Download - Tumores Cerebrales Primarios

Tumores Cerebrales Primarios

Jorge Torres SánchezR1MI

Epidemiología

Rate

s are

per

100

,000

pop

ulati

on, a

ge-a

djus

ted

to th

e 20

00 U

nite

d St

ates

(19

age

grou

ps) s

tand

ard

and

base

d on

ca

ncer

inci

denc

e da

ta fr

om th

e fo

llow

ing

regi

strie

s: A

rizon

a, C

olor

ado,

Con

necti

cut,

Dela

war

e, Id

aho,

Mai

ne,

Mas

sach

usett

s, M

inne

sota

, Mon

tana

, New

Mex

ico,

New

Yor

k, N

orth

Car

olin

a, T

exas

, Uta

h, a

nd V

irgin

ia.

From

CBT

RUS

stati

stica

l rep

ort:

Prim

ary

Brai

n Tu

mor

s in

the

Uni

ted

Stat

es, 1

998–

2002

.

Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867–890

Epidemiología


Age-specific incidence rates of primary CNS tumors, 1998–2002, according to major histologic groupings, CBTRUS. (Reported in tabular form in CBTRUS (2005) statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998–2002.)

Epidemiología


Age-specific incidence rates of primary neuroepithelial brain tumors and meningioma, 1998–2002, CBTRUS. (Reported in tabular form in CBTRUS (2005) statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998–2002.)

Epidemiología


Age-specific incidence rates of primary CNS histologies more common among children, 1998–2002, CBTRUS. (Reported in tabular form in CBTRUS (2005) statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998–2002.)

Epidemiología

Two-year relative survival probabilities of primary malignant CNS tumors according to age at diagnosis and histologic type, based on the follow-up of individuals diagnosed between 1973 and 2002, SEER, compiled by CBTRUS. (Reported in tabular form in CBTRUS (2005) statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998–2002.)


Epidemiología


Etiología• Radiaciones ionizantes: único factor ambiental Gliomas.• Síndromes hereditarios

– Genes supresores de tumor– Protooncogenes

Etiología

• Mutaciones somáticas– Glioblastoma multiforme

1. Astrocitoma – Acumulación de mutaciones – eliminación de cromosoma 17 y activación p53 – glioma maligno

2. 33% mutación de novo del EGFR– Tumores astocíticos: pérdida de DNA 10p, 17p, 13q y 9.– Oligodendriogliomas: eliminación de 1p y 19q– Meningiomas: pérdida de 22q (gen de

neurofibromatosis tipo 2).

Clasificación: OMS

• Incorpora e interrelaciona:

– Morfología– Citogenética– Genética molecular– Marcadores inmunológicos

ClasificaciónI. Tumores NeuroepitelialesII. Tumores MeníngeosIII. Tumores de Células

GerminativasIV. Tumores de la región selarV. Tumores de histiogénes

inciertaVI. Linfoma primario del SNCVII. Tumores de nervios

periféricos que afectan al SNC

VIII. Tumores Metástasicos

?!

Clasificación: OMS

• Establece una escala del grado de degeneración:

Grados Histológicos por la OMS

Grado I: lesiones de bajo potencial proliferativo, de naturaleza frecuentemente discreta y posibilidad de curación al cabo de la resección quirúrgica sola. Grado II: lesiones que por lo general son infiltrantes y de baja actividad mitótica pero que recidivan. Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados más altos de degeneración.Grado III: lesiones de neoplasia histológica probada, en general, en forma de actividad mitótica, capacidad de infiltración claramente expresada y anaplasia.Grado IV: lesiones que presentan actividad mitótica que las hace propensas a la necrosis y, en general, se relacionan con evolución prequirúrgica y posquirúrgica rápida de la enfermedad.

Clasificación: OMS• No se clasifica de acuerdo al

sistema TNM

– T: • Es menos relevante que la

histología y ubicación del tumor.– N:

• Cerebro y médula No tienen sistema linfático.

– M: • Los pacientes no viven lo

suficiente para desarrollar enfermedad metastásica.

I. TUMORES NEUROEPITELIALES

A. Tumores NeuroglialesB. Tumores Neurorales y Mixtos NeuroglialesC. Tumonres No Neurogliales

A. Tumores Neurogliales1. Tumores Astrocíticos

a. Astrocitoma pilocíticob. Astrocitoma difuso (incluye fibrilar, protoplásmico, gemistocítico)c. Astrocitoma anaplásicod. Glioblastomae. Xantoastrocitoma pleomórficof. Astrocitoma subependimario de células gigantes

2. Tumores Oligodendroglialesa. Oligodendrogliomab. Oligodendroglioma anaplásico

3. Gliomas mixtosa. Oligoastrocitomab. Oligoastrocitoma anaplásico

4. Tumores ependimariosa. Ependimoma mixopapilarb. Subependimoma c. Ependimoma (celular, papilar, de células claras y tanicítico)d. Ependimoma anaplásico

5. Tumores neuroepiteliales de origen inciertoa. Astroblastomab. Glioma coroide del tercer ventrículoc. Gliomatosis cerebri

Astrocitoma

• El más frecuente.• Grado I: Excelente

pronóstico depués de extirpación quirúrgica.– Pilocítico juvenil– Subependimario de

células gigantes (sujetos con esclerosis tuberosa)

– Xantoastrocitoma pleiomórfico

• Grado II: Astrocitoma

• Grado III: Astrocitoma Anaplásico

• Grado IV: Glioblastoma multiforme (GBM)

Gliomas

Ratios of male-to-female average annual glioma incidence rates according to age group. (Data from SEER Program. SEER*Stat Database: incidence - SEER 9 Registries Public-Use, Nov 2005 Sub (1973–2003), National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch, released April 2006, based on the November 2005 submission.)


Astrocitoma

Proliferación y Necrosis epitelial

Anticipan Comportamiento

Agresivo

Astrocitoma• Medición cuantitativa de

la actividad mitótica Clínica:

– Ac’s vs Ag’s nucleares de las Cels de Proliferación (PCNA)

– Ac monoclonal Ki-67

• Recidivantes!

• SOBREVIDA– Grados I o II = 93.5 m– Grado III = 2.4 m– Grado IV = 5.1 m

• Signos Clínicos de Mal Pronóstico:– > 65 años– Karnofsky bajo

Astrocitoma

BAJA MALIGNIDAD• Niños > Adultos• A. Pilocítico

– Tumor más común en niños– En cerebelo– Infiltral– Acumulan mutaciones con el

tiempo– Qx: no curativa– RT inmediata: retrasa su

progresión

ALTA MALIGNIDAD• Adultos > Niños• Supratentoriales• Sin margen definido• Migran siguiendo sustancia

blanca.• Letales:

– Grado III: <3 años.– Grado IV: <1 año.

• En fosa posterior – Mets – LCR de columna

Patogenia del Glioblastoma Multiforme

Astrocitoma

ALTA MALIGNIDAD• Glucocorticoides

– Se inician desde el Dx• Qx

– Extirpación enérgica• RT: 5000 a 7000 cGy

– Prolonga supervivencia– Mejora calidad de vida– RxQx estereotáxica– Braquiterapia intersticial

• Recidivas tumorales

• QT– Adyuvante– Temozolamid: Vía Oral !!– Nitrosoureas

(Carmustina BCNU, Lomustina CCNU)

– *GBM con EGFR+• Gefitinib

Astrocitoma

• GLIOMATOSIS CEREBRAL– Infiltración Difusa del Encéfalo sin una masa

focalizada– Clx:

• Sd multifocal• Demencia• Cambios de personalidad• Convulsiones

– Neuroimagen ?? Necesaria la Bx– RT panencefálica ó Temozolamida

Oligodendrogliomas• 15% de los gliomas en

adultos• Supervivencia• Supervivencia:

– Grado II: 7 a 8 años– Grado III: 5 años

• Supratentoriales• 30% contiene áreas de

calcificación• Menos infiltrantes que

astrocitomas

Oligodendrogliomas

• Glioma mixto u oligoastrocitoma– Mientras más sea el

componente oligodendroglial más benigno será la evolución clínica

• Dx = Bx

• QTProcarbazina + Lomustina +

Vincristina (PCV)– Deleción de 1p– Eliminación simultánea

1p y 19q por transposición centromérica de cromosomas 1 y 19 = Respuesta duradera

Ependimoma

Ependimoma mixopapilar• El más común en adultos.• Produce mucina• Intracraneales o intraespinales• Después de resección total, sobrevida libre de

enfermedad a 5 años: +80%

Meduloblastomas y Tumores Neuroectodérmicos Primitivos (PNET)

• Se originan de células precursoras neurales• Fosa posterior (50%)• Junto con astrocitomas son los tumores

malignos más frecuentes en niños.• PNET: Tumores histológicamente

indistinguibles del meduloblastoma pero en adultos, o en niños con localización supratentorial . Diseminación por LCR.

B. Tumores neuronales y mixtos neurogliales (con algunos componentes

neurogliales)1. Ganglocitoma2. Ganglioglioma3. Astrocitoma y ganglioglioma desmoplásico

infantil4. Tumor neuroepitelial disembrioplásico5. Neurocitoma central6. Liponeurocitoma cerebeloso7. Paraganglioma

C. Tumores No Neurogliales

A. Tumores embrionariosa. Empendimoblastomab. Meduloblastomac. Tumor neuroectodérmico primitivo supratentorial (TNPS)

B. Tumores del plexo coroideoa. Papiloma del plexo coroideob. Carcinoma del plexo coroideo

C. Tumores pineales parenquimatososa. Pineoblastomab. Pinealocitomac. Tumor pineal parenquimatoso de diferenciación intermedia

II. TUMORES MENÍNGEOS

A. MeningiomaB. HemangiopericitomaC. Lesión melanocítica

Meningioma• Derivan del mesodermo• Mujeres > Hombres• Máxima indicencia: edad

media• Unidos a dura madre e

invaden cráneo• Localización:

– Seno sagital– Convexidades cerebrales– Ángulo puntocerebeloso– Región dorsal ME

• Dx:

– TAC o RMN– Crisis convulsiva focal– Déficit focal lentamente

progresivo– Síntomas de HIC

Meningioma

IMAGEN

• Masa extraaxial• Su base en duramadre• Refuerzo uniforme con

el contraste• “Cola dural”

Meningioma

• Resección Qx = Curativa

• RT local reduce el índice de recurrencias a <10%

• No candidato Qx Radiocirugía

• Algunos son agresivos e invaden cerebro

• Pequeños meningiomas asintomáticos incidentales en ancianos:

– Control radiológico– Crecen pocos mm/año– Asintomáticos

Meningioma

• HEMANGIOPERICITOMA

– NO es un meningioma– Tumor meníngeo de comportamiento agresivo– Recidivan frecuentemente– RT adyuvante Obligatoria

Tumores epidermoides

• Localización:– Extraaxial– Cerca de la línea media– Fosa craneal media– Encima de la silla turca– Ángulo pontocerebeloso

• Tx:– Quirúrgico

• Tumores quísticos:– Células epidérmicas

proliferativas en la periferia

– Células epidérmicas maduras en el centro

• Origen: restos epidérmicos embrionarios

Quistes dermoides

• Origen: restos embrionarios cutáneos

• Localización:– Línea media– Supratentoriales– Ángulo pontocerebeloso

• Histología: – Epidermis– Folículos pilosos– Glándulas sudoríparas– Se calcifican con

frecuencia

• Tratamiento:– Qx

Quistes coloides

• Origen: Desconocido

• Localización: – 3er Ventrículo– Pueden obstruir flujo de LCR

• Tratamiento:– Qx: puede ser curativa

SÍNDROMES NEUROCUTÁNEOS

FacomatosisAutosómico Dominante

NF-1 VON RECKLINGHAUSEN• Mutación del gen NF1 cromosoma 17 (neurofibromina)

– GTPasa de ras.

1. NeurofibromasI. Cels Schwann + Neurofibromas (gliomas ópticos, ependimomas,

meningiomas, astrocitomas, feocromocitomas)II. Pueden degenerar Sarcomatosos

2. Lesiones pigmentadas en piel “manchas café con leche”3. Pecas en áreas no expuestas4. Hamartomas del iris: Nódulos de Lisch5. Pseudoartrosis de la tibia

NF-2

• Mutación del gen NF2 cromosoma 22q (neurofibromina 2/schwannomina/merlina)

• Schwannomas vestibulares bilaterales• Predisposición a: meningiomas, gliomas y

Schwannomas• Catarata:– Opacidad lenticular subcapsular posterior juvenil

Esclerosis tuberosa (Enf. Bourneville)

• Lesiones cutáneas– Adenomas sebáceos

(angiofibromas faciales)– Manchas hipopigmentadas en

forma de hoja de fresno (lámpara de Wood)

– Placas de piel de zapa (engrosamiento amarillento de la piel en región lumbosacra)

– Nevos despigmentados• Convulsiones• Retraso mental

• Mutación en el gen TSC-1 en 9q o del gen TSC-2 en 16p (tuberinas)

• IMAGEN:– Nódulos subependimarios– Astrocitomas en la infancia

(>90% de cels gigantes)• Rabdomiomas del miocardio• Angiomiomas renales,

hepáticos, suprarrenales y pancreáticos.

SÍNDROME DE VON HIPPEL-LINDAU

• Mutación del gen de von Hippel-Lindau (VHL) en el cromosoma 3p:– modulación de la

transducción de señales en respuesta a la hipoxia celular.

• Hemangioblastomas retinianos, cerebelosos y medulares

• Tumores quísticos de crecimiento lento.

• Hipernefromas, carcinomas de células renales, feocromocitomas y quistes renales, pancreáticos, hepáticos o del epidídimo

• Hemangioblastomas:– Producen EPO– policitemia

III. TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS

A. Germinoma. B. Carcinoma embrionario. C. Tumor del saco vitelino (tumor del seno

endodérmico). D. Coriocarcinoma. E. Teratoma. F. Tumor mixto de células germinativas.

TUMORES DE LA REGION SELAR

A. Adenoma de la hipófisis.B. Carcinoma hipofisario. C. Craneofaringioma

Craneofaringiomas• Origen: Restos de la bolsa

de Rathke• Localización:

– Encima de la silla turca

• Clx:– Retraso de crecimiento en

niños– Disfunción endócrina en

adultos– Hemianopsia bitemporal

• Histología:– Se parecen a tumores

epidermoides.– Algunas veces quísticos– En 80% de los adultos

están calcificados

• Tratamiento:– Qx– RT externa– Radiocirugía estereotáctica

V. TUMORES DE HISTIOGÉNESIS INCIERTA

A. Hemangioblastoma capilar

VI. LINFOMA PRIMARIO DEL SNC

VII. TUMORES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS QUE AFECTAN AL SNC

A. Schwannoma

Schwannomas neuromas, neurinomas o neurolemomas

• Origen: Células de Schwann• 1er Lugar: 8º nervio craneal– Rama vestibular– Hipoacusia progresiva unilateral

• 2do Lugar: 5º nervio craneal• Excepto en NC 1 y 2 (Oligodendroglia)• NF2: predispone Schwannomas vestibulares– Comprime cerebelo, protuberancia, NC 7.

• Tx: QX / Radiocirugía

Schwannomas neuromas, neurinomas o neurolemomas

RMN• Intensificación densa y

uniforme• Agrandan el conducto

auditivo interno

VIII. TUMORES METASTÁSICOS(No los vamos a ver)!