Tratamiento del Paciente Tratamiento del Paciente DiabDiabéético Hospitalizado y tras tico Hospitalizado y tras
el Alta Hospitalariael Alta HospitalariaDr Javier Ena
Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante
24 y 25 de Mayo de 2013Parador Nacional de La Granja.
Caso Clínico• Una mujer de 73 años de edad con EPOC, Diabetes tipo 2, fibrilación
auricular e insuficiencia renal y es ingresada por presentar neumonia lobary fracaso respiratorio.
• Su tratamiento consiste en: Diltiazem 120 mg, Sintrom, Glimepirida 2 mg, Linagliptina 5 mg, Atorvastatina 40 mg, Ramipril 5 mg, Salmeterol-Fluticasona inhalada.
• Al ingreso se administra tratamiento con VMNI, antibióticos, albuterol y metilprednisolona IV cada 8 horas.
• La glucemia en el ingreso es 203 mg/dL. En el siguiente control durante su hospitalización su glucemia capilar es de 294 mg/dL.
• Pesa 80 Kg.• ¿Cómo debe ser tratada su hiperglucemia?.
Hiperglucemia Hospital
Mortalidad Asociada a Hiperglucemia
Georgia Baptist Medical CenterHospital Docente ComunitarioAtlanta, GA.
Fecha: Jul 1, 1998, a Oct. 20, 1998.
N= 2030 pacientes ingresados
1168 (62%) Glucosa normal495 (26%) Diabetes223 (12%) Hiperglucemia
Elliot Proctor Joslin(1869-1962)
1930-1970
1970-1980
A search of MEDLINE for the period from 1966 to 2003 with the terms“sliding scale insulin,” “sliding scale,” and “sliding” combined with “insulin”yielded a total of 52 publications, none of which showed a benefit ofsliding scale insulin in improving glycemic control or clinical outcome. In fact, these clinical studies and reviews concluded that the use of slidingscale insulin is an inappropriate approach to blood glucose control in diabetic patients.
L.A. Browning. Am J Health Syst Pharm 61 (2004), pp. 1611–1614
J CLIN ENDOCRINOL METABOL. JAN 2012; 97(1):16-38
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013
Objetivos de ControlObjetivos de Control
Diabetes Care. Position Statement 2013; Suppl 1:S46
Umpierrez G, et al. J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38
Fisiología secreción de insulina
Insulinas de las que disponemos Inicio Pico DuraciónAnálogos de acción rápida (lispro, aspártica, glulisina)
10-20 min 30-90min 2-5h
Rápida o regular 30-60 min 2-4h 6-8h NPH 2-4h 6-10h 10-18h Ultralenta (Glargina, Detemir, Degludec)
3-6h 12-16h 12-26h
Glulisina
Detemir
NovorapidFlex Pen
Lantus
Características del Centro
• Hospital: 280 camas• Area: 210.000 habitantes• Ingresos anuales en Sección MI: 2140• Pacientes con diabetes: 770 (36%)• Pacientes con DM+ERC: 74 (28%)• Insulinas disponibles
– Glargina– Aspart– Regular humana– NPH
Ena J. Av Diabetol. 2008;24:489-97
Diabetes Tipo 1Diabetes Tipo 2 con Insulina
COME NO COME
(Suspender antidiabéticos orales)
COME NO COME
Diabetes Tipo 2 con Antidiabéticos orales
(Suspender antidiabéticos orales)
Insulina Basal* (a las 12:00 h.) +Insulina Bolo**
(antes de Desayuno,
comida y cena) +Insulina ajuste(Pauta A ó B)
(Sumar a Insulina Bolo)
Insulina Basal* (a las 12:00 h.) +Insulina ajuste(Pauta A ó B)Cada 6 horas
Insulina Basal* (a las 12:00 h.) +Insulina Bolo**
(antes de Desayuno,
comida y cena) +Insulina ajuste(Pauta A ó B)
(Sumar a Insulina Bolo )
Insulina Basal* (a las 12:00 h.) +Insulina ajuste(Pauta A ó B)Cada 6 horas
Insulina Basal+Bolo sc:Total de unidades
de Insulina domicilio(Insulina Lantus 50%
+Insulina Bolo 50%)
Insulina Basal:0.3 – 0.5 U/Kg/dia
(Insulina Lantus 50%)
Insulina Basal+Bolo sc:0.3 – 0.5 U/Kg/dia
(Insulina Lantus 50%+
Insulina Bolo sc 50%)
Insulina Basal:Total de unidades dede Insulina domicilio
(Insulina Lantus 50%
*Insulina Basal: En los ingresos por la tarde administrar el 50% de la dosis**Insulina Bolo subcutáneo (sc): Insulina Novorapid repartida en 3 dosis De, Co, Ce)
AjustePauta AInsulina Novorapid
Ajuste Pauta BInsulina Novorapid
(Requerimientos Insulina < 40 U/dia) (Requerimientos Insulina ≥ 40 U/dia)
Glucemia (mg/dL)
U InsulinaNovorapid
<80 No ajuste. No bolus
150-199 +1 unidad
200-249 +3 unidades
250-299 +5 unidades
300-349 +7 unidades
>349 +8 unidades
Glucemia (mg/dL)
U InsulinaNovorapid
< 80 No ajuste. No bolus
150-199 +2 unidades
200-249 +4 unidades
250-299 +7 unidades
300-349 +10 unidades
>349 +12 unidades
Basado en Trence DL. J Clin Endocrinol & Metabol 2003; 88(6):2430
Recursos InternetRecursos Internet
Recursos InternetRecursos Internet
Resultados: proceso
VariableGrupo 1 Control (n=46)
Grupo 2 3 meses (n=46)
Grupo 3 9 meses (n=46)
p-valor
Uso ADO durante ingreso (%)
44% (20) 9% (4) 4% (2) <0.001
<0.001
<0.001
0.045(1-3)
Uso escala móvil (%)
50% (23) 7% (3) 3% (1)
Uso regimenbolo-basal (%)
17% (8) 85% (39) 93% (43)
HbA1c 3m (%) 50% (23) 54% (25) 74% (34)
Resultados: desenlace
VariableGrupo 1 Control (n=46)
Grupo 2 3 meses (n=46)
Grupo 3 9 meses (n=46)
p-valor
Glucemia 1ª diaingreso (mg/dl)
172 142 159 0.019
0.038
0.097
<0.01 (1-2/ 2-3)
0.4
0.644
Glucemia diaalta (mg/dl)
185 153 162
Glucemias < 60 mg/dl (%)
0.30% 0.60% 1%
Glucemias > 180 mg/dl (%)
40 31 41
Cambios tto si HbA1c ≥ 8%
1/3 3/8 2/7
Dias ingreso 6 7 6
Resultados: unidades insulina
VariableGrupo 1 Control (n=46)
Grupo 2 3 meses (n=46)
Grupo 3 9 meses (n=46)
p-valor
Unidades basal ingreso
0 ± 21 12.6 ± 8 16.2 ± 14 <0.001
<0.001
<0.001
<0.01
Unidades basal al alta
0 ± 16.7 14 ± 8.3 18.6 ± 16
Unidades rápida al ingreso
8 ± 16.8 12.4 ± 8.3 16.2 ± 13
Unidades rápida al alta
9 ± 19.2 11.2 ± 8 16.8 ± 12
Determinantes de la Determinantes de la glucemia en el dglucemia en el díía previo al altaa previo al alta
Análisis multivariante Coef. β IC95% p
Grupo postintervención
-32.68 - 52.19 ; -13.17 0.001
Grupo uso de esteroides
47.35 28.18; 67.89 0.001
*Otras variables analizadas: edad, sexo, comorbilidad, años de evolución diabetes,APACHE, HbA1c, días de ingreso, glucemia urgencias, hipoglucemia, dieta absoluta
Resolución del Caso-1
Tratamiento:Cálculo dosis de insulina 0.3-0.5 U x
Kg peso.Dosis total: 24-40 U al dia50% basal: Lantus 20 u50% prandial en 3 dosis (De-Co-Ce):Aspart 6-7-7 unidades. Ajuste A.
HbA1c 8.5%
(Valorar insulina basal al alta)
Valorar: Esperanza de vidaSituación funcionalComorbilidadTiempo evolución diabetes
Al ingreso solicitar:HbA1cFunción renal: MDRD4
Indicadores de Calidad al Alta
Hernando Jiménez V. XXIV Congreso SED. Sevilla 2013
Item %
Tratamiento previo al ingreso AUSENTE
26.6%
HbA1c AUSENTE 67.5%
Modificación tratamiento AUSENTE
85.8%
MDRD4 AUSENTE 100%
Situación clínica al alta AUSENTE
88%
Recomendaciones seguimiento asistencia AUSENTE
75%
N=544 altasPeriodo 10-14 diciembre 2012
120 (22%) altas de pacientes con DM
MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA AL ALTAALGORITMO PARA NO EXPERTOS
Tratamiento previo +Insulina basal (2)
(80% de RTD)
HbA1c < 8% y..GB <=200 48 y..RTD < 0.4 U/KG
HbA1c >8% o.. GB >200 48H o..RTD >0.4 U/KG
Continuar tratamiento
previo
DIABETES NO CONOCIDA O CONOCIDA SIN INSULINA PREVIA
DIABETES CONOCIDA CON INSULINA PREVIA
O Situaciones Especiales (1)
(1) Tratamiento con corticoides; Insuficiencia pancreática; pancreatitis / cirugía; Sospecha DM tipo 1 / LADA; Insuficiencia renal.
(2) Debe recibir una educación mínima de seguridad: Técnica de insulinización; autoanálisis, hipoglucemias y reparto de HdC/d
Continuar tratamiento previo salvo revisión por
diabetológo
Asegurar interconsulta en una semana para el seguimiento del paciente
26 Enero 2013. Grupo Insulinizacion al alta.
Kit de Diabetes
?
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