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SOPORTE NUTRICIONAL EN PANCREATITIS

UBALDO ARTURO PIMENTEL AGUILAR R4CG

INTRODUCCION

• Significa un riesgo nutricional

• Incrementa los requerimientos nutricionales

• Hipermetabolismo

• Hipercatabolismo

• Dificulta la capacidad de la ingesta de por vía oral de los pacientes.

• Deteriora la función intestinal

• Dificulta o imposibilita la alimentación oral o enteral

Nutrition support in Pancreatitis. Caitlin S. Curtis, Kenneth A. Kudsk Sur Clin N Am (2007) 1403-1415

INTRODUCCION

• En el pasado el reposo intestinal con NP fue el estándar de cuidado de los pacientes con pancreatitis

• Múltiples estudios y meta análisis recomiendan soporte nutricional enteral

• Mas seguro

• Mas económico

• La tolerancia a la nutrición enteral varia de px a px

• Se deben tomar decisiones con respecto a cual beneficiara mas al px.


PANCREATITIS LEVE Y MODERADA

• Auto limitada

• Responde a periodos cortos de reposo intestinal

• Louise et al compararon la vía enteral vs parenteral en la pancreatitis aguda

• 184 px Ranson de 3 o mas

• 120 px toleraron la ingesta oral a los 5 días de admisión.

• Sax et al reportaron que 80% de px con Ranson de 2 toleraron la vía oral al séptimo día.

• Abou- Assi:

• 87% de los px toleraron dieta al segundo día del diagnóstico


PANCREATITIS GRAVE

• La NE acorta el tiempo de inicio de dieta oral

• Reduce las complicaciones

• Acorta la estancia intrahospitalaria.

• Mantiene la barrera intestinal

• Reduce la translocación bacteriana

• Disminuye la respuesta inflamatoria

• Modula la respuesta inmunológica


PANCREATITIS GRAVE

• McClave et al compararon 32 px

• 16 px recibieron NE por SNY

• 16 px recibieron NPT

• Objetivo principal era determinar la seguridad de la NE.

• Eficacia

• Resultados clínicos

• Costo-eficacia

• Se concluyo que la NE era segura y tan efectiva como la NP y con mejor costo-beneficio


PANCREATITIS GRAVE

• Kalfarentzos estudio 38 px con PA

• 18 px recibieron NE

• 20 px NP

• El objetivo principal del estudio fue comparar si el estado nutricional podría mantenerse por igual en ambos grupos.

• El balance nitrogenado mejoro en el transcurso del estudio en ambos grupos

• La NE redujo las complicaciones en comparación con la NP

• Disminuye la incidencia de infecciones

• La NE mantiene la masa magra tan efectivamente como la NP y reduce el numero de complicaciones


PANCREATITIS GRAVE

• La NE es superior en costo

• Disminuye la respuesta inflamatoria

• Conduce a una transición temprana a la ingesta oral

• Limitación: dificultad en obtener acceso

• 5-15% de los SNY colocadas en estomago migraron al yeyuno de forma espontanea

• El avance de la sonda requiere uso de radiografía o endoscopia

• La colocación al lado de la cama del px es un método para colocar la SNY.

• Requiere de cierto entrenamiento para tener éxito


ALIMENTACION NASOGASTRICA

• Eatock et al reclutaron 50 px con PA a recibir alimentación NG o NY

• 22 px recibieron alimentación NG

• 27 px recibieron alimentación NY

• Puntaje APACHE II

• PCR

• Patrones de dolor

• La alimentación NG no muestra evidencia de exacerbación de la enfermedad vs alimentación NY.

• Los resultados de estudios que comparan alimentación NG demuestran que es una opción segura en la PA


ALIMENTACION NASOGASTRICA

• Los px se beneficia con alimentación NG

• Accesibilidad

• Bajo costo

• Inicio temprano de VO

• Px que toleran bien la NE se avanza en 10-14 días a dieta normal

• Nausea

• Distensión

• Dolor abdominal

• Alto residuo gástrico (>300ml) demuestran la sonda no es bien tolerada


YEYUNOSTOMÍA

• Pancreatitis con infección que requiere debridación

• Realización de YeyunostomÍa

• Kuds et al describieron la colocación de YeyunostomÍa

• 11 px se les coloco catéter Red Robinson o un tubo de YeyunostomÍa

• 2 fallecieron por complicaciones

• 1 fuga yeyunal

• 9 px recibieron soporte nutricional sin necesidad de NP


YEYUNOSTOMÍA

• Yoder et al investigaron la eficacia y seguridad de YeyunostomÍa en px con PA dados de alta a domicilio.

• 30 px se dieron de alta con YeyunostomÍa

• 77% de los px se alcanzo el objetivo de la alimentación por la YeyunostomÍa

• 61% de los px mantuvo el peso o gano peso con este régimen

• La nutrición yeyunal domiciliaria en segura y eficaz.


NUTRICION PARENTERAL

• La NP temprana no provee ningún beneficio

• Se asocia con sepsis por catéter

• Si se falla en tolerar alimentación enteral

• Dolor abdominal o distensión

• Íleo

• Obstrucción intestinal.

• Valorar el estado nutricional

• Un tercio de los px se presenta con malnutrición



• El objetivo recomendado de kcal para NP es de 25 a 35 kcal/kg/d

• 1.2 – 1.5 g proteína/ kg

• Monitorización de los niveles de glucosa

• Se agrega 0.1 UI/g de dextrosa a la primer bolsa

• Mantener glicemia no > de 150 mg/dL

• Guías clínicas recomiendan agregar 0.15 UI de insulina/g de dextrosa

• Px con hiperglicemia antes de NP



• La NP debería proveer 20-30% de calorías dependientes de grasa.

• Monitorización de nivel de TGC

• Si los niveles se elevan > 400 mg/dL

• Suspensión.

• La NP debe ser mantenida hasta que la NE pueda ser accedida o se inicie la VO


FORMULA ENTERAL

• Un estudio comparo diete semielemental vs polimérica en 30 px con PA

• No se encontró diferencia en términos de tolerancia

• Absorción

• Px que recibieron dieta semielemental se redujo la estancia intrahospitalaria

• Menor perdida de peso

• Mejor resultado con dieta semielemental

• Mantiene la integridad intestinal

• Previene la translocación bacteriana


TERAPIAS POTENCIALES

• Alimentación enteral con pro bióticos

• Ácidos grasos omega 3

• Glutamina

• Arginina

• Olah et al incluyeron px con PA que recibieron Lactobacillus plantarum de cultivos vivos y Lactobacillus de cultivos inactivos

• 22 px recibieron cultivos vivos

• 23 px recibieron cultivos inactivos.



• Reducción significativa de complicaciones sépticas que requirieron cirugía en pacientes con tratamiento activo

• 7 px del grupo control requirieron cirugía en comparación de 1 del grupo de tratamiento (P= 0.046)

• La incidencia de SRIS y de FOM fue menor en el grupo de tratamiento(8 vs 14 P< 0.05).

• La inmunonutrición requiera de mas estudios con un mayor numero de px para demostrar eficacia y seguridad.



• Dos estudios recientes mostraron resultados promisorios en la adición de glutamina a la NP.

• Ockenga et al demostraron beneficio con NP adicionada con glutamina en px con PA.

• Incluyo 28 px:

• PN estándar

• PN adicionada con glutamina

• Disminución en el tiempo de requerimiento de NP

• Incremento en los niveles de albumina

• Aumento en el recuento linfocitario


CONCLUSIONES

• El soporte nutricional en la PA y PC representa un reto

• Elección de la vía

• Elección de la formula

• Uso de suplementos.

• La evidencia apoya la alimentación NG o NY en px que cursan con pancreatitis grave.

• La NP debe ser instaurada en px con intolerancia a la misma.

• La nutrición enteral mediante YeyunostomÍa en segura y efectiva.


CONCLUSIONES

• El tipo optimo de nutrición enteral es controversial

• Alimentación por sonda con dieta semielemental.

• El manejo de la PC incluye uso de insulina y de enzimas pancreáticas

• Suplementación con vitamina lipo/hidrosolubles.
