SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Catalina Medarde Caballero

FIR-2 H. U. San Cecilio

Granada

INDICE

DESNUTRICIÓN Y CIRUGÍA

PACIENTE QUIRÚRGICO

¿POR QUÉ ES NECESARIO EL SOPOTE NUTRICIONAL EN ESTOS PACIENTES?

SOPORTE NUTRICIONAL PRE Y POSTOPERATORIO

¿CÓMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE NECESITA SOPORTE NUTRICIONAL?

TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL

¿QUÉ VÍA EMPLEAR?

FÓRMULAS ESPECÍFICAS

Recomendaciones ESPEN, ASPEN, SENPE con distintos grados de evidencia.

ESPEN: Última actualización año 2009, no existen actualizaciones más recientes.

En muchos puntos no hay consenso.

Recomendaciones ≠Práctica real

DESNUTRICIÓN Y CIRUGÍA

Debido a esto, los pacientes malnutridos se encuentran en riesgo de presentar complicaciones infecciosas y cardiorrespiratorias, que conllevan una mayor morbimortalidad y prolongación de la estancia hospitalaria.

De todo ello se deduce la importancia de la intervención nutricional como parte del tratamiento de los pacientes posquirúrgicos, inclusive aquellos con buen estado nutricional previo, ya que la alteración de la situación nutricional por el estrés quirúrgico y la enfermedad crítica será un condicionante de la mala evolución posterior.

La CIRUGÍA constituye el origen de una serie de cambios inflamatorios y metabólicos profundos que tienen como objetivo primordial garantizar la adecuada defensa del organismo y priorizar las vías metabólicas hacia productos de utilidad en la fase aguda de la enfermedad.

Pacientes propensos a alteraciones del estado nutricional debidas no sólo a la propia cirugía, sino también a la patología de base, el periodo de ayuno y las complicaciones del postoperatorio.

Más frecuente en cirugía que

afecta al TGI, especialmente el

alto y sobretodo las

neoplasias.

DESNUTRICIÓNCOMPLICACIONESEntorpece la

respuesta inmuneModifica la respuesta

inflamatoriaSíntesis

Regeneración de tejidosLucha contra la infección

DÉFICIT EN LA INGESTADisfagia, clínica abdominal

PÉRDIDASHemáticas

Líquidos orgánicos

MALABSORCIÓNPor inflamación,

enfermedad maligna

estadío tumoral, medicación, procedimiento quirúrgico…

Susceptibilidad a infecciones

Curación herida quirúrgica comprometida

Úlceras de decúbito

Sobrecrecimiento bacteriano TGI

Cambios metabólicos e inflamatorios

IL 1,6 y TNF alfa

Cambios metabólicosLiberación de hormonas y citoquinasinflamatorias

GlucagónCatecolaminasCortisolRenina … Aa y AG libres

Hiperglucemia y resistencia a la insulinaExcreción de

N urinario si no existe aporte exógeno de aa

Síntesis proteínas reactantes fase aguda, células blancas, fibroblastos, colágeno y otros componentes celulares necesarios para la correcta cicatrización.

GlucogenolisisLipolisis

Rápida proteolisis

Se producen pérdidas nitrogenadas de 10-15 g/día en intervenciones no

complicadas, lo que supone una pérdida importante de masa celular corporal,

sobretodo si se prolonga en el tiempo.

Resistencia a insulinaHiperglucemia postoperatoria insulina

Disminución de la morbimortalidad

Los pacientes con marcada resistencia a insulina no toleran el soporte sin desarrollar hiperglucemia.

Tras cualquier tipo de cirugía se desarrolla insulinorresistencia. Su severidad se relaciona con el tipo de operación y ciertas complicaciones, como la sepsis.Suele durar 2-3 semanas (incluso tras cirugía no complicada).Es independiente del estado nutricional previo. MEDIDAS

para evitarla

Analgesia, anestesia epidural y ADMINISTRACIÓN PREOPERATORIA DE CARBOHIDRATOS en lugar de ayuno

preoperatorio.

¿cuándo?La noche previa

+ 2h antes

Cambios metabólicos

EL PACIENTE QUIRÚRGICO

AgresiónCambios

metabólicosInfluyen tanto la cirugía como las prácticas perioperatorias de rutina

Respuesta inmune,

recuperación

CATABOLISMO

Liberación de hormonas y citoquinas

Para la recuperación y curación de herida

quirúrgica es necesario un estado

ANABÓLICO.

Para minimizar el estado catabólico: reducir el estrés de la cirugía.

¿Cómo?

Programa ERAS (Enhanced recovery After Surgery)

Protocolo FAST-TRACK (cirugía colorrectal)

Recomendaciones ASA (Asociación Americana de Anestesiología)

Comprenden:

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO

Minimizar el balance proteico negativo y evitar la desnutrición y depleción de reservas energéticas, para mantener la masa muscular, la función inmune y cognitiva y mejorar la recuperación postoperatoria.

- Preparación y medicación postcirugía.- Balance hídrico.

- Analgesia y técnicas anestésicas.- SOPORTE NUTRICIONAL

- Movilización…

SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO:

EL PRE Y EL POSTOPERATORIO

POSToperatorio

PREoperatorio

INTERRUPCIÓN DE LA INGESTA

Reestablecimiento lo más temprano posible

Comenzar el soporte en las primeras 24-48h

Lo mejor: NE ó NE+NP si no se cubren requerimientos.

Evitar largos periodos de ayuno

Líquidos hasta 2h antesSólidos hasta 6h antes

(grado A)

Recomendar suplementos (domicilio)

si no se cubren las necesidades con

ingesta oral

Carga previa de HC

El ayuno perioperatorio es innecesario en muchos casos

PREOPERATORIO

CIRUGÍA PROGRAMADA=se busca ingesta oral temprana

CIRUGÍA NO PROGRAMADA=se busca reconversión del estado crítico

-Mantener o mejorar el estado nutricional previo a la agresión.- Disminuir la morbimortalidadperioperatoria.- Prevenir la desnutrición postoperatoria.- Prevenir depleción en estados hipercatabólicos.

OBJETIVOS

CostosoProlonga tiempo estancia

hospitalaria

PACIENTES QUE PUEDEN BENEFICIARSE DEL SOPORTE NUTRICIONAL PREOPERATORIO:

Pacientes muy desnutridos. Pacientes con alto riesgo de desarrollar desnutrición (neoplasia, edad, tipo de

cirugía programada…)

¿Qué hacer en pacientes muy malnutridos?

Debe iniciarse el soporte nutricional

por lo menos 10-15 días antes.

Retrasar la cirugía si fuera necesario.

Si malnutrición severa NP.

Si malnutrición menos severa, evitar: no beneficio, prolonga hospitalización, mayor coste.

P.P. 10–15% en 6 mesesBMI <18.5 kg/m2

SGA Grado CAlbúmina < 30 g/l (sin IR)

domiciliariomás barato

asegurar toma

Sustratos inmunomoduladoresespecíficos

NE

¿NP ó NE?

En la práctica quirúrgica se aconseja aplicar protocolos que aseguren la ingesta oral en un periodo de 1 a 3

días. Por tanto, no habría lugar para la nutrición artificial perioperatoria. Solamente una minoría de pacientes se beneficiaría de dicha terapia, y serán

aquellos que presenten riesgo de desarrollar complicaciones postquirúrgicas.

POSTOPERATORIO

¿Cuándo es necesario el soporte nutricional artificial?– Si ingesta oral perioperatoria contraindicada durante >7 días.

– Ingesta oral < 60% aporte durante > 10 días.

POSTOPERATORIO

Para los pacientes que requieren nutrición artificial post-operatorio,

la NE ó la combinación de NE+NP es la primera opción.

Considerar ostomía

durante la cirugía

Nuevas técnicas anestésicas y postoperatorias:

rápida recuperación ingesta oral

En pacientes con complicaciones postoperatorias que alteran la

función gastrointestinal y que no pueden recibir y absorber cantidades adecuadas de

alimentación por vía oral/enteralen al menos 7 días.

La NP en pacientes bien nutridos/con

ingesta oral NO SUPONE NINGÚN

BENEFICIO

(Grado A)

Entonces…¿EL PACIENTE NECESITA EL SOPORTE

NUTRICIONAL?

y, si éste fuera necesario,¿CUÁL SERÍA SU COMPOSICIÓN?

¿CÓMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE NECESITA SOPORTE NUTRICIONAL?

Paciente desnutrido

- Historia clínica, farmacológica y nutricional.- Examen físico.- Medidas antropométricas.- Datos de laboratorio.

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Riesgo de complicaciones postcirugía

-Tipo de cirugía- Actividad inflamatoria

Métodos de cribado nutricional.En pacientes hospitalizados se usa el NRS (Nutritional Risk Screening) o bien la VGS (Valoración Global Subjetiva)

Aparato digestivo anatómica y funcionalmente intacto

Alteraciones mecánicas de la DEGLUCIÓN:-Lesiones traumáticas de cabeza y cuello.

-Cirugía maxilofacial y ORL.-Estenosis parciales del esófago.

Procesos patológicos específicos con INGESTA imposible o insuficiente

-Quemados, sepsis, politraumatizados sin lesiones digestivas.-Anorexia, caquexia (tumores) y SIDA.

- Cirugía no digestiva o preparación para la cirugía.- Cáncer extradigestivo.

Aparato digestivo ANATÓMICAMENTE ALTERADO y funcionalmente intacto

-Resecciones parciales de intestino.- Síndrome de intestino corto.- Fístulas de intestino delgado.

- Postquirúrgico de cirugía digestiva alta: esófago, estómago, páncreas.

Aparato digestivo anatómicamente intacto y FUNCIONALMENTE ALTERADO

- Síndrome de malabsorción, pancreatitis aguda grave, EII grave o recidivante, fístulas externas biliar o pancreática.

Riesgo de complicaciones postcirugía

CIRUGÍAS CON MAYOR RIESGO DE MALNUTRICIÓN

EL PACIENTE QUIRÚRGICO ONCOLÓGICO Grupo de pacientes con alto riesgo de

desnutrición. El riesgo de desnutrición aumenta debido a:

El propio tumor. Consumo de nutrientes, producción de citoquinas proinflamatorias. Tumores GI.

Reacción sistémica inflamatoria mantenida.

Quimio y radioterapia: afectan a las células del TGI, disminuye la ingesta por mucositis, pérdidas por diarrea y vómitos.

Síndrome de anorexia-caquexia que responde sólo parcialmente al soporte nutricional.

Riesgo nutricional en cirugía oncológica

Factores de riesgo

Riesgo alto

Localización tumoral

Cabeza y cuelloEstómago, esófago y páncreas

Grado de agresión

Cirugía radical con intención curativa

Ayuno postoperatorio

Cirugía del aparato digestivo

Complicaciones agudas

Malnutrición energético-proteica previaCirugía radical digestiva

Complicaciones crónicas

Cirugía radical digestiva

Más frecuente en patología gastrointestinal,pulmón o próstata y menos frecuente en

tumores de mama o hematológicos.

Paciente desnutridoVALORACIÓN NUTRICIONAL

VALORACIÓN DE LA INGESTA DIETÉTICACuestionarios que valoran la ingesta. Se prefiere el método recordatorio de 24 horas.Consiste en una entrevista con la finalidad de recordar y anotar los alimentos y las bebidas consumidos en las últimas 24 horas. Infravalora la ingesta.

EXAMEN FÍSICOConsiste en una valoración de la fuerza muscular, presencia de deshidratación, acumulación de líquidos y examen de tejidos de rápido crecimiento.

VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICAIncluye la valoración del peso, la talla, el IMC, porcentaje de peso perdido, pliegues cutáneos y composición corporal.

DATOS DE LABORATORIO: hematología y bioquímica.Valorar la serie roja y linfocitos, albúmina, prealbúmina, transferrina y colesterol entre otros.

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Consta de una primera valoración con 4 preguntas

sencillas. Si alguna tiene respuesta afirmativa se pasa a la segunda parte del test.

Esta segunda parte valora aspectos

relativos al estado nutricional del

paciente así como a la gravedad de su

enfermedad.Se obtienen dos

puntuaciones que se suman al final.

> 3Paciente en

riesgo nutricional

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Valoración subjetiva global

Cuestionario estructurado validado para la mayor parte de la población, basado en la interpretación clínica y en algunos síntomas y parámetros físicos.

Es un buen indicador de malnutrición y puede predecir la evolución del paciente.

Es un parámetro fiable de desnutrición al ingreso.

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

Necesidades energéticas

Distribución de nutrientes

Tipo de fórmula

El paciente necesita soporte nutricional… ¿y ahora qué hacemos?

DEFINIR LAS CARACTERÍSTICAS DEL SOPORTE

Necesidades energéticas

ECUACIÓN DE HARRIS-BENEDICT

Estima el gasto calórico en reposo o tasa metabólica basal (TMB).

Varones TMB (kcal)=66+13,7P+5T–6,8E

Mujeres TMB (kcal)=655+9,6P+1,8T–4,7E

P = peso (kg); T = talla (cm); E = edad (años)

1

Para determinar el gasto calórico total de energía, se deben aplicar a la TMB

los factores de corrección, según el grado de actividad y de estrés.

Necesidades energéticas1FORMA EMPÍRICA

Cálculo rápido de los requerimientos energéticos en función del grado de estrés:

25 Kcal/Kg/día en pacientes muy poco estresados.

30 Kcal/Kg/día en pacientes moderadamente estresados.

35 Kcal/Kg/día en pacientes muy estresados.40 Kcal/Kg/día en pacientes severamente estresados con

requerimientos extra muy elevados (ej. grandes quemados).

NO estrés Estrés LEVE Estrés MODERADO Estrés GRAVE

1750 cal 2050 cal 2150 cal 2430 cal

Evitar la SOBREALIMENTACIÓN, aumenta el gasto energético, el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. Especialmente importante en pacientes con funciones cardiaca y respiratoria alteradas.

SOBREALIMENTACIÓN

complicaciones metabólicas y sépticas.

Nutriciones parenterales disponibles en la Farmacia del H.U. San Cecilio según el grado de estrés:

HIDRATOS DE CARBONO

El aporte de glucosa como sustrato energético se ajustará para mantener la glucemia en 140-180 mg/dl. Recurrir a la insulina para glucemias superiores.

Importante evitar la sobrenutrición. No sobrepasar los 4 g/kg/día de Glu iv.

En NP se aporta como dextrosa y en NE como azúcares más complejos y con bajo índice glucémico.

PROTEÍNAS

Para minimizar la pérdida de nitrógeno se recomienda un aporte diario de nitrógeno equivalente a 1,5 g/kg de peso ideal (20% GMB) (grado B)

El aporte proteico oscilará entre 1,2-1,5 g/kg/día.

En NP se aportan soluciones de aminoácidos estándar. Puede enriquecerse con AACR, arginina, glutamina. En NE se emplean proteínas intactas.

Reparto de nutrientes2 Reparto de nutrientes en el

paciente quirúrgico:

20:30:50% (P:L:HC) (grado C)

Reparto de nutrientes2Reparto de

nutrientes en el paciente quirúrgico:

20:30:50% (P:L:HC) (grado C)LÍPIDOS

Aporte AG esencialesMantienen la estructura de las membranas celularesModulan señales intracelulares

Lípidos vs. HC: - Menor efecto sobre:Termogénesis, lipogénesis, liberación de insulina, producción de CO2 y glucemia.- Aportan energía en menos volumen.

El aporte diario de 0,7-1,5 g/kg/día es seguro y bien tolerado. Sólo si hay hipertrigliceridemia (>400mg/l) se retirará o disminuirá su aporte.

Se prefiere la emulsión lipídica que incluye mezcla de triglicéridosde cadena media (MCT) y triglicéridos de cadena larga (LCT).

Hasta del 40%según la situación

del paciente

Tipo de fórmula3

SUSTRATOS INMUNOMODULADORES

NUTRICIÓN ESTÁNDAR/INDIVIDUALIZADA

El más utilizadoSin embargo, la NE precoz es efectiva y bien tolerada, con disminución de las

complicaciones infecciosas, mejoría en la cicatrización de las heridas y menor

estancia hospitalaria.

Por tanto, la NP se debe emplear sólo si existe contraindicación absoluta en

la utilización del TGI o como complementaria si no se cubren

requerimientos nutricionales.

SOPORTE ENTERAL/PARENTERAL

SOPORTE ENTERAL

¿Cuándo? No hay ingesta oral / no cubre requerimientos.

Preferente

La NE se administrará por sonda cuando no pueda iniciarse oral: cirugía en cáncerde cabeza y cuello o gastrointestinal, trauma severo, malnutrición severa.

Comenzar con ritmo lento: 10-20 ml/h por la limitada tolerancia intestinal.

Recomendada yeyunostomía/sonda naso-yeyunal para pacientes en los que se

ha realizado cirugía abdominal mayor.

¿Qué fórmula necesita el paciente?

En la mayoría: fórmula estándar.

Obstrucción intestinalShockIsquemia intestinal

Iniciar 5-7 días antes de la cirugía y

continuar 5-7 días postoperatorio tras

cirugía no complicada.

Uso de fórmulasinmunomoduladoras:

salvo

Nutrientes no esenciales

SUSTRATOS INMUNOMODULADORES

condicionalmente esencialesGLUTAMINAARGININA

AG OMEGA 3NUCLEÓTIDOS

Situación de

ESTRÉS

Los requerimentossuperan la síntesis endógena.

Regulan las funciones GI,

inmune y hormonal

Los efectos son más consistentes en pacientes con trauma severo, quemados y

sometidos a cirugía mayor. De éstos, especialmente el

paciente desnutrido previo al evento quirúrgico.

El uso de arginina podría mejorar la respuesta de las células T y aumentar la fagocitosis.En pacientes postoperados de cáncer, los suplementos de arginina aumentan la respuesta de los linfocitos T e incrementan el número de linfocitos CD4. Es además precursor de NO y participa en la cicatrización (síntesis de colágeno).

Los AG omega 6 son el sustrato básico en la formación de ácido

linoleico, que produce ácido araquidónico, favoreciendo la

producción de metabolitosproinflamatorios. La adición de AG omega 3 limita este efecto

proinflamatorio

farmaconutriciónReducción de las infecciones y la

estancia hospitalaria

Aa no esencial más abundante.

Empleado como nutriente por células de rápida

proliferación (enterocito y células del sistema inmune).

Sus niveles plasmáticos se ven alterados en situaciones de estrés, alterando la

integridad de la barrera intestinal, aumentando la permeabilidad y favoreciendo

las infecciones.

Las soluciones habituales de aa no contienen glutamina.

Puede disminuir la morbimortalidad en pacientes críticos.

La dosis recomendada es de 0,2 a 0,5 g/kg/día durante 5-10 días. Están

contraindicados en acidosis metabólica e insuficiencia hepática.

Su uso conjunto con el resto de inmunonutrientes parece

mejorar la respuesta inmune.

NUTRICIÓN PARENTERALIndicaciones exclusivas y/o prioritarias

Dificultad o incapacidad para utilizar el tracto digestivo.

• Postoperatorio inmediato de:- Cirugia mayor digestiva (gastrectomia total, esofaguectomía,

duodenopancretectomía, colectomía total por colitis ulcerosa o por enteritis radiógena, cistectomía).

- Cirugía de tipo medio (resecciones de colon)

• Complicaciones en el postoperatorio- Ileo paralítico, dehiscencia de sutura, peritonitis, fístulas digestivas

(yeyuno proximal, yeyuno distal de alto débito, duodenales, biliares).

• Obstrucción del aparato digestivo, de tipo benigno o neoplásico- fallo intestinal: síndrome de mala absorción, síndrome de intestino

corto (pacientes con resección intestinal superior al 75%, con permanencia de 60 cm o menos de intestino, son candidatos a NP domiciliaria ciclíca.

Trasplante hepáticoResecciones intestinales

CIRUGÍA DIGESTIVA:• ESOFAGECTOMÍAS, GASTRECTOMÍAS• FÍSTULAS DIGESTIVAS PROXIMALES• RESECCIONES INTESTINALES• PANCREATECTOMÍAS• TRASPLANTE HEPÁTICO

NE POR

YEYUNOSTOMÍA

*Técnica de administración

progresiva(que sea suficiente

y a su vez evite diarrea)

NPT* Añadiendo pequeñas

dosis diarias de NE para evitar la atrofia

intestinal

Resecciones intestinales amplias

NE monoméricao polimérica sin

residuo

*Técnica de administración

continua

NE precoz

POR SNG

POSTOPERATORIO NEUROQUIRÚRGICO

NEPOR SNG * Riesgo de broncoaspiraciónSi se prolongaGASTROSTOMÍA

Esofagectomías, gastrectomíasFístulas proximalesCirugía pancreática

¿NUTRICIÓN ESTÁNDAR O INDIVIDUALIZADA?

• FALLO CARDÍACO. Restricción de volumen y de sodio.

• FALLO RENAL CRÓNICO + Oliguria. Restricción de volumen y de sodio y potasio. No recomendada restricción de proteínas/N. Suplemento en calcio y vitamina D.

• FALLO HEPÁTICO. No restringir proteínas. Se pueden administrar de forma segura hasta 1.5 g/kg peso.

• FALLO INTESTINAL/FÍSTULAS ALTAS. Alteraciones metabólicas y electrolíticas: suplementación con electrolitos (Na, Mg), vitaminas, y oligoelementos (pueden emplearse NP estándar y suplementarlas).

• FALLO RESPIRATORIO. Disminuir HC incrementando LCM.

Puede recurrirse a nutrición estandarizada en la mayoría de las ocasiones, SALVO:

CONCLUSIONES

En la mayoría de los casos no será necesario el soporte nutricional.

Un buen estado nutricional perioperatorio disminuye las complicaciones y el tiempo de ingreso, y mejora la recuperación.

Identificar pacientes y cirugías con mayor riesgo nutricional.

Siempre que sea posible se recurrirá a NE.

GRACIAS