JOHEMAN URBINA.

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA.

MANAGUA.

FACULTAD DE:

CIENCIAS MÉDICAS.

ASIGNATURA:

SEMIOLOGÍA MÉDICA.

DOCENTE:

Dr. Agustín Téllez. GUÍA DE CLASE PRÁCTICA DE ABDOMEN 2.

NOMBRE:

JOHEMAN ALBERTO URBINA OBANDO. GRUPO: 2.

FECHA DE ENTREGA:

JUEVES 04/07/2013.

“NO NECESITO SABERLO TODO, TÁN SÓLO NECESITO SABER DONDE ENCONTRAR LO QUE ME HAGA FALTA, CUANDO LO NECESITE”.

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OBJETIVOS:

1. Describir las técnicas de palpación de Hígado, vesícula biliar, páncreas, bazo, riñón.

2. Describir la técnica del tacto rectal y características normales y anormalidades de

la próstata. 3. Señalar las características a la palpación de Hígado en hepatitis, hígado

congestivo, Cirrosis Hepática. 4. Explicar la técnica para investigar el Signo de Murphy. 5. Describir la técnica de examen de los puntos dolorosos renoureterales. 6. Explicar la técnica de examen de la vejiga. 7. Mencionar los grados de esplenomegalia y sus características particulares.

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INTRODUCCIÓN:

Es indispensable la aplicación de los conocimientos anatómicos a la clínica teniendo en cuenta lo práctico que resulta la proyección exterior, en la pared, de las distintas vísceras abdominales y sus zonas y puntos de mayor relieve sintomático. El abdomen contiene en su interior la mayoría de los órganos del sistema digestivo, de aquí el interés de estudiar esta región con la mayor amplitud posible. Sin embargo, el abdomen contiene órganos que pertenecen a otros sistemas y que serán referidos ocasionalmente cuando interese en el orden digestivo. Esto explica que la exploración abdominal no sea fácil y mucho menos la valoración semiológica de los síntomas objetivos que se recogen en esta región. Estudiamos las técnicas de exploración del abdomen de conjunto, como una unidad, aplicando los métodos clásicos de inspección, palpación, percusión y auscultación. Ahora me enfocaré en los datos patológicos obtenidos por cada uno de estos métodos clásicos por separado, con su gran riqueza y múltiples implicaciones, no solo en el orden de su significación semiológica, sino de la semiogénesis y, finalmente, los métodos físicos combinados, utilizados cuando se precisa detectar determinadas alteraciones abdominales específicas.

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CONTENIDO:

ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL REGISTRO ESCRITO. Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas. Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares. Percusión: tono, límites de los órganos abdominales. Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de líquido. 1.- Palpación de Hígado:

-Puñopercusión Hepática: Para comprobar la sensibilidad del hígado cuando éste no

es palpable se utiliza la Puñopercusión. Se coloca la superficie palmar de una mano

sobre la parrilla costal inferior y golpéela con el puño de la otra mano. Un hígado sano

no reacciona con dolor a la Puñopercusión.

-Técnica de Rascado en la auscultación del Hígado: Si el abdomen está distendido o

los músculos abdominales tensos, las técnicas habituales para determinar el borde

inferior del hígado pueden ser ineficaces. En este caso la prueba del rascado puede

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resultar útil. Esta técnica emplea la auscultación para detectar las diferencias de

transmisión de sonido que existen entre un órgano sólido y un hueco. Coloque el

estetoscopio por encima del hígado y con un dedo de su otra mano rasque

ligeramente la superficie abdominal, moviéndose hacia el borde del hígado. Cuando

alcance el hígado, el sonido que recoge se intensificará.

- Técnica unimanual de Brugsh: Con ella se obtiene una impresión de conjunto del hígado y de la vesícula biliar, se hace con la mano derecha del médico (situado a la derecha del enfermo), debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, así como también para la maniobra del témpano en los casos de ascitis. Con esta palpación se tiene la impresión del tamaño, la superficie y la consistencia del órgano.

Técnica Bimanual de Chauffard o del peloteo: Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrás, sobre la región lumbar derecha, y la mano derecha por

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delante, obteniéndose una impresión de peloteo del hígado a través del riñón. Sin duda, permite obtener también una impresión del borde y de la superficie, así como de la consistencia del órgano.

Técnica Bimanual de Mathieu (enganche): Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio hígado. Las dos manos en contacto por los índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza también la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración.

- Palpación de Devoto: Igual que la anterior, pero con el enfermo de pie, con la finalidad de proporcionar el descenso del órgano y hacer el método más sensible.

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-Técnica bimanual de Gilbert: En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hígado, consiste en la captación de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en ángulo recto con la izquierda, tocándose ambas por sus extremos libres (dedos). El segundo tiempo para explorar el borde posterior es de uso excepcional.

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-Palpación bimanual de Glenard (palpación del pulgar): Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la región lumbar con los cuatro dedos por detrás y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite la exploración del borde inferior.

-Características normales: Cuando la palpación se realiza en sujetos normales con poca grasa, es posible identificar el borde inferior del hígado. Mediante la percusión se identifica una zona superior de matidez relativa, la cual corresponde a la porción hepática cubierta por la parrilla costal, la que se relaciona por arriba con el fondo de saco pleuropulmonar, y una zona de matidez absoluta, que corresponde a la porción inferior del hígado en contacto con la pared abdominal, particularmente al descender en la inspiración. Hasta las costillas IV o V, se obtiene la sonoridad pulmonar, y a partir de ese nivel se logra primero matidez relativa, después matidez absoluta. Normalmente no se obtienen datos de las vías biliares, ni del páncreas.

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- Características en caso de Hepatitis, Hígado Congestivo y Cirrosis Hepática,

Tumores benignos y malignos, Quistes, Hígado cardíaco, Hígado leucémico,

Hepatomegalia parasitaria, Hepatomegalia sifilítica:

Hepatomegalias: Constituyen un verdadero síndrome originado por causas. Se observan en la inspección, cuando son muy marcadas, y se identifican con mayor facilidad en la palpación, la cual permite orientarnos en su posible causa, al poder estudiar sus caracteres: consistencia, tamaño, sensibilidad, movilidad, regularidad, forma, etc. No pretendemos hacer una revisión completa de las hepatomegalias, solo enunciaremos las más importantes en el orden semiológico y sus caracteres palpatorios: a) Tumores benignos y malignos. Más frecuentes los malignos y entre ellos los de tipo secundario o metastásico. En estos últimos la hepatomegalia es grande, dura, leñosa y generalmente nodular. b) Quistes. De superficie lisa cuando son únicos o multinodular cuando son muchos, presentan siempre la sensación de renitencia si se palpan con cuidado . c) Hígado cardiaco (congestión pasiva). Liso, doloroso y variable en tamaño, de modo paralelo a la insuficiencia cardiaca (hígado en acordeón). d) Hígado leucémico. Liso, a veces de gran tamaño, particularmente en la leucemia mieloide. e) Hígado cirrótico. Puede adoptar varias modalidades en la palpación pero existen algunos caracteres comunes como son: aumento de la consistencia, que es firme o dura, y borde fino, cortante, que salta al contacto con la mano. De acuerdo con el tipo de cirrosis y su estadio evolutivo, señalaremos algunos caracteres particulares: La cirrosis en fase hipertrófica (posnecrótica, portal o biliar) en la cual el hígado está

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aumentado de tamaño, con superficie lisa en la palpación, salvo en sujetos de pared muy fina en los cuales es posible palpar una superficie irregular; sin embargo, es conveniente señalar que muchas veces se toman como nódulos los pequeños cúmulos de grasa de la pared, lo que conduce a diagnósticos erróneos (aspecto en el que Llanio considera se debe insistir para evitar equivocaciones). La cirrosis en fase atrófica, presenta un hígado más duro, pequeño y con el borde muy fino y cortante. Las cirrosis posnecróticas macronodulares, presentan nódulos de mediano tamaño (1-3 cm de diámetro) y de gran tamaño, confundibles con neoplasias. Señalemos además que en este tipo de cirrosis a veces la lesión predomina en un lóbulo. En muchos casos el otro se palpa muy aumentado, en función vicariante. f) Hígado inflamatorio (congestión activa). Es liso y doloroso, propio de las hepatitis agudas (virales, por ejemplo); sin embargo, la hepatomegalia es discreta. g) Hepatomegalia parasitaria (ameba, fasciola, etc.). El hígado grande, liso, muy doloroso, a veces fluctuante si existe un absceso accesible a la mano. h) Hepatomegalia sifilítica. Más rara, irregular, dura, con hígado “encordelado” (ficelé), o bien nodular gruesa (heparlobatum). i) Otras hepatomegalias. Estas son las que se encuentran en: la amiloidosis, el paludismo, la hemocromatosis, el hígado graso, el hígado colostático por obstrucción biliar y las tesaurismosis. En todas ellas el hígado se presenta voluminoso, liso, firme y de borde romo. Afortunadamente, la interpretación semiológica de las hepatomegalias se facilita cuando se valoran los síntomas asociados: esplenomegalia, ascitis, íctero, etc., lo que corresponde al estudio sindromológico.

2.- Vesícula biliar: Está prácticamente empotrada en la cara inferior del hígado, solo es explorable en su fondo, que se proyecta en el borde inferior del hígado, a nivel de la costilla X en el punto de intersección con el borde derecho del recto mayor del abdomen. Su eje mayor varía: de pie, paralelo a la columna vertebral, y acostado, más paralelo al reborde. El colédoco se proyecta en la propia zona de la cabeza del páncreas, lo que describiremos a continuación.

Palpación de la vesícula biliar: Existen, también distintas maniobras que tienen como finalidad acercar la vesícula a la mano que palpa y provocar dolor:

Maniobra de Murphy. Maniobra de Abraham. Maniobra de Fiessinger.

Maniobra de Murphy: Consiste en introducir a modo de gancho, los dedos de la mano derecha debajo del reborde costal a la altura de la vesícula. Otros autores, como Pron, preferían utilizar los dos pulgares a nivel del punto vesicular e invitar al enfermo a inspirar.

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Fig. 61.12 Maniobra de Pron: a, colocados ambos pulgares por debajo de los arcos costales, se imprime con ellos una suave presión a fin de examinar la sensibilidad local a la misma; b, la provocación del dolor al hacer una inspiración rápida y profunda, al mismo tiempo que se presiona sobre la zona vesicular, habla a favor de la afectación del colecisto o de las vías biliares (signo de Murphy), si el carácter de aquel corresponde a las molestias espontáneas del enfermo.

Si la vesícula es sensible, la respiración se interrumpe bruscamente al realizar esta

maniobra (signo de Murphy) y la mímica del paciente indica dolor.

Maniobra de Abraham: Para realizar la maniobra de este autor se coloca al enfermo en decúbito dorsal, se busca el punto medio de la línea que va del cartílago noveno al ombligo, y hundiendo aquí uno o dos dedos de la mano derecha, se provoca dolor vivo, en pacientes con vesículas calculosas.

Maniobra de Fiessinger: Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente, así se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas. 3.- Páncreas: Este órgano se proyecta por detrás a nivel de L1 o L2 y por delante en la intersección de la línea media con la horizontal que une a la costilla VII u VIII de

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cada lado. La cabeza se proyecta particularmente en la zona pancreaticocoledociana, de Chauffard y Rivet, zona triangular formada por la línea media supraumbilical, una línea que va del ombligo a la axila derecha y el reborde costal. El cuerpo y la cola se extienden hacia la izquierda, en el epigastrio y el hipocondrio izquierdo.

Palpación del páncreas: En general, se considera muy difícil por la situación profunda del órgano; no obstante, utilizamos tres métodos:

Método de Grott. Método de Mallet-Guy. Punto pancreático de Desjardins.

Método de Grott: Se coloca al enfermo e:n decúbito dorsal con las piernas flexionadas. Debajo de la columna lumbar se pone un rodillo o almohada pequeña para provocar lordosis, con lo cual se acerca el páncreas a la pared anterior y se relaja la musculatura. La mano derecha del explorador colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia la línea media permitiendo explorar el páncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral.

Método de Mallet-Guy: Para palpar el cuerpo y la cola del páncreas, se aconseja este método, en el cual el enfermo se sitúa en decúbito lateral derecho con los muslos semiflexionados sobre el abdomen. El médico coloca su mano derecha de modo que se encuentre frente al cartílago noveno, a una distancia aproximada de 3-4 cm del reborde costal, se deprime la pared abdominal anterior colocando los dedos debajo de la parrilla costal, en dirección a la región laterovertebral izquierda. Por último, se levanta la base de la mano y se hunden los dedos en la profundidad por encima del estómago, que es rechazado a la derecha. La finalidad es contornear el obstáculo representado por el estómago y poder provocar así, dolor profundo en el páncreas.

Fig. 61.14 Investigación del punto doloroso pancreático del hipocondrio izquierdo

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o método de Mallet-Guy: a, el sujeto se coloca en decúbito lateral derecho con los muslos flexionados; b, con la extremidad de los dedos del observador situada a 3 ó 4 cm del reborde costal, se coloca paralelamente al plano superficial, debajo de la parrilla costal; c, luego, girando hacia la profundidad, palpa directamente el páncreas, por encima del estómago reclinado a la derecha. Punto pancreático de Desjardins: Se describe a 6 cm del ombligo sobre una línea que une a este con la axila derecha; corresponde al conducto de Wirsung en su desembocadura duodenal.

4.- Palpación de Bazo: Un bazo normal nunca es palpable. Así que la técnica exploratoria se realiza para descartar esplenomegalia o ptosis esplénica. Habitualmente, el bazo debe haber crecido tres veces su tamaño normal antes de ser palpable.

A. Realice la palpación en decúbito dorsal:

1. Pídale a la persona que se coloque con las piernas extendidas y los brazos a los lados del cuerpo, y que respire amplia y tranquilamente. La posición será más cómoda con una almohada no muy alta sobre la que descanse la cabeza. 2. Sitúese de pie, o mejor, sentado a la derecha del sujeto; tome con la mano izquierda las últimas costillas (IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera a dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras su mano derecha, con los dedos extendidos y paralelos a la pared abdominal, palpa de abajo arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo. El bazo se percibe al final de la inspiración, durante la cual desciende siguiendo una línea que une el vértice de la axila izquierda con el punto medio del arco de Poupart.

B. Realice la palpación en posición diagonal (posición de Schuster):

1. Coloque al sujeto con el tórax en posición oblicua, intermedia entre el decúbito dorsal y el lateral derecho; la pelvis y las piernas en decúbito derecho completo; el miembro inferior derecho se mantiene extendido, mientras que el del lado izquierdo se flexiona, el muslo sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo. La cabeza se sostiene levantada por una almohada, y coloque otro pequeño almohadón detrás de la región escapular izquierda, evitar que la persona haga fuerza para mantener la posición. El brazo izquierdo debe quedar delante del tórax descansando sobre la cama sin que el hombro se levante.

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Esta precaución es muy importante, pues si se lleva hacia arriba por encima o por delante de la cabeza como se hace comúnmente, al levantarse el hombro se alza la parrilla costal, se distiende la musculatura abdominal y se dificulta la palpación. 2. Usted puede colocarse sentado a la derecha o permanecer de pie a la izquierda. En el primer caso, realice la palpación bimanual como se describió para la posición en decúbito dorsal: la mano izquierda para sostener la pared costal y la derecha para palpar. Si usted se sitúa a la izquierda, procure abarcar con los dedos en forma de gancho, el bazo que sobresale del reborde costal: es la llamada maniobra del enganche (fig. 17.3).

C. La posición semisentada de Ziemmsen se emplea para lograr una mayor caída

del bazo.

1. Recueste al sujeto sobre tres o cuatro almohadas, en posición oblicua, intermedia entre el decúbito dorsal y la posición sentada. 2. Usted puede estar sentado a la derecha y palpe de acuerdo con las normas señaladas a propósito de la palpación bimanual en decúbito dorsal y en decúbito lateral derecho.

D. La posición de Llanio: Está basada en los estudios realizados mediante la laparoscopia, durante la cual puede visualizarse el bazo directamente y su posición y desplazamiento con los cambios de posición. Su autor le recomienda colocar al enfermo, con el cuerpo en posición oblicua o lateral derecha completa, en una mesa con una inclinación de aproximadamente 45o, de modo tal que la cabeza y el tórax queden elevados y el abdomen y los miembros inferiores descendidos, es decir, en la posición de Trendelenburg invertida. En esa posición el bazo desciende y sale de su situación detrás de las costillas, como puede comprobarse fácilmente durante la laparoscopia. Si no se dispone de una mesa de reconocimiento pueden utilizarse almohadas para lograr la posición señalada, o levantar con un calzo la cabecera de la camilla o cama. Por supuesto, todas estas

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maniobras son necesarias cuando el bazo no está muy agrandado, pues de ser así, puede palparse fácilmente aun en decúbito supino.

Reconocimiento palpatorio del bazo. El bazo presenta como características: 1. Situación debajo del reborde costal entre las costillas IX y XI. 2. Situación superficial inmediatamente debajo de la pared abdominal. 3. Borde anterior con incisuras o muescas. 4. Movilidad respiratoria amplia y en sentido diagonal hacia el ombligo. Los errores de técnica cometidos más frecuentemente al iniciarse en la palpación del bazo son: 1. No hacer previamente una exploración palpatoria de la región abdominal. Esta sola maniobra permite descubrir los bazos muy grandes, si no se realiza previamente, aun grandes esplenomegalias pueden pasar inadvertidas o pueden ser confundidas. 2. Iniciar la palpación sobre el reborde costal en vez de comenzar más abajo. 3. Hacer movimientos circulares con la extremidad de los dedos, casi como si estuvieran haciendo un masaje de la piel y del tejido celular (error muy común). 4. Hacer palpación muy profunda, olvidando que el bazo es muy superficial. 5. Por el contrario, hacer palpación muy superficial sin llegar a deprimir la pared muscular.

Grados de Esplenomegalia:

Las causas de crecimiento son: enfermedad de gaucher, leshmaniasis y paludismo.

-GradoI: rebasa reborde costal lado izquierdo

-Grado II: a nivel entre reborde costal y cicatriz umbilical

-Grado III: a nivel de cicatriz umbilical

-Grado IV: a nivel entre cicatriz umbilical y cresta iliaca izquierda

-Grado V: a nviel de espina ileiac a anterior o cresta iliaca izquierda

a nivel de lado izquierdo en ultimas costillas hay soplo sistolico en infarto esplenico y

hay roces esplenicos en esplenitis supurativas o abscesos.

5.- Palpación de Riñón: Normalmente los riñones no son palpables. Existen

maniobras clásicas que son útiles principalmente para demostrar la condición

fisiológica, es decir, la ausencia de riñones palpables o los discretos crecimientos o

descensos de estos. Estas maniobras son:

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– Procedimiento bimanual de Guyon. – Maniobra de Glenard. – Método de Goelet. –Técnica de Israel. Procedimiento bimanual de Guyon: El sujeto debe permanecer acostado boca arriba, en silencio, totalmente relajado, y el médico sentado del mismo lado del riñón que explore. Coloque en la región lumbar del examinado su mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, con la extremidad de los dedos a 5 ó 6 cm de la línea media, de manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella una presión moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del reborde costal, sobre el límite externo del recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal, el médico hace la presión con la yema de los mismos, no con la punta, y los mantiene erectos, haciendo los movimientos necesarios a expensas de la articulación metacarpofalángica; la mano derecha debe ir profundizándose hacia la pared posterior, impulsando los dedos solo en las inspiraciones hasta llegar a palpar, el riñón de ese lado, cuando está descendido o aumentado.

Maniobra de Glenard: Fue descrita por este autor para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados. El examinado y el médico se colocan en igual forma que en el procedimiento anterior. Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape. Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodécima costilla, llegando su extremo hasta el límite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante, en oposición al dedo del medio, formando con él una especie de pinza. La mano derecha, con los dedos –excepto el pulgar– alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco derecho, va ejerciendo presión en puntos sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una línea que va del apéndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del riñón, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado entre la pinza formada con la mano izquierda.

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Captura. Durante la inspiración el riñón palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera ptosis. Escape. En la espiración el riñón se escapa de la pinza digital, moviéndose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal. Existen otros métodos palpatorios en posición erguida que tienden a facilitar el descenso de los riñones. Entre estos métodos tenemos el de Goelet.

Método de Goelet: El examinado se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del riñón.

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MANIOBRA DE ISRAEL (BIMANUAL): paciente en decúbito lateral (izquierdo para el riñón derecho y viceversa) con las piernas ligeramente flexionadas. La mano izquierda del medico es de apoyo en la región lumbar, mientras que la mano derecha se ubica de plano sobre la fosa iliaca derecha y se asciende presionando con los dedos en cada espiración, mientras permanece al acecho en cada inspiración.

6.- Examen de los puntos dolorosos renoureterales: Los puntos que a continuación señalamos, tienen por objeto despertar por medio de la palpación el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las últimas raíces dorsales y primera lumbar. Su inconstancia en las nefropatías y su presencia ocasional en otras afecciones, hacen que conserven solo un valor relativo y que unos pocos mantengan cierta vigencia. Los puntos dolorosos propiamente dichos son:

1. Anteriores:

a) Subcostal. b) Ureteral superior o pelviureteral. Se busca a la altura de la línea umbilical, en su intersección con el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unión ureteropiélica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la litiasis renoureteral, etcétera c) Ureteral medio. Se busca en la unión de la línea biiliaca con una vertical levantada desde la espina del pubis. d) Ureteral inferior. Este punto, que corresponde a la entrada del uréter en la vejiga, se explora mediante tacto rectal o vaginal.

2. Posteriores:

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a) Costovertebral. Se busca en el ángulo que forma el borde inferior de la costilla XII con la columna vertebral. Corresponde a la salida, por el agujero de conjunción, del duodécimo nervio intercostal. b) Costomuscular. Se explora en la unión del borde inferior de la costilla XII con el borde externo de la masa muscular espinal. Corresponde a la rama perforante posterior del duodécimo intercostal en el punto en que se hace superficial.

3. A distancia: a) Supraintraespinoso. b) Inguinal. c) Suprailiaco lateral.

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Técnica de examen de Vejiga: Percusión y Palpación.

PERCUSIÓN: la vejiga distendida se percibe como una matidez de convexidad

superior, en contraste con el timpanismo intestinal.

PALPACIÓN: LA VEJIGA NORMAL NO DEBE PALPARSE A MENOS QUE SU

VOLUMEN URINARIO SUPERE LOS 150 ML. Cuando es palpable se, percibe como

una masa globosa de consistencia firme o duroelástica, y sus límites pueden

delimitarse claramente. Es posible realizar una palpación bimanual, mediante el tacto

rectal en el hombreo vaginal en la mujer. De este modo se aprecia el grado de

distensión de la vejiga, su sensibilidad, el grado de infiltración de su pared y de los

tejidos circundantes. Bajo anestesia general, resulta útil en la estadificación de

tumores vesicales. En las hernias deslizadas con contenido vesical puede distenderse

aún mas la vejiga cuando se comprime la masa escrotal.

9.- Técnica del Tacto rectal: características de la próstata normal y anormal, esfínter

anal externo e interno, Examen del dedo enguantado.

Tacto rectal:

1. Relaje el esfínter anal externo. Use su mano no dominante para separar los glúteos. Su mano dominante debe estar enguantada, o el dedo índice con un dedil de goma, lubricado con vaselina simple o si es necesario, cualquier grasa analgésica. Ejerza una presión ligera con el pulpejo del índice contra todo el ano, lo que relajará el esfínter y facilitará la inserción del dedo, inclinando ahora este hacia abajo, mientras lo introduce. Usar la punta del dedo, más que el pulpejo causará mayor dolor y mayor contractura del esfínter. El examen digital puede ser doloroso si el esfínter externo no está relajado antes de insertar el dedo examinador.

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2. Palpe el canal anal. Introduzca su dedo en el canal anal, apuntando en dirección al ombligo, mientras le ordena al sujeto que puje, para relajar aún más el esfínter. Antes de palpar, pida a la persona que contraiga ahora el esfínter anal externo, apretándolo alrededor de su dedo, para evaluar los pliegues y el tono muscular del esfínter. Después que el sujeto se relaje nuevamente, rote su dedo para palpar toda la luz del canal anal. Pare el examen si la persona experimenta dolor. El esfínter externo debe permanecer cerrado hasta que la contracción voluntaria de los músculos elevadores (como ocurre con la defecación) lo abra. Un buen tono muscular está presente si la persona puede contraer voluntariamente el esfínter, alrededor del dedo examinador. 3. Palpe los músculos elevadores del ano.Avance su dedo examinador dentro del canal anal. Palpe los músculos elevadores del ano en la unión anorrectal, en las regiones posterolaterales de la pared. Los músculos elevadores del ano desempeñan un papel importante en el control intestinal. Los músculos pueden ser difíciles de palpar, pero deben ser lisos y firmes. 4. Palpe las paredes laterales y posterior del recto.Avance su dedo explorador y palpe sistemáticamente la pared lateral derecha, la pared posterior y la pared lateral izquierda del recto. La pared posterior puede ser difícil de palpar porque se extiende más lejos del orificio anal. Pida a la persona que puje mientras usted palpa la pared posterior, de manera que pueda palparse alguna masa más alta en el recto. Normalmente el ano y el recto son permeables, comprobándose la lisura de sus

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paredes. Pueden palparse en el recto heces formadas, suaves. Las heces duras o como piedras, pueden indicar impacto fecal. Si la persona sufre un impacto fecal, puede rezumar heces líquidas del recto, durante el examen. Si sospecha el riesgo de que la persona pueda defecarse durante el examen, coloque previamente apósitos protectores debajo de los glúteos. Las masas palpables son anormales. Las heces, los tampones en la mujer (sentidos a través de la pared anterior del recto) y las valvas de Houston no deben confundirse con masas.

5. En los hombres. Palpe la próstata y la pared rectal anterior. Rote el dedo examinador para palpar la pared anterior. Identifique los lóbulos laterales y el surco medial de la glándula prostática, precisando su tamaño, sensibilidad, consistencia (firme o dura) y superficie (lisa o nodular). La próstata es redonda, de 4 cm de ancho por 2,5 cm de largo, con un surco mediano palpable, separando los dos lóbulos. Debe sentirse firme, gomosa, y libre de nódulos y masas. No debe ser dolorosa, aunque puede sentirse deseos de orinar cuando se palpa.

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6. En mujeres. Palpe el cuello uterino. La pared anterior se examina en las mujeres, como parte del examen físico de la pelvis. Rote el dedo examinador y palpe la pared anterior. Palpe la punta redondeada del cuello, precisando si existe dolor o nódulos. Es frecuente que el fondo de saco pueda ser explorado al tocar el cuello uterino. Pida a la mujer que puje para evaluar prolapso uterino. Cuello uterino. Una masa lisa, redondeada, firme, sentida a través de la pared anterior; no dolorosa a la palpación. Útero. Difícil de palpar por tacto rectal, a menos que esté prolapsado.

Complete el examen:

1. Retire lentamente del recto su dedo examinador. Observe el color de las heces que pudieron quedar adheridas en el guante y tome muestra de ellas para sangre oculta, si lo necesario para practicar la prueba está disponible. Cuide de no contaminar el periné con la materia fecal que pueda estar adherida a los guantes. 2. Cuando termine el examen, ofrézcale a la persona papel o tela apropiada para limpiarse, o limpie usted mismo el periné. 3. Dele las gracias por su cooperación. 4. Lávese las manos. Aunque usted use guantes durante el examen, es esencial un buen lavado de manos, después de completado el examen.

EJEMPLO DEL REGISTRO DEL EXAMEN EN UN HOMBRE:

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Pliegues, glúteos, regiones sacrococcígea, perianal y anal, libres de lesiones. Ano limpio, con pliegues normales, no hemorroides externas ni otras lesiones. Tacto rectal: esfínter externo de buen tono. Recto ocupado por pequeña cantidad de heces suaves, paredes lisas, no hemorroides internas, no masas ni dolor. Próstata lisa, firme, no dolorosa y sin masas; tamaño 4 x 2 cm. El guante sale manchado de heces de color normal, no sangre ni otras secreciones.

BIBLIOGRAFÍA:

*SEMIOLOGÍA MEDICA “CELMO CELENO PORTO” PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y FISIOPATOLOGÍA “LLANIO”. SEMIOLOGÍA MEDICA Y TÉCNICA EXPLORATORIA “SUROS”. EXPLORACIÓN FÍSICA “MOSBY” PROPEDÉUTICA MEDICA “BARBARA BATES”