Download - Soporte nutricional-7b-uci

Transcript
Page 1: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 1

LOGO

SOPORTE NUTRICIONAL

Dra. Rocío Jiménez RodríguezMédico AsistenteUnidad de Cuidados Intensivos 7BHospital Nacional Edgardo Rebagliati [email protected]

Dra. Rocío Jiménez RodríguezMédico AsistenteUnidad de Cuidados Intensivos 7BHospital Nacional Edgardo Rebagliati [email protected]

Cuidados Intensivos

UCI 7BHNERM

Page 2: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 2

Soporte Nutricional

• Indicación Soporte Nutricional• Tipo de sustrato nutrientes• Vias administración

• Patologias diversas• Respuestas metabólicas diferentes• Fármaco Nutricional.

UCI

UCI 7BHNERM

Page 3: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 3

Malnutrición

Definición “Estado patológico que resulta de un

defecto o un exceso relativo o absoluto de uno o más nutrientes esenciales” (Caldwell)

Estado patológico con un mayor riesgo de presentar complicaciones y que podría beneficiarse de un tratamiento nutritivo” (Baker)

UCI 7BHNERM

Page 4: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 4

Malnutrición

Definición Es un desorden de la composición corporal

con deficiencia de macronutrientes y/o micronutrientes, ocurre cuando la ingesta nutricional es menor que la requerida. Y resulta en disfunción de órganos, anormalidades en la química sanguínea, masa corporal disminuida y evoluciones clínicas subóptimas.

ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.

UCI 7BHNERM

Page 5: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 5

Malnutrión

MALNUTRIONMALNUTRIONMALNUTRIONMALNUTRION

Fluidoterapia prolongada

Falta seguimiento de peso

Ausencia de peso y talla

Falta de seguimiento de la ingesta

Ayuno por test diagnósticos

Inadecuado cálculo de necesidades

Inadecuada nutrición enteral /parenteral

Causas Iatrogénicas

UCI 7BHNERM

Page 6: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 6

Valoración en UCI

Enfermedades asociadas con hipercatabolismo: síndrome nefrótico, quemaduras, diálisis infección, fiebre, hipertiroidismo, FOMEdema, caquexia, atrofia muscularInmovilizaciónIMC < 18.5 kg/m2

Pobre ingestaAlcoholismo crónicoAbuso de drogasDesórd. psiquiátricosBaja de peso > 10% en 3 meses, o 5% en 3 semanasRiesgo malnutrición: > 60 años, enfermedades debilitantes, disfagia, mala absorción crónica

UCI

Consideraciones especiales

ANTECEDENTES HISTORIA ACTUAL

Genton L., Jolliet P, Pichard C.Feeding the intensive care patient. Current Opinion in Anaesthesiology 2001

UCI 7BHNERM

Page 7: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 7

Soporte NutricionalRecomendaciones

Los pacientes en estado crítico que no van a poder nutrirse durante un período mayor de 5 – 7 días deben recibir SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO (C)

SEMICYUC ESPEN

Todos los pacientes que no vayan a recibir dieta VO dentro de 3 días, DEBEN recibir Nutrición enteral. (C)

(c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.

SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition 2006, 25, 210-223

UCI 7BHNERM

Page 8: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 8

Valoración Nutricional

EXACTITUDEXACTITUD

PRECISIÓNPRECISIÓN

SENSIBILIDADSENSIBILIDAD

ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD

Acuerdo entre medición y realidad

Resultados repetitivos

Consistentemente anormal en pacientes malnutridos

Consistentemente normal en pacientes sin malnutrición

Requisitos de Marcadores

UCI 7BHNERM

Page 9: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 9

Evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad de la malnutrición

Identificar e individualizar las causas y consecuencias de malnutrición

Analizar el grupo de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse

del soporte nutricional

OBJETIVOSOBJETIVOS

Valoración Nutricional

UCI 7BHNERM

Page 10: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 10

Valoración Nutricional Variables

ANTROPOMETRICAS

FUNCIONALES

BIOQUÍMICAS

INDICES PRONÓSTICOS

Peso, IMC, VGS

Proteínas musculares y viscerales

Función muscular e inmunológica

Bristian

UCI 7BHNERM

Page 11: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 11

Variables antropométricas

Evalúan y detectan malnutrición pre existente Los cambios corporales y el estado de

hidratación cambiante invalidan estos parámetros para seguimiento y pronóstico de pacientes críticos

1. Peso

2. Índice de masa corporal

3. Otras: Pliegue del tríceps, Área muscular del brazo

4. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL

UCI 7BHNERM

Page 12: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 12

Variables Antropométricas

Mide el total de los componentes corporales

Pérdida involuntaria > 10% en últimos 6 meses

Su valor no ha sido analizado en pacientes críticos

Debe considerarse que los pacientes críticos pueden estar edematosos, y el peso medido generalmente no va a reflejar la masa corporal celular normal

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78

PESO

UCI 7BHNERM

>10 %

Page 13: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 13

Valoración Nutricional

Evalúa relación entre peso y talla

Índices menores a 15 kg/m2 Se asocia aumento de

mortalidad en pacientes quirúrgicos

< 18,5 kg/m²: Bajo peso 18,5 a 24,9: Peso normal 25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1 30 a 39,9: Obesidad grado 2 > 40: Obesidad severa o grado 3

IMC: Peso (kg) x Talla(m)2

INDICE DE MASA CORPORAL

UCI 7BHNERM

Page 14: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 14

Valoración Nutricional

Pliegue del tríceps y área Pliegue del tríceps y área muscular del brazo muscular del brazo (medidas de la grasa (medidas de la grasa subcutánea y masa subcutánea y masa muscular)muscular)

Escasa utilidad en la Escasa utilidad en la valoración nutricional de valoración nutricional de pacientes críticospacientes críticos

OTRAS VARIABLESANTROPOMETRICAS

UCI 7BHNERM

Page 15: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 15

Valoración Nutricional

VALORACION SUBJETIVA GLOBAL

Utiliza interpretación clínica y algunas variables fisiológicas

Es un buen indicador de malnutrición. Recomendada por FELANPE

VSG

UCI 7BHNERM

Page 16: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 16

Subjective and objective Nutritional Assessment methods: What do they really assess?Barbosa – Silva, M Cristina GDeparment of Surgery, Catholic University of Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil.

Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 11 (3): 248-254, May 2008

•Malnutrición es un proceso continuo•La valoración Nutricional no debe ser costosa, ni consumir demasiado tiempo•Métodos como la VGS son suficientes para identificar aquellos pacientes que necesitan intervención nutricional.

UCI 7BHNERMValoración Nutricional

Page 17: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 17

OriginalValoración nutricional al ingreso hospitalario: iniciación al estudio entredistintas metodologíasL. Villamayor Blanco*, G. Llimera Rausell**, V. Jorge Vidal*, C. González Pérez-Crespo*, C. IniestaNavalón*, M.ª C. Mira Sirvent*, M. Martínez Penella* y S. Rabell Íñigo**Servicio de Farmacia y **Servicio de Nutrición del Hospital Santa María del Rosell de Cartagena, España.

Nutr Hosp. 2006;21(2):163-72•Ningún marcador cumple los requisitos del marcador ideal.•La VGS, y MNA, constituyen buenos predictores de alto riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a la desnutrición.•Cuentan con sencillez, fiabilidad y reproductibilidad.•Son aconsejables como métodos de rutina en distintos tipos de pacientes

UCI 7BHNERMValoración Nutricional

Page 18: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 18

Variables bioquímicas

1. Indicativas del estado de las proteínas musculares

2. Indicativas del estado de las proteínas viscerales

• Se encuentran interferidas por los cambios que ocurren en pacientes críticos, por lo cual su interpretación es limitada.

UCI 7BHNERM

Page 19: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 19

Variables bioquímicas

Indice Creatinina / Altura Mide catabolismo muscular Sus valores influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la

edad No es útil en insuficiencia renal, y también puede ser influenciado por edad,

dieta , estrés, ejercicio. En UCI: puede diagnosticar malnutrición al ingreso pero carece de valor

pronóstico o seguimiento. 3-Metil-Histidina

Es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico Aumenta en hipermetabolismo y disminuye en ancianos y desnutridos Es un parámetro de seguimiento nutricional, renutrición y catabolismo muscular.

Excreción de Urea Mide catabolismo proteico Varía en relación con el volumen intravascular, aporte nitrogenado y función renal Es un indice de la intensidad de la respuesta metabólica al estrés

Balance Nitrogenado En post operados es un buen parámetro de renutrición En UCI no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento, pero sí como

índice pronóstico nutricional

Disminución corporal de proteínas:

-80% leve

-60 – 80% moderada

-< 60% severa

Proteínas musculares

UCI 7BHNERM

Page 20: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 20

Variables bioquímicas

Albúmina Pre – albúmina Proteína ligada al

retinol Transferrina Somatomedina Otras proteínas Colesterol

Proteínas viscerales

UCI 7BHNERM

Page 21: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 21

Variables bioquímicas

Albúmina Parámetro bioquímico más frecuentemente

usado en la valoración nutricional Su disminución se asocia a aumento de

complicaciones y aumento de la mortalidad En pacientes críticos su valor al ingreso tiene

valor pronóstico Por su elevada vida media (20 días) sus

valores son poco sensibles a los cambios agudos, tampoco es buen parámetro de seguimiento nutricional.

ALBUMINA

Desnutricion Leve: 2.8 – 3.4Desnutricion Moderada: 2.1 – 2.7Desnutricion Severa: <2.1

ALBUMINA

UCI 7BHNERM

Page 22: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 22

Variables bioquímicas

Pre – albúmina Por su vida media corta ( 2

días) es un buen parámetro de evolución y seguimiento en pacientes críticos.

Sus valores pueden ser alterados por otros parámetros no nutricionales:

• Disminuyen en la infección y en insuficiencia hepática

• Aumentan en el fracaso renal

PRE ALBUMINA

UCI 7BHNERM

Page 23: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 23

Variables bioquímicas

Por su vida media corta ( 12 horas) También es buen marcador de seguimiento nutricional

Aumenta con la ingesta de vitamina A.

Disminuye en la enfermedad hepática, infección y estrés grave

Carece de valor en la insuficiencia renal

PROTEINA LIGADA AL RETINOL

UCI 7BHNERM

Page 24: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 24

Variables bioquímicas

Baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza en forma individual

Aumenta en la anemia ferropénica y disminuidos en la enfermedad hepática, sepsis, síndrome de mala absorción y alteraciones inespecíficas inflamatorias

El déficit crónico de hierro, poli transfusión y alteraciones en la absorción intestinal, lo invalidan como parámetro en el paciente crítico

Su vida media es de 8 a 10 días

Rango de déficit proteíco visceral:•150-200 mg/100 ml : leve

•100-150 mg/100 ml : moderado•< 100 mg/100 ml: severa

TRANSFERRINA

UCI 7BHNERM

Page 25: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 25

Variables bioquímicas

• Péptido de bajo peso molecular cuya síntesis está regulada por la hormona de crecimiento y el factor I de la Insulina

• Mide la intensidad de la respuesta metabólica a la agresión y es un buen parámetro de seguimiento nutricional

SOMATOMEDINA

UCI 7BHNERM

Page 26: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 26

Variables bioquímicas

» Proteína C» Alfa 1 antitripsina» Alfa 1 glicoproteína» Alfa 2 macroglobulina» Fibronectina» Fibrinógeno y Haptoglobina

Proteínas inespecíficas relacionadas con la intensidad de la respuesta metabólica

Se altera por un gran número de situaciones no relacionadas al estado nutricional

Otras proteínas

UCI 7BHNERM

Page 27: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 27

Variables bioquímicas

La hipocolesterolemia se asocia con malnutrición en pacientes críticos y se relaciona con un incremento de la mortalidad

Se ha observado disminución en pacientes desnutridos, insuficiencia renal, hepática y síndrome de mala absorción.

COLESTEROL

UCI 7BHNERM

Page 28: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 28

The role of visceral proteins in the nutritional assessment of intensive care unit patients. Raguso, comasia, Dupertuis, Yves, Pichard, ClaudeDivision of Clinical Nutrition, University Hospital, geneva, Switzerland

Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 6 (2): 211-216, March 2003

En estados agudos de enfermedad critica, las mediciones bi semanales de Transferritina y proteína unida al retinol junto con proteínas de fase aguda, pueden ser una ventana a la “condición metabólica” (anabolismo vs catabolismo)Solo en presencia de parámetros inflamatorios estables, los niveles de estas proteínas pueden reflejar la eficacia del soporte nutricional.

UCI 7BHNERM

Valoración Nutricional

Page 29: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 29

Variables Funcionales

• Parámetros de función muscular• Análisis de la fuerza

muscular activa y pasiva

• En UCI se altera por sedo-analgesia y poli neuropatías

• Parámetros de función inmunológica

• Disminución del recuento de linfocitos (<1500), indice CD3/CD4 (<50) y ausencia de la respuesta de inmunidad retardada

UCI 7BHNERM

Page 30: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 30

Indices pronósticos nutricionales

•Predicen riesgo quirúrgico, complicaciones post operatorias•El más utilizado es el INDICE DE BRISTIAN, validado en pacientes quirúrgicos pero no en pacientes críticos

catabolismo Índice catabólico

Normal < 0 (estrés ausente)

Hipercatabolismo leve

1-5 (estrés leve)

Hipercatabolismo moderado

> 5 (estrés moderado)

Determina el grado de estrés catabólico. Considera la ingesta nitrogenada o proteica, que si esta baja, demostrara el aumento en la conversión de proteína endógena y dietaria a glucosa y urea por gluconeogénesis

UCI 7BHNERM

Page 31: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 31

Valoración Nutricional

Imagenología: componentes corporales Impedancia bioeléctrica Potasio total corporal Activación de neutrones en vivo Agua corporal total Pruebas de funcionalidad

Otros métodos

UCI 7BHNERM

Page 32: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 32

Valoración Nutricional

No se puede recomendar un solo parámetro de evaluación nutricional.

Cualquier método puede ser apropiado, conociendo sus aplicaciones y sobre todo sus limitaciones.

Si con un parámetro se detecta malnutrición, debe hacerse una evaluación mas compleja.

ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.

Conclusión ACCP

UCI 7BHNERM

Page 33: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 33

Valoración Nutricional

No hay estudios sobre valoración nutricional en pacientes críticos que validen el uso de diferentes parámetros (recomendación C)

En forma orientativa se recomienda lo siguiente:

(c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.

SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3

Recomendación SEMICYUC

UCI 7BHNERM

Page 34: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 34

Valoración Nutricional

Probable utilidad Parámetro

Valoración de malnutrición al ingreso

Pérdida de peso Índice de masa corporal

Índice creatinina/altura Colesterol sérico

Valoración subjetiva global

Renutrición 3-metil histidina Balance nitrogenado

Pre albúmina Somatomedina

Proteína ligada al retinol

Respuesta metabólica Excreción de urea

3 – metil histidina

Proteínas de fase aguda Urea

Seguimiento nutricional Prealbúmina Albúmina

Proteína ligada al retinol Función muscular

Somatomedina

Pronóstico Balance nitrogenado

Albúmina

SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3

Recomendación SEMICYUC

UCI 7BHNERM

Page 35: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 35

LOGO

REQUERIMIENTOS MACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES

UCI 7BHNERM

Page 36: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 36

Soporte Nutricional

Brindar soporte nutricional consistente con la condición clínica del paciente, status nutricional

y ruta disponible para la administración de nutrientes

Prevenir o tratar las deficiencias de macro y micro nutrientes

Proporcionar dosis de nutrientes compatibles con el metabolismo existente

OBJETIVOSOBJETIVOS

Evitar complicaciones relacionadas a la técnica de administración de nutrientes

Mejorar la evolución de los pacientes

UCI 7BHNERM

Page 37: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 37

Requerimientos

Fase 1Fase 1 Fase 2Fase 2 Fase 3Fase 3

CALCULO DENECESIDADES

MICRONUTRIENTES

DISTRIBUCION:-PROTEINAS-CARBOHIDRATOS-LIPIDOS

UCI 7BHNERM

Page 38: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 38

Cálculo requerimientos energéticos

CalorimetríaIndirecta

Método deFick

MétodosEstimación

Gasto Energ.

UCI 7BHNERM

Page 39: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 39

Requerimientos energéticos

•“Patrón de oro”• Consiste en medir el consumo de O2 y la producción de CO2• Equipamiento costoso• Tiempo para realizar mediciones• Experiencia• Es más exacto mantener las medicio- nes durante 24 horas para conocer el gasto energético total

Calorimetría indirecta

UCI 7BHNERM

Page 40: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 40

Should Indirect Calorimetry be Used as Part of Nutritional Assessment? L. McClave, Etephen, McClain, Craig, Snider, HarveyUniversity of Louisville Scholl of Medicne, Kentucky, USA

Journal of Clinical Gastroenterology. 33 (1): 14-19, July 2001

La calorimetría indirecta es un método conveniente, accesible, y altamente eficaz para la medición de los requerimientos calóricos y el de mucho valor para la optimización del soporte nutricional en la Unidad de cuidados intensivos.

Requerimientos energéticosUCI 7BHNERM

Page 41: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 41

• Método alternativo, a partir de la medición del gasto cardiaco, concentración Hb y concentra- ción de oxígeno en sangre arterial y venosa mixta

GE= GC x Hb (SaO2 – SvO2) 95.18

Requerimientos energéticosMétodo de Fick

UCI 7BHNERM

Page 42: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 42

•Harris – BenedictGEB Hombres=66.5+(13.75 x peso)+ (5.003 x altura)-(6.775 x edad)GEB mujeres =655.1+(9.563xpeso)+(1.850 x altura) – (4.676 x edad)

•FrankenfieldGE=1000 + 100(volumen espirado) + 1.3(Hb) +300(sepsis si=1,no=0)

•Irenton-Jones revizada:Respiración espontánea:GE=629-(11 x edad)+ (25 x kg)- (609 x O(presente=1, ausente=2)

O:obesidad > 30% peso ideal o IMC > 27 kg/m2Con Ventilación mecánica:GE=1784 – (11 x edad) + (5 x kg) + (244 x sexo(hombre:1, mujer:0))+ ( 239 x trauma (si:1, no:0))+ (804 x quemadura (si:1, no:0))

Requerimientos energéticosEstimación del gasto energético

UCI 7BHNERM

Page 43: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 43

Comparison of indirect calorimetry, the Fick Method, and prediction equations in estimating the energy requirements of critically ill patients.Flancbaum l. Choban PS, Sambucco S., Verducci J., Burge JC.

Am J. Clin Nutr 1999, 69: 461-6

En pacientes críticos se comparó la medición del GE por calorimetría indirecta frente al método de Fick y a las estimaciones basadas en las fórmulas de Irenton Jones, Frankenfield, Fusco y Harris-BenedictExiste una pobre correlación con el gasto energético medido, con una sobre valoración en el 80% de los cálculos.Los pacientes críticos constituyen una población diferente a la que sirvió de base para dichas fórmulas.

Requerimientos energéticosUCI 7BHNERM

Page 44: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 44

McClave et al. JPEN 1998; 22: 375-81).

Requerimientos energéticosUCI 7BHNERM

Page 45: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 45

Aporte energético

Aportes iso nitrogenados y calóricos superiores , inferiores o iguales que el gasto energético en reposo no previene el catabolismo proteico, por lo cual no es necesario aportar todo el gasto medido, al menos en las primeras fases de estrés.

En el caso de usar calorimetría indirecta se recomienda un aporte energético alrededor del 80% en los primeros 7 – 10 días, posteriormente se debe aumentar pero sin sobrepasar el 120-130%

Si no se puede medir el gasto energético se utilizan las recomendaciones de ACCP y ASPEN

UCI 7BHNERM

Page 46: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 46

Inapropiada alimentación

•Aumento de complicaciones•Supresión inmune•Hospitalización prolongada•Compromiso respiratorio•Pobre curación de heridas•Infección nosocomial•Ventilación mecánica prolongada

•Estrés psicológico•Compromiso respiratorio•Ventilación mecánica prolongada•Estado hiperosmolar•Hiperglicemia•Disfunción hepática•Costo excesivo•Supresión inmune•Sobrecarga de fluidos•Azotemia

complicacionesSOBREALIMENTACION SUBALIMENTACION

Should Indirect Calorimetry be Used as Part of Nutritional Assessment? L. McClave, Etephen, McClain, Craig, Snider, HarveyJournal of Clinical Gastroenterology. 33 (1): 14-19, July 2001

UCI 7BHNERM

Page 47: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 47

Aporte energético Calorías 20-30 kcal/kg de peso (ASPEN y

ACCP) Según Índice de Masa Corporal (AGA) Según el Aporte Nitrogenado

Proporción calNP/gN: 110-130 cal/gN En grados de estrés avanzado, esta relación puede

descender hasta 80 calNP /gN

INDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2)

NECESIDADES ENERGETICAS (kcal/kg/d)

<15 35 – 40

15 – 19 30 – 35

20 – 29 20 – 25

> 30 15 - 20

UCI 7BHNERM

Page 48: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 48

Carbohidratos

La glucosa es el principal sustrato calórico en el paciente critico

Debe darse entre 30 a 70% total de calorías

Se recomienda 2 a 5 g/kg/día, que no sobrepase el valor de 5 g/Kg./d.

Debe vigilarse los niveles de glicemia

UCI 7BHNERM

Page 49: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 49

Lípidos

El aporte de lípidos es imprescindible para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales ( 2% de acido linoleico y 0.5 % como acido linolénico

Se emplean TCL solos o en combinación de TCM

Se debe aportar lípidos del 15 a 30% del aporte calórico total, hasta el 40% del aporte calórico no proteico

La cantidad mínima es 1 g/kg/d Se debe suspender su administración con

niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl.

UCI 7BHNERM

Page 50: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 50

Proteínas Son AA esenciales: Fen, Met, Lis, Treo, Trip,Val, Leu,

Isoleu; y en pediatría: Arg e His. El 15- 20% de las calorías totales diarias deben ser

aportadas como proteínas, debe iniciarse con aportes de 1.2 – 1.5 g/kg/d ajustándose de acuerdo a balance nitrogenado y cambios en la urea plasmática

Según la AGA, la recomendación varia según la situación clínica

SITUACION CLINICA NECESIDADES PROTEICAS DIARIAS (g/kg peso)

Normal 0.8

Estres metabólico 1.0 – 1.5

IRA sin diálisis 0.8 – 1.0

Hemodiálisis 1.2 – 1.4

UCI 7BHNERM

Page 51: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 51

Proteínas Es indispensable mantener esta relación para lograr

síntesis proteica

Relación CalNP/gr N

Nitrógeno (mg/kg/día)

calNP/gr N

Post operado con NPT

250 (-350) 130-184

Sepsis con NPT

240 (-350) 130-180

Soporte metabólico

250 -350 90-100

Ferreyra M. Soporte Nutricional Artificial. Gastroenterología III. 1994

UCI 7BHNERM

Page 52: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 52

Proteínas PATRON METABOLICO EN PACIENTE CRITICO

NO HAY AHORRO PROTEICO

LAS PROTEINAS SE OXIDAN PARA OBTENER ENERGIA

LA PROTEÓLISIS ESTÁ ELEVADO A PARTIR DE LA PROTEÍNA MUSCULAR

AUMENTAN AA AROMATICOS Y DISMINUYEN LOS RAMIFICADOS

GLU Y ALA SON LA MITAD DEL N2 LIBERADO, NIVELES BAJOS DE GLUTAMINA

HIPOPROTEINEMIA POR DISMINUCIÓN DE SÍNTESIS Y AUMENTO CATABOLISMO

LA SINTESIS ESTA REDIRIGIDA A LA PRODUCCION DE REACTANTES DE FASE AGUDA

PERDIDAS AUMENT. N UREICO, CREA, P Y K, REFLEJAN DAÑO CEL, Y PÉRDIDA MCC

BALANCE NITROGENADO NEGATIVO

PERDIDA CONTINUA DE PROTEINA VISCERAL

Page 53: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 53

Electrolitos

Son imprescindibles los aportes de K, Mg y P para evitar complicaciones potencialmente malignas como arritmias cardiacas.

Monitorizar electrolitos en orina

ELECTROLITO REQUERIMIENTO DIARIO

SODIO 50-250 mEq

POTASIO 30-200 mEq

CLORURO 50-250 mEq

MAGNESIO 10-30 mEq

CALCIO 10-20 mEq

FOSFORO 10-40 mmoles

UCI 7BHNERM

Page 54: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 54

Electrolitos

En la preparación de NPT tener presente: Las sales de fosfatos deben ser añadidas a

las soluciones de nutrientes previamente a la adición de Calcio

Las sales de Calcio son incompatibles con bicarbonato de Sodio

Una ampolla de gluconato de Calcio al 10% contiene 0.5 mEq de Calcio /ml

UCI 7BHNERM

Page 55: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 55

Elementos traza

Son 9 los oligoelementos esenciales. Fierro, Zinc, Cobre, Manganeso, Yodo, Selenio, Cromo, Cobalto y Molibdeno

El Zn es necesario para el proceso reparador de heridas y que su déficit altera la inmunocompetencia. Puede administrarse hasta 13 mg/d, aunque un aporte de 4.5 - 6 mg/d, mas un suplemento de 12.2 mg/d si hay perdidas intestinales importantes debe ser suficiente. Un exceso de aporte puede interferir con el metabolismo del Cobre

Aportes de 2-3 mg/d de Cobre, manganeso 0.8 mg/d, Cromo 0.1 mg/d, selenio hasta 120 mg/d y molibdeno

UCI 7BHNERM

Page 56: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 56

VitaminasVitamina Suplemento parenteral

/díaDosis/dia, enfermedad

severa

A 3300 UI 5000 UI

D 200 UI 400 UI

E 10 UI 100 UI

K 5 mg/semana 10 mg/semana

B1 (TIAMINA) 3 mg 25 mg

B2 (RIBOFLAVINA) 3.6 mg 25 mg

B3 (Ac. PANTOTENICO) 15 mg 50 mg

B5 (NIACINA) 40 mg 200 mg

B6 (PIRIDOXINA) 5 mg 50 mg

B7 (BIOTINA) 60 mcg

B9 (ACIDO FOLICO) 400 mcg 2.5 mg

B12 (CIANOCOBALAMINA)

5 mcg 5 mg

C (Ac. ASCORBICO) 100 mg 600 mg

UCI 7BHNERM

Page 57: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 57

Monitoreo

1

Evitar sobrealimentación

-Usar protocolos-R/Q 0.80-1.0-Reducir calorias totales

3

Monitorear trigliceridos:

-Mantener niveles < 500mg/dL

2Promover la retención de

nitrogeno y evitar sobrecarga proteica:

-BN cada 5 a 7 días-BUN <100 mg/dL-Formulas especiales para IRenal Aguda-Considerar diálisis

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78

UCI 7BHNERM

Page 58: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 58

Monitoreo

4

Monitoreo semanal de proteinas viscerales

Moniteo semanal de función hepática

6

Monitoreo de vitaminas y elementos

traza:En casos de sospecha clinica de deficiencia.

5

Monitoreo de fluidos y

electrolitos-Potasio-Fosfato-Magnesio-Calcio-Zinc

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78

UCI 7BHNERM

Page 59: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 59

Soporte Nutricional

EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición

Consideraciones especiales

SIRS CON O SIN DISFUNCION DEORGANOS

• Aumento requerimiento de calorias• Hiperglicemia• Intolerancia triglicéridos• Aumento catabolismo proteíco• Aumento requerimientos de macro y micronutrientes

• Aumento de calorías 10-20 %• Control de glicemia, uso de insulina• Si TGC > 500 mg/dL, disminuir dosis o aumentar infusión a 24 hrs.• Proteínas: 1.5 – 2 gr/ kg/dia ( no > 2.2)• Monitoreo estricto K, Zn, Mg, Ca y P

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78

UCI 7BHNERM

Page 60: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 60

Soporte Nutricional

EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición

Consideraciones especiales

INSUFICIENCIA RENAL

• Intolerancia a Fluídos• Aumenta K, Mg, • Líquido de Diálisis peritoneal tiene glucosa• La dialisis peritoneal remueve 40 – 60 gr/d AA• La hemodiálisis remueve 3 – 5 g/d AA

• En Insuficiencia renal aguda no alterar la cantidad de proteínas• En Insuficiencia renal crónica disminuir proteínas 0.5 -0.8 • Mantener pH >7.35

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78

UCI 7BHNERM

Page 61: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 61

Soporte Nutricional

EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición

Consideraciones especiales

FALLA HEPATICA

• hipermetabolicos• Aumento AA aromáticos: Tir, Fen, Tri, Met, Glu, Asp y ornitina• Disminución de AA ramificados: Leu, ISO, Val• Aumentan pérdidas de k, Mg, Zn

•Restricción de fluidos• Balance hidrico estricto• Disminuir proteínas a 1.0-1.3 g/ kg• Si persiste encefalopatía: Nutrientes enfermedad especificos

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78

UCI 7BHNERM

Page 62: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 62

Soporte Nutricional

EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición

Consideraciones especiales

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

• Aumento en producción de CO2•Aumenta demanda de oxigeno•Difícil destete

•Evitar sobrealimentación•Monitoreo de R/Q, mantener entre 0.85 – 0.90•AA cadena ramificada mejoran la función de mucosa respiratoria

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78

UCI 7BHNERM

Page 63: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 63

Recomendaciones

El gasto energético debe ser medido por calorimetria indirecta continua (A). La Calorimetría indirecta discontinua tambien se considera un método válido (B)

El método de Fick y otros métodos no muestran una buena correlación con la CI (C).

Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17

SEMICYUC

UCI 7BHNERM

Page 64: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 64

Recomendaciones

Se considera adecuado un aporte de 25-30 kcal /kg de peso.

El aporte de glucosa es necesario en pacientes críticos (A).

Se recomienda que el aporte sea inferior a 5 g/kg/dia (B)

El aporte energético debe ser mixto hidratos de carbono /grasas (A)

El aporte de grasas no debe exceder la cantidad de 1.5 g/kg/d (c).

Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17

SEMICYUC

UCI 7BHNERM

Page 65: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 65

Recomendaciones

El aporte de proteínas es necesraio en los pacientes críticos (A)

La cantidad de aporte proteico deberia encontrarse entre 1.0 y 1.5 gr/kg/dia (C).

Electrolitos: es imprescindible el aporte de potasio, magnesio y fosforo (A)

Los requerimientos de micronutrientes no han sido establecidos (C).

Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17

SEMICYUC

UCI 7BHNERM

Page 66: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 RJR 66

Soporte Nutricional

SOPORTE NUTRICIONAL

UCI 7BHNERM

Page 67: Soporte nutricional-7b-uci

Mayo 2008 67

LOGO

[email protected]

UCI 7BHNERM