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DefiniciónDefinición

Es el enclavamiento en las arterias pulmonares

de uno o varios trombos procedentes del

territorio venoso.

Es una entidad clínica frecuente.

Dx en vida en el 30% de los casos

TEP EPIDEMIOLOGIATEP EPIDEMIOLOGIA

71%No se dx

29%Se diagnostican

89%Sobreviven > lhr

11%Mueren < l hr

100%630,000Incidencia/año

Prog Cardiovasc Med 1975;17:259


30%Mueren

70%Sobreviven

29%Diagnóstico NO hecho



8%Mueren

92%Sobreviven

29%Diagnóstico hecho



Actualmente 500,000

Mueren 50,000

Sospecha dxSospecha dx

¿Cómo se realiza el diagnóstico de TEP?

Elementos:

Factores de riesgo

Probabilidad clínica pretest

– Modelos de Wells y Ginebra

Un estudio objetivo y preciso que lo demuestre

Tromboembolismo venosoTromboembolismo venoso

Trombosis venosa profunda (TVP)

Tromboembolia pulmonar (TEP)

30% TVP desarrollan TEP sintomática

50% TVP desarrollan TEP asintomática

TEP causa 50,000 muertes en los

Estados Unidos cada año.

Triada de VirchowTriada de Virchow

Estásis Hipercoagulabilid

ad Lesión vascular

Estasis Estasis

InmovilidadReposo en camaAnestesiaICC/cor pulmonaleTV previa

Hipercoagulabilidad Hipercoagulabilidad

Resistencia a la PCA

Malignidad AACLSd NefróticoEstrógenosTrombocitosis esencialTrombocitopenia por heparinaDeficiencia PC y PSDeficiencia de ATIII

SíntomasSíntomas

Dolor torácico 88%

Dolor tipo pleural 74%

Disnea 84%

Tos 53%

Hemoptisis 30%

Sincope 13%

SignosSignos

Taquipnea 92%

Estertores 58%

Taquicardia 44%

Fiebre 43%

Galope 34%

Flebitis 32%

Edema 24%

134023Hemoptisis

375253Tos

668564Dolor pleural

738285Disnea

TEP sin enf. C-V

TEP

submasiva

TEP

masiva

Síntoma

NIH. Am J Med, 1977; 62: 355

PIOPED NIH. Chest, 1991; 100: 598

Probabilidad altaProbabilidad alta

¿Qué estudios?

Doppler venoso de miembros inferiores

Positivo: tratamiento

Negativo:

AngioTAC

Alternativas. RNM, angiografía, gamagrama

112636Flebitis

516057Estertores

234558II P

303848Taquicardia

708795Taquipnea

TEP sin enf. C-V

TEP submasiva

TEP

masiva

Síntoma

NIH. Am J Med, 1977; 62: 355


Probabilidad clínica pretestProbabilidad clínica pretest

De este punto parte la selección e

interpretación de los estudios a realizar.

Es fundamental establecer claramente la

probabilidad pretest

Teorema de Bayes

Probabilidad bajaProbabilidad baja

¿Qué estudios?

Doppler de miembros inferiores

Dímero D

– Alto valor predictivo negativo

Si ambos son negativos alta sin Rp y doppler a

las 2 sem.

Evaluación de estudio dxEvaluación de estudio dx

Sensibilidad

Especificidad

Valor predictivo positivo

Valor predictivo negativo

Rendimiento global: precio y riesgo bajo

tenga la mejor eficiencia para diagnosticar la

enfermedad.

Doppler venoso de MsIs

Positivo en 19% de todos los pacientes con sospecha de TEP

Evita y ahorra más estudios

AngioTAC:

En probabilidad pretest alta

Alto valor predictivo positivo

Alto valor predictivo negativo (90%)

Recurrencia de TEV a 3 meses: 1.3%

TAC DE TORAX HELICOIDALTAC DE TORAX HELICOIDAL

TEP CASO 2TEP CASO 2

TAC Helicoidal con TAC Helicoidal con Multidetector en lineaMultidetector en linea

Resonancia Magnética en TEP AgudaResonancia Magnética en TEP Aguda

TEP GAMAGRAMATEP GAMAGRAMA

Interpretación adecuada de gamagrama V/Q depende de dos elementos:

• Probabilidad clínica baja intermedia alta• Grado de probabilidad de G-G

Categoría G/G

Clínica alta

Clínica intermedia

Clínica baja

Alta 96% 88% 56%

Media 66% 28% 16%

Baja 40% 16% 4%

RESULTADOS PIOPED

PIOPED, JAMA 1990; 263: 2753

Sd. clinicos

Fisiopatologia

Intercambio gaseoso

Hemodinamico

Abordaje dx

TEP GASOMETRIATEP GASOMETRIA

Aparente SaO2 normal

PAO2-PaO2 43 mmHg (15-20 mmHg)

Hiperventilación alveolar.

TEP GASOMETRIATEP GASOMETRIA

PaO2 58 mmHg SaO2 89%

paCO2 22 mmHg pH 7.46

Síndrome de colapso Síndrome de colapso circulatoriocirculatorio

• Choque (10%)Choque (10%)

• Síncope (9%)Síncope (9%)

Stein PD. JACC 1981Stein PD. JACC 1981

Síndrome de Infarto PulmonarSíndrome de Infarto Pulmonar Dolor pleurítico sin Dolor pleurítico sin hemoptisis (41%) hemoptisis (41%) Hemoptisis + dolor pleurítico Hemoptisis + dolor pleurítico (25%) (25%)

• Embolia no complicadaEmbolia no complicada

• Disnea = 12%Disnea = 12%

• Dolor torácico + taquipnea (3%) Dolor torácico + taquipnea (3%)

Presentación ClínicaPresentación Clínica

Sd. Infarto pulmonarSd. Infarto pulmonar

SD INFARTO PULMONARSD INFARTO PULMONAR

Ocurre en un l0% de pacientes con TEP.

Doble circulación: pulmonar y bronquial.

Dolor pleurítico síntoma cardinal.

Pacientes con enf. cardio-pulmonares.

Dalen. N Engl J Med, l977;296:1431

TEP submasivaTEP submasiva

TEP FISIOPATOLOGIATEP FISIOPATOLOGIA

Principales manifestaciones:

Intercambio gaseoso hipoxemia

Hemodinámicos HAP aguda

TEP HEMODINAMIATEP HEMODINAMIA

Grado de HAP aguda y disfunción VD

– Grado de obstrucción de lecho vascular pulmonar.

– Estado cardiovascular previo.– Estado de circulación pulmonar previo.


Al menos 30% oclusión LVP PAP Oclusión 50% o más de LVP PAP

VD no tolera PMAP > 40 mmHg PSAP 60-70 mmHg

PMAP > a 40 mmHg HAP crónica


Cor pulmonale agudo TEP masiva

Grado de obstrucción para TEP masiva es variable estado CV previo.

Oclusión 65-75% LVP VD dilata.

Dalen JE. Am J Cardiol 1967;20:3


Causa principal de PAP en TEP aguda

Grado de obstrucción de lecho vascular

Liberación de mediadores Metabolitos ac. Araquidónico

FAP, peptidoleucotrienos.

TEP RESPUESTATEP RESPUESTA

Depende de estado cardiopulmonar previo

Estudios a solicitarEstudios a solicitar

CASO AGUDO, RESPUESTAS RAPIDAS

Tratamiento urgente

ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA

Fragmentación Fragmentación con Catétercon CatéterCola de cochinoCola de cochinoSchmitz-Rode T et alSchmitz-Rode T et alChest 1998.Chest 1998.

Mechanical Fragmentation and Pharmacologic Thrombolysis Mechanical Fragmentation and Pharmacologic Thrombolysis in Massive Pulmonary Embolismin Massive Pulmonary Embolism

Mario Fava, Univ. Católica Chile. JVIR 1997;8:261-266Mario Fava, Univ. Católica Chile. JVIR 1997;8:261-266

TEP masiva izquierda

pretratamientoPost Urokinasa y

fragmentación. La PAPmedia disminuyó de 43 a 22 mmHg

TEPTEP

Síndromes clínicos

TEP caso 3TEP caso 3

¿Qué otro estudio?¿Qué otro estudio?

Sencillo de realizar

A la mano

No invasivo

Paciente en Paciente en urgenciasurgencias

Rx torax

Gasometria arterial

Dimero D

Doppler de MsIs

TEP GG VENTILATORIOTEP GG VENTILATORIO

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Gasometría arterial sin O2 (sanos)

• Hipoxemia < 80 mmHg 74%

• PAO2-PaO2 >20 mmHg 86%

Stein PD. Chest 1991;100:598

TEP CASO CLINICOTEP CASO CLINICO

Rosalía paciente de 25 años con cuadro súbito:– Disnea.– Dolor retroesternal opresivo.– Tos seca.– EF: plétora yugular.– Galope paraesternal derecho.– TA 80/60 FC 110x’ FR 27x’ SaO2 84%– Anticonceptivos.– Choque refractario a aminas.

Comparación presiones Comparación presiones sistémica-pulmonarsistémica-pulmonar

12020-30Sistólica

70-8010-14Media

805-10Diastólica

SistémicaPulmonarPresión

Cámaras cardíacasCámaras cardíacas


Paciente masculino 60 a, sin factores de riesgo para TEP

Disnea de inicio gradual (2 meses) y tos seca. EF: FR 22x’, FC 90x’ SaO2 89% Dx previo de nerviosismo, asma (sibilancias). Sibilancias localizadas a LII.

Espirometria normal

Radiografia de torax


Gasometría > importancia

PAO2-PaO2 e hipocapnia.

¿¿¿ Nervios ???


Gamagrama interpretado como indeterminado.

Defecto perfusorio en língula que se corresponde con defectos ventilatorios difusos en ambos lóbulos inferiores.

TEP GAMAGRAMATEP GAMAGRAMA

161098Baja

335282Intermedia

889741Alta

VPP

%

Especificidad

%

Sensibilidad

%

Interpretación G-G

Categoría G/G

Clínica alta

Clínica intermedia

Clínica baja

Alta 96% 88% 56%

Media 66% 28% 16%

Baja 40% 16% 4%

RESULTADOS PIOPED

PIOPED, JAMA 1990; 263: 2753

TEP DISNEA INEXPLICABLETEP DISNEA INEXPLICABLE

Ocurre en un 70% de paciente con TEP.

Sospecha clínica más difícil.

Factores de riesgo > relevancia.

134023Hemoptisis

375253Tos

668564Dolor pleural

738285Disnea

TEP sin enf. C-V

TEP

submasiva

TEP

masiva

Síntoma

NIH. Am J Med, 1977; 62: 355


112636Flebitis

516057Estertores

234558II P

303848Taquicardia

708795Taquipnea

TEP sin enf. C-V

TEP submasiva

TEP

masiva

Síntoma

NIH. Am J Med, 1977; 62: 355


Signo WestermarkSigno Westermark

Atelectasia laminar TEPAtelectasia laminar TEP

Múltiples defectos segmentarios caso 1

GG ventilatorio caso 1GG ventilatorio caso 1

Defectos perfusorios lobaresDefectos perfusorios lobares

Embolos previos no TEP agudaEmbolos previos no TEP aguda

Embolias no resueltasEmbolias no resueltas

Defectos subsegmentarios múltiplesDefectos subsegmentarios múltiples

Defecto subsegmentario únicoDefecto subsegmentario único

TEP caso 2TEP caso 2

ANGIOGRAMAANGIOGRAMA


Doña Juana paciente de 60 años, con cuadro de 2 días de evolución:– Dolor torácico pleurítico en htx izquierdo.– Disnea leve.– Tos seca escasa.– Hoy tuvo expectoración hemoptoica.– EF: FR 20x’, TA nl, FC 90x’.– Sibilancias en región SE izquierda.– Postop. Mastectomía izq Ca mama

Primer pasoPrimer paso

Establecer probabilidad clínica pretest.

Diversos formas:

– Experiencia

– Modelos desarrollados en estudios de TEP.

– Edad, factores de riesgo, síntomas, EF, ECG,

Rx de tórax.

Utilidad?

TEP FACTORES RIESGOTEP FACTORES RIESGO

Cirugía con anestesia general >30 min

Lesión o cirugía de MsIs o pelvis Insuficiencia cardíaca congestiva Cualquier causa de inmovilidad

prolongada Embarazo postparto

TEP FACTORES DE RIESGOTEP FACTORES DE RIESGO

Cáncer Obesidad Edad avanzada Venas varicosas TVP previa Estrógenos Deshidratación