TrombocitopatíasTrombocitopatías
Denis CV. 2007Denis CV. 2007
Receptores plaquetarios y ligandosReceptores plaquetarios y ligandos
PC-IIHema-2007
ADHESIÓN
CAMBIO DE FORMA
AGREGACIÓN
ACTIVACIÓN
LIBERACIÓN
EXPOSICIÓN DE LA SUPERFICIE PROCOAGULANTE
MICROPARTÍCULAS
RETRACCIÓN DEL COÁGULO
Hemostasia PrimariaHemostasia Primaria
ESPONTÁNEO
EVALUACIÓN DEL SANGRADO
Cutáneo-mucoso
SITIO
FXIII
Articular o muscular SNC - cordón umbilical
VWD
Trombocitopenia
Trombocitopatías
HA/HB
VWD tipo 3
Déficit severos
Coagulograma normal o alterado
Coagulograma alterado
Coagulograma normal
POST-QUIRÚRGICO
Borbotones
EVALUACIÓN DEL SANGRADO
TIPO DE SANGRADO
Babeo Plaquetas o VWD
Napa, coágulo deficiente Fibrinolisis
Sutura
MOMENTO
Inmediato o precoz
Tardío
Plaquetas, VWD, factores
FXIII, Fibrinógeno, 2 AP
Cattaneo M.2003Cattaneo M.2003
CLASIFICACIÓN TROMBOCITOPATÍAS CONGÉNITAS
PC-IIHema-2007
Cattaneo M.2003Cattaneo M.2003
CLASIFICACIÓN TROMBOCITOPATÍAS CONGÉNITAS
PC-IIHema-2007
Trombocitopatías Congénitas
Interacción plaqueta-pared Interacción plaqueta-pared vascular (Adhesión)vascular (Adhesión)
Bernard SoulierBernard SoulierVWDVWD
Interacción plaqueta-plaqueta Interacción plaqueta-plaqueta (Agregación)(Agregación)
Tromboastenia de Tromboastenia de GlanzmannGlanzmannAfibrinogenemia Afibrinogenemia
Secreción gránulos/ señales Secreción gránulos/ señales transduccióntransducción
SPD SPD QuebecQuebec
Regulación del citoesqueletoRegulación del citoesqueleto Wiskott-AldrichWiskott-Aldrich
Interacción plaqueta-coagulaciónInteracción plaqueta-coagulación Sme. ScottSme. Scott
PC-IIHema-2007 Rao AK. 2004Rao AK. 2004
Enfermedades HematológicasEnfermedades Hematológicas SMP- SMD- SMP- SMD- DisproteinemiasDisproteinemias
Enfermedades no Enfermedades no HematológicasHematológicas
Uremia- HepatopatíaUremia- Hepatopatía
InfeccionesInfecciones HIVHIV
MisceláneasMisceláneas By-pass cardiopulmonarBy-pass cardiopulmonar
Trombocitopatías Adquiridas
PC-IIHema-2007
Sindrome de las plaquetas grises
Sindrome de Wiskot Aldrich
BERNARD SOULIERBERNARD SOULIER
Ausencia del complejo GP Ib-IX-VAusencia del complejo GP Ib-IX-V
Autosómico recesivoAutosómico recesivo
InfrecuenteInfrecuente
Cromosoma 17, 23 y 3 (Consanguinidad) Cromosoma 17, 23 y 3 (Consanguinidad)
Tipo clásico y variantes (polimorfismos)Tipo clásico y variantes (polimorfismos)
Macrotrombocitopenia, plaquetas deformablesMacrotrombocitopenia, plaquetas deformables
Sobrevida plaquetaria acortadaSobrevida plaquetaria acortada
PC-IIHema-2007
ClClíínicanica::
Infancia Infancia
EquimosisEquimosis, epistaxis, , epistaxis, gingivorragia. Mgingivorragia. Menorragiaenorragia, , hemorragia phemorragia postost--partpartoo, gastrointestinal, gastrointestinal y y post-traum post-traumááticticaa
HemartrosHemartrosiis s yy hematomas hematomas infrecuentesinfrecuentes
Severidad variable, moderada a severaSeveridad variable, moderada a severa
Severidad clínica puede disminuir con la edad (?)Severidad clínica puede disminuir con la edad (?)
BERNARD SOULIERBERNARD SOULIER
PC-IIHema-2007
Laboratorio:Laboratorio:
Macroplaquetas Macroplaquetas
Trombocitopenia Trombocitopenia
TS prolongadoTS prolongado
Adhesividad: ausenteAdhesividad: ausente
FXI disminuídoFXI disminuído
CF: Antigeno CD42CF: Antigeno CD42
BERNARD SOULIERBERNARD SOULIER
PC-IIHema-2007
BERNARD SOULIERBERNARD SOULIER
PC-IIHema-2007
Normal Bernard SoulierGlanzmann
ADP 2.5 M Adrenalina 10 M Colágeno 1 g/mL
Colágeno 8 g/mL AA 0,5 mM Ristocetina 1,2 mg/mL
% d
e tr
ansm
itan
cia
de
luz
Tiempo (min.)
IIHEMA-ANM
PC-IIHema-2007
Agregación Agregación
BERNARD SOULIERBERNARD SOULIER
Cortesía Dra. Emilse BermejoCortesía Dra. Emilse Bermejo
DiagnDiagnósticoóstico Diferen Diferenccialial : Macrotrombocitopenias : Macrotrombocitopenias
Mutaciones en gen Mutaciones en gen MYH9MYH9 (cromosoma 22q12.3-q13.2 ,
codifica la cadena pesada IIA de la miosina no-muscular)
1. Anomalía de May-Hegglin: inclusiones Cuerpos de Döhle-
like en leucocitos, función plaquetaria generalmente normal,
sangrado por trombocitopenia
2. Sme. Sebastian: inclusiones Cuerpos de Döhle-like en
leucocitos, función plaquetaria generalmente normal
3. Sme. Fechtner: idem + nefritis hereditaria, cataratas y
sordera neurosensorial.
Sindrome plaqueta grisSindrome plaqueta gris:: déficit de gránulos α. Aglutinan
con ristocetina
BERNARD SOULIERBERNARD SOULIER
PC-IIHema-2007
Kunishima S. 2006PC-IIHema-2007
TROMBOASTENIA DE GLANZMANNTROMBOASTENIA DE GLANZMANN
Ausencia o disminución de GP IIb IIIa
Poco frecuente
Baja mortalidad
Autosómico recesivo, cromosoma 17
Consanguinidad
Sangrado importante
> 50% mujeres, 20 años
PC-IIHema-2007
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN
Retracción Retracción coágulocoágulo
GP IIbIIIaGP IIbIIIa Fibrinógeno Fibrinógeno plaquetarioplaquetario
Tipo I ausenteausente ausenteausente ausenteausente
Tipo II disminuidadisminuida > 5%> 5% 30-60%30-60%
Variantes Alt.cualitativasAlt.cualitativas
PC-IIHema-2007
TROMBOASTENIA DE GLANZMANNTROMBOASTENIA DE GLANZMANN
Clínica:Clínica:
MenorragiaMenorragia 98%98% Equimosis fáciles, púrpuraEquimosis fáciles, púrpura 86%86% EpistaxisEpistaxis 73%73% GingivorragiaGingivorragia 55%55% GastrointestinalGastrointestinal 12%12% HematuriaHematuria 6% 6% Otros: hemartrosis, SNC, visceralOtros: hemartrosis, SNC, visceral 1-3%1-3% Requerimiento transfusional Requerimiento transfusional 77%77%
PC-IIHema-2007Colman R. 2006Colman R. 2006
Severidad sangrado:Severidad sangrado:
ImpredecibleImpredecible
Variable en la misma familiaVariable en la misma familia
Independiente del grado de déficit de Independiente del grado de déficit de GPIIbIIIaGPIIbIIIa
Declinaría con la edadDeclinaría con la edad. .
TROMBOASTENIA DE GLANZMANNTROMBOASTENIA DE GLANZMANN
PC-IIHema-2007Colman R. 2006Colman R. 2006
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN
Laboratorio:Laboratorio:
Cambio de forma presente
Agregación plaquetaria ausente
Agregación presente con agonistas fuertes (trombina)
Reacción de liberación presente
Contenido de Fg intraplaquetario disminuido o ausente
Anormal retracción del coágulo
PC-IIHema-2007
Diagnóstico Diferencial:
Tromboastenia adquirida:
AutoAc anti GPIIbIIIa en PTI
Afibrinogenemia congénita:
TS prolongado y disminución de agregación plaquetaria
por ausencia /insuficiente fibrinógeno necesario para la
agregación
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN
PC-IIHema-2007
PC-IIHema-2007
TROMBOASTENIA DE GLANZMANNTROMBOASTENIA DE GLANZMANN
Retracción del Coágulo
Normal Bernard SoulierGlanzmann
ADP 2.5 M Adrenalina 10 M Colágeno 1 g/mL
Colágeno 8 g/mL AA 0,5 mM Ristocetina 1,2 mg/mL
% d
e tr
ansm
itan
cia
de
luz
Tiempo (min.)
IIHEMA-ANM
Agregación Agregación
TROMBOASTENIA DE GLANZMANNTROMBOASTENIA DE GLANZMANN
PC-IIHema-2007
Citometria de Flujo Citometria de Flujo
Marcación enMarcación enSuperficieSuperficie
NEGATIVO
IIIa
IIb
IIIa
IIb IIIa
NORMAL
PACIENTE PACIENTE
Cortesía Dra. Emilse BermejoCortesía Dra. Emilse BermejoPC-IIHema-2007
Paciente de 9 años con epistaxis, hematomas espontáneos,
gingivorragia y anemia, con requerimiento transfusional.
Antecedentes familiares:
Padre: epistaxis, sangrado post traumatismo (transfusión) Madre: equimosis fáciles
Hermanos: 3 varones: uno con epistaxis, no transfusiones
4 mujeres todas fallecidas (2 por epistaxis)
Laboratorio:
Tiempo de sangría (simplate)= >10 min
RP: 585.000 - KPTT: 50 seg. - TP: 80%
FVIII: 58% - VWF:Ag: 100% - VWF:RCo: 77%
Agregación: ausencia de agregación con ADP, ADR, AA y Col;
agrega con ristocetina
Rao AK. 2000Rao AK. 2000
Trombocitopatías HereditariasTrombocitopatías Hereditarias
PC-IIHema-2007
SINDROME DE POOL DE DEPÓSITO
-gránulos: -gránulos:
Deficiencia de gránulos densos en megacariocitos y Deficiencia de gránulos densos en megacariocitos y plaquetasplaquetas
Aislada o asociada a otros defectos de función Aislada o asociada a otros defectos de función plaquetaria (10-18%) plaquetaria (10-18%)
Herencia autosómica recesiva o dominanteHerencia autosómica recesiva o dominante
Disminución del contenido de ATP, ADP, serotonina, Disminución del contenido de ATP, ADP, serotonina, calcio y pirofosfatocalcio y pirofosfato
TS: prolongado, inversamente proporcional al TS: prolongado, inversamente proporcional al contenido de ADP y serotonina. contenido de ADP y serotonina.
Alteración de la agregación (25% normal) y liberaciónAlteración de la agregación (25% normal) y liberación
Cattaneo M. 2005Cattaneo M. 2005PC-IIHema-2007
Sme. Hermansky–Pudlak:Sme. Hermansky–Pudlak:
Autosómica recesivo de las organelas subcelulares Autosómica recesivo de las organelas subcelulares
Albinismo oculo-cutáneo, sangrado y aumentAlbinismo oculo-cutáneo, sangrado y aumento o del del ceroideceroide retículo retículo endoendotelialtelial
Sme. Chediak–Hygashi:Sme. Chediak–Hygashi:
Autosómica recesivo Autosómica recesivo
Grado variable de albinismo oculo-cutáneo, gránulos peroxidasa-Grado variable de albinismo oculo-cutáneo, gránulos peroxidasa-positivos en citoplasma células (neutrófilos), sangrado, infecciones positivos en citoplasma células (neutrófilos), sangrado, infecciones recurrentes x neutropenia, alteración de la función quemotáctica y recurrentes x neutropenia, alteración de la función quemotáctica y bactericida y difunción de los NKbactericida y difunción de los NK
Fatal en las primeras décadas de la vidaFatal en las primeras décadas de la vida
Trombocitopenia con ausencia de radio (TAR)Trombocitopenia con ausencia de radio (TAR)
Trombcitopenia severa al nacimiento que mejora Trombcitopenia severa al nacimiento que mejora espontáneamente al añoespontáneamente al año
Cattaneo M. 2005Cattaneo M. 2005PC-IIHema-2007
-gránulos: -gránulos:
Sme. Plaqueta gris:Sme. Plaqueta gris: macrotrombocitopenia, mielofibrosis. macrotrombocitopenia, mielofibrosis.
Sme. Quebec:Sme. Quebec:
Autosómico dominanteAutosómico dominante
Sangrado severo post-traumático, sin respuesta a Sangrado severo post-traumático, sin respuesta a
transfusión de plaquetas, proteólisis anormal de las transfusión de plaquetas, proteólisis anormal de las
proteínas de α-granulos, déficit severo de Factor V proteínas de α-granulos, déficit severo de Factor V
plaquetario, multimerina.plaquetario, multimerina.
Disminución marcada de la agregación inducida por Disminución marcada de la agregación inducida por
epinefrina epinefrina
Cattaneo M. 2005Cattaneo M. 2005PC-IIHema-2007
Defectos de liberación: ausencia de 2° ola con ADP y
ADR, ausencia o disminución de agregación con COL y normal con AA
PATRONES DE AGREGACIÓNPATRONES DE AGREGACIÓN
Bernard-Soulier:
ausencia de agregación con RISTO
y disminución con COL.
T. Glanzmann:
ausencia de agregación con
todos los agentes, excepto RISTO.
PC-IIHema-2007
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICASALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
Transfusión de plaquetasTransfusión de plaquetas
DDAVPDDAVP
rFVIIarFVIIa
AntifibrinolíticosAntifibrinolíticos
CorticoidesCorticoides
PC-IIHema-2007
AnticiparseAnticiparse
Uso juicioso de las transfusiones de plaquetasUso juicioso de las transfusiones de plaquetas
No todos los pacientes son iguales: historiaNo todos los pacientes son iguales: historia
No todos los sangrados son igualesNo todos los sangrados son iguales
CONSIGNASCONSIGNAS
Exodoncias: antifibrinolíticosExodoncias: antifibrinolíticos
Epixtaxis: gel hasta embolización de arteria maxilarEpixtaxis: gel hasta embolización de arteria maxilar
Metrorragia: anovulatoriosMetrorragia: anovulatorios
PC-IIHema-2007
TROMBOASTENIA DE GLANZMANNTROMBOASTENIA DE GLANZMANN
PLAQUETASPLAQUETAS
VentajasVentajas::
DisponibilidadDisponibilidad
CostosCostos
DesventajasDesventajas: :
Generación anticuerposGeneración anticuerpos
RefractariedadRefractariedad
Procedimientos de donante Procedimientos de donante único HLA-compatible no único HLA-compatible no disponiblesdisponibles
rFVIIarFVIIa
Ventajas:Ventajas:
No riesgos infección No riesgos infección
No generación de anticuerposNo generación de anticuerpos
DesventajasDesventajas: :
CostosCostos
DisponibilidadDisponibilidad
Dosis óptimaDosis óptima
Tratamiento: Tratamiento: - medidas locales y/o antifibrinolíticos - medidas locales y/o antifibrinolíticos - transfusión de plaquetas- transfusión de plaquetas
PC-IIHema-2007
Con el aumento de generación de trombina, Con el aumento de generación de trombina,
podría ser necesario un menor número de podría ser necesario un menor número de
plaquetasplaquetas
RACIONAL PARA USO DE rFVIIa EN RACIONAL PARA USO DE rFVIIa EN
TROMBOCITOPATÍAS Y TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPATÍAS Y TROMBOCITOPENIA
PC-IIHema-2007
Monroe DM. 2000Monroe DM. 2000
USO DE rFVIIa EN NIÑOS CON TROMBOCITOPATÍAS CONGÉNITASUSO DE rFVIIa EN NIÑOS CON TROMBOCITOPATÍAS CONGÉNITAS
Primera líneaPrimera línea
28 episodios sangrado (70% epistaxis) y 5 cirugías28 episodios sangrado (70% epistaxis) y 5 cirugías
7 niños: T.Glanzman (4), Bernard Soulier (1) y SPD (1)7 niños: T.Glanzman (4), Bernard Soulier (1) y SPD (1)
6/7 Ac antiplaquetas6/7 Ac antiplaquetas
Alta dosisAlta dosis
““Predictores” de respuestaPredictores” de respuesta: :
SBS y SPD buena respuesta, TG variable.SBS y SPD buena respuesta, TG variable.
Severidad del sangradoSeveridad del sangrado
Precocidad del inicio del tratamientoPrecocidad del inicio del tratamiento
Almeida MA, 2003Almeida MA, 2003
PC-IIHema-2007
Alteraciones plaquetarias en uremiaAlteraciones plaquetarias en uremia
Contenido anormal de gránulos densos Contenido anormal de gránulos densos
Reducción del ADP y serotonina intracelularReducción del ADP y serotonina intracelular
Alteraciones de la liberación gránulos α Alteraciones de la liberación gránulos α
Aumento del AMPc intracelular Aumento del AMPc intracelular
Movilización anormal de Ca2+ Movilización anormal de Ca2+
Metabolismo anormal del Ac. araquidónicoMetabolismo anormal del Ac. araquidónico
Agregación anormal Agregación anormal
Defectuosa actividad de la ciclo-oxigenasa Defectuosa actividad de la ciclo-oxigenasa
Anormal nteracción plaqueta-pared vascularAnormal nteracción plaqueta-pared vascular
PC-IIHema-2007
ANOMALIAS DE LA FUNCION PLAQUETARIA EN ANOMALIAS DE LA FUNCION PLAQUETARIA EN SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOSSINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
Defecto de pool de depósito
Niveles plasmáticos de TG, FP4, PDGF elevados
Ausencia de agregación con ADR
Disminución de receptores para PGD2
Aumento de la generación de Tx
Producción disminuida de productos de Lipo-Ox
Trastorno de la movilización del Ca+2
Expresión de receptores para Fg en ausencia de estímulo
PC-IIHema-2007
Mujer de 32 años con antecedentes de Tromboastenia Mujer de 32 años con antecedentes de Tromboastenia de Glanzman que ingresa para cesárea programada.de Glanzman que ingresa para cesárea programada.
AntecedentesAntecedentes: cesárea 3 años antes, recibió transfusión : cesárea 3 años antes, recibió transfusión de plaquetas, sin complicaciones.de plaquetas, sin complicaciones.
Se indica transfusión de plaquetas pre e Se indica transfusión de plaquetas pre e intraoperatorias. En POP inmediato comienza con babeo intraoperatorias. En POP inmediato comienza con babeo continuo por margen izq. de herida quirúrgica. Se indica continuo por margen izq. de herida quirúrgica. Se indica otra transfusión sin mejoría. otra transfusión sin mejoría.
Se constata caída del Hto y se transfunden 2U GR y Se constata caída del Hto y se transfunden 2U GR y plaquetas. Persiste sangrado. plaquetas. Persiste sangrado.
A las 12 horas la paciente presenta shock hipovolémico A las 12 horas la paciente presenta shock hipovolémico y es llevada a quirófano.y es llevada a quirófano.
PC-IIHema-2004
La persistencia del La persistencia del sangrado en un sangrado en un
paciente con paciente con coagulopatía coagulopatía
conocidaconocida adecuadamente adecuadamente
tratada,tratada, obliga a descartar obliga a descartar causa quirúrgicacausa quirúrgica
PC-IIHema-2004
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