PAPEL DEL NEFROLOGO EN EL MANEJO MULTIDISCIPLINARDEL SEGUIMIENTO DEL ACCESO VASCULAR
Jose IbeasServei de Nefrología
Corporació Sanitaria Parc TaulíSabadell, Barcelona.
TAULA RODONA CONJUNTA AMB LA SOCIETAT CATALANA DE NEFROLOGIA
ACCESSOS VASCULARS PER A HEMODIÀLISIS
Complicaciones del Acceso Vascular:
– Alta morbimortalidad asociada
– Deterioro calidad de vida del paciente
– 25 % hospitalizaciones
– Costos
Introducción
IntroducciónProblemas del Acceso Vascular:
– Creación:
• Recursos: – Rx: Mapeo– Qx: Mapeo, Creación o Reconstrucción
• Listas de espera
– Seguimiento:
• Necesidad protocolos de monitorización¿Flujo?
¿Imagen?
• Tratamiento (Preventivo y de Rescate)• Intervencionista• Quirúrgico
• Listas de espera
– Requerimiento Multidisciplinar (Figura del Coordinador)
– Explotación exhaustiva de la red vascular: La comorbilidad justifica el % de catéteres?
Creación Acceso Vascular Acceso Vascular Prevalente
317 AV: 73% FAV y el resto PTFE, en 282 pacientes
Tasa de trombosis/acceso año: 0,06 para FAV y 0,38 en PTFE.
Cirugía urgente en el 76% de las trombosis. No precisaroncatéter el 62,5%
El 80% de pacientes comienza HD con un AV desarrollado
Introducción
Introducción
“El Proceso”Definición de Proceso:
– Creación o reparación de FAV• 1ª Visita• Estudio radiológico• Valoración quirúrgica definitiva• Programación Qx• Cirugía
– Seguimiento
Intervienen:
– Nefrólogo– Cirujano Vascular– Radiólogo Intervencionista– Enfermería– Servicios administrativos
Soluciones:
– Ajuste demanda / capacidad: ¿?
– Optimización de recursos
“El Proceso”: ¿Optimización?
Solicitud AV Visita Cx Imagen Indicación Qx Cirugía
Tiempos de
proceso
CREACIÓN DEL ACCESO VASCULAR
SEGUIMIENTO DEL ACCESO VASCULAR
ScreeningAlarma Imagen
Visita Cx
Decisión Rx
Indicación Qx Cirugía
Tratamiento RxTiempos
de proceso
Visita – Imagen - Indicación
Priorización Priorización
Eco “in situ” - Orientación
ConfirmaciónTratamiento
Priorización
Priorización
Screening patología FAV:– Parámetros habituales: específicos pero poco sensibles
• Exploración física• Flujos y presiones monitor hemodiálisis• eKt/V – Recirculación
– Monitorización Periódica. Sistemas de 2ª generación• Flujo
– Técnicas de dilución– Eco-doppler Color
• Flujo e Imagen– Eco-doppler Color
– Problema agudo• Dependencia de Radiología
– Eco-doppler Color– Angiografía
• Paciente seleccionado
?
El Seguimiento: Herramientas
Pre - HD
Incorporación de la Eco “in Situ”
Medición del Flujo
Ecografía
Angiografía
Unidad HD
Ecografía
Ecografía
Dx
Aplicación práctica
500.000 hab.160 pac.
Derivaciones pacientes HD
Referencia Qx / Rx
Protocolo
MapeoPre – Qx
Protocolo
MapeoPre – Qx Cirugía
Protocolo
MapeoPre – Qx Cirugía
Morfológico
Funcional
Seguimiento
Screening
Alarmas
Pre - HD
HD
Clínico
Analítico
Dinámico
ECO FISTULOGRAFÍA
PatologíaNo
SEGUIMIENTO
Eco Portátil
Protocolo
MapeoPre – Qx Cirugía
Morfológico
Funcional
Seguimiento
Tto
Dx
Priorización
Decisión
Screening
Alarmas
Pre - HD
HD
Confirmación
Protocolo
Clínico
Analítico
Dinámico
ECO FISTULOGRAFÍA
EstenosisNo
SEGUIMIENTO
Eco Portátil
Clínico
Analítico
Dinámico
ECO FISTULOGRAFÍA
EstenosisNo
SEGUIMIENTO
Eco Portátil
Clínico
Analítico
Dinámico
ECO FISTULOGRAFÍA
EstenosisNo
SEGUIMIENTO
Eco Portátil
Clínico
Analítico
Dinámico
ECO FISTULOGRAFÍA
Estenosis
Radio - cefálica
1. Anast.2. Post-anast.
3. Antebrazo· unica < 2 cm
4. Antebrazo· > 2 cm. múltiple
Cirugía
Angioplastia
Braquio – cefálica / basílica
1. Anast.2. Post-anast.
3. Tray. mediounica < 2 cm
4. Tray. medio> 2 cmmúltiple
Cirugía
5. Cefálico-axilar
Angioplastia
CirugíaAngioplastia
Angioplastia
Cirugía Angioplastia
SíNo
SEGUIMIENTO
1.- Radial izquierda2.- Braquial izquierda3.- Radial derecha4.- Braquial derecha
1.- Injerto braquial izq2.- Injerto braquial dc
1.- Injerto femoral2.- Inj. contralateral
Catéter permanente
Eco Portátil
Clínico
Analítico
Dinámico
ECO FISTULOGRAFÍA
Estenosis
Radio - cefálica
1. Anast.2. Post-anast.
3. Antebrazo· unica < 2 cm
4. Antebrazo· > 2 cm. múltiple
Cirugía
Angioplastia
Braquio – cefálica / basílica
1. Anast.2. Post-anast.
3. Tray. mediounica < 2 cm
4. Tray. medio> 2 cmmúltiple
Cirugía
5. Cefálico-axilar
Angioplastia
CirugíaAngioplastia
Angioplastia
Cirugía Angioplastia
SíNo
SEGUIMIENTO
1.- Radial izquierda2.- Braquial izquierda3.- Radial derecha4.- Braquial derecha
1.- Injerto braquial izq2.- Injerto braquial dc
1.- Injerto femoral2.- Inj. contralateral
Catéter permanente
Eco Portátil
Clínico
Analítico
Dinámico
ECO FISTULOGRAFÍA
Estenosis
Radio - cefálica
1. Anast.2. Post-anast.
3. Antebrazo· unica < 2 cm
4. Antebrazo· > 2 cm. múltiple
Cirugía
Angioplastia
Braquio – cefálica / basílica
1. Anast.2. Post-anast.
3. Tray. mediounica < 2 cm
4. Tray. medio> 2 cmmúltiple
Cirugía
5. Cefálico-axilar
Angioplastia
CirugíaAngioplastia
Angioplastia
Cirugía Angioplastia
SíNo
SEGUIMIENTO
1.- Radial izquierda2.- Braquial izquierda3.- Radial derecha4.- Braquial derecha
1.- Injerto braquial izq2.- Injerto braquial dc
1.- Injerto femoral2.- Inj. contralateral
Catéter permanente
Eco Portátil
Protocolo
MapeoPre – Qx Cirugía
Morfológico
Funcional
Seguimiento
Tto
Dx
Priorización
Decisión
Screening
Alarmas
Pre - HD
HD
Confirmación
SeguimientoPost - Tto
Protocolo
MapeoPre – Qx Cirugía
Morfológico
Funcional
Seguimiento
Tto
Dx
Priorización
Decisión
FuncionalPriorización
Screening
Alarmas
Pre - HD
HD
Confirmación
SeguimientoPost - Tto
Protocolo
MapeoPre – Qx Cirugía
Morfológico
Funcional
Seguimiento
Tto
Dx
Priorización
Decisión
FuncionalPriorización
Screening
Alarmas
Pre - HD
HD
Confirmación
PunciónEco-guiada
Protocolo
MapeoPre – Qx Cirugía
Morfológico
Funcional
Seguimiento
Tto
Dx
Priorización
Decisión
FuncionalPriorización
Screening
Alarmas
Pre - HD
HD
Confirmación
SeguimientoPost - Tto
PunciónEco-guiada
Experiencia
Evaluar el resultado del trabajo multidisciplinar bajo protocolo en:
– La gestión de la lista de espera del AV
– El diagnóstico precoz
– El tratamiento
Métodos1. Estudio: Prospectivo, de cohortes, intervencionista no controlado
2. Ámbito: Unidad de hemodiálisis hospitalaria de 145 pacientes, cobertura 485.000 habitantes
3. Métodos:
3.1. Periodo de inclusión: Noviembre 2005–Diciembre 2009
3.2. Criterios de inclusión: paciente candidato a realización o reconstrucción de AV
3.3. Variables principales:
- Tiempo de proceso: desde la solicitud hasta la cirugía- Tasa de pacientes que inician HD por AV funcionante- Tasa de pacientes en HD que se realiza reconstrucción del AV sin necesidad de catéter
3.4. Procesos: 357
3.5. Protocolo:
- Creación de la Unidad de AV: desde el inicio hasta la Consulta Conjunta Nefro-Vascular con eco in situ y soporte radiológico.
- Lista de espera quirúrgica y radiológica priorizada (5 niveles: 0 a 4)
- Monitorización AV por eco en HD in situ
- Tratamiento de rescate del AV: Angioplastia Vs Cirugía bajo protocolo
3.6. Sistema informático en red “on-line”
La Priorización
Criterios:
En HD
• ¿Se dializa por FAV nativa?,
– Si: Grado de disfunción de ésta. – No (por catéter): Tipo
• Transitorio • Permanente
En pre –HD
• Severidad de la insuficiencia renal • Grado de progresión.
MétodoPrioridad 0. Inmediata
– En HD: Trombosis. Estenosis oclusiva no apta para HD– En Pre-HD: Trombosis < 48 h
Prioridad 1. Urgente
– En HD: Estenosis severa de la FAV– En Pre-HD: Cl/Cr < 10 ml/min con deterioro rápido
Prioridad 2. Preferente 1
– En HD por catéter transitorio o por FAV con disfunción importante– Pre-HD: Cl/Cr < 10 ml/min
Prioridad 3. Preferente 2
– En HD por catéter permanente o por FAV con disfunción moderada– Pre-HD: Cl/Cr < 15 ml/min con deterioro progresivo
Prioridad 4. Normal.
– Pre-HD: Solicitud Consulta Externa IRC avanzada estable
Observación: Si no se ha operado en un mes, se gana una prioridad.
Resultados
PRIORIDAD N Media
Intervalo de confianza para la media al 95%
Límite inferior
Límite superior
0 7 ,00 ,00 ,00
1 130 15,58 13,42 17,73
2 105 34,60 29,88 39,32
3 67 48,93 40,06 57,80
4 48 54,17 43,17 65,16
Total 357 32,31 29,18 35,44
n Media Intervalo. Conf. 95%Prioridad (días) Inferior Superior
0 3 0 0 01 68 14,3 11,6 17,12 41 36,3 28,1 44,53 30 51,8 39,8 63,84 25 56,5 39,3 73,6Total 167 32,5 27,8 37,2
n Media Intervalo. Conf. 95%Prioridad (días) Inferior Superior
0 3 0 0 01 68 14,3 11,6 17,12 41 36,3 28,1 44,53 30 51,8 39,8 63,84 25 56,5 39,3 73,6Total 167 32,5 27,8 37,2
n Media Intervalo. Conf. 95%Prioridad (días) Inferior Superior
0 3 0 0 01 68 14,3 11,6 17,1
n Media Intervalo Conf. 95%Prioridad (días) Inferior Superior
0 3 0 0 01 68 14,3 11,6 17,1
3 30 51,8 39,8 63,84 25 56,5 39,3 73,6Total 167 32,5 27,8 37,2
2 41 36,3 28,1 44,5
N Media
Intervalo de confianza 95%
Inferior Superior
0 8 ,00 ,00 ,00
1 151 15,65 13,73 17,57
2 129 33,41 29,41 37,41
3 99 43,96 37,50 50,42
4 63 51,54 42,90 60,18
Total 450 31,72 29,12 34,31
Resultados (n = 357)
Reparación (n= 59)– 54 reanastomosis– 5 reconstrucciones
En Hemodiálisis = 38En Pre – HD = 16
Distribución de Prioridades
FAV que inicia Hemodiálisis (n= 108). Tiempo entre Qx y HD
El Diagnóstico Precoz
Tipo de Estudio: Cohortes, prospectivo y observacional
Ámbito: Unidad de Crónicos 145 pacientes.
Pacientes:– Criterios de Inclusión:
• Pacientes en HD por FAV que no estén en otro estudio similar• Alarma función FAV:
– Protocolo habitual: QB, PV, eKt/V… – Cualquier Alarma inicialmente no relevante: dificultad de
punción, alteración transitoria de QB o PV
Período de inclusión: Julio 2004 – Marzo 2008
Muestra:– 119 procedimientos en 71 pacientes
n = 119
1316758919232935%n%n%n%n
OtrosDificultad PunciónPresión VenosaFlujo Arterial
26 (29%)
Qb bajo
Dificultad Punción
15 (16%)
PV alta
44 (49%)
Aislada
24 10212305
Pun-dolormasashemost160-200>200225-275< 225
OtrosPresión VenosammHg
Flujo Arterial(ml/min)
El Diagnóstico Precoz
El Diagnóstico Precoz
Confirmación por Radiología /Cirugía: 95%
28 estenosis periféricas3 estenosis centrales1 pseudoaneurisma1 trombosis
3.3
%
4
n
Pseudo-aneurisma
6.782.538.410667946.2551720
%n%n%n%n%n%n
Basílica profundaTrombosisEstenosis
Periferica CentralAnomalía TrayectoNormal
26 (29%)
Qb bajo
Dificultad Punción
15 (16%)
PV alta
44 (49%)
Aislada
24 10212305
Pun-dolormasashemost160-200>200225-275< 225
OtrosPresión VenosammHg
Flujo Arterial(ml/min)
El Diagnóstico Precoz
,251,19Estenosisn.s. ,251,18Normal
eKt/V
4,837,8Estenosisn.s.
4,536,0NormalHcto
35,4281,7Estenosisn.s. 30,1295,8Normal
QB
33,5134,2Estenosisn.s. 29,7138,2Normal
PV
10,672,6Estenosisn.s. 13,276,6Normal
FC
16,466,1Estenosisn.s. 17,069,0Normal
TAD
28,5144,1Estenosisn.s.
23,8144,2NormalTAS
1521,81076,8Estenosisn.s. 1635,61128,3Normal
Tº FAV
9,868,1Estenosisn.s.11,269,4Normal
Edad
pDEMediaNormal: 20Estenosis: 79
Estenosis Vs Normal
El Diagnóstico Precoz
Reanastomosis: 13Superficialización: 8Pseudoaneurismas: 4
36 en estenosis
7 en injertos
5.8738.64639.4472125
%n%n%n%n
Modificación en la PunciónFAV InjertoAngioplastiaIntervención
Quirúrgica
Tasa anual de trombosis FAV: 0.047
El Tratamiento
129 angioplastias sobre 71 FAV en 67 pacientes – 34 en la zona anastomótica
41 hombres y 26 mujeres
Edad 68.6 ± 13.8 años (28 a 89)
1.76 ± 0.9 (1-4) angioplastias por FAV
– 11 se realizaron sobre vasos centrales y 4 sobre injertos – El cutting-baloon fué utilizado en 7 ocasiones – Se obtuvo éxito inmediato en el 83% de los procedimientos
36 Reanastomosis (80% realizadas a partir de 2006)
165 Procedimientos
El Tratamiento
0 12 24 36 48meses
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0 20032004200520062007
Supervivencia Asistida por Año
El Tratamiento
0 12 24 36meses
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Supervivencia Angioplastia Vs Qx en Zona Anastomótica
PTA 2ªPTA 1ª
Reanast.
Angioplastia: Sup. 1ª 6 meses, 1 y 2 años: 34, 25, 20 %Sup. 2ª 6 meses, 1 y 2 años: 71, 66, 56 %
Reanastomosis: 6 meses, 1, 2 y 3 años: 77, 72, 72, 72 %
Conclusiones
En la Gestión del “Proceso” relacionado con el AV, las principales limitaciones son:– El Equipo Multidisciplinar– Los Protocolos de actuación
La Gestión de la lista de espera con una priorización protocolizada multidisciplinar puede disminuir la morbilidad asociada al AV en relación a la desaparición de los cuellos de botella
La aproximación diagnóstica por imagen “in situ” en un contextointerdisciplinar, permite optimizar la gestión de los recursos yprocedimientos tanto en la creación como en el seguimiento ytratamiento del AV
Se requiere un período de adaptación para transformar los criterios individualizados establecidos en las diferentes especialidades a un protocolo común.
– El esfuerzo mutuo puede conseguir el consenso
Conclusiones
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