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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Dra. Nadia Rojas ValenzuelaResidente II año

Radiología Universidad de Valparaíso

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TVP

• Trombosis del sistema venoso profundo.

• Incidencia anual de1-2/ 1000 habs.• 1-8% desarrollan TEP.• 40% desarrollan sindrome postflebítico.• 4% HT pulmonar TE crónica.

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• Signos y síntomas poco fiables.• Sólo síntomas clínicos para su Dg. 42% de los pacientes

reciben tto innecesario.• Ecografia Doppler es la mejor prueba inicial para detectar la

presencia de TVP. US con compresión venosa.– S: 95%– E: 100%

• Venografía CT/RM son buenas herramientas de imagen no invasivas.

• Flebografía convencional 11% de FN.

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DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO

• La falta de compresibilidad de un determinado segmento venoso es el criterio diagnóstico. • Adición del Doppler permite una identificación más precisa del segmento venoso trombosado.• Detección de trombosis:

– Venas proximales S:97%– Venas de la pantorrilla: 73%

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• En pacientes sintomáticos sólo un 30% se extienden al territorio proximal.

• 7 de cada 10pacientes pacientes podrán tener causa distinta de la TVP

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• Sólo el 2% de los pacientes con ecografía negativa presentan trombosis tras estudio seriado no realizar estudios seriados.

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ANATOMÍA

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PROTOCOLO

• VENA FEMORAL COMÚN.• CAYADO DE LA VENA SAFENA• VENA FEMORAL SUPERFICIAL.• VENA FEMORAL PROFUNDA.• VENA POPLITEA.• VENA PERONEA• VENA TIBIAL POSTERIOR.• VENAS GEMELARES.

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HALLAZGOS

• Defecto de llenado en :– CT / RM en las venas pulmonares o en el

venograma.• Ecografía + Doppler:

– Falta de compresibilidad.– Falta de flujo.– Trombo ecogénico ( detección en anecogénicos)– Pulsado: ausencia de la fascicidad ( trombosis más

proximal )

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• Falta de compresión de la vena comprometida. • Falta de flujo sanguíneo al

estudio con Doppler –color.

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HALLAZGOS• TROMBOSIS AGUDA (14 d)

– Trombo de baja ecogenicidad o anecoico.

– Distensión venosa.– Vena trombosada sustancialmente

mayor que la arteria adyacente.– Pérdida de la capacidad de

compresión: tener en cuenta el trombo marginal.

– Trombo libre flotante: coágulo recientemente formado puede no adherirse a la pared.

– Colaterales: venas tortuosas sin pasar por la oclusión, más pequeñas que las normales.

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TROMBOSIS SUBAGUDA

• 2 semanas a 6 meses:– Trombo ecogénico ( variable)– Disminución del tamaño del trombo y del calibre

de la vena.– El trombo flotante se une a la pared de la vena.– Flujo presente por recanalización del trombo. La

vena puede permanecer no compresible. – Colaterales continúan formándose.

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TROMBOSIS CRÓNICA• > 6 MESES.

– Cicatrices post trombótica: los fibroblastos invaden el trombo no lisado organizándose como tejido fibroso.

– Engrosamiento de la pared de las venas con lumen reducido.

– Material ecogénico intraluminal: cicatrices fibrosas postromboticas aparecen como áreas de placa similar a lo largo de la vena, pueden calcificarse.

– Sinequias: Formadas de un trombo no lisado unido a un lado de la pared, tranformándose en una banda fibrosa.

– Cordón fibroso: en las venas que falla la recanalización se convierten en un cordón ecogénico, más pequeña que la vena normal.

– Anomalías valvulares: daños en las válvulas asociadas con trombosis venosa. Engrosamiento de la cúspide de la válvula asociado a reflujo y ectasia.

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Hallazgos angiográficos• Venografía con contraste fue el Gold Standard • Rara vez se usa para dg de TVP.• Defecto de llenado en las venas profundas.• El contraste esboza el trombo oclusivo de forma incompleta. • Signo de “vía de tranvía” • Se usa en combinación con la intervención percutánea como la

trombolisis dirigida por catéter. • Se utiliza en extensa trombosis ileofemoral, flegmasia cerulea

dolens.• Lisis puede reducir la incidencia de insuficiencia venosa crónica.

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TRATAMIENTO

• TVP proximal Anticoagulación./ filtro de la vena cava inferior/ trombolisis dirigida por catéter.

• TVP distal controversial.

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DD INGLE:

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• INGLE:– Adenopatías inflamatorias / neoplásicas (linfomas)– Linfangitis inflamación de los vasos linfáticos.

Adenopatías y dilataciones tubulares superficiales a las venas que no muestran flujo.

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• Linfangitis:

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• Ingle:– Condiciones vasculares:

• Hematomas y pseudoaneurismas secundarios a la cateterizacion de la arteria femoral común o tmt quirúrgico . +++.

• Pseudoaneurisma en pacientes obesos ( catéter grueso), anticoagulación durante el proceso.• Ecografía Doppler con flujo bidireccional con el signo del “ ying y el yang”. Medir las dimensiones del

cuello.

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• INGLE:– Condiciones relacionadas con la grasa:

• Hernias, lipomas, liposarcomas, lipomatosis.

– HERNIA FEMORAL:• Las encarceradas producen tumoración doloros, azulada que simula TVP. • 4.7% de todas las hernias de toda la ingle y son mas fr en mujeres de mayor

edad. • Se verá distinta depende del contenido que posea.

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• INGLE:– Lipomas:

• Tumoraciones del tejido graso más comunes en el tejido celular subcutáneo.

• Asintomáticos.• Grandes: comprimir la vena o el nervio y presentar

síntomas similares a la TVP. • Masa ecogénica con bordes bien definidos y con

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EL MUSLO

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MUSLO• LESIONES MUSCULARES TRAUMÁTICAS:

– El tmt es la causa más fcte de lesiones musculares en el muslo como en la pierna. • Contusiones: hallazgos varían en función del tiempo y de la gravedad.

– Edema muscular: lesiones focales y tmt menor. – Hematomas: tmt severo. Varían con el tiempo. Anecoicos ecogénicos. En las primeras 2 hrs. Hipoecogénicos ecogénicos 2 -3 días.

• Distensión muscular.• Desgarros.• Laceraciones.

– Relacionados con el deporte.– Grupo aductor. ( aductor largo) en la unión miotendinosa púbica.

Hematoma del músculo cuádriceps.

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MUSLO

• Tumores de tejido blando:– Originan a partir de células mesenquimales.– 1% de todos los tumores.– 50% de los tu de tejidos blandos se manifiesta en

EEII.– Ecografía: lesión sospechosa.

• DD masa local de edema o masa quistica versus sólida.• Guía bp percutánea. • Manifestación inicial de sarcoma puede simular TVP.

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• Fibromatosis profunda:– También se le llama fibromatosis agresiva y tumor desmoide. – 70% de los casos de fibromatosis profunda extra-abdominal las EEII

están involucradas.– Tu desmoide son metastásicos con alta tasa de recidiva. – Infiltran en el tejido blando subyacente , invasión neurovascular es

común.– Compromiso óseo se observa ocasionalmente.– 25-35 años. > 30 años son más agresivos. Recurrencia de 87 %. – Ecografía: lesión de tejido blando, hipoecoica, bien delimitada y no

homogénea.

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• SINDROME COMPARTIMENTAL CRONICO DE ESFUERZO:– Su forma aguda es siempre relacionada con el

tmt. , no es dd de TVP.– En su forma crónica el dolor recurrente es debido

al aumento de masa muscular debido al ejercicio. – El compartimento fascial no puede extenderse

para alojar al músculo. – Se produce una presión tisular elevada y dolor.

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• MIOSITIS:– Causa común de edema muscular es secundaria a

enfermedades autoinmunes, infecciones, vasculitis, tmt. – La miositis bacteriana a menudo se convierte en un

absceso agudo, subagudo o crónico.– En las primeras etapas de la miositis se observa un

aumento difuso de la ecogenicidad de las fibras musculares afectadas y se asocia con un aumento del diámetro del grupo muscular.

– En la mayoria de los casos infecciosos conduce a la formación de un absceso con necrosis central.

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Edema del tejido celular subcutáneo en el muslo – Absceso subcutáneo en muslo.

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HUEVO POPLITEO

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• QUISTES DE BAKER:– Lesiones quísticas más frecuentes que se observan alrededor de la

rodilla. – La bursa gastrocnemio- semimebranoso medial se comunica con la

articulación de la rodilla en > 50% de los pacientes > 50 años. – Son secundarios a cambios degenerativos de la rodilla.– Pueden resultar de la rotura meniscal, sinovitis villonodular

pigmentada, procesos infecciosos crónicos, artritis inflamatoria (AR).– Quistes popliteos asintomáticos se consideran un hallazgo incidental.

Los síntomas se deben a crecimiento o ruptura del quiste. La disección de la musculatura causa dolor y edema.

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• ANEURISMAS DE LA ARTERIA POPLITEA:– Tipo más común de aneurisma en las arterias periféricas. – Dilataciones de la arteria poplítea de 7 mm o más – Pueden ser bilaterales en el 50-70% de los pacientes y

están asociados con aneurismas en otras ubicaciones 50%.

– 45% asintomáticos en el Dg.– Pueden ser sintomáticos cuando se rompen, se

embolizan, o pueden producir TVP por compresión de la vena poplítea.

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Pierna

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• PIERNA DEL TENISTA:– Lesión común en pacientes de mediana edad.– Causada por hiperextensión de la rodilla y

dorsiflexión forzada del tobillo. – Dolor súbito en la pantorrilla que se describe

como “ piedrazo”. – Sintomas: edema y dolor.

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• NEOPLASIA DE TEJIDO BLANDO:– La prevalencia de los tumores de tejido blando en la

pierna depende de la edad. – Los tumores benignos más fctes: lipomas,

histiocitoma fibroso, fascitis nodular y tumores neurogénicos como shwannomas y neurofibromas.

– Lesiones malignas: sarcomas, masa indolora a menos que compriman estructura neurovascular.

– Ecografía determina naturaleza y tamaño de la lesión.

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Shwannoma en pierna derecha.

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• MISCELÁNEOS:– Más comunes

• congestión venosa ( por ej IC – IR, sobrecarga de líquidos). • Celulitis

• Hallazgos:– Edema del tejido celular subcutáneo: zona de aumento de la

ecogenicidad con bandas hipoecoicas causada por acumulación de líquido.

– Hematomas por anticoagulación.– Paniculitis.– Eritema nodoso.– Picaduras de insectos.– Linfangitis.– Cuerpos extraños.

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Tendinopatía del tendón de Aquiles.

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Ruptura del tendón de Aquiles.

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Hematoma del músculo extensor largo del pie

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Celulitis en pierna.

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Tromboflebitis del sistema venoso superficial de pierna izquierda.

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Bibliografía• Los diagnósticos diferenciales de la trombosis venosa profunda a tener en

cuenta cuando solicitan Ecografía Doppler de miembros inferiores. Congreso SERAM 2014. Presentación electrónica educativa. R.E Correa Soto.

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• Lower limb Doppler ultrasound for the study of venous insufficiency. Revista Chilena de Radiología 2009: 15 (4) : 181 -189. Paolinelli Paola.