Download - TRABAJO TÓRAX

1. Portada.

2. Introducción (al tema a desarrollar).

3. Objetivos de la actividad educativa.

4. Rol del enfermero quirúrgico en los procedimientos asignados.

5. Conclusiones (del tema desarrollado).

6. Bibliografía (referida en el cuerpo del trabajo, mínimo 10).

7. Anexos (de relevancia para el trabajo, con fuente respectiva).

8. Actividad de evaluación (relacionado con el tema desarrollado).

Procedimiento de las vías aéreas

Broncoscopia.

Según Smeltzer y Bare (2005), la broncoscopia se puede describir como la inspección y el

examen directo de la laringe, tráquea y bronquios con un broncoscopio rígido o fibróptico

flexible, siendo el más empleado el segundo. Esta puede ser para fines diagnósticos o

terapéuticos.

Descripción anatómica:

A continuación se menciona de forma general algunos aspectos anatómicos a tomar en

cuenta durante la realización de una broncoscopia. Para ello se tomó en consideración las

estructuras que se pueden estudiar examinar mediante dicho procedimiento, se toma como

referencia el trabajo de Díaz, P, Álvarez, A y Flandes, J (2007: pp 71-72):

Anatomía de la vía aérea

La vía aérea forma un sistema tubular complejo que pone en contacto el exterior con el

pulmón, permitiendo la entrada del aire ambiente hasta los pulmones, donde se produce el

intercambio gaseoso.

Anatómicamente la vía aérea se divide en:

Vía aérea superior: comprende la cavidad nasal y oral, faringe y laringe.

Vía aérea inferior: comprende la tráquea, bronquios, bronquíolos, conductos alveolares y

sacos alveolares.

Fosas nasales y faringe

Inician en las ventanas nasales y terminan, a través de las coanas, en la nasofaringe.

Medialmente se limita por el tabique nasal y, lateralmente, por los cornetes nasales,

superior medio e inferior. además su parte inferior limita con el paladar duro. Pasando las

coanas se llega a la nasofaringe, que se extiende hasta el velo del paladar, donde comienza

la orofaringe. La orofaringe se continúa con la hipofaringe, que se prolonga hasta la entrada

del esófago, dejando por delante la laringe y formando a ambos lados los senos piriformes.

Laringe

La laringe, se ubica entre la 4ª y 6ª vértebras cervicales y tiene una longitud de unos 6 cm.

Está formada por los cartílagos epiglotis, tiroides y cricoides que son impares y los

cartílagos corniculados, aritenoides y cuneiformes que son pares. La epiglotis se encuentra

en la línea media, tiene forma de cuchara, se une a la base de la lengua por los repliegues

glosoepiglóticos que delimitan las valéculas, y su porción libre se dirige hacia arriba y

hacia atrás.

Por debajo se encuentra el cartílago tiroides que se articula con el cricoides y, entre ellos se

encuentra la membrana cricotiroidea. El cricoides se articula con el primer anillo traqueal

por su borde inferior. En su pared dorsal, en el borde superior, se articulan los cartílagos

aritenoides, que sirven de inserción a las cuerdas vocales. El espacio comprendido entre las

dos cuerdas vocales es la glotis. En la inspiración las cuerdas vocales se separan y durante

la espiración se juntan en la línea media. Una parálisis unilateral de cuerdas vocales puede

traducir una lesión del nervio recurrente por un carcinoma pulmonar.

Tráquea

La tráquea se inicia en el borde inferior del cartílago cricoides, a la altura de la sexta

vértebra cervical. Tiene una longitud entre 10 y 14 cm, siendo algo más corta en la mujer, y

se bifurca en los dos bronquios principales a la altura de la quinta vértebra torácica.

Transversalmente tiene forma de herradura, con una porción anterior redondeada y una

pared posterior plana. Esto se debe a que está formada por varios cartílagos, en número

variable, con forma de herradura, en su parte anterior y una pared de músculo liso que une

los extremos de los cartílagos por detrás.

Endoscópicamente, la tráquea tiene una mucosa de color uniforme rosa pálido, la pared

posterior puede tener una coloración más intensa. En la pared anterior, entre los cartílagos

traqueales se forman pequeñas depresiones y en la pared posterior se observan surcos

longitudinales que divergen a derecha e izquierda en la bifurcación traqueal.

Bronquios

La tráquea se divide en los dos bronquios principales a la altura de la quinta vértebra

torácica. La carina que forma consta de una cresta y de un trígono anterior y otro posterior,

de tamaño algo menor. La cresta es aguda y tiene un color rosa pálido. Se desplaza con los

movimientos respiratorios y puede aplastarse con la tos y la espiración.

Árbol bronquial derecho: El bronquio principal derecho tiene una desviación

traqueal de 20-30 grados con la línea media. La pared posterior es plana,

membranosa con pronunciadas corrugaciones y la porción anterior cartilaginosa en

herradura o semicircular. Mide unos 2 cm de longitud. A esta distancia de la carina

traqueal, en la pared lateral del bronquio principal derecho, se origina el bronquio

del lóbulo superior derecho, con un diámetro de unos 10 mm. A un centímetro de su

origen, se forman los tres bronquios segmentarios, anterior, apical y posterior, que

tienen forma circular, y se dividen cada uno en dos bronquios subsegmentarios.

Distalmente, el árbol bronquial se continúa en el bronquio intermediario, que tiene

una longitud de unos 4 cm y un diámetro de 10 mm. En su cara anterior aparece el

bronquio lobar medio, que se dirige hacia delante y se divide en dos bronquios

segmentarios, medial y lateral, que a su vez se bifurcan en dos bronquios

subsegmentarios cada uno. Más adelante se origina el bronquio lobar inferior, que

es tan corto que muy pocas veces se ve en la fibrobroncoscopia, ya que su primera

rama segmentaria, el bronquio del segmento apical inferior, nace casi en su origen,

y dirigiéndose hacia atrás y hacia fuera, se suele dividir en tres bronquios

subsegmentarios. Más abajo en el ábol bronquial, a 1- 2 cm, en la pared medial

aparece la salida del bronquio del segmento paracardiaco, que se dirige hacia

adentro y abajo. Al final el árbol bronquio derecho acaba dividiéndose en paralelo

en los tres bronquios segmentarios de la pirámide basal derecha: anterior, lateral y

posterior.

Árbol bronquial izquierdo: El bronquio principal izquierdo tiene una longitud de

unos 5 cm; sus anillos cartilaginosos son menos prominentes que en el bronquio

derecho. Se divide en dos bronquios: lobar superior y lobar inferior. El bronquio

lobar superior izquierdo, a 1 cm de su origen se bifurca en dos: el bronquio de la

língula, que se dirige hacia delante y hacia abajo y el bronquio del culmen que tiene

una dirección superior. El bronquio lingular se divide a su vez en dos bronquios

segmentarios, superior e inferior. El bronquio del culmen se bifurca en el bronquio

del segmento apicoposterior haci arriba y hacia atrás y bronquio segmentario

anterior con una dirección hacia delante. El bronquio del lóbulo inferior izquierdo

tiene su origen más lejos de la carina que el derecho y se divide de manera similar a

éste, aunque carece del bronquio del segmento paracardiaco. Por tanto, sus

bronquios segmentarios son: apical inferior, anterior, lateral y posterior. Variaciones

de la normalidad

Aunque la ramificación del árbol bronquial es, en general, uniforme, pueden existir algunas

variaciones que no son infrecuentes y que deben conocerse para poder identificar de forma

correcta los diferentes bronquios y localizar así, adecuadamente, las lesiones bronquiales.

Entre las variaciones más frecuentes se encuentran:

– División del bronquio del lóbulo superior derecho en dos bronquios segmentarios:

apicoposterior y anterior.

– Que el bronquio del segmento apical del lóbulo superior derecho nazca en una

situación más proximal e independiente del bronquio lobar superior.

– Aparición de dos bronquios para el segmento apical inferior.

– Presencia de segmento paracardiaco en el pulmón izquierdo.

– Ausencia de segmento paracardiaco derecho.

– División del bronquio del lóbulo medio en tres bronquios segmentarios.

– Aparición de sólo dos bronquios basales, que es más frecuente en el lado izquierdo.

– Nacimiento del bronquio de la língula del bronquio principal izquierdo.

– División del bronquio del lóbulo superior izquierdo en tres bronquios segmentarios:

apical, anterior y posterior.

Descripción patológica

Tal y como lo describen Theodore y Jablons (2010), la broncoscopia tiene varias

indicaciones: evidencia radiográfica de obstrucción bronquial, neumonía no resuelta,

cuerpo extraño, sospecha de carcinoma, hemoptisis, neumonía por aspiración, y los

abscesos pulmonares son sólo algunas de las indicaciones de la broncoscopia, ya sea como

fin diagnóstico o terapéutico.

Conforme sea el caso, se puede enumerar diferentes objetivos a la hora de realizar la

broncoscopia, tal como lo señalan Smeltzer y Bare (2005) y se describe a continuación

Los objetivos diagnósticos de la Broncoscopia son:

Examinar tejidos o recolectar secreciones. Determinar la amplitud y ubicación de procesos patológicos y

obtener muestras de tejidos para diagnósticos (con pinzas, por raspado o cepillado).

Investigar si se puede resecar quirúrgicamente un tumor. Localizar sitios frecuentes de hemorragia (fuentes de hemoptisis)

(Smeltzer y Bare, 2005: pp 542)

Los objetivos terapéuticos pueden incluir:

Extraer cuerpos extraños del árbol bronquial. Extraer secreciones que obstruyen si el paciente no puede

eliminarlas. Tratar la atelectasia en el posoperatorio. Destruir y extirpar lesiones. (Smeltzer y Bare, 2005: pp 542)

Para lesiones visibles se realiza una biopsia directamente, y las muestras de biopsia a veces

se toma de la carina aunque esta parezca normal.

Las biopsias por cepillado se obtienen a partir de determinados segmentos broncopulmonares. Ocasionalmente, transcarinal por medio de aguja de la biopsia de un ganglio subcarinal. Broncoscópicamente, 30-50% de los tumores de pulmón son visibles. Cepillado, biopsias al azar, y la citología de esputo todavía puede dar un diagnóstico positivo de cáncer o la tuberculosis en la ausencia de una lesión visible. El rendimiento se ve influida por el tamaño, la ubicación, y el tipo celular histológico de la lesión. (Theodore y Jablons, 2010: sp)

Por otra parte, Según Karmy, Wood y Jurkovich (2008) señalan que resultar fundamental

para el manejo inicial del paciente con una vía aérea lesionada. Ya que el broncoscopio

flexible se puede utilizar como una guía para ayudar a intubar a través de una tráquea

lacerado o para intubar selectivamente en un bronquio principal.

La visualización de las vías respiratorias para el diagnóstico o el tratamiento puede implicar

el uso de cualquiera de broncoscopios flexibles o rígidos. Los Broncoscopios flexibles

generalmente se utilizan para la evaluación y la biopsia, mientras que broncoscopios rígidos

son los únicos capaces de establecer y mantener el control de la vía aérea en una situación

peligrosa para la vida, tales como la obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores o

hemoptisis masiva.

La broncoscopia rígida se debe realizar bajo anestesia general y se utiliza con mayor

frecuencia para la limpieza de las principales vías respiratorias de voluminosos lesiones

obstructivas tales como tumores, cuerpos extraños, o coágulos de sangre.

Aunque estos procedimientos a menudo se pueden utilizar indistintamente, el broncoscopio rígido es singularmente adecuado para aplicaciones que requieren una medición precisa las vías respiratorias (por ejemplo, estenosis traqueal) o un puerto de trabajo de gran tamaño (por ejemplo, tumor, endobronquial) (Mentzer, 2009: sp)

A continuación se realiza una descripción del tratamiento quirúrgico en sí.

Descripción del tratamiento quirúrgico:

Posición del equipo quirúrgico

El o la instrumentista se ubica siempre frente al cirujano.

Anestesia

Se emplea anestesia general para que el paciente tolere mejor la manipulación, sobre todo si

se utiliza un broncoscopio rígido, o se puede utilizar anestesia local si se va a emplear un

broncoscopio flexible.

Posición del usuario

Se coloca al paciente en decúbito dorsal con la cabeza en un apoyacabezas de manera que

se genere la hiperextensión del cuello y se logre abrir la vía aérea para una mejor

visualización

Instrumental y materiales necesarios

Según Díaz, P, Álvarez, A y Flandes, J (2007), la unidad sonde se vaya a realizar la

broncoscopia, debe contar con el equipo y material suficiente por cualquier complicacón

que se presente, por ello señalan que se debe contar con el siguiente equipo:

– Broncoscopios flexibles: por canal de trabajo/diámetros externos: según este último

concepto, los utilizados a partir de los 14 años suelen ir de 4,9 a 7,2 mm. Existen otros

broncoscopios flexibles para realizar ecografía endobronquial (EBUS) y broncoscopia

de autofluorescencia.

– Fuentes de luz fría: Para las broncoscopias en la unidad se debería utilizar siempre una

fuente, habiendo otra fuente accesoria.

– Material de biopsia (bronquial, transbronquial):

Cepillos para cepillados citológicos.

Pinzas dentadas para cuerpos extraños.

Catéteres telescopados para cepillado microbiológico.

o Catéteres-sonda para lavado broncoalveolar protegido.

o Sondas tipo Fogarty para control de hemoptisis.

o Bandejas intermediarias entre el operador y el asistente. Algunas guías las

han recomendado para evitar el paso directo de elementos punzantes o

muestras biológicas

o Equipo de RCP avanzada

o Equipo de monitorización que debe incluir siempre pulsioximetría continua

y, según el paciente, frecuencia cardíaca y monitorización del EKG. Para

muchos procedimientos se recomienda la capnografía. Control de la tensión

arterial no invasiva.

o Equipo de tubo torácico para el tratamiento de neumotórax.

Para el soporte de oxigenación y ventilación del paciente cuando sea necesario:

o Cánulas de oxigenación nasal.

o Ventilación no invasiva con presión de soporte según el caso cuando no se

pueda corregir la hipoxemia con cánula nasal.

En lo que se refiere al instrumental básico, la unidad deberá disponer de:

1. Pinzas de biopsia normalmente de cazuela o cuenco afiladas siendo mejor fenestradas

para no comprimir la muestra.

2. Pinzas de biopsia transbronquial: suelen ser dentadas y de cuenco para obtener mayor

tamaño de muestra. Deberá estar a disposición de la unidad la posibilidad de insertar un

drenaje pleural en caso de proceder a un uso.

3. Pinzas para cuerpo extraño: se recomienda disponer de pinzas de cocodrilo, diente de

ratón, de cesta o canastillo e imantadas. También puede ser conveniente disponer de pinzas

de tijera.

4. Agujas de punción: valen tanto para hacer punción pulmonar como transbronquial. Se

recomiendan las que tengan al menos 13 mm de longitud, pero para el mediastino deberán

tener como mínimo de 15 a 18 mm. Las citológicas son de 21-22 G y las histológicas de

18-19G habitualmente. Para lesiones hiliares o mediastínicas se requieren agujas con

catéter rígido. Para el acceso a lesiones periféricas sería recomendable disponer de agujas

con un catéter más blando. Para la aspiración de quistes o abscesos pulmonares sería

recomendable disponer de agujas de 21G y 15 mm de longitud. Además, para prevenir el

daño sobre el canal de trabajo del broncoscopio flexible las agujas deberán ser retráctiles.

Además, la unidad dispondrá de jeringas para succión y material para fijar las muestras.

Técnica quirúrgica

La descripción de la técnica se hace recopilando información de varios autores, entre ellos

Mentzer (2009), Fuller (2007), Theodore y Jablons (2010)

Se puede realizar bajo anestesia local e intravenosa. Los lavados son generalmente

obtenidos por cultivo bacteriano o fúngico y el examen citológico. Por lo general no se

prepara la piel ni se colocan campos, en pacientes no intubados, el broncoscopio se

introduce a través de la boca o la nariz. La trans-nasal se usa comúnmente como un

procedimiento ambulatorio. Por boca, se introduce generalmente por el lado derecho.

La inducción oral puede preferirse en presencia de traumas nasales o sonda nasogástrica.

Inicialmente se coloca un protector dental, el broncoscopio se lubrica, y se enrolla, la punta

del broncoscopio encendido de coloca sobre la glotis, manteniendo esa posición hacia la

línea media se puede visualizar las cuerdas vocales con un mínimo movimiento. El

broncoscopio se pasa a través de las cuerdas vocales y se instila 5 ml de lidocaína en la

tráquea. La tráquea debe examinarse por el desplazamiento de los anillos traqueales o el

borramiento de la carina, la porción membranosa debe desplazarse hacia adelante durante la

espiración y la tos. Lo recomendable es examinar primero el árbol traqueobronquial

normal, para garantizar una evaluación completa de las vías respiratorias.

Con el endoscopio en su lugar, el cirujano aspira las secreciones, si existiera lesiones se

puede tomar una biopsia con una pinza larga, o de existir estenosis se puede dilatar con un

broncoscopio de mayor lumen. Otra opción sería utilizar un láser de CO2, los cuerpos

extraños se extraen con pinzas de cocodrilo o cucharilla. Una vez terminado el

procedimiento, se procede a retirar el endoscopio y el protector dental.

Posibles complicaciones

Chen y colaboradores (2010), en el libro Principios de Cirugía de Schwartz, describen las

posibles complicaciones que puede presentar el usuario (a) producto de una broncoscopia.

Se dice entonces, que esta puede ocasionar desde el taponamiento bronquial, hipoxemia,

neumotórax, colapso lobar y sangrado. Cuando se diagnostica a tiempo, rara vez son

potencialmente mortales. El sangrado por lo general se resuelve y rara vez requiere cirugía,

pero puede requerir repetir la endoscopia para la termocoagulación o aplicación pegamento

de fibrina. La presencia de un neumotórax requiere la colocación de un tubo de

toracostomía cuando se produce la desoxigenación significativa o la mecánica pulmonar

ven comprometidos. El colapso lobar o taponamiento mucoso responde a la limpieza

pulmonar agresivo, pero de vez en cuando necesita repetir la broncoscopia.

Rol del enfermero quirúrgico

Procedimientos de la pared torácica.

Descripción anatómica

Zona Anterior:

Piel: el pezón se encuentra normalmente en el cuarto espacio intercostal

Huesos: esternón, clavícula y costillas, cartílagos, menor margen de la caja torácica

Músculos: pectoral mayor, pectoral menor

Área lateral anterior

Huesos: Costillas

Músculos: serrato anterior, superiores de origen del oblicuo abdominal externo

Zona Posterior

Huesos: escápula, columna torácica

Músculos: trapecio, elevador de la escápula, romboides mayor y menor, redondo

mayor, dorsal ancho, serrato posterior (superior e inferior), los músculos intrínsecos

de la columna vertebral.

Área lateral posterior

Huesos: Costillas

Músculos: serrato anterior, dorsal ancho

Esqueleto

Esternón

Es un hueso plano formado por tres partes, las cuales son nombrados de acuerdo a su supuesta

semejanza con el mango, el eje y punta de la espada corta romana.

Manubrio. El manubrio tiene forma de cuña. Es más ancha arriba que abajo,

estrechando fuertemente hacia su articulación con el cuerpo del esternón. El extremo

superior del manubrio se caracteriza por una concavidad central grande, la muesca

yugular. Dos muescas superolateral de articulación con las clavículas forman las

articulaciones esternoclavicular derecha e izquierda. Los bordes laterales del manubrio

tienen dos facetas, una superior y una inferior. La faceta superior es para la articulación

del primer cartílago costal (una sincondrosis), justo por debajo de las articulaciones

esternoclavicular. La faceta inferior es para la articulación del segundo cartílago costal

(que forma una articulación sinovial). El ángulo de Louis (ángulo esternal) es un punto de

referencia anatómica muy importante por las siguientes razones:

o Es un punto de partida para contar las costillas.

o Una línea que une el ángulo esternal con el disco intervertebral entre vértebras

T4 y T5 divide el mediastino en compartimentos superior e inferior.

o Es la posición del extremo de la aorta ascendente y el comienzo del arco

aórtico. Por lo tanto, es también el final del arco aórtico y el comienzo de la aorta

torácica descendente.

o Este es el nivel de la bifurcación de la arteria pulmonar en las arterias

pulmonares derecha e izquierda, justo en profundidad hasta el comienzo del arco

aórtico.

o En la línea media, justo en profundidad para el ángulo esternal, la pleura derecha

e izquierda está en contacto directo uno con el otro.

o La izquierda braquiocefálica (innominada) se reúne la vena innominada derecha

(innominada) vena para formar la vena cava superior, justo detrás de la

extremidad derecha del ángulo esternal, ligeramente inferior a esto, el arco

venoso ácigos se une a la vena cava superior.

o Es la ubicación de la bifurcación de la tráquea.

o En este nivel, las cruces del conducto torácico en frente de la columna vertebral

de derecha a izquierda.

Cuerpo (Gladiolus). El cuerpo del esternón adulto es el doble de la longitud del

manubrio. Se compone de cuatro segmentos, o esternebra. Se termina

aproximadamente a la altura del disco intervertebral entre vértebras T8 y

T9. Lateralmente, los cartílagos costales de las costillas 3 a 7 articular directamente con

la superficie lateral del esternón.

Apófisis xifoides. El proceso xifoides cartilaginoso es muy variable en tamaño, forma,

grosor y consistencia.

Costillas y cartílagos costales

Costillas verdaderas y falsas costillas

Esta clasificación divide a los 12 pares de costillas en las costillas verdaderas (las primeras

siete), y las costillas falsas (los últimos cinco años). Las costillas verdaderas articulan de forma

individual con el borde lateral del esternón por sus cartílagos costales. De los últimos cinco pares

de costillas (costillas falsas) 8-10 articulan indirectamente con el esternón, a modo de

sobreviniente cartílagos costales. Las costillas 11 y 12 no tienen articulación con el esternón. Sus

puntas extremas dentro de la musculatura de la pared abdominal, por lo tanto, se hacen

referencia como costillas "flotantes". Ocasionalmente, la duodécima costilla está ausente.

Las costillas típicas

Se llama así a los pares de costillas del 3-9. El eje de la costilla es típicamente plana y

delgada. Tiene una longitud media de aproximadamente 6 cm, medida desde el tubérculo para

el ángulo. Esta distancia se hace progresivamente más larga desde la segunda a la séptima

costilla, a partir de entonces a bajar. La superficie interna de la costilla se caracteriza por el

surco costal, que contiene el haz neurovascular intercostal. Dorsalmente, la ranura se considera

como una característica de la frontera inferior de la costilla. En el ángulo de la costilla, la ranura

se hace más profunda y más de una característica de la superficie interior de la nervadura.

La curvatura del eje después de su extensión dorsolateral es hacia delante, lateral y hacia

abajo. A lo largo de esta vía, el eje se gira parcialmente, para que la superficie exterior se

enfrenta lateralmente y hacia arriba. De la tercera a séptima los cartílagos costales, hay un

aumento gradual en la longitud, una disminución en el diámetro, y un ahusamiento medial como

los cartílagos de las costillas ascender a la unión con el esternón. La cavidad torácica tiene una

apariencia en forma de riñón en sección transversal, debido a las curvaturas de los ejes y la

forma de sus articulaciones ventralmente con el esternón.

En contraste con la orientación de las costillas en el adulto, las costillas del recién nacido están

orientados en un plano casi horizontal, de modo que pequeña excursión de las costillas tiene

lugar en la respiración, por lo que las excursiones del diafragma y los movimientos de la pared

abdominal proporcionan el principal mecánico fuerzas para la respiración en el bebé

Costillas atípicas:

El primero, segundo, décimo, undécimo, duodécimo y de los 12 pares de costillas tienen

características individuales que son algo diferentes de pares de 3-9.

Primera costilla. En comparación con las otras costillas, la primera costilla es muy corta,

plana, ancha y curvada notablemente ( Fig.. 2-11 ). Sus dos superficies se enfrentan

cranealmente y caudalmente, tiene una interna y una frontera exterior. Su cabeza tiene

una faceta de su articulación con la primera vértebra torácica. Su orientación es hacia

abajo y hacia adelante desde su vertebral a su extremo esternal. El ángulo de la costilla

primera coincide con su tubérculo muy prominente.

Hay dos ranuras poco profundas cerca del punto medio de la superficie craneal o

superior de la primera costilla.Las ranuras están separadas por una ligera elevación, no

uniformes en el lado medial de la costilla (el tubérculo escaleno) para la inserción del

músculo escaleno anterior ( Fig. 2-11 ). El más anterior de las ranuras está relacionado

con el paso de la vena subclavia ( fig. 2-12 ). La ranura posterior al tubérculo escaleno

indica el trayecto de la arteria subclavia y, detrás de él, el tronco inferior del plexo

braquial.

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La figura. 2-12.Agregar a 'Mis imágenes guardadas'

De la salida torácica. A, relaciones de elementos

neurovasculares con presente escaleno anterior. B, músculo

escaleno anterior removido para exponer la arteria subclavia y

el plexo braquial. (Modificado de EA Edwards, PD Malone, JJ

Collins Jr. Anatomía Operativo del Tórax Philadelphia:.. Lea &

Febiger, 1972, con permiso)

Posterior a la subclavia ranura arterial es un área bastante amplia para la inserción del

músculo escaleno medius, por lo general la zona está poco marcado. En el borde lateral

de la nervadura, justo por detrás de la ranura de la arteria subclavia, es el sitio de origen

de la digitalización de la primera músculo serratus anterior. El extremo esternal de la

primera costilla es bastante grueso, sino que proporciona origen para el músculo

subclavio ( Fig. 2-12A. ).

Segunda costilla. El segundo nervio ( Fig. 2-11 ) es casi el doble de la longitud de la

primera costilla. Se marcadamente curvada, pero no retorcidos, de modo que el nervio

aislado es plano sobre una superficie plana.Las facetas de su cabeza se articulan con las

facetas adyacentes de los cuerpos de las vértebras torácicas primero y segundo.

La característica especial de la segunda costilla es una tuberosidad rugosa en su borde

lateral por parte de la digitalización de la primera músculo serrato anterior, además de la

segunda digitación de origen. Fusión de la primera costilla hasta la segunda es posible,

con la unión que tiene lugar en el tubérculo.

Décima costilla. El décimo nervio puede ser muy similar a una costilla típica, pero en la

mayoría de los casos la superficie articular de la cabeza tiene sólo una faceta. La

nervadura décimo articula con el cuerpo de la vértebra torácica décima por esta faceta.

Las costillas XI y XII. Las cabezas de las costillas XI y XII tienen sólo una faceta. Ellos no

tienen casi ninguna ranura ángulo o costal. Estos nervios no siempre tienen

tubérculos. Las longitudes de las costillas undécima y duodécima son variables, pero la

duodécima costilla es más pequeño.

Ocasionalmente, un nervio lumbar puede estar presente y puede articular con la primera

vértebra lumbar. En algunos casos, la octava costilla puede estar unido al esternón en

ambos lados o en un lado solamente. Hemos visto este fenómeno peculiar sólo una vez.

España et al. 17 encontraron resección duodécima costilla ser un enfoque útil para el

drenaje de abscesos subfrénico.

ABERTURA TORÁCICA SUPERIOR

Topografía

Los límites de la abertura torácica superior son:

Anterior: Borde superior del manubrio (muesca yugular)

: Posterior borde superior de la T1

Sides (anterior, lateral, posterior): primeras costillas y sus cartílagos

Apoyado contra la cara ventrolateral de la cabeza de la primera costilla son la cadena

simpática y su estrellado (cervicotorácica) ganglio ( Fig.. 2-12B ), o diversas

combinaciones de los ganglios cervical inferior, torácica primero, y vertebral.

La arteria vertebral ( Fig. 2-12A ) está estrechamente relacionado con el ganglio

estrellado. La arteria se origina de la cara posterosuperior de la arteria subclavia, en

frente del extremo medial del cuello de la primera costilla. La arteria vertebral luego

pasa hacia arriba hacia el orificio transversal de la sexta vértebra cervical.

El cuello de la primera costilla se encuentra justo detrás de la cúpula (el ápice de la

pleura y pulmón). Hacia el final lateral del cuello de la primera costilla, el tronco

costocervical surge de la cara posterior de la arteria subclavia detrás de la porción

medial del músculo escaleno anterior ( Fig. 2-13 ). El más alto (supremo) arteria

intercostal surge del tronco costocervical, la arteria desciende ligeramente para

proporcionar posteriores ramas intercostales que irrigan los dos espacios intercostales

superiores.

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Las relaciones de las estructuras nerviosas y vasculares en la

región apical del hemitórax derecho. (Modificado de EA

Edwards, PD Malone, JJ Collins Jr. Anatomía Operativo del Tórax

Philadelphia:.. Lea & Febiger, 1972, con permiso)

Los músculos escalenos ( Fig. 2-14 ) son de particular importancia en su relación con la

anatomía de la abertura torácica superior. Son importantes los músculos accesorios de la

respiración. Los músculos escalenos actuar para flexionar el cuello, y para elevar la caja

torácica en la inspiración.

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Vasos torácicos internos e intercostales, vista ventral de la

pared torácica.(Modificado de subvención JCB Atlas de

Anatomía (5 ª ed) Baltimore:... Williams & Wilkins, 1962, con

permiso)

El músculo escaleno anterior se origina a partir de los tubérculos anteriores de las

apófisis transversas de C3-C6.Este músculo se inserta sobre el tubérculo escaleno de la

primera costilla ( Fig. 2-12 ), ventral a la ranura de la arteria subclavia.

El músculo escaleno medio ( Fig. 14.2 ) es el más grande de los escalenos. Se origina en

los tubérculos posteriores de C1 o C2-C7, y se inserta sobre la primera costilla, dorsal a

la ranura de la arteria subclavia.

El músculo escaleno posterior también surge de los tubérculos posteriores de las apófisis

transversas de C4-C6.Desciende a insertar en la segunda costilla.

La arteria subclavia ( Fig. 2-14 ) y el plexo braquial están relacionados con el centro de la

superficie superior del eje de la primera costilla. Están ubicados detrás del tubérculo

escaleno en el muy estrecho, el espacio triangular, el potencial entre el músculo

escaleno anterior y el músculo escaleno medio. La arteria subclavia a menudo descansa

directamente sobre la primera costilla, con el tronco inferior del plexo braquial entre la

arteria y la superficie del músculo escaleno medio.

En algunas personas, el primer nervio torácico espinal e incluso parte del tronco inferior

del plexo ( Fig. 2-15 ) se puede situar entre la arteria y el nervio. Entonces, la presión de

la arteria subclavia impide el paso fácil de la anestesia alrededor de los nervios. Esto se

presume que está asociada con la dificultad ocasional de manera adecuada infiltrante y

anestesiar a los C8 y T1 raíces del nervio espinal.

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De la salida torácica. Las relaciones de la arteria subclavia y el

plexo braquial a escaleno músculos y la primera costilla.

Una costilla cervical derivada de la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical

ocurre en 1 o 2 por ciento de las personas, ya sea de manera unilateral o bilateral. 18 Este

hecho puede estar asociada con la compresión de la arteria subclavia o plexo braquial. El

nervio puede ser representado simplemente por una epífisis articular con C7, más

comúnmente, sin embargo, que está formada de una cabeza, el cuello, y el

tubérculo. Estas entidades se extienden lateralmente en el triángulo cervical

posterior. En este caso, el nervio puede rescindir libremente o encontrar adjunto en otros

lugares. Según Healey y Hodge, 18 adjuntos pueden estar a la superficie superior de la

primera costilla. En tales casos, la arteria subclavia y el plexo debe cruzar el elemento

de nervio, con lo que fácilmente conduce a la compresión de estas estructuras.

El escaleno requisitos minimos músculo ( Fig. 2.16 ), o densas bandas de tejido conectivo

ocurren con más frecuencia que la costilla cervical. A menudo se pasa entre la arteria

subclavia y el plexo braquial, o entre elementos del plexo. Es razonable suponer que

estas bandas pueden tener un efecto constrictor sobre las estructuras neurovasculares

grandes pasan a través del espacio interescalénico pequeño.

Agrandar


Escaleno requisitos minimos muscular. En este caso se separa

tronco inferior del plexo braquial del resto de ese plexo (no

mostrado) y la arteria subclavia.(Modificado de Hollinshead WH

Anatomía de Cirujanos (3 ª ed), Volumen I El Cabeza y Cuello

Philadelphia:... Harper & Row, 1982, con permiso)

La vena subclavia, junto con el nervio frénico, se encuentra por debajo de la fascia

prevertebral. Está situado en la superficie anterior del músculo escaleno anterior, y

anterior al tubérculo de la primera costilla ( Fig. 2-11 ). La vena subclavia se encuentra

superficial y un poco por debajo de la arteria correspondiente.

Toracocentesis.




Anestesia



Técnica quirúrgica (abordaje, extirpación, cierre entre otros



Colocación de sello tórax.





Anestesia






Toracotomía.





Anestesia






Resección pulmonar.





Anestesia






Toracoscopia.





Anestesia






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