SOPORTE NUTRICIONAL Y TERMORREGULACION EN QUEMADOS

Mario Fernando López

SOPORTE NUTRICIONAL

NUTRICION

QUEMADURA:

•Induce una respuesta inflamatoria (catecolaminas) y de citoquinas

•Aumento en tasa metabólica 3 veces lo normal

200%

NUTRICIÓN

•Soporte nutricional precoz es beneficioso:

• Atenuando el catabolismo (50%)

•Mejorando la función inmunológica y la supervivencia

NUTRICIÓN

•SUPERFICIE QUEMADA

•Suponen entre 1.2 y 2 veces la tasa metabólica basal lo que equivale habitualmente a 35-40 kcal/kg/dia.

NUTRICIÓN

•REQUERIMIENTOS CALORICOS DEL PACIENTE FORMULA CURRERI:

•25 KCAL /KG + 40 KCAL / % SC •O DOS VECES HARRIS – BENEDICT

•Al menos 2gr proteina /kg/dia

ECUACIÓN DE HARRIS-BENEDICT

• Esta ecuación estima el gasto calórico en reposo o tasa metabólica basal (TMB).

• Para determinar el gasto calórico total de energía, se deben aplicar a la tmb los factores de corrección, según el grado de actividad y de estrés.

• VARONES TMB (KCAL) = 66,5 + 13,7P + 5T – 6,8E• TMB (KJ) = 278 + 57,5P + 20,92T – 28,37E• MUJERES TMB (KCAL) = 655 + 9,6P + 1,8T – 4,7E• TMB (KJ) = 2.741 + 40,0P + 7,74T – 19,58E• P = PESO (KG); T = TALLA (CM); E = EDAD (AÑOS)

Coeficientes de ajuste para la ecuación de Harris-Benedict

NUTRICIÓN• Carbohidratos: 40%-60% del total de calorías no

proteicas, sin sobrepasar 4 mg/kg/minuto = 23 calorías/kg/día (altos cocientes respiratorios(RQ), lipogénesis, esteatosis hepática y aumento en la producción de ac. carbónico)

• Lípidos: (linoleico) sin exceder los 5 gr./Kg./Día en el adulto.▫0,5-1,5 g/kg/día, constituyendo el 20-30% del

aporte calórico total y el 30-50% del aporte calórico no proteico

NUTRICIÓN•Esteatosis a dosis altas y en ausencia de

aporte de ácidos grasos esenciales, respuesta alterada del sistema retículo endotelial, descenso de la síntesis de inmunoglobulinas y depresión de la inmunidad celular, trombocitopenia, embolismo graso y disfunción pulmonar.

•Ácidos grasos omega-3 : (rta inmune, componente de membranas celulares, disminuir mediadores eicosaniodes).

NUTRICIÓN

•Proteicos: en el paciente quemado son muy elevados, recomendándose la administración de un 25 % de las calorías en forma de proteínas

•1.5-2 g/kg/día de aminoacidos.•Reducen la resistencia a la insulina,

mejora el balance nitrogenado, fomentan el ahorro proteico y aumentan la síntesis proteica. Preferentemente ramificados.

NUTRICIÓN

•LIMITAR LA RESPUESTA HIPERMETABÓLICA:▫ Tratamiento del dolor▫Ansiedad e hipo/hipertermia ▫ESTADO HIPERADRENERGICO

(propranolol)

NUTRICIÓN

•Soporte nutricional temprano agresivo vía enteral es critico en prevenir:

▫TRANSLOCACIÓN BACTERIANA DEL INTESTINO

▫SEPSIS SISTÉMICA

NUTRICIÓN

•Se empieza en las 18 horas de admisión

• A pesar que la nutrición gástrica es segura es mejor que quede a nivel distal:

▫Previene la aspiración de comida durante la anestesia

▫Y permite que sea alimentado continuamente sin interrumpir la nutrición antes y después de continuos desbridamientos

NUEVAS TERAPIASAGENTES ANABOLICOS•rhGH• IGF-1 y IGFBP-3• Insulina•Fenofibrato (alfa agonista activado proliferador

de peroxisomas) = mejoría de la función oxidativa mitocondrial.

•Oxandrolone = análogo sintético de testosterona

•Antagonistas receptor Beta (PROPRANOLOL) EJERCICIO

TERMORREGULACIÓN Y QUEMADOS

TERMORREGULACIÓN

•Aumento de la temperattura 0.030C x % SCQ

• Hipermetabolismo--catabolismo•Umbral central sensible y respuesta

exagerada a la sensación de frío• Aumento de liberación de catecolaminas• Aumento del stress• Hipotermia < 36 0 C

TERMORREGULACIÓN

•Hipermetabólico

•Termostato metabólico se ajusta hacia arriba

•Los quemados tienden a aumentar la temperatura cutánea y central por encima de lo normal, con independencia de la temperatura ambiental

TERMORREGULACIÓN

•Las funciones termorreguladoras de la piel incluyendo:

▫Vasoactividad ▫Sudoración▫Pilo erección ▫Aislamiento

Se ven abolidas o disminuidas

TERMORREGULACIÓN

•La piel deja de funcionar como barrera eficaz para el vapor de agua, produciéndose perdida de agua libre

•En los niños la perdida de agua diaria por evaporación equivale a 4000ml/m2 de superficie quemada

•2500ml /m2 en los adultos

TERMORREGULACIÓN

•Se pierden 0,58 calorías por cada ml de agua evaporada

•Perdida de agua 4000ml supondrían una perdida energética diaria de 2400 calorías.

TERMORREGULACIÓN

•Quemaduras profundas dañas las glándulas sudoríparas en la dermis

•No regeneran llevando a alteración de la sudoración = disfunción en la termorregulación

•Piel seca friable

Definiciones y Conceptos

• Central: Temperatura basal, órganos irrigados.

• Periférico: Sistema musculoesquelético (>cambios vasculares).

• Cáscara: Piel, TCS, grasa.

TEMPERATURA EN DISTINTOS SITIOS ANATÓMICOS

Sitio Temperatura(ºC) Eficacia

Arteria Pulmonar 36,9-37,7 ++++

Axila 35,3-36,7 ++

Esófago 36,9-37,7 ++++

Bucal 35,8-37,5 +++

Rectal 36,0-37,8 +++

Tímpano 36,9.37,7 ++++

REGULACIÓN

•Hipotálamo

▫Sensibilidad térmica aferente

▫Regulación central

▫Respuestas eferentes

Aferencia

Células sensitivas térmicas.

Conducción por fibras A-delta y C

Asta dorsal médula espinal.

Tractos espinotalámicos al cerebro.

Evaluación por hipotálamo, formación reticular mesencefálica y parte inferior de la médula oblongada.

CONTROL CENTRAL

• Integrada en el hipotálamo

• Procesada predominatemente en médula espinal ▫ Puede generar de forma

aislada respuestas termoreguladoras

• Umbrales absolutos de temperatura▫ Sexo▫ Ritmo circadiano▫ Ciclo hormonal femenino

(más alta fase lutea)▫ NA; Ach, dopamina, 5-

hidroxitriptamina, PG E1, neuropéptidos.

RESPUESTAS EFERENTES•Diversos mecanismos efectores

•Cada uno con su propio umbral y ganancia

•Ganancia▫Pendiente de la intensidad de la respuesta

frente a la T° central ▫Intensidad de respuesta máxima cuando no hay

aumento en la pendiente independientemente de los cambios en la temperatura central.

RESPUESTAS EFERENTES• Vasodilatación Activa• Sudoración• Vasoconstricción activa • Termogénesis sin escalofríos

▫Tejido adiposo pardo y músculo esquelético▫Lactantes duplica la producción de calor▫Adultos aumenta ligeramente

• Termogénesis con escalofrios▫Aumenta producción metabólica 50 – 100%

adultos▫RN no experimentan escalofrios

MECANISMOS

•Mecanismo humoral

•Mecanismo metabólico

Norepinefirna y Hormona tiroidea

Lipolisis

Ac Grasos libres

Calor

Radiación 39%

•Transferencia de calor en forma de ondas electromagnéticas entre objetos separados por aire.

•Niño desnudo y la pared de la incubadora.

Convección 34%

•Transferencia de calor desde el cuerpo hasta las partículas de aire o agua que entran en contacto con él.

•La pérdida de calor es proporcional a la superficie expuesta

•Velocidad del aire.•Cambio constante en el quirófano abierto.

Conducción 3-5%

•Transferencia de energía cinética de molécula a molécula entre dos cuerpos en contacto.

•La pérdida de calor por conductividad en agua fría es 32 veces superior a la del aire.

Evaporación 24%

•Es la pérdida de calor por transformación de líquido a gas.

•C/ml de agua evaporada de la superficie corporal, se pierden 580 calorías.

•Exposición del peritoneo.

Grado Rango (ºC)

Eutermia 36.0 - 37.9

Hipotermia leve 34.0 - 35.9

Hipotermia moderada 32.0 - 33.9

Hipotermia severa 28.0 - 31.9

Hipotermia profunda 20.0 - 27.9

Hipotermia extrema ≤ 19.9

PEDIATRIA• Postura corporal

▫ "acurrucarse" disminuye la exposición de superficie corporal al medio ambiente.

• Alta relación de superficie/volumen▫ Mientras mas pequeño el recién nacido más alta es esta

relación y mayor es la superficie expuesta al ambiente externo por la cual se pierde calor.

• Menor aislamiento cutáneo▫ La piel y el tejido subcutáneo son también mas escasos

en el recién nacido, lo que es más notorio a mayor prematurez y bajo peso. Los niños de muy bajo peso (<1500g) tienen además una piel muy delgada que facilita las perdidas por evaporación.

• Control vasomotor▫ Es más inmaduro a mayor prematurez.

TERMOGENESIS METABÓLICA

•Grasa parda▫Localizacion lipidos en gotas rodeadas por

mitocondrias▫Mitocondrias: carecen de aparato celular

para transformar la energia liberada por la oxidacion de los acidos grasos en ATP.

▫26 – 30 semanas▫Escapulas, Vasos sanguineos del cuello,

Axila, Mediastino, Glandula adrenal

TERMORREGULACIÓN Y ANESTESIA

•Aumento ligero del umbral para la sudoración

•Disminución notable del umbral para vasoconstricción y escalofios

•Rango interumbral 2 – 4°C

FASES DE LA HIPOTERMIA EN CIRUGÍA

• Redistributiva: Primera hora de anestesia▫ 0,5 -1,5 °C ▫ Siempre se presenta ▫ Vasodilatación farmacológica.

• Fase de decremento lento (lineal): 2da y 3ra horas▫0.3-0.5 °C = producción calor relativamente

constante▫ Baja T° ambiental, pobre aislamiento térmico,

evaporación, líquidos fríos• Plateau o meseta: 3-4 horas

▫ Vasoconstricción periférica▫ Termogénesis química: umbral de disparo 34,5°C

TERMORREGULACIÓN Y ANESTESIA

•Midazolam▫Único fármaco sedante o anestésico que

influye de manera mínima sobre el control termorregulador.

•La estimulación dolorosa incrementa ligeramente los umbrales para la vasoconstricción▫Por lo que se hacen aún menores cuando la

AG se acompaña de regional o local.

TERMORREGULACIÓN Y ANESTESIA

•Lactantes, niños y adultos expuestos a isofluorano o halotano, tienen alterada la vasoconstricción reguladora de forma comparable con el adulto.

•Los ancianos (60-80 años) en cambio tienen un umbral 1°C menor para la vasoconstricción

CONSECUENCIAS DE LA HIPOTERMIA

•Disminución del consumo de oxigeno y de la taza metabólica (episodios hipoxicos e isquemicos)

•Disminución del flujo renal•Depresión del sistema de conducción

cardiaco < 35°C

▫TV o FV•Disminuye FSC•Disminuye metabolismo y retarda

despertar (CAM-RM)•Alteración de la coagulación y de la

respuesta inmune.•Disminuye perfusión al sitio de lesión

térmica

MECANISMOS PARA PREVENCIÓN

•Caliente la sala de cirugía•Circuito de anestesia cerrado o

semicerrado a bajos flujos•Calentamiento y humidificación de los

gases anestésicos•Calor irradiado convectivo

•Sistemas que usan circulación de agua caliente

•(“Thermo-wrap”, “water-garment” )•Cobijas electricas•Colchones calientes•Calentar los líquidos•Calentadores de CO2 para cirugía

laparoscópica

Gracias