INDICADORES DE EFECTIVIDAD LIGADOS A LA GESTIÓN CLINICA
Maria José Calvo Alcántara Olga Larrubia Muñoz
PLAN DE MEJORA DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS DESDE
UNA GESTIÓN CLÍNICA
La Diabetes Mellitus (DM) y las enfermedades cardiovasculares constituyen uno de los mayores problemas de salud de todos los países desarrollados. Su importancia deriva:
• de su magnitud, ya que es la enfermedad endocrina más frecuente;
• de su trascendencia, asociada a una mayor morbi-mortalidad;
• de su coste, individual y social; • de sus complicaciones y• de las posibilidades de control mediante
intervenciones preventivas.
El gasto en fármacos andiabéticosorales de una Comunidad Autónoma fue de 19,5 Mill € en el año 2009
¿Es adecuado?.
¿Qué tipo de indicadores se pueden construir para la valoración de los recursos utilizados en el seguimiento de los pacientes diabéticos?
EVOLUCIÓN MEDIDAS INDICADORES
EVOLUCIÓN MEDIDAS INDICADORES
INDICADORES GENERALES DE CONSUMO
Nº recetas
Nº envases fármacos antidiabéticos.
Gasto
Nº DDD
Nº DDD ajustados por población general: DHD
Análisis por subgrupo terapéutico
Coste/DDD cada alternativa terapéutica
Las DHD se han multiplicado por 3 desde 19,8 en 1992 hasta 60,68 en año 2008
El incremento de consumo puede ir parejo a una mayor prevalencia (modificación del criterio diagnóstico), mayor utilización o afectarse de factores como el envejecimiento de la población.
El estudio PREDIMER de la Comunidad de
Madrid puso de manifiesto que la prevalencia
global de DM en población adulta es del 8,1%
(6,3% conocida, 1,8% desconocida),
aumentando progresivamente con la edad
hasta alcanzar el 23,1% en el grupo de edad
de 70 a 74 años
Consumo relativo de subgrupos terapéuticos
Destaca el incremento de biguanidas a (metformina) expensas de sulfonilureas
(1998 UPKDS descenso de
mortalidad global y cardiovascular;
incorporación a las guías).
Recetas Comunidad de Madrid. Subgrupo A10BD
Comparación directa de costes tratamiento día (importe/DDD)
INDICADORES DE EFICACIA
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA COMO SISTEMA DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO Y COMPARACIÓN DE ALTERNATIVAS
Las diferentes guías o protocolos, individualizan el tratamiento más adecuado según las características del paciente (anciano, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, hiperglucemias postpandriales, nivel de Hb A1c..)
55,7447,7540,0332,1326,24(6,45-91,84)11,9340,69ARAII/total SRA
P90P75P50P25P10Rango(Mín-máx)
Desviación Estándar
(%)
Media(%)
Fármaco
Se estima que el 15% de los pacientes diabéticos tienen nefropatía, y no todos
macroalbuminuria
Se estima que entre el 5-8% de los pacientes pueden no tolerar IECA
Sin embargo en el 40% de los casos que se usa SRA se selecciona un ARA-II
CRITERIOS GENERALES PARA LA SELECCIÓN DE ANTIDIABÉTICOS E INSULINAS
Eficacia :- Glucemias basales y pospandriales Hb A1c- Prevención de complicaciones crónicas (enfermedad coronaria, enfermedad arterial
periférica, enfermedad cerebrovascular, retinopatía, nefropatía, neuropatía…)
- Efectos adversos- Hipoglucemias nocturnas,- Hipoglucemias graves- Hipoglucemias frecuentes- Ganancia de peso- Retirada insulina inhalada,
rosiglitazona
Coste- Individual y para la sociedad
- Calidad de vida
Grado de control de DM (HbA1c <7%)
El 54% de los DM en seguimiento en Madrid, tienen cifras
consideradas adecuadas de Hb A1c
Control del paciente diabético
0
5
10
15
20
25
30
35
area 1 area 2 area 3 area 4 area 5 area 6 area 7 area 8 area 9 area 10 area 11
Dic - 2009 Mar - 2010 Jun - 2010 Sep - 2010
“ Un individuo con una diabetes mal controlada moriráentre 5-10 años antes, principalmente por causas
cardiovasculares (50%),y entre el 10-20% morirá por insuficiencia renal. Además la retinopatía diabética es la principal causas de ceguera en los países desarrollados”
Jano. 1718. Innovaciones en la gestión de enfermedades crónicas
El indicador de % de pacientes diabéticos con HbA1c en rango, es uno de
los indicadores de efectividad incluido en el Contrato de Gestión por Centro
AMPLIANDO LA EVIDENCIA
GESTIÓN CLÍNICA, VISIÓN GLOBAL
• Los recursos utilizados en el manejo de la enfermedad, no son solo medicamentos, sino también tiempo de consulta, visitas a especializada, pruebas analíticas….y todos son aspectos a valorar en una buena gestión clínica,incluida la implicación del paciente.
• Descentralización de la gestión clínica en el médico.
Se presenta ahora la utilización de tiras de glucemia, que hasta ahora no ha sido analizado como una tecnología sanitaria
EVIDENCIA DE LAS TIRAS DE GLUCEMIA Y COSTE
• En nuestra Comunidad Autónoma nos gastamos más en tiras de glucemia que en andidiabéticos orales (19,9 mill €vs 19,5 mill € en un año)
• A diferencia de los estudios con fármacos, la evidencia de la utilización de estos productos es escasa : 9 ECA y 15 estudios observacionales en DM tipo 2. Muchos de estos estudios son DM 2 que utilizan insulina.
• La HB A1c continua siendo la medición del elección para el buen control
• Canadá: Más del 50% del gasto es en pacientes que no usan insulina
EVIDENCIA DE LAS TIRAS DE GLUCEMIA Y COSTE
• La revisión sistemática sugiere que la automonitorización de glucemia resulta en una ligera mejoría de las cifras de HbA1c (-0,25 [-0,36 hasta -0,15] respecto a la no monitorización en adultos con DM 2 que no utilizan insulina. Algunos estudios encuentran asociación con aumento trastornos depresivos (estudio ESMON)
• No suelen existir estrategias de uso racional con las tiras de glucemia.
• Automonitorización y autoanálisis
• Parece que existe además problemas añadidos en la utilización de estos dispositivos
OTRAS CONSIDERACIONES TIRAS DE GLUCEMIA
Sólo tres pacientes antes (4,35%) y trece
después de la intervención (18%) realizaron
bien todos los pasos del autoanálisis
Farmaceuticos Comunitarios. Vol 2, Nº 3. 2010
ELABORACIÓN DE RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
FUENTES DE INFORMACIÓN
PROTOCOLO DE REGISTRO DE TIRAS
HISTORIA CLÍNICA
CIAP diabetes
Medicamentos en prescripción activa
Hb A1c
SEGUIMIENTO DE INDICADORES DE TIRAS DE GLUCEMIA
1. Cumplimiento presupuesto tiras glucemia
2. Porcentaje de pacientes diabéticos a los que se les facilita tiras de glucemia
3. Porcentaje de pacientes diabéticos a los que se les facilita tiras de glucemia y tienen control de HbA1c en los últimos 6 meses
4. Porcentaje de pacientes diabéticos con insulina a los cuales no se les facilita tiras (infrautilización)
5. Porcentaje de pacientes diabéticos con dieta o fármacos no secretagogos a los cuales se les está facilitando tiras (sobreutilización)
6. Promedio de nº tiras paciente mes
Contr
ato
Gestió
n
Contr
ato
Gestió
n
Contr
ato
Gestió
n
PONDERACIÓN DEL CONTRATO PROGRAMA DE CENTRO DE SALUD 2010
PUNTUACIÓN DE CONSENSO
CRITERIOS PUNTUACIÓN
LIDERAZGO 1
POLÍTICA Y ESTRATEGIA 1
PERSONAS 2,5
ALIANZAS Y RECURSOS 2,75
PROCESOS 22,75
TOTAL AGENTES 30
RESULTADOS EN CLIENTES 20,65
RESULTADOS EN PERSONAS 5,5
RESULTADOS EN SOCIEDAD 3
RESULTADOS CLAVE 40,85
TOTAL RESULTADOS 70
TOTAL MODELO 100
ANÁLISIS POR CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
SI TIRAS GLUCEMIA 58.010 OK
INSULINA O SECRETAGOGOS
118.512NO TIRAS GLUCEMIA
60.502INFRA UTILIZACIÓN 51,05%
304.452 PAC DM
SI TIRAS DE GLUCEMIA48.095
SOBREUTILIZACION 26%
NO INSULINA NI SECRETAGOGOS
185.940NO TIRAS DE GLUCEMIA 137.845 OK
Se facilitan tiras al 36% de los pacientes diabéticos con registro.
El 83% de los pacientes a los que se les facilita tiras tienen control de Hb A1c registrado
7.557.4353.786.78311.344.218Coste estimado
66,62%33,38%100,00%
20.992.875 10.518.841 31.511.716
Nº tiras
Nº tiras entregadas pac que SI llevan insulina o secretagogos
Nº tiras entregadas pacque NO llevan insulina ni secretagogos
Nº Total tiras entregadas
ANÁLISIS SEGÚN LAS TIRAS ENTREGADAS (ENERO-AGOSTO 2010)
7.557.4353.786.78311.344.218Coste estimado
66,62%33,38%100,00%
20.992.875 10.518.841 31.511.716
Nº tiras
Nº tiras entregadas pac que SI llevan insulina o secretagogos
Nº tiras entregadas pacque NO llevan insulina ni secretagogos
Nº Total tiras entregadas
ANÁLISIS SEGÚN LAS TIRAS ENTREGADAS (ENERO-AGOSTO 2010)
Podemos hacer algo útil con los 3,8 MILL €
PLAN DE MEJORA DE LA ATENCIÓN A LOS PACIENTES CON ULCERAS CUTÁNEAS CRÓNICAS
PLAN DE MEJORA DE LOS PACIENTES CON ULCERAS CUTÁNEAS CRÓNICAS
Plan de comunidad de Madrid: primaria, hospitales y residencias. apoyado por el Consejero, implicadas distintas Direcciones Generales.
Objetivos:
- Adecuación a la evidencia científica
- Eficiencia
ACTIVIDADES DEL PLAN MEJORA UCC
1. ELABORACIÓN RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
2. IMPLEMENTACIÓN DE RECOMENDACIONES: PLAN FORMACIÓN
Fase I. UCC: Equipos directivos de AP, hospitales y residencias 22 septiembre 2010
Fase II. UCC: Profesionales formadores de AP, hospitales y residencias
450 profesionales
Presencial (5 horas):27 septiembre-4 octubre + online (30 horas)
Fase III. UCC: Profesionales de AP, hospitales y residencias
Más de 20.000 profesionales
Presencial (5 horas):
Último cuatrimestre del año
Fase IV. UCC: Profundización, Cursos en la ALE
3. MEDIDA DEL GRADO SEGUIMIENTO RECOMENDACIONES
PROTOCOLO DE REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA
DISEÑO DE INDICADORES
% de pacientes con heridas infectadas en tratamiento con apósitos de plata respecto al total de pacientes con heridas infectadas
% de pacientes con heridas infectadas en tratamiento con apósitos de plata respecto al total de pacientes con apósitos de plata
% de pacientes con heridas con exudado leve o moderado en tratamiento con apósitos de hidrocoloides sobre el total de pacientes en tratamiento con apósitos de hidrocoloides
% de pacientes con heridas con exudado moderado o alto en tratamiento con apósitos de poliuretano sobre el total de pacientes en tratamiento con apósitos de poliuretano
2 indicadores en contrato de gestión
4. GESTIÓN DIRECTA DE LOS APÓSITOS. CAMBIO DEL PROCEDIMIENTO
Compras descentralizadas por hospitales o gerencias
Receta médica oficial (en residencias, pacientes domiciliarios y algunas gerencias)y
Se sustituye la entrega de la receta por la entrega directa del apósito (Ahorro del 40% del total de la Comunidad de Madrid)
Procedimiento de compra centralizada del catálogo de apósitos (99,9% del uso)
Ahorro del 65% del gasto inicial para las mismas unidades de consumo (6,7 M €)
5. INSTRUCCIONES DEL DIRECTOR GENERAL
6. LIDERAZGO Y COORDINACIÓN
- Un responsable del Plan de UCC en cada hospital y en cada Área Asistencial y para las Residencias Públicas
- Posibilidad de enviar incidencias sobre los productos adjudicados en el concurso a la Subdirección de C. de Farmacia y PS, asícomo la compra excepcional de apósitos realizados.
- Seguimiento de la utilización de apósitos mediante receta, la formación, propuesta de modificación de la guía de recomendaciones y todo el plan en general.
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