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8/4/2019 Una nueva visin del Practicaje

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Boris Kopaitic W.Asociacin de Prcticos de Puerto

Chile


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El inicio del cambio

LA TRAGEDIA DE TENERIFE, EL MS MORTFEROCHOQUE ENTRE DOS 747 DE LA HISTORIA.

Domingo 27 Marzo 1977, en el Aeropuerto Internacionalde Tenerife, acababa de suceder algo inusitado:

Una bomba, colocada por un grupo independentista,haba explotado en la terminal.

La amenaza de una segunda bomba oblig al cierretemporal de la terminal area.

El aeropuerto LosRodeosera un caos:5 aviones grandes ocupaban sus precarias instalacionesEl Aeropuerto est junto al Monte Teide, coronado de

nubes, las que peridicamente bajan a cubrir la nicapista del aeropuerto.

Primera escena:


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Un jumbo 747 de la aerolnea holandesa KLM, estaba almando del respetado capitn principal Jacob Van Zanten,quien adems era Piloto Instructor. Formador de toda la camada de pilotos de 747 de Holanda. Era el mas capacitado de Europa y uno de los mejores a

nivel mundial.

Van Zanten era tancapacitado y tan

confiable que su rostroapareca en lospromocionales de laKLM alrededor delmundo, lo cual le valiel apodo de SeorKLM.Se poda decir quetodo pupilo de VanZanten era un pilotoconfiable y eficiente.


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La polica espaola no hall la otra bomba y autorizoperaciones en Tenerife. Pero un banco de niebla cubri la pista y los aviones se

hicieron invisibles a los controladores, La visibilidad seredujo a menos de 300 ms. y empeoraba.

Para colmo de males: Era domingo y slo haban dos controladores areos. Las luces de las pistas no funcionaban.

Las calles de acceso a la pista no estaban debidamentesealizadas. Las condiciones eran tan malas que ya se pensaba

calificar al campo areo con una estrella negra a nivelinternacional por lo peligroso.

Pese a ello, los controladores autorizan: Que 747 de KLM ruede por pista a posicin de

despegue. Que 747 de Pan Am ruede tras el avin holands y que

al llegar al tercer callejn, salga para dejar libre elcampo para el despegue de KLM.


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En la cabina del Pan Am haba confusin. El capitn Grubbstena un diagrama de los callejones, pero no poda hallar latercera salida.

Los Rodeos no tenia radar de tierra, los controladoresdependan slo de la radio para comunicarse con losaviones, a los que no podan ver por la niebla.

Le reiteraron al Pan Am que encontraran la tercera salida ygiraran para despejar la pista.

Como no la hallaron, continuaron hacia la cuarta salida quepresentaba un giro de 45 en lugar de 135 de la tercera.


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Al KLM le ordenaron que esperara, pues el Pan Am an noconfirmaba que haba abandonado la pista. Van Zantendesoye la advertencia y hace un primer intento deacelerar el avin sin esperar autorizacin, esto sorprendeal primer oficial, quien lo recrimina:

Capitn Van Zanten: Tenemos 700 m. de visibilidad.(Grabadora registra aumento en potencia de motores)

Primer oficial Meurs: Un momento, aun no tenemosautorizacin de despegue(Grabadora registra momento en

que Van Zanten retrae los aceleradores, el aparato sedetiene).

Capitn Van Zanten: Ya lo saba adelante (se le oye molesto).

Luego, el primer oficial Meurs pide autorizacin paradespegue - haba avisado de que estaban en despegue,pero nunca dijo posicin de despegue, lo que creconfusin al controlador que hablaba mal el ingles.

Meurs pidi instruccin de trafico para cuando yaestuvieran en el aire, y Van Zanten volvi a acelerar losmotores... y esta vez no hubo nadie que se lo impidiera.


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En la cabina del Pan Am el ingeniero de vuelo habadicho que apenas estuviera afuera de la pista avisara.

Este mensaje lo escuch en la cabina del KLM elingeniero de vuelo Schreuder quien avis a Van Zantende lo que pasaba:

Ingeniero de vuelo Schreuder: Es la cabina de Pan Am. Capitn Van Zanten: Qu dijiste?.

Ingeniero de vuelo Schreuder: Que Pan Am no se hasalido de la pista!.

Capitn Van Zanten (con sorna) : Ooh si!...

El Pan Am an no hallaba el callejn de salida cuando elprimer oficial Bragg vio una imagen sobrecogedora; las

luces del KLM con sus 300 toneladas de peso que corraa 150 nudos hacia ellos, la grabadora de voz de lacabina registr la sorpresa del momento cuando elcapitn Grubbs tambin las vio.


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El mundo entero qued impactado, qupaso?.

El capitn Van Zanten era piloto instructor, el principal de

la aerolnea, era inconcebible que hubiese cometido unerror del tamao de la tragedia que se vea, pero aspareca.

Las conclusiones eran inquietantes: Los pilotos del Pan Amtambin tuvieron parte de culpa porque se haban saltado

la tercera salida y se fueron a la cuarta salida, muy cercade donde el KLM estaba listo para arrancar.

Por qu el capitn Van Zanten se salt la autorizacin dedespegue? Los investigadores creen que sufri el fenmenode fijacinmental - al trabajar en simulador no tenia que

esperar a que le autorizaran despegues o aterrizajes, porlo tanto, se acostumbr a obrar segn le parecieraconveniente, en consecuencia: Van Zanten pudo haber credo que para despegar le

bastaba avisar que ya estaba listo y que no requeraesperar autorizacin de despegue.


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Se concluy que los controladores espaoles:

No estaban capacitados para atender la mayor demanda

originada por la actividad terrorista en Gran Canaria.

Que por su mal ingles posiblemente confundieron a los pilotos

norteamericanos al decirles que fueran a la salida numero

tres.

En Amsterdam al saberse la noticia, la KLM buscaba a Van

Zanten para:

Que diera sus comentarios a la prensa.

Que fuera a Las Canarias a colaborar con las pesquisas.

No saban que estaba a cargo del vuelo 4805. Cuando lo

supieron el efecto fue devastador, su mejor piloto estaba

muerto.


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AMERICAN AIRLINES

VUELO 191


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El aeropuerto internacional OHare deChicago es uno de los de mayor transito

mundial.Sin embargo, la tarde del 25 de Mayo 1979

es inolvidable: Ocurri la mayor tragedia area de Estados Unidos. Un

avin de American Airlines sufri un accidente,

calificado de increble dadas las circunstancias en quesucedi.

A las 15:00 horas local de Chicago, en posicin dearranque estaba un DC-10 de American listo paradespegar a Los ngeles, a bordo iban 258 pasajeros y

13 tripulantes.Al mando estaba el capitn Walter Lux - 53 aos -

veterano piloto de DC-10; el primer oficial JamesDillard - 49 aos - tambin veterano, al igual que elingeniero de vuelo Alfred Udovich - 56 aos.


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Cuando el avin estaba a 30 o 40 metros de altura, ocurrelo increble:El motor derecho se desprendi y arranc parte del ala

del mismo lado.Los pilotos detectaron la sbita interrupcin de lapotencia del motor, pero saban lo ocurrido porque losmotores no son visibles desde la cabina.

De inmediato siguieron los procedimientos estndar deemergencia para tratar de regresar al aeropuerto.

El controlador areo Ed Rucker vio el despegue de laaeronave y no crea lo que vea:El motor derecho se haba desprendido y sabia que si lospilotos no hacan algo rpido, todos moriran. Paralizadode terror no atin a informar que faltaba un motor.

En ese momento percibi que el DC-10 ejecutaba un girode unos 122 hacia la derecha. Debido al cambio delcentro de gravedad, por la falta del motor y perdida delos fluidos hidrulicos observ impotente como laaeronave estaba cayendo descontrolada.


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Durante la cada un fotgrafo amateur logr tomar dosfotos escalofriantes: una muestra que ya estaba totalmentegirado sobre el lado derecho y que le falta un motor.


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La segunda foto muestra el momento del impacto y explosin.


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Las investigaciones se abocaron a la bsqueda deevidencias que permitieran esclarecer la situacin:

Descubrieron que los soportes del motor derechoestaban daados antes del accidente. Lasinvestigaciones se volcaron entonces en losprocedimientos de mantenimiento de la aerolnea. Se determin que los mecnicos usaban mtodos no

autorizados para el mantenimiento de motores,bajando as las normas de seguridad.

El accidente deton que McDonnell Douglas enviaraun aviso a todas las aerolneas para que dejaran losDC 10 en tierra, hasta que ingenieros de la firma los

revisaran. Se sancion tanto a la armadora como variasaerolneas.

Qued claro que no vale la pena modificarprocedimientos de mantenimiento por ahorrar un pocode dinero.


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Pero en realidad:

Qu hay detrs de estos accidentesareos, el peor en la historia mundial y elpeor de los Estados Unidos?

Y de muchos otros en los que los

investigadores slo se limitaron aindividualizar a los culpables directos delos accidentes?

Que fcil aparecen estas conclusiones

despus de un accidente.


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Hurgando las conclusiones de estos dos accidentes,podemos notar que tras ellos estn presentes aspectos

interesantes a nuestro quehacer:

En el primero: Debilidad en la cadena de mando que se

manifiesta en la infalibilidad del Capitn(Prctico?) y la reticencia del copiloto y otros

miembros de la tripulacin de desafiar ladecisin del mando, cuando esta no esconsecuente con la realidad que cada uno ve.

En el segundo: Una fe ciega en los procedimientos que

ocuparon la atencin de los pilotos cerrando yabriendo vlvulas, reiniciando bombas decombustible y otros, sin percatarse que el motorsujeto de los procedimientos ya no exista.


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De los 10 puertos ms congestionados del mundo. Asiaconcentra 8.En Hong Kong, solo el 2009 se produjeron 157 colisiones, 36

varadas y 26 hundimientos de naves.A lo anterior hay que agregar los desafos de las condiciones

meteorolgicas, densas neblinas, lluvias torrenciales y Tifones

que en el ltimo tiempo han aumentado.

La empresa Star Cruises comprendi los desafos del rea.Opera alrededor de 20 naves en el mundo y 4 sper cruceros

en el rea.La Compaa ha completado 15 aos sin accidentes que

hayan resultado en una demanda a la compaa aseguradora.

Cmo?Trabajando desde la parte alta de la empresa en mejorar

el trabajo de la cadena de mando y estableciendo, como

una tarea casi diaria, la revisin de los procedimientos.

Pero bajemos de los avionesy volvamos al mar.


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STARCRUISES

Para explicar la doctrina de esta compaa, voy a emplearparte de un escrito elaborado por su Vicepresidente deOperaciones Martimas, el Capitn Gustav Grnberg.

El cambio de las navierasSegunda escena:


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1. Los accidentes ocurren y algunos temas son comunes enla mayora de estas desgracias: Fallas en comunicaciones. Tripulantes con poca experiencia en el puente de

una nave. Fatiga.

Estrs.

2. Por ende, debe existir un compromiso total con laseguridad, desde el armador a los superintendentes ysupervisores, a fin de promoverla tanto en laadministracin como en las tripulaciones de la compaa. Entrenamiento. Trabajo en equipo. Profesionalismo. Receptividad a las ideas u opiniones ajenas.

Una Cultura de Seguridad


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3. Para tener una correcta cultura de seguridad, nuestracompaa debe ser:

Una organizacin que aprende.

Un lugar donde sus miembros se esfuerzan porhacer mejor las cosas.

Un lugar donde todos estemos motivados a realizarsugerencias de mejoramiento y consientes quenuestras opiniones sern escuchadas.

El compromiso de la administracin debe ser tanfuerte que logre que la seguridad este en la mentede todos los miembros de la organizacin.

Lo anterior se podra lograr en una organizacinideal, pero en la realidad debemos ser capaces delograr el balance ideal entre los intereses

comerciales y la seguridad. Sin lugar a dudas esto puede someter a los

Capitanes a enormes presiones cuando deban tomardecisiones importantes.


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4. La sociedad ya no acepta la aproximacin tradicional

al manejo de errores en la actividad martima. Es asque hemos visto como Capitanes, Prcticos, Jefes deMquina y otros han sido encarcelados despus dehaber sido encontrados culpables por un accidente.

5. El tema comn no es porque ocurri un error, sinoporque no fuimos capaces de corregirlo antes que seprodujera un accidente.

6. Esta es la aproximacin adoptada por la IndustriaAeronutica, logrando grandes mejoras enseguridad.

7. Existe una corriente en la opinin pblica que

consiente de las mejoras ocurridas en la aviacin, seha puesto intolerantes a los errores de una

personaque ocurren en otras compaas.


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Administracin del Riesgo1. El riesgo de cometer errores se puede reducir con

tripulaciones entrenadas, motivadas y con experiencia. Peroan el ms antiguo, experimentado y consiente puedecometer un error.

2. Es por ello que la administracin debe construirprotecciones en los Procedimientos Estndares deOperacin, para evitar o minimizar la ocurrencia deaccidentes producto de errores individuales.

3. Un error honesto es aceptable, no cumplir con losProcedimientos Estndares es una negligencia inaceptable.

4. La base de los Procedimientos Estndares es que unmarino, incluso experimentado y consiente, es capaz de

cometer un error serio. Los Procedimientos deben estardesarrollados para detectar tempranamente el error,reduciendo as sus consecuencias.

5. Una buena cultura de seguridad se logra cuando losProcedimientos Estndares de Operacin se cumplen no

porque debemos hacerlo, sino porque queremos hacerlo.

Y t l


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1. Debemos incorporarnos rpidamente a un team depuente, desconociendo sus habilidades y entrenamiento.

2. Cada nave tiene caractersticas y equipamiento distinto.3. Cada nave sigue Procedimientos establecidos por su

Empresa, los prcticos tienen que adaptarse a ellos.4. Los sistemas de propulsin y gobierno, son sensibles al

mantenimiento de cada compaa. Normalmente elestado de la nave es desconocido por el prctico almomento del embarque.

5. El idioma comn, ingls, no es necesariamente el idiomamaterno tanto de la tripulacin como el del prctico.

6. Los controles terrestre del trfico martimo no siemprecontribuyen a minimizar la ocurrencia de accidentes y enalgunos lugares, simplemente no existen.

Y nosotros losPrcticos?

Tercera escena:


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1. La cantidad de prcticos asignados a cada lugar estdefinida de manera de asegurar:

El descanso necesario y Se mantenga el grado de actividad para continuar

siendo Prcticos? O la cantidad se define por intereses comerciales -

monto de los ingresos ya sea individual o de lacompaa?

2. Tenemos un sistema de seleccin de postulantes

adecuados? Ensear ingls a un nio es fcil, pero lo es para

un adulto?, debiera ser una conducta de entrada elposeer un nivel de dominio de este idioma?

Cmo enfrentamos elproblema?

Cuarta escena:


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3. Tenemos un sistema de formacin y adiestramiento delos nuevos postulantes acorde con la realidad actual? Puertos cada vez ms pequeos y naves ms grandes?

Cdigo S.T.C.W.4. Contamos con equipos acorde a la mejor tecnologa para

reducir riesgos en las maniobras o en el pilotaje? Cartografa Electrnica adecuada. PPU.

5. Tenemos un sistema de reentrenamiento acorde alcambio de equipamiento de naves y de tcnicasdisponibles para un mejor practicaje?

6. Si establecemos que al llegar abordo el Prctico se integraal team de Puente. Tenemos los cursos para poder hacerlo realmente?

7. Con el Cdigo ISM las naves han desarrolladoProcedimientos estndares operacionales. Somos taninfalibles que nosotros estamos exentos?


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