Trastorno de ansiedad generalizada: farmacoterapia
Dr. Flavio Guzmán
Revisión: Dr. Agustín Agasso
Generalidades
Fármacos de primera línea
Fármacos de segunda línea
Terapia adyuvante
Recomendaciones terapéuticas
Fármacos de primera línea para el TAG
ISRS
• Escitalopram
• Sertralina
• Paroxetina
• Paroxetina LC
IRSN
• Duloxetina
• Venlafaxina XR
Otros
• Agomelatina
• Pregabalina
Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.
ISRS para el TAG
¿Cómo elegir?
Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.
ISRS para el TAG
¿Cómo elegir?
Eficacia similar
• Tasa de respuesta
• ISRS: 60-70%
• Placebo: 40%
Diferente perfil de efectos adversos
• Selección guiada por el perfil del efectos adversos
Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.
ISRS para el TAG
Dosis terapéutica
TAG TDM
Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.
ISRS para el TAG
Dosis terapéutica
Dosis baja al comienzo para evitar activación inicial
TAG TDM
Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.
ISRS para el TAG
Efectiva cuando hay comorbilidad con el TDM
TDM TAG
ISRS
Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.
IRSN para el TAG
Duloxetina y Venlafaxina XR
IRSN ISRSEficacia
Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumaticstress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.
Otros antidepresivos: agomelatina
• Agonista de los receptores de M1 y M2
• Antagonista de los receptores 5HT2C
• Aprobado en Canadá, América Latina y Europa
• No aprobado por la FDA
• Dos ECA doble ciego de 12 semanas: más eficaz que el placebo para el TAG
Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumaticstress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.
Pregabalina
Anticonvulsivante
Estado regulatorio
• Aprobado para el TAG en Europa
• No aprobado para el TAG por la FDA
Eficaz en
• Tratamiento agudo
• Prevención de recaída
Posología
• Dosis entre 150-600 mg/día
Baldwin, David S., et al. "Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder: an update." Neuropsychiatric disease and treatment 9 (2013): 883.
Pregabalina para el TAG
Se usa comúnmente en:
Tratamiento de primera línea
Tratamiento de segunda línea
Fármaco potenciador
Baldwin, David S., et al. "Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder: an update." Neuropsychiatric disease and treatment 9 (2013): 883.
Pregabalina – Mecanismo de Acción
Baldwin, David S., et al. "Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder: an update." Neuropsychiatric disease and treatment 9 (2013): 883.
Pregabalina – Ventajas y desventajas
Ventajas Desventajas
Útil como potenciador Riesgo dosis dependiente :• Sedación• Mareos • Aumento de peso
Dosis más altas: se pueden asociar con mayores índices de respuesta
Costo elevado
FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA
Fármacos de segunda línea para el TAG
BDZ
• Alprazolam
• Bromazepam
• Lorazepam
• Diazepam
Ansiolítios
• Buspirona
• Hidroxizina
Otros AD
• Bupropion
• Vortioxetina
Antipsicóticos
• Quetiapina XR
ATC
• Imipramina
Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumaticstress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.
Benzodiazepinas para el TAG
Eficacia demostrada:
•Alprazolam
•Bromazepam
•Diazepam
•Lorazepam
Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumaticstress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.
Benzodiazepinas para el TAG
Reducción sintomática en minutos a horas
Tratamiento agudo antes de
que los ISRS o los IRSN tengan
efecto
Las BZ pueden contrarrestar la activación inicial causada por ISRS
Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.
Benzodiazepinas para el TAG
Efectos secundarios: dependencia, tolerancia
Uso a corto plazo
Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.
Buspirona
Dosis
• 20-30 mg/día
Inicio de acción
• Gradual, alrededor de 4 semanas
Perfil de síntomas
• Los síntomas psíquicos responden mejor a la buspirona en comparación con las BZ
Bystritsky, A. Pharmacotherapy for Generalized Anxiety Disorder.In: UpToDate, Stein MB, UpToDate, Waltham, MA.
Buspirona: mecanismo de acción
Buspirona: mecanismo de acción
Hidroxicina
• Antihistamínico
• Eficacia superior al placebo
• Experiencia clínica en el tratamiento del TAG limitada
Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumaticstress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.
Quetiapina XR
Eficacia en el TAG
• Buena evidencia para la quetiapina XR
• Dos meta análisis: significativamente superior al placebo
Tratamiento de segunda línea
• Mayor aumento de peso y sedación que con el placebo
• Mayores tasas de abandono en comparación con los antidepresivos
• Preocupación por la tolerabilidad y seguridad a largo plazo
Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumaticstress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.
Terapia adyuvante
• Segunda línea: pregabalina
• Tercera línea: aripiprazol, olanzapina, quetiapina, quetiapina XR, risperidona
• No se recomienda: ziprasidona
Katzman, Martin A., et al. "Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumaticstress and obsessive-compulsive disorders." BMC psychiatry 14.Suppl 1 (2014): S1.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
Tratamiento agudo
• Utilizar un ISRS como tratamiento de primera línea
• Se puede considerar a los IRSN y la pregabalina como tratamientos iniciales alternativos si los ISRS resultan inadecuados
• Recordar que dosis más altas de pregabalina pueden estar asociadas con mayores tasas de respuesta
Baldwin, David S., et al. "Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder." Journal of Psychopharmacology 28.5 (2014): 403-439.
Tratamiento agudo
4 semanas
Evaluar eficacia hasta por 12 semanas
Sin beneficio: respuesta poco probable
Baldwin, David S., et al. "Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder." Journal of Psychopharmacology 28.5 (2014): 403-439.
Tratamiento a largo plazo
Hasta por 18 meses más
Mantenimiento del tratamiento: ¿por cuánto tiempo?
Baldwin, David S., et al. "Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder." Journal of Psychopharmacology 28.5 (2014): 403-439.
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