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SHOCK
“EL RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO INICIAL HACEN LA
DIFERENCIA”
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¿Por qué es importante?
REVERTIR PRECOZMENTE EL COMPROMISO CIRCULATORIO PRESERVARÁ LA FUNCIÓN DE
LOS ÓRGANOS VITALES
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¿ A que llamamos shock ?
“IMPOSIBLIDAD DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR PARA SATISFACER LAS DEMANDAS METABOLICAS DE LA
CÉLULA”
EXISTE UN DISBALANCE ENTRE LA OFERTA Y LA DEMANDA DE O2
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CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CAUSA
HIPOVOLÉMICODISTRIBUTIVOCARDIOGÉNICOOBSTRUCTIVODISOCIATIVO
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CLASIFICACIÓN SEGÚN SU GRAVEDAD
COMPENSADO (mecanismos homeostáticos preservan la PA)
DESCOMPENSADO
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EL SHOCK NO ES HIPOTENSIÓN
El shock produce un fallo severo en los mecanismos homeostáticos:
FINALMENTE, se produce hipotensión
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SHOCK HIPOVOLEMICO
ES EL MAS FRECUENTE EN
PEDIATRÍA
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CAUSAS
DHT por gastroenteritis aguda y vómitos
Hemorragia (politraumas –digestivo)
Perdida de plasma (quemados –serositis)
Poliuria (DBT, IR)
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SHOCK DISTRIBUTIVO
“EXISTE UNA ALTERACIÓN EN EL TONO VASCULAR QUE
PROVOCA UNA DISTRIBUCIÓN ANORMAL DEL FLUJO SANGUÍNEO”
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CAUSAS
SEPSISANAFILAXIS
TRAUMA MEDULARFARMACOS (barbitúricos,
etc)VENENOS
TRANFUSIONES
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MeningococcemiaMeningococcemia
Guillermo Kohn Guillermo Kohn LoncaricaLoncaricaAreaArea de Emergencias de Emergencias HtalHtal""J.PJ.P. . GarrahanGarrahan""
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SHOCK CARDIOGÉNICO
“IMPOSIBLIDAD DE LA BOMBA CARDIACA
PARA MANTENER UN ADECUADO VOLUMEN
MINUTO”
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CAUSAS
CIRUGÍAS CARDIOVASCULARESARRITMIASMIOCARDITIS – MIOCARDIOPATÍASVALVULOPATÍASHIPOXIA – ISQUEMIA (IAM –KAWASAKI)METABOLOPATÍAS
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EL LA FASES TARDIAS DE TODO TIPO DE
SHOCK, HAY FALLO DE BOMBA Y SHOCK CARDIOGÉNICO
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CARDIOGÉNICO
SÉPTICO
HIPOVOLÉMICO DISTRIBUTIVO
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SHOCK OBSTRUCTIVO
“IMPEDIMENTO QUE LIMITA EL ADECUADO
LLENADO VENTRICULAR”
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CAUSAS
EXTRAVASCULARES
1. NEUMOTORAX HIPERTENSIVO
2. TAPONAMIENTO CARDÍACO
INTRAVASCULARES
1. EMBOLIAS
2. OBSTRUCCIÓN CONGÉNITA O ADQUIRIDA
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EVALUACION CLÍNICA
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SHOCK HIPERDINÁMICOSHOCK HIPERDINÁMICO
PIEL CALIENTE Y ENROJECIDAPIEL CALIENTE Y ENROJECIDAVASODILATACIÓNVASODILATACIÓNPRESIÓN DIFERENCIAL ELEVADA PRESIÓN DIFERENCIAL ELEVADA RELLENO CAPILAR RÁPIDO “FLASH RELLENO CAPILAR RÁPIDO “FLASH CAPILAR”CAPILAR”PULSOS SALTONESPULSOS SALTONES
Guillermo Kohn Guillermo Kohn LoncaricaLoncaricaAreaArea de Emergencias de Emergencias HtalHtal""J.PJ.P. . GarrahanGarrahan""
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SHOCK HIPODINÁMICOSHOCK HIPODINÁMICO
PIEL FRÍA Y MOTEADAPIEL FRÍA Y MOTEADAVASOCONSTRICCIÓNVASOCONSTRICCIÓNPRESIÓN DIFERENCIAL ACORTADAPRESIÓN DIFERENCIAL ACORTADARELLENO CAPILAR ENLENTECIDORELLENO CAPILAR ENLENTECIDOPULSOS DISTALES DÉBILESPULSOS DISTALES DÉBILES
Guillermo Kohn Guillermo Kohn LoncaricaLoncaricaAreaArea de Emergencias de Emergencias HtalHtal""J.PJ.P. . GarrahanGarrahan""
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TRATAMIENTO
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OBJETIVO
CORREGIR LA CORREGIR LA INADECUADA INADECUADA
PERFUSIÓN TISULARPERFUSIÓN TISULAR
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EL TRATAMIENTO EL TRATAMIENTO DEL SHOCK SE DEL SHOCK SE
INICIA EN LA SALA INICIA EN LA SALA DE EMERGENCIASDE EMERGENCIAS
CONTINÚA EN LA UCICONTINÚA EN LA UCI
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¿CÓMO SE LOGRA?
MEJORANDO LA OFERTA DE O2 A MEJORANDO LA OFERTA DE O2 A LOS TEJIDOS (DO2)LOS TEJIDOS (DO2)
DISMINUYENDO AL MÁXIMO LAS DISMINUYENDO AL MÁXIMO LAS DEMANDAS DE LOS TEJIDOS DEMANDAS DE LOS TEJIDOS (VO2)(VO2)
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ENTREGA de O2
DO2
CaO2 GC
Hb SaO2 VS X FC
PrecargaPoscarga
Inotropismo
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INTERVENCIONES PARA TRATAR EL INTERVENCIONES PARA TRATAR EL SHOCKSHOCK
Guillermo Kohn Guillermo Kohn LoncaricaLoncaricaAreaArea de Emergencias de Emergencias HtalHtal""J.PJ.P. . GarrahanGarrahan""
COMPONENTECOMPONENTE INTERVENCIÓNINTERVENCIÓN
PAPA Fluidos, Fluidos, vasopresoresvasopresores o o dilatadoresdilatadores
Gasto cardíacoGasto cardíaco
PrecargaPrecarga Fluidos, a veces Fluidos, a veces vasodilatadoresvasodilatadores
ContractilidadContractilidad InotrópicosInotrópicos
PoscargaPoscarga VasopresoresVasopresores o o vasodilatadoresvasodilatadores
Contenido de oxígenoContenido de oxígeno
HemoglobinaHemoglobina TGRTGR
Saturación de oxígenoSaturación de oxígeno Oxígeno, ARMOxígeno, ARM
Demanda de oxígenoDemanda de oxígeno ARM, sedación, ARM, sedación, analgesia,antitérmicosanalgesia,antitérmicos
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METAS CLÍNICASMETAS CLÍNICAS
Guillermo Kohn Guillermo Kohn LoncaricaLoncaricaAreaArea de Emergencias de Emergencias HtalHtal""J.PJ.P. . GarrahanGarrahan""
Normalizar la frecuencia cardíacaNormalizar la frecuencia cardíacaNormalizar los pulsos Normalizar los pulsos distalesdistales y y centralescentralesNormalizar el relleno capilar (< a 2 Normalizar el relleno capilar (< a 2 segseg))Normalizar la temperatura de la piel y Normalizar la temperatura de la piel y las extremidadeslas extremidadesNormalizar el sensorioNormalizar el sensorioOptimizar el flujo urinario (> a 1 Optimizar el flujo urinario (> a 1 ml/ml/kgkg//hrhr))
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SHOCKTratamiento inicial
Resucitación con líquidos precoz. Acceso vascular seguroSoporte inotrópico o vasopresor adecuadoAntibioticoterapia tempranaResolución de foco infecciosoMonitoreo hemodinámicoSoporte vía aérea y respiración. IntubaciónDetección de trastornos hematológicos y del medio interno
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MINUTO 5MINUTO 5
ADMINISTRAR BOLOS DE 20 ML/KG ADMINISTRAR BOLOS DE 20 ML/KG DE SOLUCIÓN FISIOLÓGICA O DE SOLUCIÓN FISIOLÓGICA O COLOIDE LLEGANDO A 60 ML/KG O COLOIDE LLEGANDO A 60 ML/KG O MÁS, HASTA MEJORAR LA PEFUSIÓNMÁS, HASTA MEJORAR LA PEFUSIÓNCORREGIR HIPOCALCEMIA E CORREGIR HIPOCALCEMIA E HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIAINICIAR ANTIBIÓTICOSINICIAR ANTIBIÓTICOSEXTRAER MUESTRAS PARA LABORATORIO Y EXTRAER MUESTRAS PARA LABORATORIO Y CULTIVOSCULTIVOS
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EXPANSIÓN EN EL SHOCKEXPANSIÓN EN EL SHOCK
20 ML/KG DE CRISTALIODE O 20 ML/KG DE CRISTALIODE O COLOIDE A PASAR EN 5 A 20 COLOIDE A PASAR EN 5 A 20 MINUTOSMINUTOSLA UNICA TÉCNICA ÚTIL ES LA UNICA TÉCNICA ÚTIL ES REALIZARLO CON JERINGA EN PUSHREALIZARLO CON JERINGA EN PUSHCUANTIFICAR VOLUMENCUANTIFICAR VOLUMENCONTROLAR TIEMPOSCONTROLAR TIEMPOS
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EXPANSIÓN EN EL SHOCKEXPANSIÓN EN EL SHOCK
DEBE SER DEBE SER AGRESIVAAGRESIVA
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¿HASTA CUÁNDO?¿HASTA CUÁNDO?
HASTA LA REVERSIÓN DE LOS HASTA LA REVERSIÓN DE LOS SIGNOS DE SHOCKSIGNOS DE SHOCKHASTA LA APARICIÓN DE HASTA LA APARICIÓN DE SIGNOS DE SOBRECARGASIGNOS DE SOBRECARGA
Guillermo Kohn Guillermo Kohn LoncaricaLoncaricaAreaArea de Emergencias de Emergencias HtalHtal""J.PJ.P. . GarrahanGarrahan""
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SI NO SE HA SI NO SE HA CONSEGUIDO UN ACCESO CONSEGUIDO UN ACCESO
VASCULAR DENTRO DE VASCULAR DENTRO DE LOS PRIMEROS LOS PRIMEROS 90 90
SEGUNDOSSEGUNDOS SE DEBE SE DEBE COLOCAR UNA VÍA COLOCAR UNA VÍA
INTRAOSEAINTRAOSEA
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Errores frecuentesErrores frecuentes
Iniciar expansión agresiva y luego Iniciar expansión agresiva y luego disminuir aportes sin que hayan disminuir aportes sin que hayan desparecido los signos de shockdesparecido los signos de shockSuspender la expansión ante la Suspender la expansión ante la aparición de edemaaparición de edemaAdministrar volumen con bomba o Administrar volumen con bomba o con técnica de “chapita abierta”con técnica de “chapita abierta”
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ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
Deben ser administrados dentro de la Deben ser administrados dentro de la primera hora (1B)primera hora (1B)En niños con catéter, utilizar los En niños con catéter, utilizar los mismosmismosConsiderar foco clínico, antecedentes, Considerar foco clínico, antecedentes, lugar en donde fue adquirida la lugar en donde fue adquirida la infección y características del infección y características del huespedhuesped
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ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
““DurationDuration ofof hypotensionhypotension beforebefore initiationinitiation ofofeffectiveeffective antimicrobialantimicrobial therapytherapy isis thethe criticalcriticaldeterminantdeterminant ofof survivalsurvival in in thethe septicseptic shock”shock”
KUMAR A. et col. CRIT CARE MED 2006;34KUMAR A. et col. CRIT CARE MED 2006;34Estudio de Cohorte realizado en 10 centros (n=2154)Estudio de Cohorte realizado en 10 centros (n=2154)
El 50% de los pacientes recibieron los ATB en las primeras El 50% de los pacientes recibieron los ATB en las primeras 6 horas: Mortalidad 58%6 horas: Mortalidad 58%El retraso en el inicio del tratamiento ATB El retraso en el inicio del tratamiento ATB fiefie el mayor el mayor predictorpredictor de mortalidadde mortalidadPor cada hora de retraso la mortalidad aumentó un 7,6%Por cada hora de retraso la mortalidad aumentó un 7,6%
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ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
“LA RAPIDEZ DEL INICIO DE LA “LA RAPIDEZ DEL INICIO DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA ESTA TERAPIA ANTIBIÓTICA ESTA
DIRECTAMENTE RELACIONADA CON DIRECTAMENTE RELACIONADA CON LA MORBIMORTALIDAD EN EL LA MORBIMORTALIDAD EN EL
SHOCK”SHOCK”
Guillermo Kohn Guillermo Kohn LoncaricaLoncaricaAreaArea de Emergencias de Emergencias HtalHtal""J.PJ.P. . GarrahanGarrahan""
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¿SIGUE ¿SIGUE NUESTRO NUESTRO
PACIENTE EN PACIENTE EN ESTADO DE ESTADO DE
SHOCK?SHOCK?
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“…“…LA MAYOR LA MAYOR OPORTUNIDAD DE OPORTUNIDAD DE MEJORAR EL MEJORAR EL PRONPRONÓÓSTICO DE STICO DE NUESTROS PACIENTES NUESTROS PACIENTES EN LOS PREN LOS PRÓÓXIMOS 25 XIMOS 25 AAÑÑOS NO VA A VENIR OS NO VA A VENIR PROBABLEMENTE DEL PROBABLEMENTE DEL DESCUBRIMIENTO DE DESCUBRIMIENTO DE NUEVAS TERAPIAS, NUEVAS TERAPIAS, SINO DEL USO MAS SINO DEL USO MAS EFECTIVO DE LAS YA EFECTIVO DE LAS YA EXISTENTESEXISTENTES…”…”
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MUCHAS GRACIAS !!!!!!MUCHAS GRACIAS !!!!!!