UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
INSERCIÓN PLACENTARIA ANÓMALA Y SUS COMPLICACIONES EN
PACIENTES EMBARAZADAS DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO ENTRE 2014-2015.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES
NOMBRE DEL TUTOR
DR. ARMANDO SALCEDO ARANA
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2017
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: INSERCIÓN PLACENTARIA ANÓMALA Y SUS
COMPLICACIONES EN PACIENTES EMBARAZADAS
DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO
ENTRE 2014-2015.
AUTOR: FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES.
REVISOR(ES)/TUTOR(ES): DR. VACA / DR.ARMANDO SALCEDO ARANA
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil.
UNIDAD/FACULTAD: Ciencias médicas
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:
GRADO OBTENIDO: Medico
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud pública.
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS: Placenta previa, Placenta Acreta, Factores de Riesgo,
Complicaciones
RESUMEN/ABSTRACT: El actual documento es un trabajo investigativo caracterizado por la
recopilación de datos estadísticos concerniente a toda anomalía en la implantación placentaria del
embarazo como es el caso de la Placenta Previa, anomalía placentaria que consiste la inserción total o
parcial de la placenta en el segmento inferior del útero, de tal forma que puede ocluir el orificio
cervical, cuya clínica se manifiesta a través de hemorragias vaginales secuenciales y su diagnóstico
ecográfico resulta ser más sensible y específico. Existen modalidades como la Placenta Previa
Margina cuyo borde de implantación está distanciado del orificio cervical interno por 2 cm sin
rebasarlo; también las Placentas Previas Oclusivas que pueden ser parcial o total.
En cuanto al Acretismo Placentario; otra anomalía en la inserción placentaria; en donde las
vellosidades coriales se implanta directamente en el miometro sin la existencia de decidua basal. Sus
modalidades o variedades son: la placenta ácreta que es la típica implantación directa al miometro sin
decidua basal, la íncreta en la cual sus vellosidades profundizan el miometrio y la placenta percreta,
cuya invasión miometrial llega hasta la serosa peritoneal.
El universo del presente estudio investigativo es de 775 pacientes embarazadas durante el tiempo de
estudio efectuado con diagnóstico ya sea de Placenta Previa o Acretismo Placentario, pero que solo
correspondieron con los criterios de inclusión 116 pacientes.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0989987026
E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN: Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de
Ciencias Médicas
Teléfono: 0422390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec
Guayaquil, ______________________
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado DR. ARMANDO SALCEDO ARANA, tutor del trabajo de
titulación INSERCIÓN PLACENTARIA ANÓMALA Y SUS
COMPLICACIONES EN PACIENTES EMBARAZADAS DEL HOSPITAL
TEODORO MALDONADO CARBO ENTRE 2014-2015, certifico que el presente
trabajo de titulación, elaborado por FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES, con
C.I. No. 0930459953, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la
obtención del título de MEDICO, en la Carrera/Facultad, ha sido REVISADO Y
APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
_______________________________
DR.ARMANDO SALCEDO ARANA
C.I. No. ______________
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO
EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA
OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, Freddy Leonidas Monge Paladines con C.I. No 0930459953, certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “INSERCIÓN
PLACENTARIA ANÓMALA Y SUS COMPLICACIONES EN PACIENTES
EMBARAZADAS DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO
ENTRE 2014-2015” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL
Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una
licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente
obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga
uso del mismo, como fuera pertinente
__________________________________________
FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES
C.I. No.0930459953
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro
Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación
superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas
politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e
institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos
de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que
pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin
embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
obra con fines académicos.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Freddy Monge Paladines,
ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial
para optar por el título de médico.
________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
__________________________ _________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
____________________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
I
DEDICATORIA
El presente trabajo investigativo se los dedico al más grande ser que existe en mi vida, a
Dios Todopoderoso, seguido a las personas que más amo y aprecio con profundo afecto y
cariño, a mis padres Victoria y Fredy, a mi querida y amada Emma, y por ultimo pero no
menos importante a mis amados y atesorados hermanos Andrea, Andrés y Fernando.
II
AGRADECIMIENTO
Les agradezco de todo corazón principalmente a Dios Santísimo Amo y Señor de todo lo
visible e invisible, por sus infinitas e inmerecidas muestras de amor a través de sus
poderosas bendiciones que derrama día a día en mí, desde el simple hecho de permitirme
abrir los ojos cada mañana gozando de salud y energía para vivir, hasta la inmensa dicha de
compartir tiempo hermoso y maravillo con mis padres Victoria y Fredy; pilares fuertes de
mi vida, deleite de mis días, que con su amorosa e incesante ayuda me permitieron cumplir
esta etapa importante de mi preparación académica.
También tengo que agradecer a mis hermanos, especialmente a Andrea que con su limitada,
pero importantísima ayuda en mis dificultades ha servido para moldear mi personalidad
como hermano mayor; y por último, a una bendición divina que Dios ha puesto en mi
camino, a Emma, mi compañera de internado; y si Dios mismo lo permite; mi futura
compañera de vida, que me ha ayudado en esta; y que espero no sea la última; etapa de mi
carrera profesional soportando con cariño y afecto todos mis defectos.
III
INSERCIÓN PLACENTARIA ANÓMALA Y SUS COMPLICACIONES EN
PACIENTES EMBARAZADAS DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO ENTRE 2014-2015.
Autor: Freddy Leonidas Monge Paladines.
Tutor: Dr. Armando Salcedo Arana.
RESUMEN
El actual documento es un trabajo investigativo caracterizado por la recopilación de datos
estadísticos concerniente a toda anomalía en la implantación placentaria del embarazo
como es el caso de la Placenta Previa, anomalía placentaria que consiste la inserción total o
parcial de la placenta en el segmento inferior del útero, de tal forma que puede ocluir el
orificio cervical, cuya clínica se manifiesta a través de hemorragias vaginales secuenciales
y su diagnóstico ecográfico resulta ser más sensible y específico. Existen modalidades
como la Placenta Previa Margina cuyo borde de implantación está distanciado del orificio
cervical interno por 2 cm sin rebasarlo; también las Placentas Previas Oclusivas que pueden
ser parcial o total.En cuanto al Acretismo Placentario; otra anomalía en la inserción
placentaria; en donde las vellosidades coriales se implanta directamente en el miometro sin
la existencia de decidua basal. Sus modalidades o variedades son: la placenta ácreta que es
la típica implantación directa al miometro sin decidua basal, la íncreta en la cual sus
vellosidades profundizan el miometrio y la placenta percreta, cuya invasión miometrial
llega hasta la serosa peritoneal.El universo del presente estudio investigativo es de 775
pacientes embarazadas durante el tiempo de estudio efectuado con diagnóstico ya sea de
Placenta Previa o Acretismo Placentario, pero que solo correspondieron con los criterios de
inclusión 116 pacientes.
PALABRAS CLAVE: Placenta Previa, Acretismo Placentario, Factores de Riesgo,
Complicaciones.
IV
INSERCIÓN PLACENTARIA ANÓMALA Y SUS COMPLICACIONES EN
PACIENTES EMBARAZADAS DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO ENTRE 2014-2015.
Autor: Freddy Leonidas Monge Paladines.
Tutor: Dr. Armando Salcedo Arana
ABSTRACT
The present document is an investigative work characterized by the collection of statistical
data concerning any anomaly in the placental implantation of the pregnancy, as in the case
of Placenta Previa, a placental anomaly consisting about the total or partial insertion of the
placenta in the lower segment of the Uterus, so that is why it can occlude the cervical
orifice, which clinical manifestation is through sequential vaginal bleeding and its
ultrasound diagnosis proves to be more sensitive and specific. There are modalities as the
Placenta Previa Marginal which implantation border is distanced of the internal cervical
orifice for about 2 cm without exceeding it; and also the Previous Placentas Occlusives that
can be partial or total.In terms of Placental Acretism; Another abnormality in placental
insertion; Where the chorionic villi are implanted directly into the myometro without the
existence of a basal decidua. Its modalities or varieties are: the acreta placenta, which is the
typical implantation direct to the myometro without basal decidua, the increata placenta in
which the villi deepen the myometrium and the placenta percreta, which myometrial
invasion reaches the peritoneal serosa.The universe of the present investigative study is of
775 pregnant patients during the time of study with diagnosis of Placenta Previa or
Placental Acretism, but only 116 patients were included in the inclusion criteria.
KEY WORDS: Placenta Previa, Placental Acretism, Risk Factors, Complications.
V
INDICE
DEDICATORIA ........................................................................................................................................I
AGRADECIMIENTO ...............................................................................................................................II
RESUMEN ............................................................................................................................................III
ABSTRACT ........................................................................................................................................... IV
INTRODUCCION ....................................................................................................................................1
CAPITULO I ...........................................................................................................................................3
EL PROBLEMA .......................................................................................................................................3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................................3
1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA: ................................................................................................4
1.3 VIABILIDAD .................................................................................................................................4
1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................................5
1.5 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................................5
1.5.1 Preguntas de Investigación .................................................................................................5
1.6 OBJETIVOS ..................................................................................................................................6
1.6.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................6
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................................6
CAPITULO II ..........................................................................................................................................7
MARCO TEORICO .................................................................................................................................7
2.1 PLACENTA PREVIA ......................................................................................................................7
CONCEPTO ...................................................................................................................................7
ETIOPATOGENIA ...........................................................................................................................7
VARIEDADES .................................................................................................................................8
PLACENTA PREVIA MARGINAL .....................................................................................................9
PLACENTA PREVIA OCLUSIVA PARCIAL ........................................................................................9
PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL ...........................................................................................9
ANATOMÍA PATOLÓGICA .............................................................................................................9
MANIFESTACIONES CLÍNICAS MATERNAS .................................................................................... 10
VI
CLÍNICA FETAL ............................................................................................................................... 12
EXPLORACIÓN FÍSICA .................................................................................................................... 12
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ..................................................................................................... 13
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ......................................................................................................... 14
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA ............................... 14
ROTURA VASA PREVIA .................................................................................................................. 14
TRATAMIENTO .............................................................................................................................. 15
PRONÓSTICO ................................................................................................................................. 17
2.2 ACRETISMO PLACENTARIO ..................................................................................................... 18
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 18
ETIOPATOGENIA ............................................................................................................................ 18
VARIEDADES ANATOMOCLÍNICAS ................................................................................................ 18
“Placenta Acreta ............................................................................................................... 19
Placenta Increta ................................................................................................................ 19
Placenta Percreta: ............................................................................................................. 19
ANATOMÍA PATOLÓGICA .............................................................................................................. 19
FACTORES DE RIESGO ................................................................................................................... 19
MORBILIDAD MATERNA ................................................................................................................ 20
MORBILIDAD NEONATAL .............................................................................................................. 20
CLÍNICA .......................................................................................................................................... 20
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ..................................................................................................... 21
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ......................................................................................................... 22
TRATAMIENTO .............................................................................................................................. 22
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA ................................................................................................. 23
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ........................................................................................................ 23
HISTERECTOMIA ........................................................................................................................ 23
TRATAMIENTO CONSERVADOR ................................................................................................ 23
PRONÓSTICO ................................................................................................................................. 24
CAPITULO III ...................................................................................................................................... 25
MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................................. 25
VII
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ........................................................................ 25
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................................ 26
3.2.1 UNIVERSO......................................................................................................................... 26
3.2.2 MUESTRA ......................................................................................................................... 26
3.3 VIABILIDAD .............................................................................................................................. 26
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................................................. 26
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................................................ 26
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................................... 27
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION ............................................. 28
3.6 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION .................................... 29
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................................ 29
La investigación fue de tipo observacional, analítica, transversal y retrospectiva ................... 29
3.8 METODOLOGIA ...................................................................................................................... 29
3.9 ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................................. 30
3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ............................................................................................. 30
3.11 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .......................................................................................... 30
3.12 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS........................................................................................... 31
3.12.1 RECURSOS HUMANOS.................................................................................................... 31
3.12.2 RECURSOS FÍSICOS ......................................................................................................... 31
3.13 INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN ................................................................................... 32
3.14 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................................... 32
CAPITULO IV ...................................................................................................................................... 33
RESULTADOS Y DISCUSION ............................................................................................................... 33
Tabla N° 1 .................................................................................................................................. 33
Tabla No 2 ................................................................................................................................. 34
Grafico N° 2 ............................................................................................................................... 35
Tabla N° 3 .................................................................................................................................. 36
Grafico N° 3 ............................................................................................................................... 36
Tabla N° 4 .................................................................................................................................. 38
Grafico N° 4 ............................................................................................................................... 38
VIII
Tabla N° 5 .................................................................................................................................. 39
Grafico N° 5 ............................................................................................................................... 39
Tabla N° 6 .................................................................................................................................. 40
Grafico N° 6 ............................................................................................................................... 40
Tabla N° 7 .................................................................................................................................. 41
Grafico N° 7 ............................................................................................................................... 41
Tabla N° 8 .................................................................................................................................. 42
Grafico N° 8 ............................................................................................................................... 42
Tabla N° 9 .................................................................................................................................. 44
Grafico N° 9 ............................................................................................................................... 44
Tabla N° 10 ................................................................................................................................ 45
Grafico N° 10 ............................................................................................................................. 45
CAPITULO V ....................................................................................................................................... 47
CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 47
CAPITULO VI ...................................................................................................................................... 49
RECOMENDACIONES ......................................................................................................................... 49
Bibliografía ........................................................................................................................................ 50
.....................................................................................................................................
ANEXO 1. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................................................................
ANEXO 2. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................................................................
1
INTRODUCCION
La inserción placentaria o placentación es un proceso fisiológico que no está exento de
errores durante su desarrollo ya que implican varios factores taxativos en su efecto como
regulación hormonal por parte de la Hormona Gonadotropina Coriónica Humana, señales
bioquímicas dispensadas por el blastocito, migración del trofoblasto hacia las arterias
espirales, etc.
Las anomalías en la placentación son una de las principales causas de morbimortalidad
durante el embarazo y el parto. El estudio de la placenta y el cordón umbilical durante el
embarazo mediante pruebas de imagen, preferentemente ecografía, es de realización
obligatoria. Deben evaluarse su morfología, anatomía, localización, implantación, tamaño y
vascularización.
Estas dolencias perturben tanto a las pacientes como al personal médico, ya que se debe
precisar entre conservar la viabilidad fetal o la interrupción definitiva de ésta, motivado
ante los problemas hemorrágicos que perjudica la estabilidad materno-infantil. En el
presente estudio de titulación se llevó a cabo el análisis de los principales aspectos en el
ámbito materno-obstétrico, correlacionando las complicaciones de la Placenta Previa y
Acretismo Placentario.
En general el grupo etario en que se manifiestan los primeros episodios de hemorragia
transvaginal corresponde a los 29 años, la que está exenta de asociación alguna a la
mortalidad materna por la que se remite de forma espontáneamente. En algunas ocasiones
es hacedero la auscultación de soplos placentarios.
2
El sangrado genital está presente en el 80%de los casos; hemorragia con hipertonía uterina
en un 10-20% y 10% son asintomáticas, detectadas sólo por ecografía. Durante el
embarazo, la metrorragia procede comunmente del desprendimiento de una Placenta Previa
no oclusiva; en el parto, de la oclusiva, siendo en este caso el primer y único episodio, y de
gran intensidad. La primera hemorragia aparece por tercios: 1/3 antes delas 31 semanas, 1/3
entre la semana 32 y 36, y 1/3 sobre las 37 semanas. Una temprana hemorragia es
indicativa de un mal pronóstico evolutivo.
En el examen físico, la anemia materna se correlaciona con la cuantía de la metrorragia. A
la palpación, el útero presenta consistencia normal. Si existe trabajo de parto, la dinámica
es normal. El dolor, es el habitual durante las contracciones. La inserción placentaria
anómala, principalmente la Placenta Previa actúa en la cavidad uterina como un tumor
previo, por lo que las presentaciones altas son frecuentes, al igual que las presentaciones de
tronco, nalgas (30%) y las posteriores (15%). A la inversa, una presentación de vértice, con
buen apoyo en la pelvis, nos debe hacer pensar en otra causa de metrorragia. La fetocardia
es normal. El compromiso fetal depende del compromiso materno, que junto al ritmo
sinusoidal en el monitoreo fetal indicaría que el feto también ha sangrado al desprenderse la
placenta.
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las anomalías en la placentación son una de las principales causas de morbilidad durante el
embarazo y el parto. En cualquiera de sus presentaciones se puede asociar a hipertensión
inducida por el embarazo, retraso en el crecimiento intrauterino, parto pretermino,
hemorragia posparto, etc.El aumento creciente de nacimientos por vía cesárea ha
incrementado la incidencia de acretismo placentario a escala mundial. Por ello han surgido,
con resultados variables, nuevas técnicas enfocadas a disminuir la morbilidad y la
mortalidad maternas.
La incidencia de acretismo placentario aumentó significativamente durante los últimos años
debido al número creciente de nacimientos por vía cesárea, ésta varía de 1 en 533 a 1 en
2,510 nacimientos con mortalidad materna de hasta 60%.Existen diversos factores de riesgo
para el acretismo placentario: la edad materna superior a 35 años incrementa tres veces el
riesgo de acretismo placentario y el número de cesáreas previas incrementa el riesgo de
acretismo placentario casi nueve veces.El riesgo de placenta ácreta en mujeres con placenta
previa según su historia obstétrica es 1-5% sin cirugía uterina previa, una cesárea previa 11-
25%, dos cesáreas previas 35-47%, tres cesáreas previas 40% cuatro o más cesáreas 50-
67%.
En ausencia de placenta previa, la frecuencia de placenta ácreta se incrementa con el
número de cesáreas, pero la incidencia es mucho más baja: una cesárea anterior: 0.3%, dos
cesáreas anteriores: 0,6% tres cesáreas anteriores: 2,4%.La mortalidad materna mundial es
de 530,000 casos anuales, una cuarta parte a consecuencia de hemorragias obstétricas. Se
4
estima que en el mundo mueren 140,000 mujeres por año a causa de hemorragia obstétrica,
una cada cuatro minutos.
1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA:
Debido al grado de morbimortalidad materna y prenatal a nivel mundial con una incidencia
y prevalencia variable según los países o regiones identificadas, captó la atención del
Interno de Medicina autor de la presente tesis y con el afán de servir de ayuda a la
comunidad médica se enfocó en estas patologías.
Este estudio que se efectúa a través de la observación y descripción de las pacientes
ingresadas al área Tocoquirurgica por presentar alteraciones en la placentación con o sin
sintomatología gineco-obstétrica en el periodo de tiempo 2014 – 2015, estudio realizado
durante el Internado de Medicina 2016 – 2017 en el Hospital de Especialidades “Teodoro
Maldonado Carbo”. Servirá como material de referencia con la intensión de dar a conocer
al personal médico el grado de severidad de dichas patologías que puede llegar a ser si no
son identificadas y tratadas de forma oportuna.
Al identificar la etiología y factores de riesgo que desencadenen una inserción placentaria
anómala; si bien es cierto no se podrá lograr la remisión total de aquellas anomalías
obstétricas, pero si el seguimiento optimo y oportuno y posible prevención de tales
dolencias y así se podrá dar una mejor calidad reproductiva en la población.
1.3 VIABILIDAD
El presente trabajo de titulación resulta factible, pues además de disponer de la autorización
y apoyo del departamento de Docencia del Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el
5
sentido de facilitar el acceso a las historias clínicas necesarias, del apoyo y guía por parte
de la Universidad de Guayaquil en conjunto con Tutor de Tesis; dispongo del tiempo,
espacio y recursos económicos.
1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Clínico-quirurgico, descriptivo y retrospectivo
Campo de investigación: Salud por Seguro Social
Área de investigación: Ginecología-Obstetricia
Problema: Inserción Placentaria anómala y sus complicaciones
Espacial: Hospital “Teodoro Maldonado Carbo”
Temporal: Periodo comprendido entre 2014 – 2015.
1.5 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Cuáles son las complicaciones que conlleva la inserción placentaria aberrante, las causas en
que se desarrolla esta patología y la morbimortalidad en las pacientes ingresadas al área de
Tocoquirurgico del Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2014 – 2015.
1.5.1 Preguntas de Investigación
1. ¿Cuáles son las características clínicas en Inserción anómala Placentaria?
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo influyentes en la Inserción anómala Placentaria?
3. ¿Cuáles son las complicaciones de las pacientes con Inserción Placentaria anómala?
4. ¿Qué relación existe entre la edad, etiología y factores de riesgos que influyan en la
gravedad de las complicaciones de dichas patologías?
6
1.6 OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar las complicaciones y factores de riesgo más frecuentes e influyentes en
pacientes ingresadas en el área Tocoquirurgica con diagnóstico previo de Inserción
anómala Placentaria entre los 18 a 50 años de edad en el Hospital Teodoro Maldonado
Carbo entre el año 2014 - 2015.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar el número de casos diagnosticados de Placenta Previa y Acretismo
Placentario.
Reconocer la etiología y factores de riesgo que determinan o contribuyan al
desarrollo de una inserción placentaria aberrante.
Estimar complicaciones resultantes de una inserción placentaria anómala.
Determinar la mortalidad materno fetal producto de las complicaciones por
Placenta Previa y Acretismo Placentario.
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Las anomalías en la placentación son una de las principales causas de morbilidad durante el
embarazo y el parto. En cualquiera de sus presentaciones se puede asociar a hipertensión
inducida por el embarazo, retraso en el crecimiento intrauterino, parto pretérmino,
hemorragia posparto, etc.La evaluación de la placenta y el cordón umbilical durante el
embarazo mediante pruebas de imagen, preferentemente ecografía, es de realización
obligatoria. Deben evaluarse su morfología, anatomía, localización, implantación, tamaño y
vascularización. Las anomalías más significativas de la en lo referente a la placentación son
las siguientes:
2.1 PLACENTA PREVIA
CONCEPTO
Se conoce con el nombre de placenta previa la inserción total o parcial de la placenta en el
segmento inferior del útero, de modo que puede ocluir el orificio cervical.En la clínica se
exige además que la paciente tenga hemorragia vaginal para establecer el diagnóstico de
placenta previa. En el caso de que solamente la imagen ecográfica permita realizar el
diagnostico, se habla de placenta de inserción baja.
ETIOPATOGENIA
La Etiología de la placenta previa es desconocida; existen muchas teorías, pero ninguna
prevalece sobre las demás, y se considera que su aparición es el producto es el producto de
8
anomalías tanto a nivel uterino como embrionario.Dentro de las causas originadas a nivel
embrionario estarían el enlentecimiento de la división celular embrionaria y su posterior
anidación, lo que favorece que ésta tenga lugar en el segmento uterino inferior. "Al
desarrollar placentas más grandes, la gestación múltiple tiene más probabilidades de
relacionarse con el segmento uterino inferior, y las patologías relacionadas con las
alteraciones de penetración del trofoblasto (problemas sanguíneos, de
microvascularización, etc.)”. (al, 2009)
El factor uterino en esta patología está relacionado con la falta de espacio para la correcta
implantación ortotópica en el útero (miomas, pólipos, malformaciones uterinas, etc.) o bien
por la presencia de zonas de endometrio con vascularización insuficiente e inadecuada para
la implantación (legrados repetidos, cicatrices, etc.). La edad materna y multiparidad
estarían relacionadas con este último supuesto, ya que ambas situaciones pueden provocar
insuficiencia vascular endometrial.
VARIEDADES
Las diferentes variedades de la placenta previa se distinguen por su grado de relación con el
orificio cervical interno (OCI) en condiciones basales y posición anatómica. Se considera
normal si el borde placentario está a una distancia superior a 2 cm respecto al orificio
cervical interno.La relación útero-placentaria es dinámica a lo largo del embarazo, mientras
que en el segundo trimestre la placenta ocupa la mitad de la cavidad uterina, y al final del
embarazo su superficie engloba únicamente la cuarta parte. Estas alteraciones en la relación
útero-placenta y el hecho de que el crecimiento uterino en el tercer trimestre se produzca
mayoritariamente a expensas del tercio inferior hace que, en condiciones normales, la
placenta esté lejos del orificio cervical interno. (N., 2011)
9
La clasificación de la placenta previa se realiza en condiciones basales (sin trabajo de
parto), ya que durante la fase de trabajo de parto pueden existir modificaciones de la
posición de la placenta. Existen dos mecanismos que pueden explicar este desplazamiento:
uno es la degeneración de la parte periférica de la placenta al reducirse su vascularización y
aumentar en zonas centrales para mejorar la perfusión de sangre al feto, y otro es la
distensión del segmento uterino inferior durante el trabajo de parto. (Botero)
PLACENTA PREVIA MARGINAL
El borde de implantación más bajo está a una distancia cercana al orificio cervical interno
inferior a 2 cm, pero no llega a rebasarlo.La placenta de inserción baja se considera una
variante de la normalidad.
PLACENTA PREVIA OCLUSIVA PARCIAL
El borde de implantación más bajo se encuentra a nivel del orificio cervical interno, lo
ocluye, pero la mayor parte de la placenta no está en relación con el orificio cervical
interno. Esta variedad engloba al 20-30% de todas las Placenta previa.
PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL
La totalidad de la placenta se encuentra ocluyendo el OCI. Esta variedad engloba el 20-
30% de todas las placentas previa.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
10
“El segmento inferior, lugar de asentamiento de la placenta, presenta una fuerte
vascularización. En virtud de la escasa reacción decidual a ese nivel, las vellosidades
invaden en ocasiones su pared, que se hace así menos elástica y más frágil” (Instituto
Clinica Ginecología, Obstetricia y Neonatología, 2013)”. (Sagbini, 2012)
La placenta con frecuencia está adelgazada y más extendida en la superficie. En ocasiones
pueden existir uno o más cotiledones aberrantes (placenta succenturiada) o presentarse en
forma de placenta bilobular, siendo uno de esos cotiledones o lóbulos los de inserción
anómala. Por este motivo es frecuente que se asocie a la placenta previa un grado mayor o
menor de placenta accreta (5-10% de los casos). La cara materna de la placenta muestra los
surcos intercotiledóneos muy poco acusados.Microscópicamente, la placenta suele ser
normal. En algunos casos se ha descrito necrosis decidual y trombosis placentaria, así como
fibrosis de la estroma e hiperplasia del epitelio de las vellosidades. (N., 2011)
El cordón umbilical suele tener una implantación excéntrica y en ocasiones puede adoptar
la forma de inserción velamentosa, lo que con frecuencia va acompañado de vasa previa.
Las membranas son espesas y rugosas en la vecindad de los cotiledones y su elasticidad es
menor. Después del parto se encontrarán desgarradas en el reborde placentario en las
placentas marginales, y en la inserción baja, a una distancia menor de 10 cm, por la zona
más próxima a aquel.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS MATERNAS
El principal síntoma de la placenta previa es la hemorragia genital; se asocia a la ausencia
de signos clínicos como el dolor o la sensación de presión en los genitales. Es la forma de
11
presentación en más del 80% de los casos, es la tercera causa de transfusión durante la
gestación, el parto y el puerperio, y es la segunda causa más frecuente de histerectomía
posparto. (J., 1993)
El origen de la hemorragia es multifactorial: por un lado, debe existir una dilatación
cervical mínima y ausencia de tapón mucoso para que disminuya la presión en el espacio
uteroplacentario y se exteriorice la sangre, y por otro lado, la distensión del segmento
inferior provoca la ruptura de capilares vasculares que drenan al espacio uteroplacentario, y
que por diferencia de presiones bajan a la parte inferior y de ahí al exterior a través de la
dilatación cervical. (González Merlo, 2013).
La metrorragia es de color rojo vivo y se produce en cantidad moderada (inferior a 500ml),
es de aparición súbita y no siempre relacionada con el esfuerzo, aunque puede relacionarse
con el coito, y suele ser recidivante.El sangrado puede ser secundario a la rotura de
membranas amnióticas; en estos casos es difícil valorar la cantidad de sangre, ya que se
expulsa diluida con el líquido. Es un sangrado más claro, en conjunto mucho más
abundante debido a que se acompaña de líquido, pero sigue siendo indoloro. (Ipek Gurol,
2011).
De manera secundaria, la paciente puede experimentar síntomas relacionados con el shock
y/o la anemia aguda, como hipotensión, taquicardia, alteraciones analíticas, palidez, etc.
La presentación clínica depende también de la variedad de placenta previa. Mientras que la
placenta previa oclusiva total y la oclusiva parcial pueden provocar sangrado en cualquier
momento del tercer trimestre, la placenta previa marginal suele causar pérdidas durante el
trabajo de parto.El trabajo de parto puede tener efectos contrario s en la situación
placentaria en el caso de la placenta previa marginal. Por un lado, la progresión de la
dilatación puede favorecer su migración distante del OCI y permitir un encajamiento
cefálico que permita un intento de parto vaginal, o bien puede evolucionar a una placenta
previa oclusiva total impidiendo la evolución correcta de un parto vaginal. (P., 2014)
12
CLÍNICA FETAL
La afectación fetal se da en los casos de hemorragias graves con compromiso del estado
general materno. El patrón de afectación suele ser grave, con la aparición de bradicardias o
desaceleraciones graves en el registro cardiotocográfico (RCTG) que condicionan una
extracción fetal inmediata.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física básica de una paciente con metrorragia indolora en el tercer trimestre
de la gestación o en trabajo de parto consiste en:
Registro básico de constantes.
Colocación de vía con perfusión preferiblemente de suero salino o suero fisiológico,
extracción de analítica básica de sangre (hemograma, coagulación, pruebas
cruzadas) en función de la cantidad de sangrado.
Maniobras de Leopold: la placenta previa suele asociarse a presentaciones anómalas
en el 20-30% de los casos. (Elisa Stivanello, 2014)
Auscultación fetal y/o RCTG: valorar ausencia de dinámica uterina y el patrón de
frecuencia cardiaca.
Especuloscopía: es una maniobra controvertida pero recomendable ante sangrados
leves o moderados para descartar un sangrado de origen cervical.
Tacto vaginal: ante una paciente diagnosticada de placenta previa que acude a la
consulta por un episodio de metrorragia, el tacto vaginal es una maniobra peligrosa
y no debe realizarse de forma sistemática.
Ante una paciente no diagnosticada de placenta previa que acude por metrorragias
indoloras, puede realizarse el tacto vaginal, pero con muchos matices. Primero, se puede
realizar un tacto a nivel de fondo de saco vaginal para valorar la longitud cervical y el
grosor del plano entre la vagina y la presentación del feto; en segundo lugar, existe la
13
posibilidad de optar por un parto vaginal en caso de variedades que evolucionen
favorablemente durante la distensión del segmento uterino inferior; y en tercer lugar, debe
ser realizado por personal cualificado y con preparación logística suficiente como para
realizar una extracción fetal urgente. (Aliana, 2010)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La prueba complementaria por excelencia para valorar las pacientes con metrorragia de
tercer trimestre o para el seguimiento de pacientes diagnosticadas de placenta previa
durante el embarazo, es la ecografía, primero por vía abdominal y luego por vía
transvaginal. El uso de la vía transvaginal debe ser cuidadoso, ya que la presión sobre los
fondos de saco vaginales puede empeorar la situación clínica de la placenta previa.
La ecografía es una técnica universal en el campo de la obstetricia, y prácticamente la
totalidad de pacientes gestantes se someten a estudios ecográficos seriados a lo largo del
embarazo. (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2011).
La vía habitual de exploración durante el segundo y tercer trimestre es la vía
transabdominal. Con esta vía se diagnostican la mayor parte de las anomalías de la
placentación; para la valoración de la placenta previa se considera que tiene una tasa de
falsos positivos elevada en el segundo trimestre y una tasa de falsos negativos elevada en
caso de gestación múltiple, placentas posteriores, cesáreas previas, obesidad de la placiente
y placenta previa oclusiva total. La vía transvaginal soluciona las limitaciones relacionadas
con la vía transabdominal reduciendo significativamente los falsos positivos a término, no
necesita repleción vesical y no se altera por la dinámica uterina. Con esta vía se puede
observar toda la longitud del canal cervical y del OCI. (Elisa Stivanello, 2014)
14
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El hallazgo de lesiones concurrentes a nivel vaginal o cervical es frecuente en pacientes
embarazadas. La existencia de pólipos endocervicales, cervicitis o ectopia cervical puede
condicionar la aparición de sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo.El
diagnóstico diferencial radica en que estas lesiones provocan sangrado relacionado con la
actividad física o el coito, y además, estas lesiones suelen comenzar en edades
gestacionales más precoces. (Ann K, 2012)
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE
INSERTA
Es un diagnóstico diferencial difícil, ya que suelen coincidir en el tiempo y además en
ocasiones pueden ser similares. En el desprendimiento prematuro de placenta normalmente
inserta (DPPNI) la metrorragia puede faltar en el inicio del cuadro, después es más oscura,
coagulada y se suele acompañar de molestias abdominales y/o dinámica uterina. En la
exploración física se aprecia un útero contraído, hipertónico, denominado leñoso. (Instituto
Clinica Ginecología, Obstetricia y Neonatología, 2013)
ROTURA VASA PREVIA
Es otra causa de metrorragia de tercer trimestre, pero el diagnóstico diferencial es más
sencillo, ya que suele darse en pacientes en trabajo de p arto y se relaciona con la
amniorrexis. El compromiso fetal es inmediato y el pronóstico es m uy malo si no se actúa
rápidamente.
15
TRATAMIENTO
Las opciones de tratamiento de una gestante con placenta previa son escasas; aun así, el
tratamiento debe ser individualizado y depende de los siguientes factores:
Edad gestacional: en caso de gestaciones pretérmino se debe realizar maduración
pulmonar con pauta de corticoides y valorar la extracción fetal únicamente cuando
el estado materno o fetal estén en situación de riesgo. La edad media de finalización
de los embarazos son las 34 semanas.
Inicio de trabajo de parto: en este caso habrá que valorar la variedad de PP de la que
se trata e indicar u n a vía de parto adecuada. En caso de amniorrexis y persistencia
del sangrado, la cesárea es el único tratamiento aceptado. (Ann K, 2012)
Estado materno y fetal: en caso de riesgo del estado materno o fetal, la extracción
por cesárea es el único tratamiento recomendado. Las complicaciones derivadas de
una hemorragia masiva suelen ser frecuentes (shock hipovolémico, coagulación
intravascular diseminada, etc.). Ante el ingreso hospitalario de una paciente con PP
es recomendable la realización de reserva de suplementos sanguíneos p ara cubrir
una eventual complicación. (Ann K, 2012)
En el caso de un eventual fallecimiento del feto, la cesárea suele ser necesaria para
no comprometer el estado materno. (Ann K, 2012)
Variedad de placenta previa: en caso de placenta previa oclusiva total, la cesárea es
obligada, en casos de placenta previa oclusiva parcial y en los casos de placenta
previa marginal se puede valorar si es posible realizar un parto vaginal en
situaciones concretas. (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2011)
Valorar condiciones concurrentes: posición fetal anómala, cesárea previa, gestación
múltiple, maduración pulmonar ya realizada por otras causas, paciente añosa estéril
(Golden fetus), etc. (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2011).
Actuación ante hemorragia por PP sin trabajo de parto:
16
1. Ingreso hospitalario. Constantes básicas. Valoración analítica básica, pruebas
cruzadas y reposición de pérdidas sanguíneas.
2. Realización de RCTG para valorar el estado fetal y la dinámica uterina.
3. Reposo absoluto en cama. Tocólisis intentando evitar β-adrenérgicos por aumento
del riesgo de sangrado (vasodilatación) en caso de dinámica subclínica. En este
caso, más del 50% de las pacientes presentarán remisión del sangrado. (Sociedad
Española de Ginecología y Obstetricia, 2012)
4. Si la gestación es inferior a 34 semanas, se aconseja realizar pauta de maduración
pulmonar y mantener el ingreso hospitalario. Si tras el ingreso la paciente
permanece asintomática, se puede valorar si es posible darle el alta domiciliaria (si
hay posibilidades de cuidado doméstico adecuado y avisando a la paciente de la
opción de la recidiva).
5. En gestaciones de más de 37 semanas se debe optar por finalización de la gestación
de la manera adecuada y según las indicaciones descritas con anterioridad.
La actuación ante u n a hemorragia por PP con trabajo de parto debe ser la siguiente:
1. Ingreso hospitalario. Constantes básicas. Valoración analítica básica, pruebas
cruzadas y reposición de pérdidas sanguíneas. (Ann K, 2012)
2. Realización de RCTG p ara valorar el estado fetal y la dinámica uterina.
3. Individualizar la vía de parto según las indicaciones descritas con anterioridad.
En caso de optar por la vía vaginal, el m anejo activo del parto está indicado con
amniorrexis artificial y administración de oxitocina para conseguir un encajamiento del
polo cefálico a nivel cervical y para que así pueda comprimir los cotiledones sangrantes y
facilitar el final del sangrado. En este caso se puede dejar evolucionar un parto vaginal. La
monitorización con RCTG debe ser continuada, ya que la hipoxia fetal es más frecuente en
estos casos.
Cualquier vía de parto es compleja en un caso de gestante con PP. La vía vaginal es difícil
porque necesita una monitorización continuada del estado fetal y del materno, y de la
17
persistencia de la hemorragia. La operatoria obstétrica en estas pacientes suele estar
limitada, ya que tanto con los tactos vaginales como con la microtoma de sangre de calota
fetal pueden resultar peligrosas al desplazar o comprimir los cotiledones sangrantes. La
amniorrexis también puede ser conflictiva dada la alta asociación entre PP y vasa previa y
entre PP y variedades anómalas de presentación fetal (oblicuas). (Aliana, 2010)
La cesárea también tiene sus peculiaridades, ya que al realizar la técnica clásica con la
incisión segmentaria baja es muy probable que el plan o que encontremos sea el placentario
y la extracción fetal sea dificultosa. Hay que recordar que muchas de estas pacientes tienen
asociada cirugía uterina previa o miomas uterinos, o bien son gestaciones múltiples, por lo
que la extracción fetal es dificultosa de base.
El manejo del posparto debe ser riguroso, ya que son pacientes con una alta tasa de
sangrado por varios motivos:
1. Durante el parto o la cesárea, por lo que se ha explicado con anterioridad.
2. En el posparto inmediato porque el segmento inferior tiene menor capacidad
contráctil que el cuerpo uterino.
3. El lecho miometrial de implantación se encuentra más comprometido tan to por la
PP como por las maniobras más agresivas para su extracción. (al, 2009)
PRONÓSTICO
El pronóstico de las pacientes afectadas de PP y de su descendencia depende de múltiples
factores.La prematuridad está asociada a más de la mitad de los casos, si bien no es una
prematuridad extrema, ya que la presentación más frecuente es a partir de la semana 30 de
gestación.El retraso del crecimiento intrauterino es también frecuente (aproximadamente
del 20%) en casos que llegan al término de la gestación.La cantidad de hemorragia
condiciona alteraciones en el pronóstico para la madre (shock hipovolémico) y al feto por la
extracción dificultosa transplacentaria en caso de cesárea y eventual anoxia. Las maniobras
de extracción fetal condicionan la posibilidad de traumatismos obstétricos.La recidiva del
sangrado en casos leves de PP es muy frecuente.La mortalidad perinatal en países europeos
es m uy baja (2%), pero en países en vías de desarrollo o si el episodio se produce en zonas
18
alejadas de un hospital de referencia puede ser letal tanto para la madre como para el recién
nacido. (R., 2014)
2.2 ACRETISMO PLACENTARIO
INTRODUCCIÓN
Placenta ácreta o también denominado acretismo placentario, se la define como una
anormalidad en la inserción de las vellosidades coriales en la matriz endometrial por
inexistencia de la Decidua Basal y de la banda de Nitabuch, que es una banda de fibrina que
ayuda a sostener estas estructuras. En la siguiente redacción científica médica se
denominará dicha patología ya sea como Acretísmo Placentario o simplemente como
Placenta Acreta englobando sus tres tipos de presentación: placenta ácreta, percreata o
increta. (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2012, pag.285)
ETIOPATOGENIA
Su verdadera etiología es parcialmente conocida, pero su base etiopatogénica es la
alteración en la desidualización, debido a un defecto primario del trofoblasto llevándolo a la
invasión exagerada de la matriz edometrial. Se estima que este defecto es provocado por la
laceración de dicho tejido ya sea por cirugías repetidas, por lesiones uterinas por
multiparidad o por la edad materna avanzada y que culminan en fibrosis de este estrato
hístico de la mucosa uterina. (Botero)
VARIEDADES ANATOMOCLÍNICAS
19
“Placenta Acreta: las vellosidades se insertan directamente en el miometrio por
defecto en el desarrollo de la decidua.
Placenta Increta: las vellosidades se introducen en el interior de miometrio.
Placenta Percreta: las vellosidades llegan a la serosa peritoneal o penetran en
la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos” (Pellicer. Hidalgo. Díaz. 2013,
pag.730).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La distinción fundamental entre las variedades de acretismo es la profundidad de la
invasión miometrial. Este estudio sólo es posible en casos graves de acretismo placentario
donde se puede analizar la pieza in situ. En casos leves donde el alumbramiento se puede
realizar manualmente es imposible analizar la invasión del miometrio. (S., 2013)
FACTORES DE RIESGO
Placenta previa sobre una cicatriz uterina resulta ser el principal factor de riesgo, el
cual aumenta según el número de cesáreas que haya tenido la paciente con
anterioridad.
Antecedentes de Placenta Previa
Sin cirugías previas 1 a 5%
Con una cesárea previa 11 a 25%
Con dos cesáreas previas 35 a 47%
Con tres cesáreas previas 40%
Con más de tres cesáreas previas 50 a 67%
Cicatriz uterina previa, sin placenta previa.
Con una cesárea previa 0.3%
Con dos cesáreas previas 0.6%
Con tres cesáreas previas 2.4%
20
Multiparidad
Miomas submucosos
Mayor de 35 años de edad
Habitos; tabaco, alcohol, estupefacientes
MORBILIDAD MATERNA
“Su índice de mortalidad materna ha disminuido durante las últimas décadas desde el 9.5%
de los años 60 hasta menos de 1% en la actualidad. Dentro de las principales causas de
morbimortalidad en las madres son las hemorragias transvaginales con 90%, transfusiones
sanguíneas en un 55% y otras complicaciones de politransfusión”. (S., 2013) También es
causada por roturas uterinas, infección, embolia de líquido amniótico, coagulación
intravascular diseminada, adherencias a otros tejidos como retroperitoneo, intestino,
uréteres, vejiga, retención de restos ovulares.
MORBILIDAD NEONATAL
La morbimortalidad neonatal está relacionada íntimamente con placenta previa que
conlleva a la prematuridad correspondiendo a 56 a 70%, en relación a la estadística de la
mortalidad neonatal se ha reducido al 2%.
CLÍNICA
En la mayor parte de los casos es asintomática durante el proceso de la gestación, a
excepción de que presente anomalías en la inserción placentaria. Por lo general la primera
manifestación de en el acretismo placentario es durante el alumbramiento ya que será
evidente la falta de cotiledones en un acretismo parcial o la falta de desprendimiento de la
placenta concerniente a un acretismo total. En el caso de una placenta percreta, sus
manifestaciones se relacionan al órgano que afectan ya que invade a tejidos circundantes
como es la vejiga, uréteres provocando una hemorragia vaginal.La hemorragia posparto es
21
la complicación principal a la que se asocia la placenta ácreta. Se estima que la pérdida
sanguínea es superior a los 2.000 ml en el 66% de los casos, a 5.000 ml en el 15%, a 10.000
ml en el 6,5% y a 20.000 ml en el 3% de los casos.El grado de pérdida sanguínea y las
complicaciones posteriores están relacionados con el grado de invasión placentaria, el acto
quirúrgico y los medios disponibles en el hospital (radiología intervencionista, habilidad de
los cirujanos, etc.).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El método más útil y confiable para el diagnóstico, estudio y valoración de la placenta
ácreta es la ecografía Los estudios o monitoreos ecográficos periódicos durante el embarazo
de la placenta y del cordón umbilical son de carácter obligatorio.
Los hallazgos ecográficos más frecuentes son:
Placenta previa: la placenta previa aumenta el riesgo de PA; sin embargo, sólo el
88% de los casos de PA se asocian con placenta previa.
Placenta lacunae: es el hallazgo más sensible para el diagnóstico de PA, entre el 73
y el 93% de los casos en una ecografía realizada después de las 15 semanas de
gestación. Tiene una especificidad del 78%.
Anomalías en el estudio Doppler: se puede encontrar una disrupción en el flujo
color a nivel de la base placentaria, un flujo turbulento en las zonas de placenta
lacunae.
Pérdida del espacio retroplacentario.
Disminución del grosor miometrial.
Afectación de órganos vecinos en casos graves de placenta percreta: vejiga, pared
abdominal, etc.
La resonancia Magnética se lo aplica en casos donde la ecografía da muestra de sospecha
de placenta ácreta, pero que resulta insuficientes para confirmar su diagnóstico o para
22
diferenciar la invasión de órganos cercanos en casos de placenta percreta. El problema
radica el uso de medios de contraste como el gadolinio que pueden atravesar la barrera
placentaria y afectar al feto.
Este método de diagnóstico goza de una sensibilidad de 77% a 88% y una especificidad de
96% a 100%, realmente necesaria en casos donde la placenta esté ubicada en la cara
posterior
Dentro de los hallazgos radiomagnéticos se encuentran:
Bandas intraplacentarias de baja intensidad en T2, cuyo volumen se corresponde
con la invasión placentaria.
Señal de intensidad heterogénea en la placenta.
Engrosamiento uterino por efecto masa de la placenta.
Interrupción focal de la pared miometrial.
Adelgazamiento miometrial, con una anchura de menos de 1 mm en el lugar de
implantación de la placenta.
Vejiga en tienda de campaña.
Invasión de tejido placentario fuera del útero. (Sagbini, 2012)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante una hemorragia posparto se debe hacer u n diagnóstico diferencial completo. Las
entidades con las que se relaciona el acretismo placentario se explican en el capítulo
correspondiente.
TRATAMIENTO
En los casos de acretismo placentario es muy importante el estudio prenatal con el fin de
poder planificar el nacimiento en un centro adecuado y poder disponer de todos los medios
necesarios para el manejo de las pacientes en situación de riesgo.
23
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
Las pacientes en las que se sospecha acretismo placentario deben ser derivadas a centros
hospitalarios donde puedan ser atendidas por un equipo multidisciplinar y sea posible
contar con el apoyo de urólogos, cirujanos vasculares, radiólogos intervencionistas
y anestesiólogos. Debe disponerse de los medios adecuados en cuanto a soporte vital, banco
de sangre, cuidados intensivos, etc.En todos los casos de acretismo placentario la
medicación uterotónica está indicada, si bien no hay consenso para la duración ni para la
dosis de esta terapia.Debe recomendarse un régimen antibiótico como profilaxis operatoria
según el protocolo de cada centro.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
HISTERECTOMIA
El tratamiento que se realiza con más frecuencia en estos casos es la histerectomia con la
placenta in situ. En los casos que se intenta u n alumbramiento manual antes de la
histerectomia, se aumenta la morbilidad de manera significativa comparado con los casos
donde se realiza la histerectomía con placenta in situ.De manera complementaria a la
cirugía radical, también pueden ser necesarios otros tratamientos, como cistectomías
parciales o técnicas hemodinámicas de embolización de las arterias ilíacas internas.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Se puede plantear esta modalidad terapéutica en casos en los que se desee preservar la
fertilidad de la paciente. La base de esta opción es dejar la placenta in situ a la espera de la
expulsión espontánea o la reabsorción progresiva. Existe otro tratamiento conservador
menos utilizado, que sería la resección parcial del miometrio afectado y la sutura posterior.
Evitar el alumbramiento es posible, pero ha de complementarse con otras terapias, como
embolizaciones de las arterias uterinas, tratamiento con metotrexato, suturas compresivas
24
del miometrio, aplicación de balón intrauterino, etc.La base de esta terapia es la ausencia de
división placentaria después de la extracción fetal y la regresión paulatina del tejido
placentario.En caso de ayudar a esta regresión con metotrexato se han notificado
expulsiones placentarias entre 5 y 13 días después de la terapia intravenosa o 18 días si el
tratamiento se administra por vía oral. En caso de no usar metotrexato, la resorción del
tejido placentario puede durar hasta 6 meses.Esta opción terapéutica también tiene
inconvenientes, ya que no se garantiza que se repita el episodio de sangrado en el momento
en que la placenta sea expulsada, ni que ésta salga de manera completa.
El estudio Doppler puede usarse para valorar la regresión de la vascularización en el tejido
placentario, así se podría pensar que la fijación de la placenta al miometrio es más laxa.
PRONÓSTICO
El pronóstico de las pacientes afectadas de acretismo placentario es malo en lo que se
refiere a conservar la fertilidad, pero en países avanzados y con un buen estudio
preoperatorio sobre la posición y la localización placentaria, la vida de la paciente no corre
peligro.
25
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región litoral o costa de Ecuador, cercana al
Océano Pacífico por medio del Golfo de Guayaquil. Se localiza en la margen derecho del
río Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los cerros Azul y Blanco, por el sur con
el estuario de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla Puná (Alcaldía de Guayaquil,
2012).
El Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo es un hospital de tercer nivel, con
subespecialidades, conformado por un edificio vertical de 120 m de longitud, de 4 pisos,
con un área de terreno de 90.812 m2, consta de cuatro pisos, la planta baja constituida por
el área administrativa, emergencias, consulta externa, área de diagnóstico por imágenes,
departamento de fisiatría, departamento de dietética, farmacia del hospital, laboratorio
general de consulta externa y unidad dehemodialisis. Representa la unidad médica de
mayor complejidad, de referencia zonal, que presta atención médica de hospitalización y
ambulatoria de tercer nivel, en cirugía, clínica y cuidado materno infantil, medicina
crítica, y auxiliares de diagnóstico y tratamiento (Hospital IESS Teodoro Maldonado
Carbo, 2013).
El Hospital IESS otorga servicios médicos de alta calidad a través del
desarrollo de nuestro talento humano. Impulsando la Investigación científica y el
desarrollo tecnológico dentro de las políticas de Mejoramiento continuo.Presta servicios
en todas las especialidades tanto en consulta externa como de hospitalización. Tiene como
visión ser una Unidad Médica Líder del Seguro de Salud del IESS,
cumpliendo con la responsabilidad social en materia de prestación de servicios de
salud oportunos, con calidez y eficiencia (Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo,
2013)
26
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 UNIVERSO
El universo de estudio estuvo conformado por todas las pacientes embarazadas del
segundo, tercer trimestre, en trabajo de parto y puerperio ingresadas en el Hospital
“Teodoro Maldonado Carbo” desde el 1 de enero del 2014 a Diciembre del 2015, dando
como resultado un total de 775.
3.2.2 MUESTRA
La muestra es de tipo probabilístico cuantitativa, la cual engloba 116 pacientes con
diagnóstico de Placenta Previa y Acretismo Placentario que poseen los criterios clínicos
para ser incluidos en este estudio investigativo y que recibieron tratamiento en el Servicio
de Tocoquirurgico del Hospital “Teodoro Maldonado Carbo” en el periodo de estudio ya
indicado.
3.3 VIABILIDAD
Este trabajo de titulación fué factible porque contó con la autorización del Hospital
“Teodoro Maldonado Carbo”, el permiso correspondiente de la Universidad de Guayaquil y
apoyo y contribución académica del Dr. Armando Salcedo Arana. Además de que el autor
de éste trabajo investigativo desempeñó el rol de Interno de Medicina en la antes
mencionada casa de salud.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes gestantes en segundo trimestre de embarazo con o sin hemorragias
transvaginales con Diagnostico de Placenta Previa.
27
Pacientes gestantes en tercer trimestre de embaraza con o sin hemorragias
transvaginales y con diagnóstico de Acretismo placentario.
Pacientes en Puerperio con Diagnóstico de Placenta Previa y Acretismo Placentario.
Todas las pacientes con Diagnostico de Placenta Previa y Acretismo Placentario
dentro del periodo de estudio con Historia clínica completa.
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes gestantes del primer trimestre de embarazo.
Pacientes atendidas fuera del periodo del presente estudio y/o con historia clínica
incompleta.
Pacientes sin seguimiento completo y adecuado del embarazo en consulta externa.
Pacientes que hayan sido transferidas a otras unidades hospitalarias.
28
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
NOMBRE DE LA
VARIABLE INDICADORES
INSTRUMENTO
DE
RECOLECCIÓN
DE DATOS
EDAD MATERNA
- 18 a 25 años
- 26 a 39 años
- Mayor de 40 años
Historia Clínica
EDAD GESTACIONAL
- < 28 SG
- 28 a 36 SG
- > 36 SG
Historia Clínica
OCUPACION
- Ama de casa
- Oficio laboral
- Estudiante
- Profesión de tercer nivel
Historia Clínica
FACTORES DE RIESGO
- Hábitos: Alcohol, tabaco, sustancias
estupefacientes y psicotrópicas
- Mayor a 35 años de edad
- Multiparidad
- Cesáreas Previas
- Abortos
- Trastornos metabólicas: Obesidad,
Diabetes, Hipertensión arterial
- Defectos Endometriales: pólipos,
miomas
- Traumatismos abdominopelvicos
Historia Clínica
COMPLICACIONES
- Hipotonía Uterina
- Hemorragias
- Transfusiones sanguínea
- Coagulación Intravascular
Diseminada
- Histerectomías.
- Acretismo Placentario
- Infecciones
Historia Clínica
29
3.6 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION
La elaboración del presente trabajo se requirió utilizar los expedientes de los pacientes a
través del sistema operativo computacional S400 propio de dicha institución de salud.
La selección de las pacientes se ejecuta según diagnósticos basados en el código CIE-10
ingresadas al área Tocoquirurgico:
O432: Adherencia mórbida de la placenta
O438: Otros trastornos placentarios
O439: Trastornos de la placenta, no especificado
O44: Placenta previa
O440: Placenta previa con especificación de que no hubo hemorragia
O441: Placenta previa con hemorragia
O45: Desprendimiento prematuro de la placenta (abruptio placentae)
O46.9: Hemorragia anteparto, no especificada
Instrumentos: Historias clínicas, sistema informático intrahospitalario AS-400.
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación fue de tipo observacional, analítica, transversal y retrospectiva
3.8 METODOLOGIA
Se analizara la forma de presentacion de inserción placentaria anómala y sus
complicaciones en las pacientes embarazadas atendidas con ese diagnóstico en Hospital
Teodoro Maldonado Carbo.
Este trabajo descriptivo de titulación se diseñó en base a los siguientes parámetros
Según la intervención: Observacional
Según la planificación de la tomas de datos: Retrospectivo
Según el número de ocasiones que se mide la variable de estudio: Transversal
Según el número de variables analíticas: Analítico
30
3.9 ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN
El presente estudio se realizó utilizando la información contenida en las historias clínicas y
registradas en la base de datos sistema AS400 de las pacientes atendidas durante el periodo
de estudio, la misma que fue tabulada en tablas y gráficos estadísticos, para cada una de las
variables en estudio, así como la combinación de las mismas, para su análisis e
interpretación.
3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
La ejecución de la presente investigación se da según a las normas rectoras de investigación
médica a nivel internacional efectuadas en la declaración de Helsinki y la nacional de
acuerdo a la resolución 1480 (2011).
No habrá manipulación ni contacto directo con pacientes.
Se respetara la confidencialidad.
Se considera un estudio sin riesgo por ser de tipo retrospectivo, observacional
indirecto.
3.11 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
31
3.12 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.12.1 RECURSOS HUMANOS
- Investigador.
- Tutor de tesis.
- Revisor de tesis.
3.12.2 RECURSOS FÍSICOS
- Equipos: Computadoras.
Cronograma de actividades 2016-
2017
AGST SEPT OCT NOV DIC ENE ABR MAY
Presentación del tema del proyecto
a investigar
X
Aprobación del proyecto X X
Presentación del anteproyecto a la
universidad
X
Presentación y corrección del
anteproyecto
X
Recolección de información y
análisis estadísticos
X
Resultados X X
Presentación trabajo final de
investigación
X X
32
- Insumos para recolección y procesamiento de datos:
- formularios impresos, papel bond, esferos, carpetas, borradores, instructivos.
3.13 INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN
- Formulario de recolección de datos.
- Historia clínica.
- Libreta de apuntes.
- Computadora de escritorio y laptop.
- Utilitarios de Windows: Word, Excel 2010.
-
3.14 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Estadística descriptiva: medidas de tendencia central como porcentajes.
Tabulación de datos en Excel 2010..
33
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
Tabla N° 1
Grafico N° 1
ANALISIS E INTERPRETACIÓN: Aquí en la Tabla 1 y Gráfico 1 se divisa la
diferencia en relación la prevalencia entre pacientes con diagnóstico de Placenta previa de
96% y con Acretismo Placentario de 4% evidenciando que es mas frecuente la Placenta
Previa son anomalía en la Inserción placentaria
Placenta Previa; 96%
Acretismo Placentario; 4%
Distribución de pacientes embarazadas con
diagnóstico de inserción placentaria anómala
Placenta Previa
Acretismo Placentario
Distribución de Pacientes Embarazadas con diagnóstico de Inserción
Placentaria Anómala
Placenta Previa 111 96%
Acretismo Placentario 5 4%
TOTAL 116 100%
Tabla 1 y Gráfico 1
Fuente: Historias clínicas del Hospital de especialidades TEODORO MALDONADO CARBO
Elaborado: FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES
34
Tabla No 2
Estadística de Factores de Riesgo en pacientes embarazadas con
Inserción Placentaria Anómala
Hábitos 2 2%
Mayor de 35 años 16 14%
Cesáreas Previas 31 27%
Abortos Previos 13 11%
Multíparas 30 26%
Defectos endometriales 18 15%
Trastornos Metabólicos 6 5%
Traumatismos abdomino-
pélvicos 0 0%
TOTAL 116 100%
Tabla 2
Fuente: Historias clínicas del Hospital de especialidades TEODORO MALDONADO CARBO
Elaborado: FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES
35
Grafico N° 2
ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 2 y en el Gráfico 2 se visualizan los
factores de riesgo desde hábitos hasta antecedentes ginecobstéticos y truamatismos
abdominopelvicos, dando como resultado cifras altas de 27% por cesáreas previas; 26% en
pacientes multíparas, 15% en defectos endometriales ya sea por pólipos endometriales o
miomas y ningún porcentaje para truamatismo abdominopelvicos
2%
14%
27%
11%
26%
15% 5% 0%
Estadística de factores de riesgo en pacientes
embarazadas con inserción placentaria anómala
Hábitos
> 35 años
Cesáreas P.
Abortos P.
Multiparidad
D. Endometriales
T. Metabolicos
T. Abdominopelvicos
Gráfico 2
Fuente: Historias clínicas del Hospital de especialidades TEODORO MALDONADO CARBO
Elaborado: FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES
36
Tabla N° 3
Grafico N° 3
66%
10%
2%
22%
Estadística de los tipos de Placenta Previa encontradas
en pacientes del estudio
Marginal
Ob. Parcial
Ob. Total
Indeterminada
Estadística de los tipos de Placenta Previa encontradas en pacientes del
estudio
Marginal 73 66%
Obstructiva Parcial 11 10%
Obstructiva Total 2 2%
Indeterminada 25 22%
TOTAL 111 100%
Tabla 3 y Gráfico 3
Fuente: Historias clínicas del Hospital de especialidades TEODORO MALDONADO CARBO
Elaborado: FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES
37
ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 3 y en el Gráfico 3 se puede reconocer
que un inmenso porcentaje corresponde a pacientes con Placenta Previa de tipo marginal,
11% de la obstructiva parcial, un 2% con obstructivo total y un 22% de diagnóstico
indefinido por lo que requerirían estudios de Resonancia Magnética
38
Tabla N° 4
Grafico N° 4
ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 4 y en el Gráfico 4 podemos constatar
que un 60% no se pudo determinar qué tipo de acretismo placentario sea, pero un 40%
evidenciaba la formación de placenta ácreta. Hubiera sido de mucha ayuda haber dado
seguimiento a esas pacientes por medio de Resonancia Magnética
Acreta 40%
Indeterminada 60%
Estadística de los tipos de Acretismo Placentario
encontradas en pacientes del estudio
Acreta
Indeterminada
Estadística de los tipos de Acretismo Placentario encontradas en
pacientes del estudio
Acreta 3 60%
Increta 0 0%
Percreta 0 0%
Indeterminada 2 40%
TOTAL 5 100%
Tabla 4 y Gráfico 4
Fuente: Historias clínicas del Hospital de especialidades TEODORO MALDONADO CARBO
Elaborado: FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES
39
Tabla N° 5
Grafico N° 5
ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 5 y en el Gráfico 5 se observan las estadísticas del
Perfil Laboral de las pacientes en estudio donde se puede constatar que la mayoría corresponde a amas de
casa con un 35%, seguidas de pacientes obreras con 26%, estudiantes universitarias correspondiente a 20%
terminando con pacientes con tercer nivel de educación en un 19%
Ama de Casa 35%
E. Universitaria 20%
P. tercer Nivel 19%
Obrera 26%
Estadísticas del Perfil Laboral que desempeñan
las pacientes en estudio
Ama de Casa
E. Universitaria
P. tercer Nivel
Obrera
Estadística del Perfil laboral que desempeñan las pacientes en Estudio
Ama de Casa 41 35%
Estudiante Universitaria 23 20%
Profesional de 3º Nivel 22 19%
Obrera 30 26%
TOTAL 116 100%
Tabla 5 y Gráfico 5
Fuente: Historias clínicas del Hospital de especialidades TEODORO MALDONADO CARBO
Elaborado: FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES
40
Tabla N° 6
Grafico N° 6
ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 6 y en el Gráfico 6 según dicha
estadística se concluyó que la gran mayoría de pacientes con dicha patología se encuentra
entre los 26 a 39 años con un 58%, mientras que un 39 % de 18 a 25 años y un 3% en
mayores de 39 años.
18 - 25 años 39%
26 - 39 años 58%
Mayor de 39 años 3%
Distribución Etaria de las Pacientes con Placenta Previa
18 - 25 años
26 - 39 años
Mayor de 39 años
Distribución Etaria de las pacientes con Placenta Previa
18 – 25 años 44 39%
26 – 39 años 64 58%
Mayor de 39 años 3 3%
TOTAL 111 100%
Tabla 6 y Gráfico 6
Fuente: Historias clínicas del Hospital de especialidades TEODORO MALDONADO CARBO
Elaborado: FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES
41
Tabla N° 7
Grafico N° 7
ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 7 y en el Gráfico 7 se puede analizar que
el 60% corresponde al rango de edad que va entre los 26 a 39 años de edad con relación al
acretismo placentario seguido de forma igualitaria de un 20% para los 2 grupos etarios
restantes.
18 - 25 años 20%
26 - 39 años 60%
Mayor de 39 años 20%
DISTRIBUCIÓN ETARIA DE LAS PACIENTES CON ACRETISMO PLACENTARIO
18 - 25 años
26 - 39 años
Mayor de 39 años
Distribución Etaria de las pacientes con Acretismo Placentario
18 – 25 años 1 20%
26 – 39 años 3 60%
Mayor de 39 años 1 20%
TOTAL 5 100%
Tabla 7 y Gráfico 7
Fuente: Historias clínicas del Hospital de especialidades TEODORO MALDONADO CARBO
Elaborado: FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES
42
Tabla N° 8
Grafico N° 8
Estadística según la Semana de Gestación en Pacientes con Placenta
Previa
< 28 Semanas de
Gestación 82 74%
28 a 36 Semanas de
Gestación 28 25%
> 36 Semanas de
Gestación 1 1%
TOTAL 111 100%
< 28 SG 74%
28 a 36 SG 25%
> 36 SG 1%
Estadística según la semana de gestación en
pacientes con Placenta Previa
< 28 SG
28 a 36 SG
> 36 SG
43
ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 8 y en el Gráfico 8 se observa el
dominio en relación al momento de diagnóstico según la edad gestacional de menos de 28
semanas de gestación con 74% de frecuencia, 25% entre los 28 a 36 semanas de gestación y
1% mayores de 36 semanas de gestación
44
Tabla N° 9
Grafico N° 9
ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 9 y en el Gráfico 9 se observa un 80%
de diagnóstico de acretismo placentario a una edad gestacional menor de 28 semanas de
gestación, seguido de un 20% entre las 28 a 36 semanas de gestación y ninguna paciente en
una edad gestacional mayor de 36 semanas.
< 28 SG 80%
28 a 36 SG 20%
> 36 SG 0%
Estadística según la semana de gestación en
pacientes con acretismo placentario
< 28 SG
28 a 36 SG
> 36 SG
Estadística según la Semana de Gestación en Pacientes con Acretismo
Placentario
< 28 Semanas de
Gestación 4 80%
28 a 36 Semanas de
Gestación 1 20%
> 36 Semanas de
Gestación 0 0%
TOTAL 5 100%
Tabla 9 y Gráfico 9
Fuente: Historias clínicas del Hospital de especialidades TEODORO MALDONADO CARBO
Elaborado: FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES
45
Tabla N° 10
Grafico N° 10
H. Uterina 42%
H. Posparto 37%
Histerectomia 3%
Infecciones 7%
Transfusiones 3%
Sin Complicaciones 8%
Distribución de complicaciones durante el
puererio en pacientes con insercion placentaria
anomala
H. Uterina
H. Posparto
Histerectomia
Transfusiones
Sin Complicaciones
Estadística de las Complicaciones en la fase de puerperio en Pacientes
con Inserción Placentaria Anómala
Hipotonía Uterina 49 42%
Hemorragias Posparto 43 37%
Histerectomías 4 3%
Infecciones 8 7%
Transfusiones Sanguínea 3 3%
Sin Complicaciones 9 8%
TOTAL 116 100%
Tabla 10 y Gráfico 10
Fuente: Historias clínicas del Hospital de especialidades TEODORO MALDONADO CARBO
Elaborado: FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES
46
ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 10 y en el Gráfico 10 se puede observar
la distribución de las distintas complicaciones de la inserción placentaria anómala,
resultando como dominante las pacientes que concluyeron con hipotonía uterina con un
42%, seguida de 37% para Hemorragia Posparto, y un número 8% de pacientes sin
complicaciones
47
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Como se había explicado al inicio de este trabajo investigativo, que su objetivo es la
recopilación estadística de información con respecto a los principales tipos de anomalías de
la inserción placentaria partiendo de las historias clínicas de las pacientes embarazadas que
cumplían con los criterios de inclusión y según las variables propuestas se formularon las
tablas y gráficos porcentuales.
Se logró hacer una relación de los factores de riesgos más influyentes para que se propicie
dicha anomalía y las complicaciones más representativas; por esto sugiero que los
resultados obtenidos de este trabajo de titulación sean repartido hacia estudiantes de
cualquier carrera relacionada con la medicina específicamente con la Gineco-obstetricia.
Luego de analizar e interpretar los resultados del estudio realizado sobre Inserción
Placentaria Anómala y sus complicaciones en pacientes embarazadas en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo se concluye que de los 116 pacientes tomados de muestra el
96%, es decir 111 tuvieron Placenta Previa, mientras que el 4% restante, 5 pacientes,
tuvieron Acretismo Placentario.
De los factores de riesgo los más preponderantes son las cesáreas previas con un 27% de
pacientes y la multiparidad con un 26%, seguidos de defectos endometriales con 18% y
16% en pacientes mayores de 35 años de edad.
En lo que respecta a las complicaciones se determinó que las cifras mas elevadas
corresponden la hipotonía uterina con un 49% y un 43% en hemorragias posparto, seguidas
de un 8% de pacientes que cursaron sin complicaciones.
48
De acuerdo al tipo de Placenta Previa se determinó que un 66% fue Placenta Marginal, 10%
obstructiva parcial, 2% obstructiva total, y un 22% indeterminada, con respecto al
Acretismo Placentario se obtuvo resultados de 60% de tipo acreta, y un 40% indeterminada
por falta de más estudios imagenológicos
49
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
Conocer a ciencia cierta los antecedentes y factores de riesgo que predisponen a la
inserción placentaria anómala nos ayudaría a controlar y en algunos otros casos evitar
complicaciones severas e irreversibles.
Una correcta y acertada valoración ecográfica dentro de las semanas donde se suele
diagnosticar la Placenta Previa o el Acretismo Placentario nos permite manejar y vigilar de
manera óptima a las pacientes embarazadas y salvaguardar el transcurso de su periodo
gestante.
El manejo al momento de la terminación de la gestación es vital tanto para la madre y el
producto vivo, se debe precisar el procedimiento adecuado con la finalidad de disminuir las
complicaciones de la Placenta Previa y Acretismo placentario.
Se estima que este documento sea usado como base para efectuar investigaciones médicas
más minuciosas y extensas para así tener de forma más clara y específica como influyen los
factores de riesgo y complicaciones en la morbimortalidad materno infantil que es
condicionada por las alteraciones placentarias ya nombradas.
50
Bibliografía
al, S. J. (2009). Causas de Hemorragia Obstetrica. En Williams Obstetricia (págs. 760,
776).
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Ipek Gurol, C. (2011). Riesgo de Placenta previa en el Segundo nacimiento . Medscape, 11.
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Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. (2012). Acretismo Placentario. Elsevier,
14.
52
53
ANEXO 1. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL REGIONAL IESS
TEODORO MALDONADO CARBO
I. DATOS FILIACIÓN.
Numero HC:......................................... Nombres: ......................................................
Edad:....................... años Fecha de nacimiento:……………………....
Fecha de Atencion :……………………………….
II. ANTECEDENTES MATERNOS
Escolaridad
- Primaria ( )
- Secundaria ( )
- Superior ( )
Ocupación
- Ama de casa ( )
- Obrera ( )
- Estudiante Universitaria ( )
- Profesional 3er nivel ( )
Hábitos
- Si ( )
54
- No ( )
III. Controles Ecográficos
Edad gestacional
Peso feto…………
Talla feto…………
IV. Tipo de Inserción Placentaria Anómala
- Placenta Previa ( )
- Acretismo Placentario ( )
Tipo de placenta previa
- Marginal ( )
- Oclusiva Total ( )
- Oclusiva Parcial ( )
Tipo de Acretismo Placentario
- Acreta ( )
- Percreta ( )’
- Incretaa ( )
V. FACTORES DE RIESGO
Maternos
- Cesarea Previa ( )
- Aborto Previo ( )
- Multíparas ( )
- Defectos endometriales ( )
- Trastornos metabólicos ( )
- Trauma abdomopelvico ( )
VI. COMPLICACIONES
55
Hipotonía uterina ( )
Hemorragia posparto ( )
Histerectomía ( )
Infecciones ( )
Transfusiones sanguíneas ( )
Ninguna……………………….
56
ANEXO 2. BASE DE DATOS
N° NOMBRES Y APELLIDOS HC EDAD
SEM GEST
INSTRUCCION MATERNA
OCUPACION MATERNA
N` EMBARAZO
ANTECEDENTES MATERNOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
57
N° COMPLICACIONES TIPO DE PLACENTA
PREVIA TIPO DE ACRETISMO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
58
BIBLIOGRAFÍA
1. Schorge J. O. et al. (2009), Williams Obstetricia. CAUSAS DE HEMORRAGIA
OBSTETRICA. (PAG. 760, 776).
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la placenta percreta: nuestra experiencia. Rev Argent Radiol. 2014;78(3):149-155
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