Tractament del hipertens ambdiabetis tipus 2 en el 2012
Mariano de la FigueraEAP Sardenya. Barcelona
Barcelona, 15 de febrer 2012
Premisas La mayoría de los pacientes con DM2 son hipertensos (> 60%) Los pacientes con HTA y DM2 son de alto riesgo CV.
– El 80% de los pacientes hipertensos con DM2 fallecen de enfermedad CV.
El tratamiento de la HTA en el hipertenso diabético reduce la mortalidad total, IAM, Ictus, retinopatía y frena la progresión de la nefropatía.
El tratamiento de la HTA en el diabético reduce los costes del sistema sanitario.
El tratamiento del hipertenso con DM2 debe ser multifactorial
Fisiopatología del Riesgo Vascular e Fisiopatología del Riesgo Vascular e intervenciones preventivasintervenciones preventivas
HipertensiónHipertensiónDiabetesDiabetes
DislipemiaDislipemiaObesidadObesidad
IAM, AnginaIAM, AnginaIctusIctus
Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiacaInsuficiencia RenalInsuficiencia Renal
Arteriopatía PeriféricaArteriopatía Periférica
MuerteMuerte
ArteriosclerosisArteriosclerosisRemodelado vascularRemodelado vascular
HVIHVI> Grosor IM> Grosor IM
Infartos lacunaresInfartos lacunaresMicroalbuminuriaMicroalbuminuria
EpisodiosEpisodiosreincidentesreincidentesno mortales no mortales
Enfermedad AvanzadaEnfermedad AvanzadaDialisisDialisis
DemenciaDemencia
Dzau et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-1263Dzau et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-1263
Prevención 1ª Prevención 2ª
Riesgo cardiovascular en DM2 e HTA en Riesgo cardiovascular en DM2 e HTA en función de PAS y HbAfunción de PAS y HbA1c1c
UKPDS 35 i 36. BMJ 2000;321:405-419
Mortalidad CV en diabéticos en función de las Mortalidad CV en diabéticos en función de las cifras de presión arterial sistólicacifras de presión arterial sistólica
Stamler et al. MRFIT. Diabetes Care 1993;16:434-444
Porcentaje de complicaciones en el diabético atribuible a la HTA
Estratificación del Riesgo Cardiovascular
Riesgo muyalto añadido
Riesgo muyalto añadido
Riesgo muyalto añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo muyalto añadido
Riesgo muyalto añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo moderadoañadidoRiesgo
moderadoañadido
Riesgo moderadoañadido
Riesgo bajo añadido
Presión Arterial (mmHg)
HTA Grado 1PAS 140-159 o PAD 90-99
HTA Grado 2PAS 160-179
o PAD 100-109
HTA Grado 3PAS ≥ 180
o PAD ≥ 110
3 o más FRCV, SM,LOD o Diabetes
Riesgo muyalto añadido
Riesgo muyalto añadido
Riesgo alto añadido
Riesgo moderadoañadido
Riesgo de rerefencia
Riesgo bajo añadido
Riesgo bajo añadido
Riesgo de referencia
NormalPAS 120-129o PAD 80-84
Normal AltaPAS 130-139o PAD 85-89
Sin FRCV adicionales
1-2 FRCV adicionales
Enfermedad CV o renalestablecida
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25:1105–1187
Estrategias para reducir el riesgo vascular en el paciente hipertenso con DM2
11.- Intervención precoz
2.- Tratamiento farmacológico sin demora en Alto Riesgo
3.- Control de la presión arterial
4.- Individualización del tratamiento
5.- Reducción del daño orgánico si está presente
Estrategias para reducir el riesgo vascular
6.- Control integral de los factores de riesgo CV (e.g: diabetes)6.- Control integral de los factores de riesgo CV (e.g: diabetes)
7.- Bloqueo del SRA7.- Bloqueo del SRA
8.- Antiagregantes8.- Antiagregantes
9.- Estatinas 9.- Estatinas
10.- Cumplimiento 10.- Cumplimiento
Intervención Multifactorial en DM2Estudio Steno-2
n= 160 DM2 + MAL (+)
– Edad: 55 años
– Seguimiento: 7,8 años Abierto, Randomizado:
– Tratamiento convencional vs
– Tratamiento Intensivo
Gæde P. N Engl J Med 2003: 348: 383
Tratamiento intensivo multifactorial en el estudio Steno2
Presión Arterial: < 130 y < 80 mmHg HbA1c: <6,5 % Colesterol Total: <175 mg/dL Triglicéridos: <150 mg/dL I-ECA / ARA II: Siempre AAS: Siempre
Gæde P. N Engl J Med 2003: 348: 383
Steno-2: Reducción del riesgo con tratamiento intensivo
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Rela
tive r
isk
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ion
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vs
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) CVDNep
hrop
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Retin
opat
hy
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opat
hy
* p < 0.05 ** p < 0.01
**
** **
Adapted from: N Engl J Med 2003;348:383–93
Resultados de la Intervención Multifactorial Resultados de la Intervención Multifactorial en DM tipo 2. Estudio Steno 2en DM tipo 2. Estudio Steno 2
Gæde P et al. N Engl J Med 2008;358:580-91
II. Goals of Therapy
Blood pressure target values for treatment of hypertension
Condition Target
SBP and DBP mmHg
Isolated systolic hypertension <140
Systolic/Diastolic Hypertension
• Systolic BP
• Diastolic BP
<140
<90
Diabetes or Chronic Kidney Disease
• Systolic
• Diastolic
<130
<80
Revisión de las Guías Europeas de HTAInicio del tratamiento farmacológico
El inicio del tratamiento antihipertensivo en pacientes diabéticos con PA normal-alta no está sustentado, hasta el presente, por ensayos clínicos prospectivos.
De momento, parece prudente recomendar el inicio del tratamiento en diabéticos con PA normal-alta si presentan lesión orgánica subclínica (en particular microalbuminuria o proteinuria).
La monitorización de la presencia de lesión orgánica subclínica (especialmente microalbuminuria y proteinuria) es la mejor guía para decidir en qué niveles de PA hay que iniciar el tratamiento en pacientes con diabetes.
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58
Objetivos de Presión Arterial a alcanzar y mantener
Objetivo General
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHg
En pacientes con Enf. Renal Crónica proteinuria > 1g/24h
PA < 125/75 mmHgPA < 125/75 mmHg
Pacientes de Alto Riesgo, con Diabetes o Enf. CV
PA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHg
Guías SEH/SEC 2007, Consenso Español 2008, NICE, ADA 2009
Revisión de las Guías Europeas de HTAObjetivos terapéuticos
En general, hay evidencia suficiente para recomendar en todos los pacientes hipertensos: PA < 140 / 90 mmHg).
No hay evidencias en ancianos, en los que el beneficio de reducir las cifras de PAS <140 mmHg nunca ha sido evaluado en ensayos clínicos randomizados.
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58
Revisión de las Guías Europeas de HTAObjetivos terapéuticos
La recomendación de guías previas de reducir las cifras de PAS <130 mmHg en diabéticos y pacientes de muy alto riesgo (con eventos CV previos) puede ser acertada, pero no está sustentada por ensayos clínicos.
En ningún ensayo clínico randomizado realizado en diabéticos la PAS se ha reducido por debajo de los 130 mmHg con beneficios demostrados.
En pacientes con eventos CV previos en los que la
PAS < 130 mmHg los resultados han sido controvertidos.
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58
Objetivos de PA alcanzados y Objetivos de PA alcanzados y beneficios en pacientes diabéticosbeneficios en pacientes diabéticos
Revisión de las Guías Europeas de HTARevisión de las Guías Europeas de HTAObjetivos terapéuticosObjetivos terapéuticos
Los análisis Los análisis post-hocpost-hoc de los ensayos clínicos indican una de los ensayos clínicos indican una reducción progresiva de la incidencia de eventos CV con reducción progresiva de la incidencia de eventos CV con PAS/PAD < 120/75 mmHg. PAS/PAD < 120/75 mmHg.
La existencia de un La existencia de un fenómeno de curva Jfenómeno de curva J por debajo de por debajo de estos niveles es poco probable con la excepción, quizás, de estos niveles es poco probable con la excepción, quizás, de los pacientes con los pacientes con enfermedad arterial aterosclerótica enfermedad arterial aterosclerótica avanzada. avanzada.
Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121-58
Presión Arterial durante el ONTARGET
Sleight P et al. J Hypertens 2009; 27:1360–1369
Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157
Población General Hipertensa
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHg
PA < 140/90 próxima a 130/80PA < 140/90 próxima a 130/80
Pacientes de Alto Riesgo
Objetivos del tratamiento
XII. Treatment of Hypertension in association with Diabetes Mellitus: Summary
More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients
If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired
Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg
Diabetes
withNephropathy
> 2-drug combinations
ACE Inhibitoror ARB
withoutNephropathy
1. ACE Inhibitor or ARB
or2. DHP-CCB or
Thiazide diuretic
Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB
Combinations of an ACEI with an ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria
A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target. Combining an ACEi and a DHP-CCB is recommended.
¿Cualquier ARAII?
Nueva indicación de Telmisartan
Prevención CV: reducción de la morbilidad CV en pacientes con:
- Enfermedad CV aterotrombótica manifiesta (historia de enfermedad coronaria o ictus, o enfermedad vascular periférica) o
- Diabetes con lesión órgano diana.
EMEA 2009EMEA 2009
Indicaciones de Telmisartan vs otros ARAII
DM + 1 FR
IECA
ND
Ictus
Eprosartan
Candesartan
Olmesartan
Irbesartan
Losartan
Telmisartan
Valsartan
Enf. Vasc.
perif
Post-IMICCHTAProducto DM + LOD
IECA
ND
Ictus
Eprosartan
Candesartan
Olmesartan
Irbesartan
Losartan
Telmisartan
Valsartan
Enf. Vasc.
perif
Post-IMICCHTAProducto
ONTARGET: Diseño del estudio
Teo K., et al. Am Heart J 2004;148:52–61
Selección
n = 7800Telmisartán80 mg/día +
placebo
n = 7800Ramipril
10 mg/día +placebo
Aleatorización (n = 23 400) * Aleatorización (n = 6000) †
n = 7800Telmisartán80 mg/día +
Ramipril10mg/día
n = 3000Placebo
Seguimiento a las 6 semanas
Seguimiento a los 6 meses durante 5,5 años
n = 3000Telmisartán80 mg/día
Seguimiento a las 6 semanas
Seguimiento a los 6 meses durante 5,5 años
*prevista. Real = 25 620 †prevista. Real = 5926
ONTARGET TRANSCEND
5,5
años
ONTARGET y TRANSCEND: Patología en la inclusión
IECA y ARAII no son diferentes en la prevención CV de pacientes de alto riesgo: ONTARGET
0,8 0,9 1,0 1,1 1,2RR (IC 95%)
Ma
rge
n d
e n
o in
ferio
rida
d
Variable principal (p = 0,004)
Muerte Cardiovascular/Ictus/IAM
HOPE – Variable-
(p = <0,001)
Telmisartan mejor Ramipril mejor
N Engl J Med 2008;358:1547-59
Time to Permanent Discontinuation of Study Medication
Years of Follow-up
Cum
ulat
ive
Haz
ard
Rat
es
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0 1 2 3 4
TelmisartanRamipril
# at Risk Yr 1 Yr 2 Yr 3 Yr 4T 8542 7954 7384 6909 6478R 8576 7796 7165 6681 6254
¿Y sobre los beneficios del control glicémico?
“prudencia”
• Complicaciones microvasculares:
– Los beneficios del control glucémico intensivo sobre las
complicaciones microvasculares y neuropáticas están bien
establecidos para las diabetes tipos 1 y 2.
– Recomendación de un nivel de HbA1c <7% (recomendación de nivel
A para la ADA y de clase I para la ACC/AHA) (nivel de evidencia A)
Skyler JS, et al. Diabetes Care 2009; 32: 187-192
• Complicaciones macrovasculares:– En la DM1 y 2 diversos ensayos clínicos no han demostrado
la reducción de los eventos CV con el control glucémico intensivo frente al convencional
– Sin embargo, estudios a largo plazo como el DCCT y el UKPDS sugieren que un nivel de HbA1c alrededor del 7% se asocia con reducciones a largo plazo del riesgo de enfermedades cardiovasculares, por lo que un nivel de HbA1c <7% puede ser razonable (recomendación de nivel B para la ADA y de clase IIB para la ACC/AHA) (nivel de evidencia A)
Skyler JS, et al. Diabetes Care 2009; 32: 187-192
• Complicaciones macrovasculares:– HbA1c <menores del 7% podrían ser apropiadas para
determinados pacientes (evolución corta de la diabetes, larga esperanza de vida, sin enfermedad CV, si se pueden lograr sin hipoglucemias u otros efectos secundarios (recomendación de grado B para la ADA y de clase IIA para la ACC/AHA) (nivel de evidencia C)
– Metas menos estrictas de HbA1c que el objetivo general de <7%
pueden ser apropiadas para los pacientes con una historia de hipoglucemias, esperanza de vida limitada, complicaciones micro- o macrovasculares avanzadas, o comorbilidad importante (recomendación de grado C para la ADA y de clase IIA para la ACC/AHA) (nivel de evidencia C)
Skyler JS, et al. Diabetes Care 2009; 32: 187-192
Directrices de ADA, EASD e IDF
Parámetro Valor normalObjetivo
ADA/EASDObjetivo IDF
GA, mg/dL(mmol/L)
<110(<6,1)
70-130(5-7,2)
<100 (<5,5)
GPP, mg/dL(mmol/L)
<140 (<7,8)
<180(<10)
<140(<7,8)
HbA1c 4%-6% <7% <6,5%
American Diabetes Association. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl. 1): S4-S41; International Diabetes Federation 2007: 1-32
Buse JB, et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders 2003: 1427-1483
ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of
Diabetes; IDF: International Diabetes Federation
Objetivos terapéuticos para la HbA1c, la GA y la GPP
Insulina en monoterapia
(dos o más inyecciones)
Criterios mayores de Insulinización
• Hiperglucemia severa • Cetosis• Pérdida de peso• Embarazo
Metformina
A1c>7%
Dieta + ejercicio
Metformina+ insulina
(dos o más inyecciones)
A1c>7%
A1c>7%
A1c>7%
A1c>7%
Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009
Añadir Sulfonilureao glitazona, o glinida,
o inhibidor DPP-4,o inhibidor -glucosidasas
El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE) . Se debe individualizar según características del paciente.
Añadir tercer fármaco oral o insulina basal
Beneficios de las estatinas en diabéticos: meta-análisis de 14 ensayos clínicos
Lancet 2008; 371: 117–25
Evidencias del ACCORD-LIPID
Análisis de subgrupos sugieren que añadir Fenofibrato para reducir los TG y aumentar el HDL-Colesterol puede proporcionar una reducción adicional del riesgo CV en pacientes tratados con estatinas y con LDL en niveles objetivo
Protección Vascular en Hipertensoso:AAS
Considerar dosis bajas de Aspirina
“Precaución en casos de HTA no controlada”
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