TOXICIDAD SISTÉMICA POR ANESTÉSICOS LOCALES
SANTIAGO JARAMILLO JARAMILLO
Residente de anestesia
Universidad CES
Reg Anesth Pain Med 2010;35: 152Y161
GENERALIDADES
• ASRA
• Practica médica y odontológica
• Raro
• Local Anesthesic Systemic Toxicity (LAST)
• Compresión de la fisiopatlógia
• No hay RCTs
HISTORIA
• 1880: Cocaina – Convulsiones y falla ventilatoria
• 1904: Procainamida (Einhon)
• 1920: American Médical Association (AMA): comité para estudio de efectos de AL.
• 1960: Bupivacaina
• 1970: asociación entre bupivacaina y paro cardiaco fatal
• 1990: Lipidos como antidoto
EPIDEMIOLOGÍA
• 1951- 7 de cada 39.278 (1.8:10.000)
• 79 de cada 10mil convulsiones por AL en plexo braquial
• Franceses: incidencia de convulsiones de 0 a 25 en 10,000, según el bloqueo
• Fraccion cardiovascular/sistema nervioso central (CV/SNC) = arritmias vs convulsiones
• LAST 1:1000 bloqueos de nervio periférico
PREVENCIÓN
• LO MÁS IMPORTANTE!!!!
• Ninguna intervención sola ha demostrado que elimine el riegso
PREVENCIÓN
• Dosis efectiva mínima
Dosis = (volumen del producto X concentraciòn)
PREVENCIÓN
• Inyección gradual de los anestésicos locales– 3 a 5 ml con pausas de
15 a 30 segundos
• Si es por marcas anatómicas, parestésia o neuroestimulador esperar un tiempo circulatorio– 30 a 45 segundos
PREVENCIÓN
• Aspirar con la aguja o el cateter antes de inyectar
– 2% falso negativo
PREVENCIÓN
• MARCADORES INTRAVASCULARES
– Epinefrina:• 10 – 15 mcg/ml FC 10% o PAS 15mmHg
– Β – bloqueadores, Trabajo de parto, Edad avanzada, Anestesia general o neuroaxial.
• Niños 0.5 mcg/kg PAS 15 mmHg
– Fentanyl• 100 mcg produce sedación en pacientes en trabajo de
parto
PREVENCIÓN
• Guía ecográfica
– ¿ la frecuencia de inyección intravascular?
– Pendiente determinar
– ¿ la dosis de AL?
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• Prima la clínica
• Sintomas
–Neurológicos
–Cardiovasculares
DIAGNÓSTICO
1 Síntomas excitatorios del SNC– Agitación– Cámbios auditivos– Sabor metálico– Sintomas psiquiatricos de inicio súbito
2 Convulsiones3. Depresión
– Somnolencia– Coma– Paro respiratório
DIAGNÓSTICO
4. Signos iniciales de toxicidad cardiaca
• Hipertensión
• Taquicardia
• Arritmias ventriculares
5. Depresión cardiaca
• Bradicardia
• Bloqueos de la conducción
• Asistólia
• Disminución de la contractilidad
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Simultanea CV – SNC
Síntomas CV sin SNC
Presentaciones atípicas
DIAGNÓSTICO
• TIEMPO DE INICIO
– Inmediato (< 60 seg)• Inyección intravascular
– Retrasada (1 a 5 mins)• Inyección intravascular
intermitente
• Inyección en MI
• Retraso en la absorción
– Tardío (> 15 min)• Dosis potencialmente
tóxica
DIAGNÓSTICO
• PRESENTACIONES ATÍPICAS– Cardiovascular
– Renal
– Hepático
– Pulmonar
– Metabólico
• Vigilancia estricta de los pacientes– Dosis potencialmente tóxicas
– Extremos de la vida
DIAGNÓSTICO
• Ante la amplia variabilidad de las presentaciones:
–Alta sospecha clínica
–Poco nivel de tolerancia
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Si los síntomas se presentan…
–Inicie manejo inmediato de la vía aérea
–Prevenir Hipoxia y acidosis
TRATAMIENTO
• SI INICIAN CONVULSIONES…
–Benzodiacepinas
–Propofol o tiopental?
TRATAMIENTO
• Propofol se debe evitar en la medida de lo posible
• Si no mejora con Benzodiacepinas…
• Succinilcolina…– Minimozar acidosis e
hipoxia
TRATAMIENTO
Epinefrina 1 mcg/kg (10 – 100 mcg en bolo)
por arritmiaNo usar Vasopresina
Evitar β-bloqueadores y calcioantagonistas
Si arritmia ventricular: amiodarona
PARO
LIPIDOS AL 20 %
TRATAMIENTO
LIPIDOS
Administrar ante el primer sintoma de
LAST
Dosis
Bolo de 1.5 ml/kg
0.25 ml/kg/min infusión hasta 10
min luego del paro
Si no mejoría nuevo bolo e infusion 0.5
ml/kg/min
Dosis máxima 10 ml/kg por 30 min
TRATAMIENTO
EL PROPOFOL NO ES UN SUSTITUTO DE LOS LIPIDOS
AL 20%
TRATAMIENTO
• Si fallan los lípidos y los vasopresores…
• Montar al paciente en Bypass cardiopulmonar
FUTURO
• Mejoria en el entendimiento de la farmacocinética y farmacodinamia de los AL.
• Medicamentos de liberación con microesferas o liposómas
• Mejoría en los métodos de resucitación
• Alternatívas farmacológicas a los lípidos
• Medicamentos que neutralicen a los AL.
GRACIAS!!!!
Top Related