Tuberculosis
Miryam Astudillo
Profesora titular
• GENERALIDADES • TR defensas • Agente • Definición • Transmisión
• MICROBIOLOGÏA • Patogénesis
• CUADRO CLINICO Y CASO CLINICO • Latentes, activos, coinfectados, Dx • MDR • Nuevos medicamentos • BCG
CLASIFICACION
CLASE TIPO DESCRPCION
0 NO EXPUESTO NO INFECTADO
NO HISTORIA NEGATIVO PPD
1 EXPUESTO NO EVIDENCIA DE INFECCION
HISTORIA DE EXPOSICION PPD (-) 8-10 SS LUEGO DE INOCULO
2 INFECTADO TB NO ENFERMO
PPD (+) BX NEG RX NORMAL.
EFICACIA DE LA RESPUESTA
Factores condicionantes
BACILO HUESPED
VIRULENCIA FACTORES GENÉTICOS
CANTIDAD DESNUTRICIÓN
ALCOHOLISMO
INFECCION VIRAL (VIH)
TRATAMIENTO INMUNOSUPREOR
EDAD
ENFERMEDADES DE BASE
Características Generales de las Micobacterias
Micobacterias Especies Morfologí
a
Cultivo Entidades
Clínicas
Complejo M.
tuberculosis
Micobacterias
no
tuberculosis
M. tuberculosis M. africanum M. bovis M. canettii M pinnipedii M. microti, mungi
M. avium M. intracellulare M kansasii M. marinum M. ulcerans
Smith, NH. et al. Nature Reviews Microbiology | AOP, published online 1 June 2009; doi:10.1038/nrmicro2165
M. leprae
10%
5% en 18 meses 5% en toda la vida.
90% 2 billones global
Madre a hijo
In útero hematogena
Tragar liquido amniótico
En parto secreciones
Posparto aerosol Leche materna
Complejo de Ghon
TBC Primaria.
• Luego de infección inicial.
• Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los pulmones.
Localización más frecuente: Lóbulo Medio Derecho:
Rodeado más densamente por nodulos linfáticos. Mayor longitud y menor diámetro relativo.
PRIMARIA PROGRESIVA
2 Formas de evolución:
PRIMOINFECCIÓN
COMPLEJO PRIMARIO
CURACIÓN.
Bacilos en inactividad metabólica
PROGRESIÓN PRIMARIA
TBC Primaria.
• En el período de multiplicación previo a Respuesta Inmune, hay invasión torrente sanguíneo, produciéndose diseminación.
TBC Extrapulmonar.
• Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal.
Inmunidad específica lesiones granulomatosas: constituidas por la acumulación de macrófagos activados, células epitelioides, células gigantes y linfocitos.
TBC Primaria
• Aparición Necrosis Caseosa.
• Aunque el M. tuberculosis se inhibe PO2, pH ácido.
Complejo de Ghon. Tb Primaria
Algunas lesiones curan mediante fibrosis y calcificación
Manifestaciones Clínicas (niños)
• Fiebre: Duración: 10- 21 días. (70%)
• Adenopatía hiliar o mediastínica (65%).
Compresión vía aérea con obstrucción bronquial, hiperinsuflación localizada seguida de atelectasia.
• Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%) TBC Primaria:
TBC Postprimaria
• Representa 90% de los casos adultos .
• Se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena.
• Causas:
VIH Desnutrición
OH Insuficiencia Renal
Diabetes Fcos. Inmunodepresores
Sinónimos: TBC secundaria, de reactivación, del adulto, reinfección endógena.
• Multiplicación activa 10-14 días Nº crítico para producir enfermedad cavitaria.
Localización más frecuente:
Segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores. También los segmentos superiores de lóbulos inferiores.
TBC Postprimaria
Evolución:
• En el centro de la lesión, se licua el material caseoso, destruye las paredes de bronquios y vasos sanguíneos, y drena en ellos el contenido CAVERNAS.
Diseminación broncógena. Diseminación hematógena.
TBC Postprimaria
: Manifestaciones Clínicas
Tos (50-70%).
Pérdida de peso.
Fatiga.
Fiebre y sudoración nocturna (50%).
Dolor torácico y disnea (70%).
Inicio insidioso.
TBC Postprimaria
Microbiologia
• Genotipos estables en áreas geográficas.
• Cepas: H37Rv
• Beijng,
• Canetti
• Genotipo Haarlem y Somalia,
• Complejo: huésped, ambiente y bacteria.
Mycobacterial Cellular Envelope
Inhibe IFNg, Induce FNTa
R/ enz, AB, desinf
toxicidad
Fx cordon Inh quiomtax RE, mitocon
Quelante Inhibe IFNg, Induce FNTa
CD8
Cordon : dimicolato de trehalosa
• Reconocimiento antigénico y respuesta inmune innata
Granuloma
Necrosis
Células epitelioides
Cambios en pulmon
• Infiltrado inflamatorio mononuclear en intersticio capilar alveolar y área perivascular, 2-3 semanas del inóculo.
Citoquinas
• La tasa de multiplicación correlaciona con la extensión del daño en el tejido y mortalidad.
• La infección se controla si la respuesta celular TH1 es sostenidia.
Citoplasma A las 2 hrs sobrevive en fagolisosoma Catalasa, peroxidasa
Radicales libres
MICOBACTERIA-MACRÓFAGO
TH1: Activdos por INFg, GM-CSF, Capacidad bactericida: FNTa, IL2 IL3 induce cel gigantes CD8 TH2, eliminan macrof no activos
Micobacteria y macrófago I Unión de micobacterium a macrófago
Receptores del C CR1, CR3, CR4
Receptores de manosa
Proteína surfactante receptores CD14
Receptores para desechos
II Unión fagosoma lisosoma
III Inhibición crecimiento bacteriano y /o muerte
Especies reactivas de O2
Especies reactivas de N2
Apoptosis
IV Reclutamiento celulas inmunes e inflamación
Citoquinas FNTa
Quimoquinas IL8, presentación de Ag.
Linfocito-macrófago
CURACION
LATENTE?
T gd
• El numero de TCR , gd en los ganglios.
Virulencia
• Cápsula: glucano, AM, oligosácaridos • Mureina: • Arabinogalactan, Glicolipidos de pared: LAM • Factor cordón dimicolato de trehalosa: genes pcaA
de síntesis de ácidos micólicos
• Inactiva FNT • Proteínas ESAT 6 no en BCG • CFP 10 • Enzimas para ácidos grasos
• Catalasa-peroxidasa,
• Invasinas
• el gen mce, que codifica para factor colonizador de macrófagos
Colonización y persistencia
• Tiocerol dimicocerosato
• Sistema de captación de hierro
TBC: Patogenia
• Virulencia:
Nº de bacilos.
Factores genéticos: actividad catalasa-peroxidasa, el factor colonizador de macrófago (mce), factor sigma (sigA).
Composición de la pared bacteriana rica en lípidos, glucolípidos y polisacáridos.
Antígenos proteicos:
Moléculas de 30 y 32 kDa del complejo común BCG85 (adhesión e invasión de los bacilos).
Antígeno 10 kDa (proliferación de linfocitos).
TBC: Patogenia
• Bacilos liberados son ingeridos por otros macrófagos y monocitos circulantes.
• Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfáticos regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.
Bacilos en macrófagos Multiplicación
Macrófago se lisa
TBC: Patogenia.
2- 4 semanas postinfección
Respuesta eficaz requiere: Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1.
Respuesta inmune celular e hipersensibilidad retardada.
Clinica
• Extrapulmonar 10 - 42% dependiendo de raza, edad, enfermedades debilitantes, genotipo de bacteria y estado inmune.
TBC Postprimaria: Manifestaciones Clínicas
Tos (50-70%).
Pérdida de peso.
Fatiga.
Fiebre y sudoración nocturna (50%).
Dolor torácico y disnea (70%).
Inicio insidioso.
Latente
• Tamizaje en:
• Extranjeros de paises con Tb endémica.
• HIV, diabetes, inmunodsuprimidos, por tener alto riesgo de reactivación.
• Personas con ambos factores han sido expuestos.
HIV
• CD4 < 200 /mm3 : Tb atipica: infiltrado sutil, efusion pleural, linfadenopatia hiliar, Tb extrapulmonar en 50% de pacientes.
• CD4 <75/mm3 no hay hallazgos pulmonares y se disemina la Tb: proceso febril crónico micobacteriemia, alta mortalidad a veces solo Dx posmorten
• 10% en área endémica.
• Asintomática
• Subclínica
• Bx y Rx negativa
• Cultivos positivos.
HIV
Curso clínico de la infección por M. tuberculosis
Graham A. W. R. et al. Nat. Rev Immunol. 2005;5: 661
Síntomas
Neonatos Niños Inmunocopetenes y embarazo
Inmunodeficientes
Inespecificos Inapetencia No desarrollo Neumonia que no responde al tratamiento?
Tos escasa No expectora Paucibacilar
Tos >15 dias Tos productiva Sudoracion nocturna Perdida de peso
TIPICA Atipico Tos+ - Tos seca
Aparecen en 2-3 semanas
Anorexia Sudoracion noctuna Perdida de peso Eritema nudoso
Diagnóstico Neonatal -12meses Niños Inmunocompetent Inmunodeficientes
Cultivo de lesiones o secreciones <12 meses sintomaticos
Epidemiologia Clinica Rx Asintomaticos Contacto con adulto Tb PPD
Convencionales Cultivo Pruebas rapidas Acido tuberculoestearico Luciferasa Ag por Ac monoclonal
Paucibacilares Mayoria MNT Escasa lesion Rx MDR CD4> 300 PPD a otros agentes en caso de ser (-) Muestras = de niño
Rx anormal 50% modelo miliar
Adenopatia no observada en Rx frontal
No Dx Qprofilaxis Ac ESAT 6 CFP 10
Diagnóstico, muestras (SERIADAS)
Ninos Adultos Icompetentes
Adultos Ideficientes
Esputo inducido Esputo Sangre
Aspirado gastrico Lavado broncoalveolar Biopsia Fibrobroncoscop Rx PPD VSG evolucion y Tx
Bx IFNg
Hemocultivo Rx PPD
Ziehl-Neelsen BAAR S:50-70%
Recuento semicuantitativo. INS
• - no BAAR en cien campos
• + < 1BAAR/campo en 100 campos.
• ++ 1-10 BAAR/campo en 50 campos
• +++ >10 BAAR/campo en 20 campos.
Cultivo
Tuberculina
negativa positiva
Inmunocompetente inmunodeprimida con vacuna sin vacuna
negativo IFN-γ positivo
No infectado Infectado
PPD
• Induración.
• 5-10-15mm
• +vo después de 2-4 ss.
• Falso+ BCG.
PPD – 72 hrs.
Reactividad al PPD
Poblaciones
>5 mm de induración
Pacientes VIH positivos, tto inmunosupresor, contactos recientes con tuberculosis, pacientes con placa de tórax anormal
>10 mm de induración
Inmigrantes de países con alta prevalencia, UDVP, residentes y empleados en lugares de alto riesgo, individuos con patologías de alto riesgo, niños menores de 4 años
>15 mm de induración
Individuos con bajo riesgo de tuberculosis
PPD
Laboratorio
• Es normal en los infectados,
• Enfermos alteraciones inespecíficas:
• Hipoemia hipocrómica moderada,
• Leucocitosis con neutrofilia,
• 10% leve con reacción leucemoide.
• Algunos leucopenia y-o monocitosis y eosinofilia
• Desviación a la izquierda y eosinopenia,
FÁRMACOS
DE 1ª LÍNEA DE 2ªLÍNEA
Isoniacida (H) Capreomicina Tiocetazona
Rifampicina (R) Kanamicina Protionamida
Pirazinamida (Z) Cicloserina Viomicina
Etambutol (E) PAS Amikacina
Estreptomicina (S) Etionamida Fluoroquinolonas
Rifabutina (Rbt)
Rifapentina (Rpt)
BASICOS O DE PRIMERA LINEA ESENCIALES: ISONIACIDA Y RIFAMPICINA COMPLEMENTARIOS: PIRAZINAMIDA, ETAMBUTOL ESTREPTOMICINA. DE ALTERNATIVA O DE SEGUNDA LINEA KANAMICINA, CAPREOMICINA, AMIKACINA CICLOSERINA, ETIONAMIDA O PROTIONAMIDA, PAS. QUINOLONAS.
• Nitroimidazol, Oxazolidonona • Nuevas Bedaquilina, SQ-109
Tb latente
• PPD
• Interferon gamma
Latente a tb clinica
HIV SILICOSIS
TRANSPLANTE DIABETES MELLITUS
RX ON CICATRIZ ENFERMEDAD RENAL.
DROGADICCION ALGUNOS TIPOS DE Ca
INFECCION RECIENTE ALGUNAS ENF INTESTINALES
TX INMUNOSUPRESOR: PREDNISONA, ANTAGONISTAS DE FNT
PERDIDAD DE PESO.
PERSONAS EXPUESTAS
NO INFECTADOS INFECCION LATENTE
NO INFECCIOSO NO INFECCIOSOS
NEGATIVO PARA TUBERCULINA U OTRO PPD POSITIVO
NO ENFERMO LATENTE
10% ENFERMAN EN 2 AÑOS. 5% ANCIANIDAD
UBICACIÓN
PULMONAR PULMÓN
EXTRAPUOMONAR HIV, INMUNOSUPRESION, EDAD
LARINGE, GANGLIOS, PLEURA, CERBRO, RIÑON, HUESOS Y ARTICULACIONES
MILIAR (NO FRECUENTE) DISEMINADA
MNT
• Extrapulmonar
• Baja sospecha, pocos bacilos causan mucho daño.
• Diagnóstico por biopsia
• Extrapulmonar y HIV
• Sangre y médula ósea cuando se evalúa la fiebre y no se sabe el sitio de infección.
• M avium -intracelulare
Infección diseminada en SIDA
MR
• M fortuitum y M chelonae sensibles a quinolonas, cefalosporinas, tetraciclina, aminoglucósidos
• M marinum, M ulcerans, granuloma de
piscinas.
MNT
• Mycobacterium avium intracellulare MAI fiebre, linfadenopatía y diarrea.
• MAI y M. kansasii causan enfermedades pulmonares.
Diagnóstico Extrapulmonar
• Sintomas
• Historia pasada de tb
• PPD positivo
• Cultivo de muestras.
• Biopsia
TB pleural
• El ADA en líquido pleural mayor de 40 UI alta sensibilidad y especificidad
• Cociente ADA1/ADA total < 0,42
(ADA2 aumenta en derrame Tb)
• ADA en líquido ascítico sensibilidad del 86% y especificidad 100%.
• Líquido peritoneal y líquido cefalorraquídeo.
MNT
• El uso de azitromicina o claritromicina en pacientes que tengan SIDA con conteo CD4 <50 previene infección.
Prevención
• BCG
• Todo RN con peso 2.500 g
• VIH –
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