TOXOPLASMOSIS EN TOXOPLASMOSIS EN EL EMBARAZOEL EMBARAZO

¿QUIÉN LE PONE EL ¿QUIÉN LE PONE EL CASCABEL AL GATO?CASCABEL AL GATO?

DR. LUIS BARROSO ORIA SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL DEL ESTADO PORTUGUESA

GENERALIDADESGENERALIDADESEnfermedad sistémica causada por

toxoplasma gondii que adquirida por primera vez durante la gestación puede afectar gravemente al feto.

Es un evento común que se traduce en infección únicamente en pacientes suceptibles

INMUNIDAD PERMANENTE. No repite en embarazos consecutivos

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAZoonosis mas difundida en el planetaA nivel mundial, la prevalencia de la toxoplasmosis ha

variado entre 20 y 83% (OMS 2014). Venezuela: tasas de seropositividad para IgG del 46,3%

en mujeres de todas las edades. Mayor en estratos socioeconómicos bajos y zonas de menor altura sobre el nivel del mar. (SVI, 2014)

Devera R. en Bolívar (2015) plantea seroprevalencia de 68% en comunidades indígenas

En Portuguesa no se encontraron trabajos publicados

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAPoco caracterizada en VenezuelaLa Seroprevalencia es Elevada (datos inferenciales)Generalmente mal diagnosticadaLa toxoplasmosis (si la madre tiene infección

reciente) se transmitirá en un 80 % al productoEsta asociada al parto pretérmino.Solo un 10% manifestara secuelas tempranas (Ocular

y cerebral mas frecuentes.

*La afectación fetal no es constante en la embarazada que ha sufrido una seroconversión.

* Nacen con Toxoplasmosis congenita (T.C) aproximadamente un 3 % de los niños de la población mundial.

* A su vez solo un 20 % de los R.N con T.C tienen una enfermedad clínica evidente .

* El 80 % restante no presenta manifestaciones clínicas evidentes , pudiendo llegar a manifestarse hasta varios años despues.

35 a 40 % de las mujeres susceptibles contraen la enfermedad en la edad reproductiva.

Existiría una sero conversión de un 8 %o de estas pacientes seronegativas, durante la gestación

En la madre es sintomática solo en un 5 % de los casos: Linfoadenopatías; fiebre; astenia; mialgias

EL PARASITO… EL PARASITO… Protozoo parasito intracelular obligadoFamilia: sarcocystidae.Forma infectante: esporozoitos, bradizoitos y

taquizoitosHUESPED INTERMEDIARIO: humanos, mamífero y

aves.HUESPED DEFINITIVOS: GATOSTRANSMISION: ingesta de carne cruda con el quiste,

contacto heces contaminadas ingesta de leche, agua o vegetales con el ooquiste, inhalación del ooquiste, contacto con el suelo, inoculación de sangre infectada. VIA TRASPLACENTARIA

PATOGENIAPATOGENIASe denominan:- Toxoplasmosis adquirida: ocurre después del nacimiento- Toxoplasmosis congénita: cuando la infección ocurre

durante el embarazo y se transmite por vía transplacentaria.

FASE PRIMARIA: se multiplica y origina destrucción de las células del huésped (sist. Reticulohistiocitario). Ac aumentan. FASE SECUNDARIA: huésped refuerza su pared humoral, los trofozoitos se lisan y los órganos bajos en Ac (cerebro y ojos) sirven como multiplicación

FASE TERCIARIA: crónica. Quistes hacia los músculos.

PATOGENIAPATOGENIA

Una vez llegados a la placenta, pueden quedar alojados allí, sin producir afectación fetal.

Pero PUEDEN AFECTAR AL FETO: por embolia de tejido coriónico necrótico e

infectado. por infección secundaria del L.A el cual es aspirado

y deglutido por el feto. El grado de afectación es mayor cuanto más precoz

se adquiere la infección En la primoinfección durante el embarazo, el

parásito puede invadir la placenta y el embrión y provocar abortos.

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

El tipo de afectación que presenta el R.N dependerádel momento en que se produce la infección duranteel embarazo.

PRIMER TRIMESTRE:* Poco frecuente (6 al 33 %)* Grave* Por lo general abortan o se producen graves mal formaciones fetales

SEGUNDO TRIMESTRE: * Igual porcentaje de afectación que en el trimestre anterior. El 50 % de estos R.N nacen con T.C inaparente. TERCER TRIMESTRE: Es más frecuente la infección fetal (60-80 %) En su mayoría es inaparente Daño cerebral y/o ocular (16%) * Calcificaciones intracraneales * Hidrocefalia * Coriorretinitis

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZOTOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO ANTES: Se creía en una posible reactivación de

una Toxoplasmosis latente o residual en las embarazadas, capaz de producir Toxoplasmosis Congenita en gestaciones sucesivas.

ACTUALMENTE: En las pacientes inmuno competentes no se acepta el criterio de repetición de Toxoplasmosis Congenita.

La infección fetal solo se produciría si la gestante adquiere la primoinfección durante el embarazo o en el período inmediato al comienzo de este. En las pacientes INMUNOCOMPROMETIDAS, una infección crónica de T.G puede reactivarse y afectar al feto.

La coriorretinitis es infrecuente en

fase aguda.En pocas

ocaciones: parto pretermino

INFECCION MATERNAINFECCION MATERNAAsintomatica 90%AdenopatiasFiebreMalestar generalCefaleaMialgiasOdinofagiaEritema maculo papularHepatoesplenomegalia

Leucograma: linfocitosis y

linfocitos atípicos: dif con CMV y

mononucleosis inf

ALGORITMO…ALGORITMO…Determinar si existe infecciónDeterminar si la ocurrencia fue antes o

durante el embarazoDeterminar el momento de la gestación

(mayor de 20 semanas)Determinar el diagnostico de infección fetal

(Daño fetal)Determinar que tipo de tratamiento se

utilizará (PLACENTARIO O TOTAL)

Algunas ConsideracionesAlgunas ConsideracionesIGM puede permanecer positiva hasta 6 años.La seroconversión adquiere particular importancia.DEBEN PREFERIRSE RESULTADOS CUANTITATIVOSAsunto de las diluciones…(1/2, 1/36… etc..) Sumamente importante detectar que embarazadas son

seronegativas o sean susceptibles de contraer la primo infección.

Son la población de riesgo, y es en ellas en donde debemos realizar tareas educacionales de prevención primaria.

Si se detecta una seroconversión, lo más probable es que se haya adquirido la infección en etapas recientes.

Se debe realizar consulta con Infectólogo

Mal manejo obstétrico de esta afecciónInterpretaciones erróneas de los títulos de IgG e

IgM específicosPoca o nula educación en prevención primaria,

en las pacientes seronegativasFalta de registros correctos en las H. ClínicasNo figura como entidad específica en la Hoja del

S.V. del MPPS Erroneamente se consideran sinónimos

infección y enfermedad

DIAGNOSTICO MATERNODIAGNOSTICO MATERNOTamizaje de IgG durante el embarazo: toda

gestante sin títulos conocidos de IgG contra el toxoplasma deberá someterse a tamizaje para la detección de IgG contra el parasito desde el primer control prenatal

TAMIZAJE IGG NEGATIVA: - Interpretacion: ausencia de Ac específicos. No hay

previa infección- RECOMENDACIONES: debe solicitarse IgG en cada

trimestre e instruir: no consumir comida cruda, lavar los alimentos, lavar las manos, lavar utensilios, desinfección de la nevera, evitar comida fuera de casa. No alimentar al gato con comida cruda, limpiar hece de gatos, usar guantes.

IgG positiva:IgG positiva:IgG positivo con IgG Preconcepcional negativo:- interpretación: se considera seroconversión- Recomendaciones: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en liquido amniótico después de la semana 20 para descartar infección fetal

Si PCR es negativa: tto placentario durante todo el embarazo

Si PCR es positiva se inicia el tto pleno y se continua durante todo el embarazo

IgG positivoIgG positivoIgG positvo en el embarazo y se desconoce IgG positvo en el embarazo y se desconoce

IgG preconcepcionalIgG preconcepcional:- interpretación: esta inmunizada o adquirió la

infección durante el embarazo.- Recomendaciones: solicitar IgG dos semanas

después y solicitar IgM preferiblemente en la misma muestra.

- Si los títulos de IgG permanecen estables con IgM negativa, se considera infección pasada. No se requiere tratamiento ni más controles.

- Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es positiva, se confirma infección reciente: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico.

Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es negativa

se solicita IgA y nueva IgM (si está disponible, puede realizarse el test de avidez para IgG):

si los títulos son positivos para cualquierase inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico.

Si IgG es negativa y la IgM es Si IgG es negativa y la IgM es positivapositiva

El examen debe repetirse a las tres semanas: • Si la IgG es positiva, se demuestra toxoplasmosis reciente. En ciertos casos, la síntesis de IgG es evidente alrededor de una semana después de una prueba negativa. El tratamiento placentario y un diagnóstico prenatal están justificados. • Si la IgG persiste negativa puede excluirse la infección por toxoplasma, excepto en pacientes inmunosuprimidas, caso en el cual justifica también el tratamiento placentario y el diagnóstico prenatal.

DIAGNOSTICO DE INFECCION DIAGNOSTICO DE INFECCION CONGENITACONGENITA

Se hace al aislar el parasito de la sangre fetal o del liquido amniótico en presencia de una PCR positiva en el liquido amniótico o de la IgM especifica en sangre fetal positiva.

Se debe solicitar PCR en líquido amniótico a las mujeres gestantes con sospecha de toxoplasmosis:

- Seroconversión. - Títulos en ascenso de IgG. - Títulos positivos de IgM o IgA. Si es posible, obtener muestras de sangre fetal o de

líquido amniótico entre las semanas 20-26 de gestación, para el aislamiento del parásito, lo cual establecerá el diagnóstico prenatal definitivo de infección fetal.

• La ecografía es un método de gran ayuda en el diagnóstico de toxoplasmosis y debe solicitarse, inicialmente con el estudio de PCR y, mensualmente, después de la semana 30 de gestación, para investigar compromiso fetal: hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales, aumento del grosor placentario, ascitis, RCIU, microcefalia, hepatomegalia, calcificaciones hepáticas e hidrops fetal.

• Algunos autores recomiendan que después del parto deberia enviarse la placenta de toda paciente que haya recibido tratamiento para Toxoplasmosis, para estudio microbiológico y patológico.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO PLACENTARIO: (INFECCIÓN MATERNA SIN

EVIDENCIA DE INFECCION FETAL)ESPIRAMICINA dividido en 3 dosis hasta el momento

del partoTRATAMIENTO PLENO: (INFECCION FETAL

COMPROBADA)PCR en LA, aislamiento de parasito en cultivo,

serología en sangre de cordón. Modifica el curso de la enfermedad y disminuye las secuelas fetales.

ANTES DE SEMANA 20: ESPIRAMICINA dividido entres dosis desde el momento en el que se hace el dx.

Según SVI (2014)Según SVI (2014)

PROFILAXISPROFILAXIS

Manejo adecuado de los excrementos del gatoLavado de mano en personas que manipulan

tierra, carnes o tengan contacto con animales caseros.Evitar que los gatos ingieran carne cruda.Evitar contacto con animalesNo ingerir carne poco cocida o crudaMonensina: ionofeno carboxílico que inhibe los estados esenciales para formación de oquistes. Se administra en la comida del gato