TERAPIA ANTITROMBOTICA Y HEMORRAGIA DIGESTIVA
Dr. Carlos Avendaño
INTRODUCCION
Tema conflicto y dudas constantes Terapia antitrombotica
Anticoagulantes( warfarina, acenocumarol, heparinas) Antiagregantes:
AINES (aspirina) No AINES: tienopiridinas (clopidogrel, ticoplidina) Inhibidores iib/ iiia
Patologías: FA, SCA, TVP, estados de hipercoagulabilidad, endoprotesis.
El sitio de > sangrado por terapia antitrombotica es el tracto gi.
ANTES DEL PROCEDIMIENTO: Urgencia y riesgos del procedimiento El sangrado es solo por antitromboticos? Es en relación a una endoscopia previa? Riesgo de eventos en relación a suspensión de terapia
antitrombotica.
RIESGO DEL PROCEDIMIENTO
Pacientes que requirieren Hemostasia son de altoRiesgo. Independiente del riesgo
del procedimiento.
La hemorragia mayor por biopsias es RARA. Polipectomia= 0.11 a 0.42%( pudiéndose retrasar hasta 2
semanas.)Digestión 2007;75:36–45
CONDICIONES DE RIESGO
Válvulas mecánicas:4/100 pacientes/añoTerapia antiplaquetaria:2,2/100 pacientes/año Warfarina:1/100 pacientes/año
Fa Ictus 4.5 por año.
PROCEDIMIENTOS ELECTIVOS
El riesgo absoluto de HDA aumenta 0,19% por año en pacientes tratados con aspirina (NND) = 526)
M. Struijk et al. / European journal of internal medicine 23 (2012) 227–230
Ningún estudio muestra aumento de sangrado en EDA o EDB con o sin biopsia, al estar recibiendo ASA. En general se suspende 4-7 días antes de cualquier
endoscopia (en función del riesgo cardiovascular)Digestión 2007;75:36–45
El inicio de TACO periendoscopia ( 3 días)(warfarina) tiene bajo riesgo de sangrado en procedimientos de bajo riesgo. Am J gastroenterol 2000;95:1717-24.
Digestión 2007;75:36–45
POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA
1 estudio: sangrado post <1 %. en pacientes que toman aspirina.
29 estudios retrospectivos más grandes no encontraron esta asociación.
Gastrointest endosc 2004;59:44-8, endoscopy 2008;40:115-9. Riesgo sangrado parece ser > en pacientes con
warfarina Igualmente en reanudación de la warfarina o heparina
dentro de la 1ra 1 semana. La aplicación profiláctica de pinzas mecánicas o trampas
desmontables no son recomendadas.
ESFINTEROTOMÍA Y PEG
Riesgo general de sangrado postesfintecterectomia es 0,3% a 2,0%. Suspender aspirina o nsaids, antes de 7 días, no
reduce riesgo de sangrado. Warfarina antes de 3 días aumenta el riesgo de
sangrado PEG , tasa de complicación hemorrágica total de 2,5% .
En tratamiento antitrombótico es desconocido
ANTITROMBÓTICOS PRE-ENDOSCOPIA ELECTIVA
Terapia antitrombótica temporal:( TVP, IAM con stent) Procedimientos electivos deben omitirse, hasta que
desaparezca indicación. Evitar uso de vitamina k para revertir anti coagulación en
procedimientos electivos. Retrasa la anti coagulación terapéutica.
Terapias puente con heparina generalmente son innecesarias . Riesgo absoluto de eventos al interrumpir por 4 a 7 días es
de 1 % aprox . Arch intern med 2008;168: 63-9 neurology 2003;61:964-8.
TERAPIA PUENTE EN ENDOSCOPICA
REINICIO ANTITROMBOTICOS DESPUES DE ENDOSCOPIA
No hay consenso sobre el momento optimo Siempre depende del riesgo de hemorragia y
riesgo cardiovascular. La AHA en valvulopatias:
Alto riesgo de TEP, iniciar warfarina las primeras 24h. Alto riesgo de sangrado: terapia puente(2-6 horas)
hasta lograr INR terapéutico.
Uso warfarina peri colonoscopia y complicacionesRevision retrospectiva 109 colonoscopias. 94 pacientes.Warfarina suspendida 3 días antes y reiniciada 1 dia despues
47 % biopsia caliente o polipectomía: complicación ( 0,92 %) requirio hospitalización y transfusión. (7 días después).
Conclusión : pacientes que toman warfarina pueden someterse a una colonoscopia con seguridad
Disease colon & rectumDecember 2001, volume 44, issue 12, pp 1845-1848
Endoscopy 2008; 40 (2): 115-119
173 pacientes. La reanudación de warfarina o heparina dentro de la 1ra semana tras la polipectomía se asoció con un mayor riesgo de sangrado
PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS EN SANGRADO AGUDO EN PACIENTES USUARIOS DE
ANTITROMBOTICOS.
Mujer 72 años, acude a urgencias por hematemesis. Antecedentes: IAM hace 2 años, toma aspirina 100 mg/ día, metoprolol retard 100 mg/ dia y simvastatina 40 mg/ día. La EDA: muestra una úlcera gástrica sangrante, Forrest clasificación 1B.
Se ha estabilizado después de la inyección de epinefrina endoscópica y electrocoagulación.
Aspirina se continua, interrumpe o se detiene definitivamente en este paciente?
Ann Intern Med 2010
Aleatorizó 156 dosis bajas de ASA 1: ASA 80 mg + pantoprazol 2: placebo+ pantoprazol.
Evaluó: recurrencia de hemorragia 4 y 8 semanas. 30 días: (1)10.3 vs (2) 5.4%
1: no muertes, sangrado no significativo 2: ¾ murieron, la mayoría por causa cardiovascular.
8 semanas: Hemorragia: (1) 1.3% vs (2) 12.9% Complicaciones cardiovasculares: (1)1.3% vs (2) 10.3%
Debe sopesarse el riesgo de sangrado continuo, arriesgando consecuencias tromboembolicas.
Iniciar vitamina K 10 gm EV FFP, concentrado complejo de protrombina, factor
VIIa en casos graves o hemorragias potencialmente mortales
AHA: no dar vitamina K de rutina en pctes con prótesis mecánicas
EFICACIA DE TERAPIA ENDOSCOPICA.
La evaluación endoscópica y el tratamiento en los pacientes que tienen GIB durante el uso de agentes antitrombóticos es a la vez justificada y seguro.
Las causas sangrado alto+ comunes: úlcera péptica, enfermedad erosiva del esófago, estómago, y duodeno.
Sangrado bajo: sangrado diverticular
•Pctes con terapia endoscópica exitosa. 1999-2004.•Objetivo
• 1rio:resangrado a 30 días• secundarios: Tx, Cx y mortalidad
•95% ( INR entre 1,3 y 2,7)•Éxito inicial 94,7% (233/246) terapia de inyección, sonda de calor y hemoclips.•Resangrado: 23% en anticoagulados y 21% en INR <1,3. INR no fue factor predictor de resangrado, necesidad de Tx, Cx, tiempo de estancia, o mortalidad.
REINICIO ANTITROMBÓTICOS DESPUÉS DEHEMOSTASIA ENDOSCÓPICA
Pocos datos para guiar el tto Ulcera péptica+ Aspirina
Reanudar ASA + IBP es > que cambiar por plavix Reiniciar después de 1 mes Vs 3-5 días( resangrado:
11% Vs 19%)
ENDOSCOPIA EN EL PACIENTE CONUN STENT VASCULAR
Ideal endoscopia electiva AHA: SCA antitromboticos por 1 año.( Lo que aumenta el
riesgo de sangrado GI alto 3 veces) La HD en SCA es 1-3 %, aumentando mortalidad
intrahospitalaria 7 veces El % complicaciones de procedimientos endoscópicos
puede ser tan alta (12%): EDA (1-2%) y EDB(10.77%)