y procedimientos que fueron utilizados para
llevar a cabo dicha investigación.
Los autores clasifican los tipos de investigación en tres: estudios exploratorios,
descriptivos y explicativos (por ejemplo, Selltiz, Jahoda, Deutsch y Cook, 1965;
y Babbie, 1979). Sin embargo, para evitar algunas confusiones, en este libro
se adoptará la clasificación de Dankhe (1986), quien los divide en:
exploratorios, descriptivos, correlaciónales y explicativos.
Esta clasificación es muy importante, debido a que según el tipo de estudio de
que se trate varía la estrategia de investigación. El diseño, los datos que se
recolectan, la manera de obtenerlos, el muestreo y otros componentes del
proceso de investigación son distintos en estudios exploratorios, descriptivos,
correlaciónales y explicativos. En la práctica, cualquier estudio puede incluir
elementos de más de una de estas cuatro clases de investigación.
3.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
El presente trabajo de Investigación se realizó en la Universidad de
Guayaquil, Facultad Piloto de Odontología en la Clínica integral de Cirugía
Bucal.
3.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
Guayaquil, Noviembre del 2013 – Julio del 2014.
71
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 TALENTO HUMANO
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla Msc. (TUTOR ACADEMICO Y
METODOLOGICO)
Investigador: David Manuel Moreira Loor.
Ayudante
Pacientes
3.3.2 RECURSOS MATERIALES
Equipo de apoyo utilizado:
Historias Clínicas para recoger datos de los pacientes (ver anexo 1).
Historia de Control diseñada para la recolección de datos para este
estudio. (ver anexo 5).
Radiografías Panorámicas
Negatoscopio
Cámara fotográfica
Libros de cirugía maxilofacial.
Computador, internet páginas web.
Impresora, hojas
Instrumental utilizado
Jeringa Carpule
Separador de Minesota
Un juego de separadores farabeuf
Mango de bisturí
Legra
Elevadores rectos: medianos y grandes
Elevadores en forma de bandera
Forceps #150, 151
Micromotor de baja velocidad
Fresas de carburo tungteno cilíndricas
Pinza Gubia
72
Pinza hemostática de Halsted (Mosquito), curva sin dientes
Porta agujas recto
Pinza Adson con dientes
Pinza de disecciona con dientes
Osteotomo
Tijera curva tipo Mayo o punta roma
Riñón para el suero fisiológico
Materiales utilizados
Anestésico Tópico
Aguja corta
Agujas Largas
Suero Fisiológico
Gasas
Povidine
Rifocina
Cartuchos de anestésicos (Lidocaína al 2%)
Jeringas descartables de 25 cc
Hilo de sutura reabsorbible 4.0
Hilo de sutura no reabsorbible 3-0
Tisuacryl
Material de Protección
Mandil desechable de protección
Campos
Gorro
Guantes Estériles
Lentes de Protección
Mascarilla Desechable
Babero
73
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA.
POBLACION
La población dentro de la investigación, estuvo conformada por todo paciente
que asista al servicio de cirugía buco Máxilo facial de la “Clínica Integral de la
Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil”, y requiera de
una intervención quirúrgica.
MUESTRA
La muestra de la presente investigación estuvo conformada por 5pacientes, de
los cuales 4 solicitaron atención de frenectomía labial y 1 paciente con
extracciones dentales en los cuadrantes superiores e inferiores maxilar
#1
El grupo de control para el tratamiento de frenectomía labial lo constituyen 2
pacientes a los que se realizó la síntesis de tejidos con hilo de sutura catgut 4.0
y el grupo experimental 2 pacientes a los cuales se realizó la síntesis de tejidos
con adhesivo tisular Histoacryl.
#2
El grupo de control para el tratamiento de extracciones dentales lo constituye 1
paciente al que se le realizó la síntesis del tejido post extracción con hilo Seda
negra 3.0 en los dos cuadrantes superiores maxilares (2 casos quirúrgicos), el
grupo experimental lo conforma el mismo paciente al cual se le realizo la
síntesis de tejidos por tres ocasiones con adhesivo tisular Histoacryl en los 2
cuadrantes inferiores.
CRITERIOS DE INCLUSION:
Pacientes sistémicamente normales que presentan patologías bucales
(Frenectomías y extracciones múltiples).
74
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes que no presentaron patologías bucales.
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN
EXPERIMENTAL
Debido a la naturaleza de la investigación que se llevara a cabo en pacientes
que acudan al servicio de Cirugía Bucal de la “Clínica integral de la
Universidad de Guayaquil, Facultad Piloto de Odontología”, con necesidades
de tratamiento quirúrgico.
Se siguen los parámetros que exige una investigación de tipo experimental:
Manipulación de la variable independiente, muestreo aleatorio simple y la
existencia de un grupo de control y uno experimental. Los grupos A control
que corresponden en los que la síntesis de tejidos se hará con seda negra y el
grupo B experimental que corresponde en los que las síntesis de tejidos se
realizara con Histoacryl para que actúe como sustituto de la sutura con seda
negra 3.0 en incisiones quirúrgica en cavidad bucal.
LONGITUDINAL
Debido a que los grupos serán evaluados en diferentes periodos: al 7mo día, y
a los 14 días.
PROSPECTIVO
Porque la recolección de los datos será acuerdo al avance y evolución de las
heridas quirúrgicas producto del tratamiento con el adhesivo tisular (Histoacryl)
3.6 TÉCNICA DE INVESTIGACIÓN
En la presente investigación se utilizó la técnica de observación directa, en la
que se puede identificar y tomar nota de los aspectos o condiciones de los
tejidos bucales, antes de realizar el tratamiento, como las manifestaciones o
cambios clínicos después de la aplicación de los materiales.
75
3.7 MÉTODO DE INVESTIGACIÓN
El estudio se realizó en pacientes que visitaron la clínica integral de Cirugía
maxilofacial de la Universidad de Guayaquil, en el período de Enero a Abril del
2014, que requerían el cierre de heridas en la mucosa bucal, encasos de
Frenectomía labial y extracciones múltiples los cuales fueron sometidos a
criterios de inclusión y exclusión.(universo – muestra)
Habiendo seleccionado al paciente se procedió a llenar la historia clínica para
recoger sus datos (anexo1) también a informarlo de su participación en la
investigación y el procedimiento a realizarse.
Las intervenciones quirúrgicas se llevaron a cabo por el operador responsable
de la investigación y su ayudante, las cirugías se aplicaron de acuerdo a
protocolos establecidos (anexo 2) para las exodoncias dentales y para los
casos de frenectomía labial. (Anexo 3)
En los casos de frenectomía labial se procedió a realizarla técnica quirúrgica
donde en primer lugar, se aplicó anestesia local infiltrativa con vaso constrictor
a distancia para no distorsionar los tejidos del frenillo, por vestibular
anestesiamos el nervio alveolar superior anterior, a nivel de los incisivos
centrales; por palatino anestesiamos en el agujero palatino anterior el nervio
nasopalatino. A continuación se realizó la operación propiamente dicha, donde
se levantó el labio hasta que el frenillo quedo tenso, se lo sujeto en su parte
central con una pinza hemostática recta, para luego iniciar la excéresis
romboidal del frenillo labial, que se efectuó en 2 etapas con tijera plana, para
esto se cortan las inserciones del frenillo en el labio y en la encía vestibular, por
encima y debajo de la pinza recta; a partir de esto quedará una herida
romboidal en cuya profundidad las inserciones musculares fueron
desinsertadas con una tijera recta.
En la Afrontación de los bordes de la herida como paso siguiente y final de la
cirugía, para la aplicación del adhesivo tisular HISTOACRYL, se siguieron las
indicaciones del comerciante y las consideraciones en su uso para conseguir la
efectividad del producto al máximo.
Una vez realizada la frenectomía labial, la hemostasia de la herida y a su vez
seca la zona, se sostuvo el Tubérculo central de la porción mucosa del labio
superior (tensándolo hacia arriba) y con una pinza hemostática de punta plana
76
se reposicionaron los dos pliegues de la herida una con otra, hasta conseguir
su Afrontación, para consiguiente colocar cianoacrilato n- butilo
(HISTOACRYL), por sobre un punto de sutura simple establecido como base
en la herida con hilo catgut 4.0. En los casos de control se aplicó
individualmente el adhesivo tisular.
Los casos de exodoncia múltiples, se realizaron con el tratamiento de hilo de
seda negra 4.0 en el maxilar superior, tanto en el cuadrante derecho como en
el izquierdo, el cual correspondió al grupo de control, mientras que en el
maxilar inferior se aplicó Histoacryl para la síntesis de tejidos y constituyendo
así el grupo experimental (ver protocolos de procedimiento anexo 2 y 3).
En los casos de extracciones múltiples se aplicó la técnica quirúrgica con
anestesia local infiltrativa o troncular dependiendo de la zona a intervenir,
utilizando dosis mínimas que puedan dar resultados óptimos, se procedió a
realizar la incisión que según la zona a intervenir y el número de piezas a
extraer podría ser de Newman, Wasmund o lineal , se empezó de distal a
mesial con descargas de cada lado o contorneado de las papilas interdentarias,
para favorecer un adecuado campo operatorio y prevenir desgarros; el
siguiente paso fue el levantamiento de colgajo donde fuese necesario, con un
sindesmótomo se despega el colgajo bucal hasta la zona proyectada, en
lingual o palatino solo una pequeña sindesmotomía; a continuación se realizan
las extracciones dentarias según la técnica que corresponda a cada diente,
para luego proceder al curetaje del fondo de los alveólos, retiramos quistes y
granulomas si hubiesen, lavamos de forma profusa la zona con una solución de
suero más povidine y rifocina, esto con la cureta quirúrgica y jeringa
descartable de 10cc, el procedimiento de alveoloplastía consistió en reducir las
porciones agudizadas de las apófisis alveolares y la eliminación de las áreas
socavadas o prominencias, estas se harán con pinza gubia seguido del
limado(lima para hueso). Se realizara la hemostasia y se aplicará rifocina en el
fondo de la herida, se procederá a la sutura con puntos continuos y separados
respectivamente según corresponda en los casos de control. En los
experimentales siguiendo los criterios para aplicar Histoacryl, es decir una vez
abierto el envase de aluminio se retira la ampolla del adhesivo, en condiciones
77
estériles, seguidamente se sujeta la ampolla por la cánula y se agita
enérgicamente hacia abajo para que no quede líquido en la punta.
La ampolla se abre girando el tapón estriado de la punta. Cuando se quiera
abrir el envase se recomienda sujetar la ampolla de plástico con los dedos y
mantenerla verticalmente hacia arriba, esta es la mejor manera para evitar q se
derrame Histoacryl. Aproximamos los bordes de la herida con unas pinzas,
mantenemos unidos durante la aplicación de Histoacryl y durante,
aproximadamente 30 segundos después de la aplicación del mismo, para
permitir que Histoacryl polimerice y no penetre en el interior de la herida.
La efectividad de las técnicas empleadas se evaluó después de 7 y 14 días de
haber realizado la cirugía.(Anexo 5) Para probar la efectividad de cada técnica
se tomó en consideración un parámetro como es la cicatrización, la comodidad
del paciente, y la presencia o ausencia del material (Histoacryl) estos
parámetros estuvieron en observación durante el proceso de cirugía a cargo
del ayudante. Se entregó a cada paciente la prescripción farmacológica e
indicaciones respectivas luego de la cirugía, (Anexo 1)
3.8 INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
El instrumento que determinara en base al análisis de observación (datos de
resultados) de forma certera, será una encuesta con la que se podrá evaluar
aspectos como la cicatrización, la comodidad del paciente y presencia del
Histoacryl.
Todos los datos recogidos fueron registrados en la ficha de evaluación
diseñada para su posterior procesamiento. (Anexo 5)
CICATRIZACION DE LA HERIDA
Se verificara si existe dehiscencia de la herida registrando si hubo un cierre
óptimo o deficiente en la confrontación de sus bordes.(Anexo 5 ficha de
control).
COMODIDAD DEL PACIENTE
Al paciente se le cuestionara como fue estadio en cuanto a molestia que se
hayan suscitado durante el proceso de cicatrización de la herida es decir si se
manifestaron síntomas o signos como superficie áspera inflamación, prurito,
dolor.
78
PRESENCIA O AUSENCIA DE HISTOACRYL
Se realizó una observación de la sustancia adhesiva con su componente color
(Azul), además de utilizar un explorar para percibir su presencia.
4.1 ANALISIS DE RESULTADOS
Luego de realizados los procedimientos quirúrgicos de frenectomías y
extracciones múltiples en los cuales se aplicó tanto el adhesivo tisular
(Histoacryl) como el hilo de seda, se evaluó el comportamiento entre estos:
Presencia de Cianoacrilato de n-butilo (Histoacryl)
Durante el proceso de evaluación clínica se observó que de los 9 casos
sometidos al estudio sólo 2 casos presentaron una película fina de
CIANOACRILATO sobre el área de la herida correspondiente a frenectomías
labiales. Lo que representa un 40% la presencia del material en estudio
después de 7 días de realizada la cirugía. Sin embargo en lo que respecta a los
demás casos es decir a los grupos experimentales (Exodoncias 3 casos)
no se presenció clínicamente el material en estudio (Histoacryl) en las
reevaluaciones siguientes.(TABLA, GRAFICO 1)
CICATRIZACION DE LA HERIDA
Al analizar los resultados de cicatrización de las heridas, se observó que
durante la primera reevaluación(7 días después de la cirugía) en el área de las
heridas donde se colocó solamente sutura con hilo de seda (Exodoncias-2
casos) se encontró 1 en donde los bordes de la herida no estaban
aproximados, por lo tanto la cicatrización no era completa aún y otro donde el
proceso estaba completo, en las dos siguientes reevaluaciones se observó
aproximación completa de los bordes de la herida en los 2 casos en estudio. En
el área de las heridas donde se colocó Histoacryl (Exodoncias 3 casos) se
encontró que la síntesis de los tejidos en la afrontación de los bordes de la
herida eran óptimos y de igual forma a los 14 días de reevaluación.
Al realizar el análisis de resultados de cicatrización de los (2 casos de
frenectomía), se observó que durante la primera reevaluación (7 días después
79
de la cirugía) en el área de las heridas donde se colocó solamente sutura con
hilo de seda, se encontró que los bordes de la herida no estaban aproximados
(Cicatrización deficiente); en la reevaluación a sus 14 días se produjo una
mayor afrontación de tejidos pero existiendo aun irregularidades de curación.
En el área de las heridas donde se colocó Histoacryl (Frenectomías 2 casos)
se encontró la persistencia del adhesivo en su primera reevaluación; no
obstante en la reevaluación a los 14 días, la afrontación de los bordes de la
herida de 1 caso fue óptima en su cierre y en el otro caso no. (CUADRO,
GRAFICO 2)
COMODIDAD DEL PACIENTE
En el área de SUTURA de los 4 casos se presentaron todos con alguna
alteración o molestia tales como;
DOLOR
ACUMULACIÓN DE PLACA
AREA ASPERA (hilos de sutura molestan)
SANGRAMIENTO
Todo lo anterior se presentó durante la primera reevaluación la siguiente a los
14 días fue satisfactoria.
En el área de HISTOACRYL, los 5 casos no presentaron ningún problema por
lo que el resultado fue satisfactorio en sus reevaluaciones de 7 y 14 días.
(CUADRO, GRAFICO 3)
Tabla1 Presencia de Cianoacrilato
PRESENCIA
HISTOACRYL.
CASOS
(Frenectomías
Exodoncias)
PRIMERA
REEVALUACIÓN
(7 días)
SEGUNDA REEVALUACIÓN
(14 días)
PRESENCIA PRESENCIA
CASO 1 Frenectomía SI NO
80
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
GRAFICA 1 PRESENCIA DE CIANOACRILATO A LOS 7 Y 14 DÍAS
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
De los casos de frenectomía y extracciones múltiples la presencia del material
estuvo en un porcentaje del 60% para casos de exodoncias y 40% los casos de
frenectomía a los 7 días y sin presencia de Histoacryl a los 14 días de realizado
el tratamiento.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
7dïas en Exodoncias
7dïas en Frenectomïas
14 dïas presencia del
hystoacryl
No PRESENCIA EN 14 DIAS
EN 7 DïAS( No presencia en exodoncia 60% y presencia en frenetomïa 40%)
CASO 2 Frenectomía Evaluado con sutura
CASO 3 Frenectomía SI NO
CASO 4 Frenectomía Evaluado con sutura
CASO 5 Exodoncia Evaluado con sutura
CASO 6 Exodoncia Evaluado con sutura
CASO 7 Exodoncia NO NO
CASO 8 Exodoncia NO NO
CASO 9 Exodoncia NO NO
81
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sutura Histoacryl
CIERRE OPTIMO A LOS 14 DIAS
CIERRE DEFICIENTE A LOS 14 DIAS
CUADRO 2 CICATRIZACION DE LA HERIDA.
GRAFICA 2 CIERRE DE LA HERIDA.
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología Clínica de
Cirugía Bucomaxilofacial 2013-2014.
En esta gráfica se muestra el grado de cierre de la herida donde se mostró una
afrontación más eficiente a los 14 días con el adhesivo tisular Histoacryl.
82
CUADRO 3 COMODIDAD DEL PACIENTE
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
GRAFICA 3 COMODIDAD DEL PACIENTE.
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Datos que demuestran la comodidad percibida por el paciente con el proceso
de sutura con seda y con adhesivo tisular (Histoacryl).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Con Sutura Con Histoacryl
Presencia de molestia
Ausencia de molestia
Sutura con Seda negra-catgut
Sutura con Histoacryl
Presencia de molestia
4 0
Ausencia de molestia
0 5
Total de casos 4 5 9
83
5. 1 CONCLUSIONES
Se concluye que el manejo del adhesivo tisular Histoacryl es práctico y
simplifica el procediendo quirúrgico en la síntesis de los tejidos bucales.
El proceso de retirada de puntos de sutura de seda se excluye al tratar las
incisiones quirúrgicas de los tejidos bucales con el adhesivo tisular Histoacryl,
por sus características de biodegradabilidad que pueden variar de entre 7
hasta máximo 14 días en el entorno bucal.
El adhesivo tisular Histoacryl mostro propiedades de acción hemostática,
controlando el sangrado inmediato y post operatorio.
Los pacientes tratados con Histoacryl mostraron mayor comodidad con el
material en comparación a los tratados con sutura de seda negra 3.0.No se
produjo ninguna alteración de los tejidos donde fue aplicado el adhesivo tisular
Histoacryl.
En la cicatrización de los tejidos bucales aunque no hubo una gran diferencia
se mostró un grado de cierre de la herida óptimo a los 14 días por sobre la
sutura convencional en la relación 2:1 a favor del adhesivo tisular.
No obstante al aplicar Histoacryl en zonas de mucha tensión, donde existan
mayores riesgos de fricción puede dársela caída del material por fuerzas de
roce, tal es el caso de su aplicación en frenectomías, donde el movimiento
labial provoca estos efectos, por tanto interviene en la cicatrización correcta del
tejido. Entonces concluimos que en tratamientos de exodoncias para la síntesis
de los tejidos Histoacryl (Cianoacrilato de 2n-Butilo) es más factible su uso.
A diferencia de la sutura convencional en el proceso de cicatrización con
Histoacryl no se presentaron signos de acumulación de placa bacteriana,
edema y dolor.
Por tanto, los resultados obtenidos demuestran que el Histoacryl es un material
muy fácil de aplicar con un mínimo entrenamiento técnico, disminuyendo el
tiempo necesario para el cierre de la herida, siendo un material que aporta
muchas ventajas tanto al paciente como al cirujano que lo aplica.
84
6.1 RECOMENDACIÓNES
Se recomienda la realización de nuevos estudios utilizando Cianoacrilato
de 2n-Butilo(Histoacryl) u otras presentaciones que pertenecen a la
misma familia de cianoacrilatos como es Tisuacryl(Biomaterial cubano),
Periacryl, que presenta bajo costo y las mismas propiedades de estos
materiales.
Considerar a los adhesivos tisulares en estudios siguientes como
complemento de las suturas convencionales, es decir si en conjunto
brindarían mayores resultados.
Se recomienda el uso de los cianoacrilatos en cualquier tipo de cirugía
de cavidad bucal donde no exista mucha tensión, debido a las grandes
ventajas que presentan como son: cierre hermético, bactericida,
hemostático, analgésico entre otras.
Considerar al adhesivo tisular como una alternativa para el manejo de
heridas quirúrgicas de la mucosa oral frente al uso convencional de
sutura de seda 3.0.
Desarrollar ensayos que evalúen la aceptación del adhesivo tisular por
los cirujanos, el tiempo que se invierte en su colocación en comparación
con la sutura convencional o su aplicación como complemento.
Al aplicar Histoacryl en heridas grandes, se recomienda usar puntos de
sutura dispersos que ayuden a mantener los bordes de la herida en
posición y evitar así dehiscencia
Se recomienda usar pinzas para sostener y afrontar los bordes de la
herida previa a la aplicación de Histoacryl.
La aplicación deber ser breve y precisa debido al tiempo de
polimerización del monómero que esta alrededor de segundos.
En casos de reacción alérgica, aunque no se han reportado, puede
eliminarse con acetona o quita esmalte de uñas.
Se recomienda almacenar el producto a temperatura ambiente inferior a
22 °
85
7.1 BIBLIOGRAFIA
(s.f.). Obtenido de http://es.wikipedia.org/wiki/Adhesivos_tisulares#Historia
Adhesivos. (s.f.).
al., R. e. (Julio de 2002). Revista Iberoamericana de Polímeros. Recuperado el
14 de Enero de 2014, de SINTESIS Y CARACTERIZACION DE
CIANOACRILATOS DE ALQUILO CON PROPIEDADES ADHESIVAS.
INTRODUCCION AL ESTUDIO DE SU COMPORTAMIENTO
TERMICO.:
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:4rrTgjwbGhkJ:
www.ehu.es/reviberpol/pdf/Jul/Rosado.doc+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=in
al., V. e. (Febrero de 2008). Velasco et al 2008 Biomateriales para el ciere de
heridas en odontología. Recuperado el 20 de Enero de 2014, de
Biomateriales para el ciere de heridas en odontología:
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:73QZoVGsppE
J:www.saber.ula.ve/bitstream/123456789/27277/1/articulo1.pdf+&cd=2&
hl=es&ct=clnk&gl=ec
Alfaro, O. (8 de Junio de 2012). Sutura. Recuperado el 3 de Marzo de 2014, de
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:QzKEVZCSbS
wJ:es.scribd.com/doc/96444410/SUTURA+&cd=3&hl=es&ct=clnk&gl=ec
Andrés Cáceres Barreno, C. C. (Abril- Junio de 2013). Revista odontológica
mexicana. Recuperado el 20 de Enero de 2014, de Biocompatibilidad del
cianoacrilato de butilo en suturas en piel en comparación con las suturas
convencionales:
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:34qy5P-
_3F4J:www.scielo.org.mx/scielo.php%3Fpid%3DS1870-
199X2013000200003%26script%3Dsci_arttext+&cd=1&hl=es&ct=clnk&g
l=ec
B. Braun. (2012). Accesorios e Insumos: Histoacryl. Recuperado el 6 de Marzo
de 2014, de Histoacryl:
http://www.aplicacionesmedicas.com.mx/productos/especialidades/acces
orios/histoacryl-detail
B. Braun. (2 de Junio de 2014). B. Braun- España- Producto Histoacryl.
Recuperado el 17 de Enero de 2014, de
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:tK_H4IblJhAJ:
www.bbraun.es/cps/rde/xchg/cw-bbraun-es-
es/hs.xsl/products.html%3Fprid%3DPRID00000458+&cd=14&hl=es&ct=
clnk&gl=ec
86
B. Braun España. (2014). Histoacryl®. Recuperado el 6 de Marzo de 2014, de
http://www.bbraun.es/cps/rde/xchg/cw-bbraun-es-
es/hs.xsl/products.html?prid=PRID00000458
Bayas Avila, E. (2012). Repositorio Digital Institucional de la Universidad
Católica de Santiago de Guayaquil. Recuperado el 21 de Enero de 2014,
de Mecanismo de acción del tisuacryl VS sutura discontinua simple en la
cicatrización post-exodoncia de terceros molares inferiores
semierupcionados y no erupcionados:
http://repositorio.ucsg.edu.ec/handle/123456789/888
Bayas Avila, E. (2012). Repositorio Digital Institucional de la Universidad
Católica de Santiago de Guayaquil. Recuperado el 2 de Abril de 2014,
de Mecanismo de acción del tisuacryl VS sutura discontinua simple en la
cicatrización post-exodoncia de terceros molares inferiores
semierupcionados y no erupcionados:
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:39goBmyhdYc
J:repositorio.ucsg.edu.ec/handle/123456789/888+&cd=1&hl=es&ct=clnk
&gl=in
Braun. (Febrero de 2007). RESUMEN DE DATOS DE SEGURIDAD Y
EFICACIA. Recuperado el 22 de Enero de 2014, de Adhesivo tisular:
Histoacryl y Histoacryl Azul:
http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=es&prev
=/search%3Fq%3Dhistoacryl%26biw%3D1164%26bih%3D636&rurl=tran
slate.google.com.ec&sl=en&u=http://www.tissueseal.com/SSE-
FDA.pdf&usg=ALkJrhgKFvNd_X44nYiv33ugPpd0ikvNkw
Calzadilla., D. O. (Enero de 2003). Revista Cubana de Estomatología.
Recuperado el 15 de Enero de 2014, de Síntesis de heridas bucofaciales
con aplicación de tisuacryl: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-
75072003000100003&script=sci_arttext
Carlos Augusto Marques Batista I, R. C. (Julio- Agosto de 2008).
http://www.scielo.br/pdf/acb/v23n4/10.pdf. Recuperado el 19 de Enero
de 2014, de Estudio comparativo del proceso de curación de la
aponeurosis del abdominal anteriormuro de las ratas después de cierre
de la herida mediante sutura de nylon 3-0 y N-butil-2-
cianoacrilatoadhesivo tisular:
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:hqrDfWdrZnkJ:
www.scielo.br/pdf/acb/v23n4/10.pdf+&cd=4&hl=es&ct=clnk&gl=ec
Composición adhesiva en base cianoacrílica para el sellado de tejidos
biológicos. (14 de Julio de 2005). Recuperado el 18 de Enero de 2014,
de Patente WO 2005063905 A1:
http://www.google.com/patents/WO2005063905A1?cl=es
87
Dr. Rosalba Roque González, D. A. (25 de Octubre de 2006). Aplicaciones
quirúrgicas de los adhesivos tisulares. Recuperado el 18 de Enero de
2014, de Universida Virtual de salud Cuba:
http://www.uvs3.sld.cu/Members/jardines/plonearticlemultipage.2006-08-
30.1636922775/aplicaciones-quirurgicas-de-los-adhesivos-tisulares
Dra. Rosalba Roque González, 1. D. (23 de Mayo de 2006). Adhesivos titulares
en cirugía. Recuperado el 5 de Marzo de 2014, de
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:ovHOPwX7slU
J:bvs.sld.cu/revistas/cir/vol45_3_06/cir12306.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk
&gl=ec
Elier Morales Moreira(1), M. d. (12 de Enero de 2006). Los cianocrilatos en la
práctica médica. Recuperado el 10 de Marzo de 2014, de Acceso al
artículo. - Mediciego:
http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol12_01_06/articulos/a6_v12_0106.ht
ml
Escoda, C. G. (15 de Enero de 2013). Tiempos Operatorios en cirugia bucal.
Recuperado el 13 de Febrero de 2014, de
http://3erodontourg.files.wordpress.com/2013/01/4.pdf
Farion K, O. M. (2008). La Biblioteca Cochrane Plus. Recuperado el 20 de
Enero de 2014, de ADHESIVOS TISULARES PARA LACERACIONES
TRAUMÁTICAS EN NIÑOS Y ADULTOS:
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:v1VO_QxvK-
wJ:www.update-
software.com/BCP/BCPGetDocument.asp%3FDocumentID%3DCD0033
26+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=ec
Felzani, R. (2004). CICATRIZACIÓN DE LOS TEJIDOS CON INTERÉS EN
CIRUGÍA BUCAL: REVISIÓN DE LA LITERATURA. Recuperado el 11
de Febrero de 2014, de
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:F04KdpiiOKkJ:
www.actaodontologica.com/ediciones/2005/3/cicatrizacion_tejidos.asp+&
cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=ec
Felzani, R. (1 de Marzo de 2007). SUTURA DE LOS TEJIDOS EN EL ÁREA
DE CIRUGÍA BUCAL: REVISIÓN DE LA LITERATURA. Recuperado el
16 de Febrero de 2014, de
http://www.actaodontologica.com/ediciones/2007/4/sutura_tejidos_cirugi
a_bucal.asp
Felzani., R. (Diciembre de 2007). Acta Odontológica Venezolana. Recuperado
el 17 de Enero de 2014, de Sutura de los tejidos en el área de Cirugía
Bucal: revisión de la literatura:
88
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:Tjs3cAUo_nUJ
:www.scielo.org.ve/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS000
1-63652007000400018+&cd=22&hl=es&ct=clnk&gl=ec
Incisiones y colgajos. (2014). Recuperado el 12 de Febrero de 2014, de
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:JXflLr5YTswJ:
www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/2005168/principiosQX/leccio
nes/cap03/03_00.html+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=ec
Jaramillo Ocampo, F. A. (Julio de 2013). Repositorio Digital USFQ. Recuperado
el 11 de Febrero de 2014, de Estudio clínico comparativo entre el N-
Butil-cianoacrilato y sutura vicryl en injertos gingivales libres:
http://repositorio.usfq.edu.ec/handle/23000/2731
Jenair del Valle Yepez Guillen, G. V. (10 de Septiembre de 2010). Redoe.
Revista Europea de Odontoestomatologia. Recuperado el 20 de Enero
de 2014, de Respuesta tisular postexodoncia ante la sutura con técnica
convencional y adhesivo tisular (TISUACRYL®): :
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:lI5Y_W64GOg
J:redoe.wordpress.com/2010/09/+&cd=2&hl=es&ct=clnk&gl=ec
JM, G. G. (2012). Cianoacrilato. Definición y propiedades.Toxicidad y efectos
secundarios.Aplicaciones en medicina y odontología. Recuperado el 4
de Marzo de 2014, de
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:ePyoZbqbdhIJ:
scielo.isciii.es/pdf/odonto/v28n2/original5.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=
ec
Manuel A. Barreras Tacher, L. M. (2006). Redalyc.Eficacia del tisuacryl en las
intervenciones quirurgicas periodontales. Recuperado el 19 de Enero de
2014, de Eficacia del Tisuacryl en las intervencionesquirúrgicas
periodontale:
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:QsvvrPv4O0M
J:www.redalyc.org/pdf/1812/181220529003.pdf+&cd=2&hl=es&ct=clnk&
gl=ec
Ministerio de Salud Publica. (2014). Biblioteca Virtual en Salud Ecuador.
Recuperado el 11 de Febrero de 2014, de http://bvs-
ecuador.bvsalud.org/php/decsws.php?lang=es&tree_id=D25.919&page=
info
Moreno-Egea, A. (14 de Agosto de 2013). Revista Hispanoamericana de
Hernia. Recuperado el 19 de Enero de 2014, de Adhesivos tisulares
sintéticos: lo que un cirujano de herniasy pared abdominal debe saber:
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:FAHL2G0b1LY
89
J:alfredomorenoegea.es/wp-content/uploads/2013/08/ELSEVIER-
adhesivos-tisulares-sinteticos.pdf+&cd=3&hl=es&ct=clnk&gl=ec
Neto, R. T., Mello, I., Moretti, A. B., Robazza, C. R., & Pereira, A. A. (Enero-
Marzo de 2008). Brazilian Oral Research. Recuperado el 20 de Enero de
2014, de In vivo análisis cualitativo de la biocompatibilidad de diferentes
adhesivos a base de cianoacrilato:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-
83242008000100008
RESUMEN DE DATOS DE SEGURIDAD Y EFICACIA. (s.f.). Recuperado el 22
de Enero de 2014, de
http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&hl=es&prev
=/search%3Fq%3Dhistoacryl%26biw%3D1164%26bih%3D636&rurl=tran
slate.google.com.ec&sl=en&u=http://www.tissueseal.com/SSE-
FDA.pdf&usg=ALkJrhgKFvNd_X44nYiv33ugPpd0ikvNkw
Rolando, O. R. (19 de Marzo de 2013). El Tisuacryl. Recuperado el 7 de Mayo
de 2014, de Para cerrar las heridas sin dejar cicatrices:
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:A3sGuCGTMo
8J:www.juventudtecnica.cu/Juventud%2520T/2013/panorama/paginas/El
%2520Tisuacryl%2520.html+&cd=15&hl=es&ct=clnk&gl=ec
Rosa Mayelín Guerra Bretaña, M. P. (Enero- Abril de 2005). Revista Cubana de
Medicina General Integral. Recuperado el 19 de Enero de 2014, de
Efectividad del adhesivo tisular Tisuacryl en el cierre de heridas
cutáneas: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-
21252005000100010&lng=es&nrm=iso&tlng=es
Sánchez, D. C.-B. (8 de Abril de 2011). Guia Practica de Suturas. Recuperado
el 23 de Febrero de 2014, de SUTURAS DE APROXIMACIÓN,
EVERSIÓN E INVERSIÓN:
http://www2.ucsg.edu.ec/medicina/dmdocuments/Guia_Practica_Suturas
Sudhindra Kulkarni, V. D. (2007). Indian Journal of dental research.Recuperado
el 20 de Enero de 2014, de La curación de los colgajos periodontales
cuando se cierra con suturas de seda y cianoacrilato de n-butilo: Un
estudio clínico e histológico: http://www.ijdr.in/article.asp?issn=0970-
9290;year=2007;volume=18;issue=2;spage=72;epage=77;aulast=Kulkar
ni
Todo sobre Odontologia. (2 de Abril de 2014). Incisiones y Colgajos. .
Recuperado el 13 de Febrero de 2014, de
http://todosobreodontologia.blogspot.es/tags/colgajos/
90
wikipedia. (18 de Marzo de 2014). Recuperado el 14 de Enero de 2014, de
http://www.hispantv.com/NewsPrint.aspx?id=256079:
http://es.wikipedia.org/wiki/Adhesivos_tisulares
Yolma González Rodríguez, R. M. (2006). Esterilización, estabilización y
estudio del carácter antimicrobiano del Tisuacryl. Recuperado el 8 de
Marzo de 2014, de Revista CENIC. Ciencias Biológicas:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181220529002
ANEXOS
91
CASO # 1 (Anexo-1)
HISTORIA CLÍNICA
92
93
Receta y examen de laboratorio.
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
94
HISTORIA PARA COLECCIÓN DE DATOS (Anexo- 5)
Caso No.
Nombre del Paciente:
Fecha de la Cirugía:
1era. Reev 2da reev.
Fecha del Control:
Técnica con la que se realizó la cirugía:
Tipo de cicatrización:
7 días 14 días
Cicatrización Óptima
Cicatrización Deficiente
Molestia Usando el producto:
Si
No
1
22/01/2014
Diana Karina Balseca Ávila
8 de Enero del 2014
Histoacryl
15/01/2014
95
¿Sintió algún tipo de dolor?
a) Durante la aplicación del material
b) después de la aplicación del material (minutos)
¿Existió algún grado de inflamación con Histoacryl?
Si
No
Presencia o ausencia de Histoacryl
7 días 14 días
Si
No
NO
NO
96
CASO CLÍNICO REALIZADO CON APLICACIÓN DE HISTOACRYL (Anexo-7).
FOTOS No. 1
FRENECTOMIA LABIAL
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
Inicial: Presentación del caso Realizada la incisión quirúrgica
Aplicando un punto de sutura como base en la herida Con aplicación de Histoacryl
Evaluación a los 7 días Evaluación a los 14 días
97
CASO # 2 (Anexo-1)
HISTORIA CLÍNICA
98
99
100
Receta:
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
101
HISTORIA PARA COLECCIÓN DE DATOS (Anexo- 5)
Caso No.
Nombre del Paciente:
Fecha de la Cirugía:
1era. Reev 2da reev.
Fecha del Control:
Técnica con la que se realizó la cirugía:
Tipo de cicatrización:
7 días 14 días
Cicatrización Óptima
Cicatrización Deficiente
Molestia Usando el producto:
Si
No
2
13/02/2014
Anchundia Casquete CristhelCaterine
30 de Enero del 2014
Sutura
6/02/2014
102
¿Sintió algún tipo de dolor?
a) Durante la aplicación del material
b) después de la aplicación del material (minutos)
¿Existió algún grado de inflamación con la Sutura?
Si
No
Presencia o ausencia de Sutura
7 días 14 días
Si
No
NO
SI
103
CASO CLÍNICO REALIZADO CON APLICACIÓN DE SUTURA (Anexo-7).
FOTOS No. 2
FRENECTOMIA LABIAL
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
Inicial: Presentación del caso Realizada la incisión quirúrgica
Aplicando puntos de sutura Evaluación a los 7 días
Evaluación a los 14 días
104
CASO # 3 (Anexo-1)
HISTORIA CLÍNICA
105
106
107
Receta y examen de laboratorio
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
108
HISTORIA PARA COLECCIÓN DE DATOS (Anexo- 5)
Caso No.
Nombre del Paciente:
Fecha de la Cirugía:
1era. Reev 2da reev.
Fecha del Control:
Técnica con la que se realizó la cirugía:
Tipo de cicatrización:
7 días 14 días
Cicatrización Óptima
Cicatrización Deficiente
Molestia Usando el producto:
Si
No
3
27/02/2014
Gonzabay Peñafiel Rosa Patricia
13 de Febrero del 2014
Histoacryl
20/02/2014
109
¿Sintió algún tipo de dolor?
a) Durante la aplicación del material
b) después de la aplicación del material (minutos)
¿Existió algún grado de inflamación con Histoacryl?
Si
No
Presencia o ausencia de Histoacryl
7 días 14 días
Si
No
NO
NO
110
CASO CLÍNICO REALIZADO CON APLICACIÓN DE HISTOACRYL (Anexo-7).
FOTOS No. 3
FRENECTOMÍA LABIAL
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
Inicial: Presentación del caso y aplicación de punto de sutura como base en la herida Aplicación de Histoacryl
Evaluación a los 7 días
Evaluación a los 14 días
111
CASO # 4 (Anexo-1)
HISTORIA CLÍNICA
112
113
Receta:
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
114
HISTORIA PARA COLECCIÓN DE DATOS (Anexo- 5)
Caso No.
Nombre del Paciente:
Fecha de la Cirugía:
1era. Reev 2da reev.
Fecha del Control:
Técnica con la que se realizó la cirugía:
Tipo de cicatrización:
7 días 14 días
Cicatrización Óptima
Cicatrización Deficiente
Molestia Usando el producto:
Si
No
4
13/02/2014
Reyken Revelo
30 de Enero del 2014
Sutura
6/02/2014
115
¿Sintió algún tipo de dolor?
a) Durante la aplicación del material
b) después de la aplicación del material (minutos)
¿Existió algún grado de inflamación con la Sutura?
Si
No
Presencia o ausencia de Sutura
7 días 14 días
Si
No
NO
SI
116
CASO CLÍNICO REALIZADO CON APLICACIÓN DE SUTURA (Anexo-7).
FOTOS No. 4
Frenectomía labial
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
Inicial: Presentación del caso Realizada la incisión quirúrgica
Aplicando puntos de sutura Evaluación a los 7 días
Evaluación a los 14 días
117
CASO # 5 (Anexo-1)
HISTORIA CLÍNICA
118
119
Anexo # 6
Radiografía del caso en estudio.
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
120
Receta y examen de laboratorio
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
121
HISTORIA PARA COLECCIÓN DE DATOS (Anexo- 5)
Caso No.
Nombre del Paciente:
Fecha de la Cirugía:
1era. Reev 2da reev.
Fecha del Control:
Técnica con la que se realizó la cirugía:
Tipo de cicatrización:
7 días 14 días
Cicatrización Óptima
Cicatrización Deficiente
Molestia Usando el producto:
Si
No
5
29/01/2014
Víctor Alberto Aguilar Sarmiento
15 de Enero del 2014
Sutura
22/01/2014
122
¿Sintió algún tipo de dolor?
a) Durante la aplicación del material
b) después de la aplicación del material (minutos)
¿Existió algún grado de inflamación con Sutura?
Si
No
Presencia o ausencia de Sutura
7 días 14 días
Si
No
SI
NO
123
CASO CLÍNICO REALIZADO CON APLICACIÓN DE SUTURA (Anexo-7).
FOTOS No. 5
Exodoncia de piezas dentales ( #13 a la #18)
Evaluación a los 14 días
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
Inicial: Presentación del caso Realizada la exodoncia
Aplicación de Sutura Evaluación a los 7 días
124
CASO # 6 (Anexo-1)
HISTORIA CLÍNICA
125
126
Receta y exàmen de laboratorio:
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
127
HISTORIA PARA COLECCIÓN DE DATOS (Anexo- 5)
Caso No.
Nombre del Paciente:
Fecha de la Cirugía:
1era. Reev 2da reev.
Fecha del Control:
Técnica con la que se realizó la cirugía:
Tipo de cicatrización:
7 días 14 días
Cicatrización Óptima
Cicatrización Deficiente
Molestia Usando el producto:
Si
No
6
5/02/2014
Víctor Alberto Aguilar Sarmiento
22 de Enero del 2014
Sutura
29/01/2014
128
¿Sintió algún tipo de dolor?
a) Durante la aplicación del material
b) después de la aplicación del material (minutos)
¿Existió algún grado de inflamación con Sutura?
Si
No
Presencia o ausencia de Sutura
7 días 14 días
Si
No
SI
SI
129
CASO CLÍNICO REALIZADO CON APLICACIÓN DE SUTURA (Anexo-7).
FOTOS No. 6
Exodoncia de piezas dentales (# 11,12,21,22,23,26,27,28)
Foto de evaluación a los 14 días
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
Inicial: Presentación del caso
Realizada la exodoncia
Foto con aplicación de Sutura
Foto de evaluación a los 7 días
130
CASO # 7 (Anexo-1)
HISTORIA CLÍNICA
131
132
Receta y exàmen de laboratorio:
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
133
HISTORIA PARA COLECCIÓN DE DATOS (Anexo- 5)
Caso No.
Nombre del Paciente:
Fecha de la Cirugía:
1era. Reev 2da reev.
Fecha del Control:
Técnica con la que se realizó la cirugía:
Tipo de cicatrización:
7 días 14 días
Cicatrización Óptima
Cicatrización Deficiente
Molestia Usando el producto:
Si
No
7
24/03/2014
Víctor Alberto Aguilar Sarmiento
10 de Marzo del 2014
Histoacryl
17/03/2014
134
¿Sintió algún tipo de dolor?
a) Durante la aplicación del material
b) después de la aplicación del material (minutos)
¿Existió algún grado de inflamación con Histoacryl?
Si
No
Presencia o ausencia de Histoacryl
7 días 14 días
Si
No
NO
NO
135
CASO CLÍNICO REALIZADO CON APLICACIÓN DE HISTOACRYL (Anexo-7).
FOTOS No. 7
Exodoncia de pieza n# 36 y 37
Evaluación a los 14 días
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor
Inicial: Presentación del caso Realizada las exodoncias
Aplicación de Histoacryl Evaluación a los 7 días
136
CASO # 8 (Anexo-1)
HISTORIA CLÍNICA
137
138
Receta y examen de laboratorio:
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
139
HISTORIA PARA COLECCIÓN DE DATOS (Anexo- 5)
Caso No.
Nombre del Paciente:
Fecha de la Cirugía:
1era. Reev 2da reev.
Fecha del Control:
Técnica con la que se realizó la cirugía:
Tipo de cicatrización:
7 días 14 días
Cicatrización Óptima
Cicatrización Deficiente
Molestia Usando el producto:
Si
No
8
31/03/2014
Víctor Alberto Aguilar Sarmiento
17 de Marzo del 2014
Histoacryl
24/03/2014
140
¿Sintió algún tipo de dolor?
a) Durante la aplicación del material
b) después de la aplicación del material (minutos)
¿Existió algún grado de inflamación con Histoacryl?
Si
No
Presencia o ausencia de Histoacryl
7 días 14 días
Si
No
NO
NO
141
CASO CLÍNICO REALIZADO CON APLICACIÓN DE HISTOACRYL (Anexo-7).
FOTOS No. 8
Exodoncia de piezas dentales (# 47 y 48)
Evaluación a los 14 días
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor
Inicial: Presentación del caso Realizada la exodoncia
Aplicación de Histoacryl Evaluación a los 7 días
142
CASO # 9 (Anexo-1)
HISTORIA CLÍNICA
143
144
Receta y exàmen de laboratorio:
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor.
145
HISTORIA PARA COLECCIÓN DE DATOS (Anexo- 5)
Caso No.
Nombre del Paciente:
Fecha de la Cirugía:
1era. Reev 2da reev.
Fecha del Control:
Técnica con la que se realizó la cirugía:
Tipo de cicatrización:
7 días 14 días
Cicatrización Óptima
Cicatrización Deficiente
Molestia Usando el producto:
Si
No
9
16/04/2014
Víctor Alberto Aguilar Sarmiento
02 de Abril del 2014
Histoacryl
09/04/2014
146
¿Sintió algún tipo de dolor?
a) Durante la aplicación del material
b) después de la aplicación del material (minutos)
¿Existió algún grado de inflamación con Histoacryl?
Si
No
Presencia o ausencia de Histoacryl
7 días 14 días
Si
No
NO
NO
147
CASO CLÍNICO REALIZADO CON APLICACIÓN DE HISTOACRYL (Anexo-7).
FOTOS No. 9
Exodoncia de piezas dentales (# 43, 44 y 45)
Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología. Clínica de Cirugía
Bucomaxilofacial 2013-2014
Autor: David Manuel Moreira Loor
Inicial: Presentación del caso Realizada la exodoncia
Aplicación de Histoacryl Evaluación a los 7 días
Evaluación a los 14 días
148
PROTOCOLO QUIRÚRGICO DEL PROCEDIMIENTO DE EXODONCIAS
DENTALES (ANEXO No. 2)
PROTOCOLO QUIRÚRGICO PARA LA AVULSIÓN DE DIENTES
1.-Asepsia y antisepsia
2.-Anestesia local
3.-Levantamiento de colgajo
3.-Sindesmotomia,
4.-Prension, tracción, luxación, avulsión (fórceps) o. (fuerzas de palanca – uso
de elevadores)
5.-Revision del alveolo pos-extracción
6.-Regularizacion ósea u alveoloplastía
9. Síntesis de tejidos
A. Sutura trenzada negra 3.0 con o sin
B. Adhesivo tisular Tisuacryl
149
PROTOCOLO QUIRÚRGICO DEL PROCEDIMIENTO DE FRENECTOMIA
LABIAL (ANEXO No. 3)
1.-Asepsia y antisepsia
2.-Anestesia local
3.-Pinzar frenillo con pinza hemostática recta.
4.-Exeresis del frenillo
5.-Desbridacion de fibras musculares
6. Hemostasia
7.-Sintesis de tejidos
A. Sutura trenzada catgut 4.0 con o sin
B. Adhesivo tisular Tisuacryl
150
INDICACIONES- POST OPERATORIO DEL
PACIENTE (ANEXO No.4)
1.-Hielo en el área operada por la primeras 6 a 8 horas
alternando 10-15 min de aplicación y reposo
2.-No enjuagues durante las 6 a 8 horas
3.-Adecuada higiene oral
4. Alimentación líquida y tibia durante los primeras 24 horas
5.-Alimentación blanda y tibia por 7días
6.-Masticar por el lado contrario
7.-No fumar por 7 días
8.-No bebidas alcohólicas por 7 días
9.-No esfuerzo físico por 7 días
10.-Evaluación a los 7 días
151
152
153