SOLICITUD DEL CUPO
2018- 2019
CONFIDENCIAL
Fecha: ___ / ___ / 2017
Indique su turno: 7 am a 12pm _________ 7am a 5pm _______
ESTU
DIAN
TE
Apellidos: ______________________________________ Nombres: ________________________________
Sexo: F ____, M _____ Edad: ___________ F.N: ____________________ C.I.:______________________
Lugar de Nacimiento: _________________________ En dad: ____________________________________
Nacionalidad: __________________ Teléfono: __________________ Email:_________________________
Dirección de Habitación: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
PLANTELES DONDE ESTUDIO EL ASPIRANTE: (LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS)
Nivel o grado Año Escolar Nombre del Plantel Ciudad
LA SOLICITUD DEL CUPO EN EL PLANTEL USTED LA HACE: (Marque con una X)
NIVEL A CURSAR – PREESCOLAR - Maternal (18-36 meses) I Sala (03-04 años) II Sala (04-05 años) III sala (05-06 años)
PRIMARIA A CURSAR (CON PROMOCIÓN) Primero Cuarto Segundo Quinto Tercero Sexto
Por tener algún hermano en el plantel ( nombre y apellido) Por tener otro familia en el plantel( nombre y apellido) De manera personal Por consejo de un familiar( nombre y apellido) Por consejo de un amigo( nombre y apellido) Por amistad con alguien del plantel (Nombre y apellido)
REQUISITOS ENTREGADOSPartida de Nacimiento (copia)Foto (1 hijo/ 1madre/ 1padre)
Boleta (Copia)Carpeta Marrón C/ GanchoFactura ultimo pago del colegio de procedencia
MAD
RE
Apellidos: ______________________________________ Nombres: ________________________________
Sexo: F ____, M _____ Edad: ___________ F.N: ____________________ C.I.:______________________
Lugar de Nacimiento: _________________________ En dad: ____________________________________
Nacionalidad: __________________ Teléfono: __________________ Email:_________________________
Dirección de Habitación: ____________________________________________________________________
Estado Civil: _______________________ Profesión u Oficio: _______________________________________
Ocupación actual: ___________________________ Cargo que ocupa: ______________________________
Nombre de la Empresa: __________________________________Telf. de la empresa:_______________
Horario de trabajo: __________________ Ingreso Mensual:_______________________________________
Describa (2) dos fortalezas suyas: _____________________________/_______________________________
REPR
ESEN
TAN
TE L
EGAL
PADR
E
Apellidos: ______________________________________ Nombres: ________________________________
Sexo: F ____, M _____ Edad: ___________ F.N: ____________________ C.I.:______________________
Lugar de Nacimiento: _________________________ En dad: ____________________________________
Nacionalidad: __________________ Teléfono: __________________ Email:_________________________
Dirección de Habitación: ____________________________________________________________________
Estado Civil: _______________________ Profesión u Oficio: _______________________________________
Ocupación actual: ___________________________ Cargo que ocupa: ______________________________
Nombre de la Empresa: ________________________________Telf. de la Empresa:____________________
Horario de Trabajo:_________________________Ingreso Mensual:_________________________________Describa (2) dos fortalezas suyas:______________________________/______________________________
Apellidos: ______________________________________ Nombres: ________________________________
Sexo: F ____, M _____ Edad: ___________ F.N: ____________________ C.I.:______________________
Lugar de Nacimiento: _________________________ En dad: ____________________________________
Nacionalidad: __________________ Teléfono: __________________ Email:_________________________
Dirección de Habitación: ___________________________________________________________________
Estado Civil: _______________________ Profesión u Oficio: _______________________________________
Ocupación actual: ___________________________ Cargo que ocupa: ______________________________
Nombre de la Empresa: ________________________________Telf. de la Empresa:____________________
Horario de Trabajo:_________________________Ingreso Mensual:_________________________________Describa (2) dos fortalezas suyas:______________________________/______________________________
¿Ha padecido de miedos? Si ____ No _____ ¿Cual?________________________________________________________
YO, ______________________________________________________________ C.I. _____________________________
DOY FE DE LA VERACIDAD DE LOS DATOS AQUÍ SEÑALADOS
_____________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE
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SOLO PARA SER LLENADO POR LA DIRECCIÓN
RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
EXCELENTE BUENO REGULAR NIVELACIÓN
OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Entre las razones que le han mo vado a solicitar cupo en este platel, enumere en orden de preferencia entre las tres (3) que mejor expresen la escogencia para la Educación de su hijo(a):
Pres gio Académico Formación Intelectual Atención Individualizada Espíritu de Familia Orden y Disciplina Cercanía del Plantel Servicios de Turnos H5 Ac vidades Extra Otros: _____________________________________________________________________________________________
Vive con: Madre _______ Padre ______ Ambos _______ Madrastra _______ Padrastro ________ Otros: ___________
Nº de hermanos: ______________ Nº de hermanos que viven con él: __________ Otros: _______________________
Edades y sexo ______________________________________________________________________________________
Tipo de vivienda Propia o alquila ________________
Vacunas aplicadas
BCG ___ Triple ____ Polio_____ Sarampión ____ An tetánica ______ Otras: ___________________________________
Enfermedades parecidas
Sarampión ___ Rubeola ____ Paro di s ___ Lechina ___ Poliomieli s ___ Tifus ____Tosferina_____ Tuberculosis_____
Otras: ____________________________________________________________________________________________
Intervenciones Quirúrgicas: ___________________________________________________________________________
¿Ha convulsionado alguna vez?: Si: _____ No: _____ mo vo: ________________________________________________
¿Es alérgico a algún medicamento?: Si: _____ No: _____ ¿Cuál(es)?: __________________________________________
¿Posee alguna dificultad sica?: Si: _____ No: _____ ¿Cuál(es)?: ______________________________________________
¿Posee alguna dificultad visual?: Si: _____ No: _____ ¿Cuál(es)?: _____________________________________________
¿El (la) estudiante visita al neurólogo?: Si: _____ No: _____ ¿Cuál(es)?: ________________________________________
¿El (la) estudiante visita al psicopedagogo?: Si: _____ No: _____ ¿Cuál(es)?: ____________________________________
¿El (la) estudiante visita algún centro de Educación Especial?: Si: _____ No: _____
Nombre del Ins tuto: ________________________________________________
Nota: Si es afirma va cualquiera de las respuestas anteriores al asignar el cupo deberá traer escrito el explica vo del mo vo y anexar el informe del especialista tratante.
El (la) estudiante prac ca alguna ac vidad extra cátedra: Si: ______ No: _______ ¿Cuál?: _________________________
¿Dónde?: __________________________________________________________________________________________
¿Toca algún instrumento?: Si ______ No _____ ¿Cuál(es)? __________________________________________________
¿Con quién duerme? Solo _____ acompañado (especifique): ________________________________________________
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