MD. Leonardo Briceño LoaizaTUTOR: Dr. ÁngelCaivinagua

Datos de Filiación

Nombre : NN

Edad : 51 años.

Sexo : femenino

Estado Civil : casada

Instrucción : primaria completa

Profesión : ninguna

Ocupación : QQ-DD

Lugar de Nacimiento : Jimbura

Lugar de Residencia : Loja

Residencias Ocasionales : ninguna

Religión : Católica

Raza : Mestiza

Grupo Sanguíneo : ORH+

Dolor y edema en pierna derecha

Paciente refiere que hace aproximadamente 3 meses a su

ingreso y sin causa aparente presenta parestesia en

miembro inferior derecho, hace 15 días se acompaña de

dolor de leve intensidad 2/10, tipo punzante, localizado en

pantorrilla e irradiado hacia el pie, además nota eritema

local, lo cual se ha venido exacerbando paulatinamente.

Desde hace 7 días presenta dolor de gran intensidad 8/10

que impide la deambulación, aumento del edema en pie y

pierna además eritema que se extiende desde tercio inferior

de muslo hasta pie por lo cual acude.

Revisión Actual de Sistemas

• SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO.- aparentemente normal

• SISTEMA DIGESTIVO.- aparentemente normal

• SISTEMA NEUROLÓGICO.- Aparentemente normal.

• SISTEMA GENITOURINARIO.- Aparentemente normal

• SISTEMA CARDIOVASCULAR.- Parestesias en miembro inferior derecho, esporádico,

desde hace 3 meses

El Resto de Aparatos y Sistemas aparentemente normales.

Antecedentes Patológicos Personales

Antecedentes Clínicos:

•EVENTO CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO

•hace aproximadamente 5 años.

•ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN MIEMBRO INFERIOR IZQ.

•hace aproximadamente 5 años – Tto. Anticoagulante con warfarina por tiempo Indefinido;

descontinuado hace 1 año.

•ULCERAS EN PANTORRILLA DERECHA

•desde hace aproximadamente 1 año

•ALERGIAS: múltiples

Antecedentes Quirúrgicos:

•COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

•hace aproximadamente 10 años.

• FILTRO EN VENA CAVA INFERIOR

•hace aproximadamente 5 años

Antecedentes Gineco-Obstétricos•Menarquía: 13 años

•Ciclos menstruales: irregulares

•Duración: 5-6 días

•Cantidad: moderado

•Color: rojo oscuro con presencia de coágulos.

•Vida sexual activa: no

•M. Planificación Familiar: ritmo

•Gestas: 8 *Partos: 7 Abortos: 1

•HV: 7 HM: 0

•FUM: hace 1 año se suspende

Antecedentes Patológicos Familiares

• Padre con fallece por dg de ECV (no especificado)

HábitosFISIOLÓGICOS

Alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos

Micción: 3-4 veces durante el día

Deposición: 1-2 veces día.

A. Física: 30 minutos diarios de caminata, irregular desde hace 1 mes,

sin embargo refiere que la actividad física ayudaba a ceder el dolor y

parestesias.

PATOLÓGICOS

Alcohol: NO

Tabaco: NO

Drogas: NO

Alergias: Ninguna

Condiciones Socio-Económicas Paciente vive en casa propia, junto a su esposo y 7 hijos; la vivienda es de hormigón

armado.. Cuenta con 3 dormitorios, cocina, baño, sala, comedor y todos los servicios

básicos. Hay presencia de animales domésticos (un perro) en el interior de la casa.

Fuente: Directa

Personalidad: Introvertida

TA FC FR T(axilar) IMC

AL INGRESO 140/80 80x’ 18x’ 36.5°C 29 Kg/m2

•ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente Lúcida, orientada en tiempo, persona y espacio.

•FASCIES:

•Somatoexpresiva: Normal

•Psicoexpresiva: Álgica

•BIOTIPO CONSTITUCIONAL: pícnica

•MARCHA: disbásica antes de acudir, actualmente no valorable

•ACTITUD Y DECUBITO: Decúbito Dorsal Pasivo

•PIEL: turgencia y elasticidad normal.

•FANERAS: implantación, forma y color normales.

•LLENADO CAPILAR: 2 seg.

CabezaCRANEO: Normocefálico, No se palpan prominencias, depresiones o puntos

dolorosos.

CARA: color de piel concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas,

movimientos palpebrales normales

Ojos: pupilas isocóricas, fotoreactivas.

Boca: MOH de características normales, Orofaringe: normal.

Oídos: Pabellón auricular de implantación normal. Conducto Auditivo externo

permeable.

CuelloCorto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con la del

resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y pasivos

conservados. Tiroides OA.

Tórax

TORAX ANTERIOR Y POSTERIOR

INSPECCION: Simétrico, Color concuerda con el resto del cuerpo, movimientos

respiratorios de amplitud y frecuencia normales: 18 x’, no presencia de cicatrices.

PALPACIÓN: Expansión y elasticidad torácica normal, frémito vocal normal, no se

encuentran puntos dolorosos. Humedad y elasticidad normal.

PERCUSIÓN: Hemitórax derecho e izquierdo: timpánicos.

AUSCULTACIÓN:

Campos Pulmonares: Respiraciones de ritmo y características normales, No ruidos

agregados

Corazón: r1-r2 rítmicos, normofonéticos

Abdomen

INSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo,

panículo adiposo abundante. Se evidencia cicatriz de 3 puertos

laparoscópicos: epigástrico, paraumbilical e hipocondrio derecho

PALPACIÓN: Suave depresible, no doloroso. No visceromegalias.

PERCUSIÓN: timpánico en epigastrio y en marco colónico izquierdo.

AUSCULTACIÓN: RHA (+) de características normales.

Región Genital

No se explora

EXTREMIDADES

MIEMBRO INFERIOR DERECHO:

INSPECCION: Color de la piel no concuerda con el resto del cuerpo. Eritema desde tercio

inferior de muslo hasta pie, de predominio en pantorrilla, Edema caliente pretibial +++/4.

presencia de venas varicosas tercio medio de pierna G-III, Presencia de Ulcera en cara

posterior de pierna, circunferencial de bordes irregulares, color rojo, de 3cm de diámetro

aprox, dolorosa +/4, SIGNO DE HOMMANS: +, SIGNO DE MCCONEL: +.

PALPACIÓN: Dolorosa a la presión en pantorrilla, piel caliente en toda la pierna y pie,

Pulsos: femoral, tibial posterior y pedio presentes, de intensidad conservada e igual a las

del contralateral. ROTS: patelar y babinski conservados. Neurovascular distal conservado

MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO:

INSPECCION: Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo. Presencia de venas

varicosas tercio medio de pierna G-II,

PALPACIÓN: No dolorosa, Pulsos: femoral, tibial posterior y pedio presentes, de

intensidad conservada e igual a las del contralateral. ROTS: patelar y babinski

conservados.

Puntaje 5

Grupo de Alto riesgo

PROBLEMAS ACTIVOS

Dolor en pierna derecha

Parestesias

Edema caliente

Eritema en pierna y pie

Venas varicosas grado II-III

Signo de Homman: +

Signo de McConel: +

Ulceras Venosas

PROBLEMAS PASIVOS

Antecedente de ECV

Isquémico.

Antecedente de ETV +

Filtro en V. Cava.

Sedentarismo

Sobrepeso

TEST DE WELLS:

Puntaje de 5 – Grupo de alto riesgo

VENOSA ARTERIAL NEUROPATICA

UBICACIÓN X

APARIENCIA X

TEMPERATURA X X X

DOLOR X X AUSENTE

PULSOS ARTERIALES X AUSENTE X

SENSACION X VARIABLE AUSENTE

DEFORMIDAD DEL PIE

A MENUDO

CAMBIOS EN LA PIEL

ERITEMA, HIPERPIGMENTAC

ION (ESTASIS)BRILLANTE Y

PALIDABRILLANTE, CEROSA,

TENSA

REFLEJOS X X AUSENTES

INFECCIOSO CIRCULATORIO

ANTECEDENTES x

CLINICADolor

Parestesiasx x

EXAMEN

FISICO

Edema caliente

Eritema

Venas varicosas

Ulcera Venosa

Signo de Homman: +

Signo de McConel: +.

Criterios de Wells

x

x

x

x

x

x

x

x

x

I. SÍNDROME TROMBOEMBOLICO VENOSO

II. SÍNDROME DE INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

III. SÍNDROME DE HIPERCOAGULABILIDAD

PRUEBAS FECHA

BIOMETRÍA HEMÁTICA 19-01-2011

Leucocitos 6.42

Neutrófilos 47.9

Linfocitos 37.4

Eosinófilos 7.6

Glóbulos Rojos 5.13

HTO 45.3

HB 15.2

Plaquetas 222

QUÍMICA SANGUÍNEA

Glucosa 114

Creatinina 0.7

Urea 19.9

TIEMPOS DE COAGULACION

TP 14.6

TTP 36.7

PRUEBAS FECHA

QUÍMICA SANGUÍNEA 21-01-2011

Glucosa 113

Creatinina 0.7

Urea 19.9

PERFIL LIPIDICO

Colesterol 168

Triglicéridos 82

HDL 46

LDL 106

Hemoglobina Glicosilada

(HbA1)7.6%

ECO DOOPLER VENOSO DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO

En escala de Grises NO TROMBOS EN VENA CAVA

DILATACION E INCOMPETENCIA DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

hasta los tobillos.

TROMBO EN SAFENA INTERNA a nivel de pierna que obstruye el 100%

de la luz vascular.

IG:

INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL SEVERA DERECHA E

IZQUIERDA

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL A NIVEL DE SAFENA

INTERNA DERECHA

IG: TRAZADO ELECTROCARDIOGRAFICO NORMAL

FC: 78

Intervalo P-R 0.19 s

Eje QRS: 66°

QTc: 0.42 s

ECOCARDIOGRAMA

26/01/2015

• Ventrículo derecho con discreto

aumento de su diámetro, con fun-

ción sistólica preservada. 2.8 (0.7-2.6)

• Función global del ventrículo

izquierdo conservada

Triada de Virchow

Trombosis Venosa Superficial – 35-25% (4 años)

Factores de riesgo adquiridos:

Tromboembolismo anterior – recurrencia 18%(2) 25%(5) 30%(8)

Más de 48 horas de inmovilidad en el mes anterior – 45% Hospitalización actual - el 26% Obesidad – aumento de riesgo 3% Edad – aumento riesgo 2%

SÍNDROME TROMBOEMBÓLICO VENOSOS

Clínica

Dolor

Parestesias

Edema

Eritema

Homman +

McConel +

Factores de Riesgo

Criterios de Wells

5 Alto Riesgo – 75%

Imagen – S (95%)- E (97%)

Laboratorio Dímero D – Sen (M)-Esp (B)

Antecedentes Trombosis Venosa Profunda

Evento Cerebrovascular Isquémico

SÍNDROME DE INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA

Clínica

Dolor

Parestesias

Cambios de Coloración (hemosiderina)

Várices Grado II-III

Úlcera Venosa (50-60%)

Factores de Riesgo

Imagen DILATACIÓN E INCOMPETENCIA

DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

Edad >50ª

IMC

• Tabaquismo

Trombosis Venosa

Previa

Género Femenino

• Embarazo

SÍNDROME DE HIPERCOAGULABILIDAD

Antecedentes APF: ECV (Aumento del Riesgo 8v)

ECV Isquémico

TVP

Persistencia de Factores Mutación del Factor V Leiden (50-60%)

Mutación del Gen Protrombina

• Def. Antitrombina ATIII (12.9)

• Def. Proteína C (3.2%)

• Def. Proteína S (7.3%)

• Anticuerpos antifosfolipídicos (4.1%)

Principal causa de morbi-mortalidad

6% de la población ecuatoriana

4.017 personas fallecieron en Ecuador durante 2010 por diabetes y enfermedades producidas por esta patología.

De todas las personas que tiene diabetes, el 95% presenta la del tipo dos y solo un 5% tiene diabetes tipo uno.

CRITERIOS DE LA A.D.A

DIABETES MELLITUS

GLICEMIA ATERADAEN AYUNAS

PRE-DIABETES

Glucosa plasmática en ayunas

≥ 126 mg/dLE: 95% - S: 50%

101 - 125 mg/dL

Glucosa postprandial ≥ 200 mg/dL140 - 199 mg/dL

Hemoglobina Glicosilada (HbA1c)

≥ 6.5 %E: 79% - S: 44%

HDL ≤ 35 mg/dL

CRITERIOS

FACTORES DE RIESGO

Edad ≥45 años. El sobrepeso (IMC) ≥29 kg / m 2 ).• Diabetes mellitus en un pariente de primer grado.• Estilo de vida sedentario. Grupo étnico o racial de alto riesgo (afro-americanos,

hispanos, nativos americanos, asiático-americano).• Diabetes mellitus gestacional.• La hipertensión (presión arterial ≥140 / 90 mmHg).• Dislipidemia: (HDL ≤35 mg / dL y / o triglicéridos

≥250 mg / dL. HbA1C ≥5.7 por ciento, la intolerancia a la glucosa o

alteración de la glucosa en ayunas. Antecedentes de enfermedad vascular.

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA

INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

SÍNDROME HIPERCOAGULABILIDAD ADQUIRIDO E IDIOPATICA A DETERMINAR

PREDIABETES DE ALTO RIESGO

DERMATITIS POR ESTASIS

INDICACIONES

1.- Dieta HIPOCALORICA - 1500 Kcal

2.- Solucion Salina 0.9% 1500cc IV QD

3.- Enoxaheparina 40UI CS c/12h

4.- Fracción Flavonoide 1tab c/8h.

5.- Metformina 500mg PO QD 7am

6.- Betametasona + Gentamicina 1 aplicación BID

INDICACIONES DE ALTA

1.- Warfarina 5mg PO QD (indefinido)

2.- Enoxaheparina 40UI CS QD completar 5d

3.- Fracción Flavonoide 1tab c/8h.

4.- Metformina 500mg PO QD 7am

5.- Betametasona + Gentamicina 1 aplicación BID

MANEJO DE ANTICOAGULACION

CLASIFICACION

Anticoagulantes de Acción Directa

Inhibidores directos de la trombina

(hirudina, argatroban)

Anticoagulantes de Acción Indirecta

Inhibidores mediados por Antitrombina III

(Heparinas)

Inhibidores de la síntesis de factores de Coagulacion - (Warfarina)

CLASIFICACION

ANTICOAGULANTES

PARENTERALES

HEPARINAS FONDAPARINUX

ORALES

CUMARINICOS

ACENOCUMAROL WARFARINA

INHIBIDORES DEL FACTOR Xa

RIBANOXABAN APIXABAN

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA

TROMBINA

DABIGATRAN

PARENTERALES

HEPARINAS

• Anticoagulante de elección para efecto rápido

• Anticoagulante natural – ATIII – 100v/cap.

• IIa, Xa, XIa, XIIa

• Vida media de 3 – 5 horas

HEPARINA NO

FRACCIONADA

(5000 – 3000 D)

HEPARINA DE BAJO

PESO MOLECULAR

(1500 – 4000 D)

MECANISMO DE ACCION

Heparinas

-

-

DIFERENCIAS

HBPM

Actividad Homogénea

Reducción de la capacidad de unirse a proteínas.

Menor unión a las plaquetas

Mayor Biodisponibilidad

Dosificación fija es factible (dosis-respuesta)

Utilización como terapia ambulatoria

Menor tasa de trombosis recurrente, hemorragia y mortalidad

COSTO ALTO

HEPARINA NO FRACCIONADA

Actividad Heterogénea

Sólo 1/3 de las moléculas de heparina administradas tiene actividad anticoagulante

Menor Biodisponibilidad

Dosificación fija requiere monitoreo de laboratorio

Mayor excreción

Terapia intrahospitalaria

COSTO BAJO

DOSIFICACION

• Inhibición del factor Xa induce cambios discretos de la TTP

• Dosis/respuesta efectiva – no requiere monitorización

• No atraviesa la Barrera Placentaria

Fondaparinux

• Eficacia y perfil de seguridad similar al de la HBPM

• Estudio multicentrico 2.205pte/ Col. Amer. Cir.CT• Tromboembolia recurrente (4%)

• Hemorragia (1%)

• Mortalidad (4% vs 3%)

• Vida Media 17 – 20 horas

• Atraviesa la Barrera Placentaria

• Experiencia clínica y Disponibilidad

De acuerdo al peso de paciente

5mg QD SC – menor a 50Kg

7.5mg QD SC – 50 a 100Kg

10mg QD SC – mayor a 100Kg

MECANISMO DE ACCION

Fondaparinux

ORALES

CUMARINICOS

• Biodisponibilidad excelente por vía oral

• Inhiben el ciclo de la interconversion de la Vitamina K

desde su forma oxidada a la forma reducida

• Vitamina K dependientes: II, VII, IX, X

• Atraviesan la barrera placentaria

• Control TP (II, VII, X)

ACENOCUMAROL

(VM: 9h)WARFARINA

(VM: 36h)

MECANISMO DE ACCION

Efecto anticoagulante

72 – 96h

Proteína C disminuye rápidamente

CONTROLES CON INRInternational Normalized Ratio

Valor normal de INR 1

Pacientes anticuagulados INR 2-3

Control seriado durante 24 – 72h

Iniciar warfarina conjuntamente Heparina 4-5 días + Warfarina (día 1)

Heparina 10-14 días + Warfarina (día 5-10)

TEV recurrente 7% ambos

Minimizar N. días de tto Heparina – aumento de riesgo de HIT

Heparina y el Fondaparinux se pueden suspender inmediatamente

INHIBIDORES DEL FACTOR XA E I. DIRECTOS DE LA TROMBINA

• TVP extensa y/o EP no indicado

• Atraviesan la Barrera Placentaria

• Excreción Renal – No en Nefrópatas

• Metanálisis: US/2014

• Warfarina vs Inh, Factor Xa vs Inh Direc. Trombina

• 3 meses: mayor tasa de recurrencia y hemorragia mayor

• Efecto anticoagulante 4h – (Efecto Dual 5d)

EDOXABAN: (Factor Xa Inhibidor)

60MG PO QD (30MG NF 30-50ml/min)

DABIGATRAN: (Inhibidor directo de la trombina)

INDICACIONES PARA ANTICOAGULACION

RIESGO DE SANGRADO

ESCALA DE HAS-BLED

BIBLIOGRAFIA

1. Rozman, C. "FARRERAS: MEDICINA INTERNA" 13 Era. Edición. Doyma, Madrid.

2. Harrison. “PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA” 18ª ED.. 4 Volúmenes.

3. Masson . “MEDICINA INTERNA” - Ed.Masson - 2000.

4. Uptodate - EVIDENCIA CLINICA 2015 –– Página Electrónica

ALMA ALTA

“No hay que dar pasos que conduzcan a la meta, es menester que cada paso sea una meta sin dejar de ser un paso”. J. W. von

Goethe