TERAPIA DOMICILIARIA EN LA

ENDOCARDITIS

¿A QUÉ PACIENTES? ¿EN QUÉ MOMENTO?

Carmen Sáez Béjar

Enfermedades Infecciosas

Hospital Universitario de la Princesa

ÍNDICE

• Introducción. Alternativas a la hospitalización convencional

• Terapia domiciliaria en la endocarditis infecciosa.

• Recomendaciones

• Experiencia del grupo ENDOVAL

• Conclusiones

INTRODUCCIÓN

Alternativas a la hospitalización convencional

❖El desarrollo de alternativas a la hospitalización ha sido potenciado por dos tipos de demandas:

• Por parte de los usuarios de la sanidad, que reclaman una atención en la que, además de exigir la máxima calidad científica, se contemplen aspectos hosteleros y de trato personal

• Por parte de los financiadores y proveedores de servicios sanitarios que, ante el aumento en la demanda de asistencia especializada, intentan racionalizar el gasto sanitario sin merma de la calidad.

ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACIÓN

CONVENCIONAL

• En régimen ambulatorio (consultas externas, hospitales de día, cirugía

ambulatoria),

• Domiciliario (atención domiciliaria basada en el hospital u hospitalización a

domicilio)

• A distancia (telemedicina)

Ventajas de la Hospitalización a domicilio

1. Ventajas desde un punto de vista científico-técnico

2. Ventajas desde un punto de vista psicosocial

3. Ventajas desde un punto de vista de gestión de recursos

Hazas J, Enferm Infecc Microbiol Clin. 1999

– Ausencia de infecciones nosocomiales.

– Evitación de los fenómenos de «hospitalismo».

– Disminución de los episodios de confusión

mental y/o depresión en ancianos. – Humanización de la relación con el paciente.

– Intimidad y comodidad

– Evita desplazamientos de los familiares

– Facilita la comunicación

– Integra a la familia en el proceso curativo.

– Promueve las actividades de educación sanitaria.– Disminuye los costes

– Facilita el acceso al hospital de agudos a quien

realmente lo necesita

– Conexión entre el hospital y atención primaria.

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA

ANTIBIOTERAPIA EN HAD

1. Tratamiento estándar: visita diaria con administración de antibiótico diluido en bolo por

una enfermera o enfermero.

2. Autoadministración; por el paciente o por un miembro de su familia

3. Infusión mediante bomba portátil: 2 o más dosis al día de un antibiótico que tenga

estabilidad suficiente (24 horas), programada en pulsos intermitentes. Permite la

administración de fármacos como cloxacilina o ampicilina.

Unidades de HAD en España

TERAPIA DOMICILIARIA DE

LA ENDOCARDITIS

1. ¿A qué pacientes?

2. ¿En qué momento?

3. Seguimiento

PRINCIPIOS

• Se usa para consolidar la terapia antimicrobiana una vez controladas las complicaciones (p. ej., abscesos

perivalvulares, IC aguda, émbolos sépticos y accidentes cerebrovasculares)

• Dos fases diferenciadas en el curso de la terapia antibiótica:

1. Una fase crítica inicial (las primeras 2 semanas de tratamiento), durante la cual tienen lugar la

mayoría de las complicaciones, principalmente las embólicas.

2. Una segunda fase de continuación

¿A QUÉ PACIENTES?

Criterios generales y específicos de selección de pacientes

CRITERIOS GENERALES

• Voluntariedad : aceptación por el paciente y la familia

• Sociales: cuidador principal y teléfono accesible.

• Geográficos: área en la que se garantice una adecuada asistencia sanitaria. Lo habitual es hacerlo con una isócrona de 30 minutos.

• Médicos: indicación de cuidados sanitarios

Pacientes de bajo riesgo

• Endocarditis sobre válvula nativa

• Sin complicaciones perianulares, embólicas ni IC

• Por Str viridans (tasas de mortalidad 4%–9%)

• Tratamientos con ceftriaxona en dosis única Rehm SJ et al. Infect Dis Clin North Am 1998.

Francioli P, et al. JAMA 1992; 267:264–7.

Stamboulian D et al. Rev Infect Dis 1991

Sexton DJ et al. Clin Infect Dis 1998

Andrews MM et al. Clin Infect Dis 2001

Pacientes de alto riesgo

Edad avanzada, la EI protésica, la existencia de comorbilidad,

la endocarditis aórtica y la endocarditis izquierda, grandes

vegetaciones

bacteriemia persistente, fenómenos embólicos, alteración del

estado mental , complicaciones neurológicas, insuficiencia

renal, IC mal controlada, alt de la conducción

Características

basales

Características

clínicas

Microorganismo

causal

Staphylococcus aureus Enterococos. Estreptococos hemolíticos

Enterobacteriaceae, Pseudomonas y hongos.

Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus

influenzae, gonococo y meningococo.

ESTUDIO EFECTOS ADVERSOS REINGRESOS MORTALIDAD

MC MAHON ET

AL.

2008

11/40 (27.4%)

relacionados con el antibiótico o con la vía (ne)

3 (7.5%)

IC y derrame pericárdico (2), complicación de

aneurisma micótico femoral. Los 3 SA.

Éxito 93%

0 muertes durante el tratamiento.

AMODEO ET

AL.

2009

27/100 (27%)

11 relacionados con la vía (11%)

10 con antibióticos

10 (10%)

7 por toxicidad por fármacos, IC (1), hemorragia

renal (1), angina (1)

éxito 100%. 0 muertes durante el tratamiento

2 muertes en el seguimiento

5 recurrencias (reinfecciones)

LARIOZA ET

AL. 2009

ND

N=43

10/43 (23%) 6 relacionados con la vía, 4 toxicidad

por fármacos

0 muertes durante el tratamiento, 1 durante el

seguimiento

CERVERA ET

AL. 2011

ND

N=73

12 (16.4%)

IC (2), sepsis por catéter (1), hemorragia por

varices (1), dolor abdominal, mareo, lumbalgia,

FOD, reacción de HS. 3 muertes

3 muertes durante el tratamiento

PARTRIDGE ET

AL.

2015

12/36 (33.3%)

7 relacionadas con la vía,. 3 asociadas con

antibióticos, 1 aneurisma micótico esplénico.

5 (13.8%)

(2 por problemas con la vía, 3 por problemas

médicos no relacionados con la EI).

éxito 94.4%

1 muerte durante el tratamiento

1 recurrencia (reinfección)

PAJARÓN ET

AL. 2015

15/ 48 (31.2%)

IC (6), angina, IR, NN, 3 relacionados con la

vía, 4 por antibióticos.

6 (12.5%)

(Ic, Ir, NN, ICC+BAV completo y 2 por razones

independientes de la EI).

0

3 recurrencias (6.2%, un paciente tuvo dos)

EFICACIA Y SEGURIDAD

▪ Entre un 41-47% de los episodios de endocarditis son candidatos a

tratamiento extrahospitalario.

▪ Tasas de curación entre el 94.4-100%

▪ Efectos adversos 27-33.3 %

o Mortalidad 0-5%

o Reingreso 8-16%.

o Recurrencias 0-4.4%

McMahon, Scand J Infect Dis. 2008 Larioza J, South Med J 2009 Cervera C, EIMC 2011

Partridge DG, Postgrad Med J. 2012 Amodeo MR, J Infect. 2009 Pajarón M, 2015

FACTORES ASOCIADOS A FRACASO DEL

TRATAMIENTO DOMICILIARIO

• El tratamiento con glicopéptidos tiene una

mayor incidencia de complicaciones que

requieren ingreso.

• 6/17 pacientes [35%] (OR 4.5, 1.2; 16.8, P

0.026)

• Se asociaron de forma no significativa la edad

mediana, la endocarditis estafilocócica y la

monoterapia con ceftriaxona (esta como

protector).

C. Cervera et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011.

Duncan CJ et al. J Antimicrob Chemother. 2013.

SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

• Espectro

• Actividad en la endocarditis. Evidencia disponible.

• Toxicidad aceptable

• Estabilidad suficiente

• Posología adaptada

1 Partridge DG, Postgrad Med J. 2012 2 Popescu GA, South Med J 20093Rehm S, J Antimicrob Chemother 2009 4Gonzalez-Ruiz A, J Antimicrob Chemother 20115Bouza E, Int J Antimicrob Agents 2018 7 Tobudic, Clin Infect Dis 2018

Cuestiones en la elección del antibiótico

• Antibióticos en una sola dosis

• Baja frecuencia de tratamiento extrahospitalario de infecciones por SA, SCN o enterococos

• Glucopéptidos

• Nuevos antibióticos:

• Evidencia creciente del empleo de daptomicina en esta indicación 1-4

• Dalbavancina 5,6

o Endocarditis por enterococo

• Ceftriaxona 4g/24 horas en infusión corta y ampicilina 2g/4 horas en bomba de infusión

programable.

. Gil-Navarro et al. J Clin Pharm Ther. 2017

¿EN QUÉ MOMENTO?

Andrews M et al. CID 2001.

Defervescencia de la fiebre

Frecuencia de eventos embólicos

IC por meses

DURACIÓN DE LA TERAPIA

INTRAHOSPITALARIA

• Hay evidencia de tratamiento de la EI no complicada por SGV de

forma extrahospitalaria durante el tratamiento completo.

• Duración mediana 21-23 días 1,2

• La duración de la terapia intrahospitalaria es más larga en los

pacientes de alto riesgo de complicaciones 27 vs 17 días de mediana

y en los pacientes intervenidos (29 vs 17, p<0.001) 3

1 McMahon, Scand J Infect Dis. 2008

2 Partridge DG, Postgrad Med J. 2012

3 Cercera C, Enf Infec Microbiol Clin 2011

• La mayor parte de estudios prospectivos con regímenes

extrahospitalarios de tratamiento de la endocarditis por Str

viridans emplean al menos 8 días de mediana de tratamiento

intrahositalario

Stamboulian 1991

Francioli 1992

Francioli 1995

Sexton 1998

SEGUIMIENTO

Las complicaciones

derivadas de la

antibioterapia y del

acceso venoso son más

frecuentes a mayor

duración del

tratamiento.

RECOMENDACIONES

Recomendaciones

• Estabilidad clínica (IC, IR, neurológica)

• Ausencia de bacteriemia persistente

• Ausencia de extensión perianular

• Previa valoración por equipo

multidisciplinar de endocarditis

Habib G, Eur Heart J 2015

EXPERIENCIA DEL GRUPO

ENDOVAL

Hospital Clínico San Carlos de Madrid

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Hospital Universitario de la Princesa

Tratamiento ambulatorio

154

Hospital de día

100

Hospitalización a domicilio

14

Otros

3

Tratamiento oral

33

1542 episodios de

endocarditis

• 2 en

hemodiálisis

• 1 en centro

de Salud

Fig 1. Tipo de tratamiento ambulatorio

121 episodios

HOMBRE72%

MUJER

28%Edad mediana 71 años (58-80)

Mediana del Índice de Charlson 3 (1-6)

Fig 2. Características epidemiológicas

Fig 3. Microorganismo causal

Fig 4. Tipo de válvula afecta

NO53%

SÍ47%

• Duración del tratamiento

41 d (28.5-48.5)

• Duración de IH 23 (18-32)

• Duración de EH 20 (14-

25.5)

Fig 5. Cirugía durante el

ingreso

Fig 6. Tratamiento ambulatorio recibido

Exitoso; 110

Reingreso; 11

Exitus; 2

1. SS, BH de catéter por K pneumoniae. S epidermidis. M nativa, no Cx

2. SS, ACVA E faecalis, M nativa, no Cx

1. Muerte 8 meses después de finalizado

el tratamiento. E faecalis, M nativa,

no Cx

2. IC, BH asociada a catéter de HD. S. hominis, M-A nativas, no Cx.

Muerte 2 meses después de finalizado

el tto.

Exitus;

2

• Todos los exitus con cirugía indicada no

realizada por alto riesgo

• Insuficiencia valvular moderada-severa

• SCN o enterococos

• ¾ con IR e IC

REINGRESO

nºpacientes que reingresan/nº de pacientes con la

característica indicada (%) OR (IC 95%) p

Edad

• >65

• <65

10/71 (14.1)

1/50 (2)

8.033 (0.994-64.92) 0.023

índice de Charlson

• >5

• <5

9/50 (18)

2/71 (2.8)

7.57 (1.56-36.77)

0.004

Confusión/delirium al diagnóstico

• Sí

• No

3/10 (30)

8/106 (7.5) 5.2 (1.13-24.3) 0.021

Microorganismo causal

• SCN

• Otros

8/28 (28.6)

3/93 (3.2)

12 (2.92-49.279) <0.001

IC al diagnóstico

• Sí

• No

6/24 (25)

5/88 (5.7)

4.98 (1.38-17.97) 0.008

IR al diagnóstico

• Sí

• No

5/21 (23.8)

6/93 (6.5)

4.53 (1.234-16.64) 0.015

Cirugía

• Sí

• No

2/55 (3.6)

9/61 (14.8)

0.21 (0.045-1.058) 0.041

Cirugía indicada no realizada

• Sí

• No

3/10 (30)

7/95 (7.4)

5.38 (1.13-25.54) 0.02

PUNTOS POR ACLARAR

❖Equivalencia del tratamiento intra y extrahospitalario de la endocarditis

infecciosa

❖¿Cuáles son realmente los pacientes de alto riesgo? ¿Cuál es el papel del

tratamiento extrahospitalario en ellos?

❖Papel de los nuevos antibióticos en el tratamiento extrahospitalario

CONCLUSIONES

1. La terapia extrahospitalaria de la endocarditis infecciosa es eficaz y segura si

se realiza una adecuada selección de los pacientes.

2. Confirmar estabilidad clínica y control de las complicaciones

3. Consultar con el equipo multidisciplinar de endocarditis

4. Excluir a los pacientes con indicación de cirugía que no son intervenidos

5. Estrecho seguimiento durante todo el curso clínico

MUCHAS GRACIAS