SHOCK SÉPTICO
Rodríguez Arista ,Genaro Sánchez Álvarez, Erick
PRESENTADO POR:
1991 2001
Definición:- Sepsis: SIRS +
Infección- Sepsis Grave: Falla
Orgánica- Shock séptico:
Hipotensión inducida por sepsis persistente a pesar de resucitación adecuada de líquidos
Conferencia Internacional para definir Sepsis →
Amplio criterios diagnósticos
Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
DEFINICIÓN
2016
3er Consenso Internacional para
Definir Sepsis y Shock Septico (Sepsis-3)
European Society of Intensive Care Medicine Society of Critical Care Medicine
UCI Infectología Cirugía Neumología
Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
DEFINICIÓN
Sepsis: Criterio Actual
Quick/RápidoSepsis-relacionadaÓrganoFracasoAssessment /Evaluación
Frecuencia Respiratoria ≥22x’Trastorno de
ConcienciaPresión Arterial Sistólica ≤100mmHg
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Shock Séptico:
Sepsis
Uso de Vasopresores para mantener PAM ≥65mmHg
Nivel de Lactato Sérico >18mg/dL/2 mmol/L
y
En ausencia de Hipovolemia
Mortalidad >40%
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Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda
Hipotensión Arterial
Infección Respiratoria
Bacteriemia
Sepsis
Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda
↓ Escala Coma de Glasgow
Sepsis
Sepsis
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DEFINICIÓN
Aplicación práctica de criterios clínicos en pacientes con sepsis y el
shock séptico
Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
• SEPSIS 2001• SEPSIS: Respuesta multifacética a un
agente infeccioso que puede ser amplificado por factores endógenos, sepsis como infección con al menos 2 o 4 criterios SIRS(enfocándose solo en exceso de inflamación).
• *Los criterios SIRS no necesariamente indican respuesta desregulada.
• Pobre validez discriminativa.• Pobre validez concurrente.
DEFINICIÓN
Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
El shock séptico se debe definir como un subgrupo de sepsis en el que profundas alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas se asocian con mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola.
• SEPSIS 2016• SEPSIS: Disfunción orgánica que amenaza la vida causada
por una respuesta desregulada a la infección. Existe también activación temprana de mediadores pro y antiinflamatorios así dañando sus propios órganos y tejidos dando alteraciones no inmunológicas (cardiovascular, neuronal, hormonal, metabólica y coagulación). Disfunción organiza no se relaciona a muerte celular.
DEFINICIÓN
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• Gestantes con enfermedades crónicas: diabetes, corticoterapia, tuberculosis, desnutrición, neoplasia, VIH Sida, etc.
• Uso de instrumentación, manipulación de la vía genito-urinaria
FACTORES DE RIESGO
Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. Lima: Ministerio de Salud; 2007.
• Cirugía pélvica
• Cateterización de las vías urinarias
• Estados inmuno supresivos (diabetes, hepatopatías, etc.)
• Tactos vaginales a repetició
FACTORES PREDISPONENTES
Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. Lima: Ministerio de Salud; 2007.
ETIOLOGÍA
La colonización de la porción inferior del aparato genital femenino por bacterias aerobias y anaerobias, que ascienden a la porción superior del aparato genital y útero durante el trabajo de parto o después del parto.
Guía Clínica de la Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia FLASOG: 2015
Bacterias Gram negativas son principales agentes etiológicos de sepsis en gestantes.
Sin embargo, últimamente bacterias Gram positivas han aumentado hasta una frecuencia equivalente a las Gram negativas.
Un 20% de pacientes obstétricas tienen bacteriemia por infecciones polimicrobianas.
ETIOLOGÍA
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IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE ETIOLÓGICO
GRAM –(60-70%)
GRAM +(20-40%)
-E.Coli (50%)-Bacteroides Fragilis-Aerobacter Aerogenes.-Proteus Mirabilis.-Pseudomona Aeruginosa.
-Clostridium Perfirngens.-Staphylococcus Aureus.
Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. Lima: Ministerio de Salud; 2007.
FISIOPATOLOGÍA
TLR (Toll-Like Receptors)• TLR2- activado por
peptidoglicanos (G+)• TLR4-LPS(G-)• TLR5-flagelinas
Activación celular
Señales microbianas
Foco primario de infección
Endotoxinas lípido A del LPS (G-)Exotoxina A (pseudomona)Toxina A eritrogénica (S. b hemolítico)Constituyentes de la pared celular de las G+Fragmentos de ADN
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Mediadores celulares
LTCD4: • Citocinas inflamatorias:
TNFalfa IL2, IFN gamma• Antinflamatorias : LB a cél plasmática
IL4, IL5, IL6, IL10, IL13
Fagocitosis Citocinas proinflamatorias: TNF, IL1
Expresan integrinasDiapedesisInfiltración
tisular
FISIOPATOLOGÍA
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Mediadores humorales
Fosfolipasa A2 – ácido araquidónicoCiclooxigenasa y acetiltransferasas : PGs y leucotrienosFactor activador plaquetario
Citocinas proinflamatorias
TNF, IL1, IFN gamma
Agregación plaquetaria Degranulación de
neutrófilos
FISIOPATOLOGÍA
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BOMBA CARDIACA
VOLUMEN CIRCULANTE
SISTEMA CIRCULATORIO
FALLA DE MICROCIRCULACION
• MEZCLA O CRUCE ARTERIOVENOSO DE CAPILARES O bypass de capilares
• SECUESTRO VENOSO
HIPOVOLEMIADISMINUCION
RELATIVA
DEPRESION MIOCARDICA
O TONOINCREMENTO
PERMEABILIDAD CAPILAR
UTILIZACION ANORMAL SUSTANCIAS METABOLICAS
BAJA RESISTENCIA PERIFERICA
HIPOTENSIONSEVERA
RESISTENCIA PERIFERICA No
AUMENTADA
ShockSEPTIC
O
FISIOPATOLOGÍA
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DiagnósticoEvidencia Clínica
-Fiebre-Escalofríos-Taquicardia-Hipotermia-Hiperventilación-Sensorio alterado
Buscar vía de ingreso
-Cirugía-Cateterización-Sondaje
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Determinar el graso de compromiso
-Hipotensión-Oliguria-Hemorragia-Ictericia -Leucopenia
-Trombocitopenia-Anuria-Cianosis-Insuficiencia Cardiaca-Acidosis metabólica
SOPOR COMA
Diagnóstico
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Estadios del Shock SépticoSHOCK TEMPRANO
(CALIENTE)SHOCK TARDÍO
(FRÍO)
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Exámenes Auxiliares
-Hemograma con RL.-Función renal-Función Hepática-Perfil de Coagulación-Examen completo de orina
-Electrolitos-AGA-EKG-Cultivos de secreciones-Estudios imagenológicos
Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. Lima: Ministerio de Salud; 2007.
TRATAMIENTOObjetivos del tratamiento
-PAM>60 mmHg. O PAS> 90 mmHg.
-Diuresis >0,5 ml/kg/h o >30 ml/h.
-PaO2>60 mmHg.
-Normalización de la oxigenación y perfusión tisular.
-Estado mental normal.
-Erradicación del foco infeccioso.
Rev. Española de Ginecología -Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo-Volumem 27, Número 4 pp 248-261.2015
TRATAMIENTO-Colocar un CVC y PVC.
-ClNa 0,9% (1000 ml), seguidos de 150 a 200 ml/hora ( máx. 7 litros).
-Colocar sonda Foley ( >0,5 cc/kg/h).
-Corregir la acidosis si pH< 7,2 y/o Bicarbonato <10 meq/l.
-Oxigenoterapia / Ventilación Mecánica (pO2 >60 mmHg)
Rev. Española de Ginecología -Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo-Volumem 27, Número 4 pp 248-261.2015
TRATAMIENTOAntibióticos
-Amikacina 1g. EV C/24 Horas.
-Clindamicina 600 mg EV C/8 Horas.
-Metronidazol 500 mg EV C/8 Horas.
-Ceftriaxona 2g. EV C/24 Horas.
-Cefepime 1g. EV C/12 Horas.
Guía Clínica de la Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia FLASOG: 2015
TRATAMIENTO ESPECIFICO
Aborto séptico-Laparotomía exploratoria e histerectomía.
Corioamnionitis -Terminar la gestación de preferencia vía vaginal.
Endometritis puerperal-Legrado uterino previo tratamiento antibiótico.-Si persiste infección, realizar histerectomía.
Guía Clínica de la Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia FLASOG: 2013