SEMINARIO Nº 5EXAMENES COMPLEMENTARIOS : ANÁLISIS INSTRUMENTAL DE LA

OCLUSIONValentina Gallardo

Camila Gallardo

Dra. Daniela Muñoz

1. ¿ Cuáles son los parámetros clínicos que usted consideró en su paciente para realizar un correcto

montaje en articulador? Utilizar planos de referencia, al montaje superior del paciente:

El plano axio-orbitario queda definido por el eje bicondileo (referencia posterior) y el punto sub-orbitario (referencia anterior). El arco facial para todos los pacientes determina en forma arbitraria que el punto suborbitario se ubica 23 mm bajo el punto nasion y ubica el eje bicondileo 11 mm por delante del tragus, en una línea que une el tragus con el ángulo externo del ojo, y 5mm por debajo de esta línea.

• Se determino la distancia intercondílea: mediana de 100 mm: M (médium), con el uso de una arandela (a cada lado).

• Estabilidad oclusal del paciente, para tener también estabilidad del modelo sobre la horquilla del arco facial. En el caso que éste quede inestable necesitaremos confeccionar una placa de relación para estabilizarla. La paciente tenia estabilidad oclusal.

• Debemos hacer un análisis del paciente, ver la coincidencia de la línea media facial con la dentaria y que esta última que coincida con la línea de la horquilla.

• Debemos ubicar el punto nasion del paciente para la colocación de este.

• Las olivas deben estar en el conducto auditivo externo del paciente.

• Las indentaciones en la cera de la horquilla coincidan con las del paciente y queden estable.

Al montaje del modelo inferior:

• Debemos analizar clínicamente el componente neuromuscular del paciente para evaluar el método de manipulación a usar.

Eje bicondileo

2.¿ Cuáles son las consideraciones, que usted tuvo, con los modelos de su paciente para realizar el montaje en articulador? Previo al montaje debemos hacer una correcta evaluación del modelo:  

• Dureza al rayado del yeso. 

• Nitidez del detalle de las estructuras reproducidas. 

• Presencia de burbujas. 

• Presencia de nódulos, pueden interferir en el correcto asentamiento entre el registro de silicona y el modelo.

• Reproducción de las estructuras deseadas. 

• Presencia de zócalo o base poligonal . 

• Recorte del zócalo que permita la correcta oclusión de las piezas dentarias.  

• Integridad y limpieza de lo modelos

Al momento del montaje :

• Se debe tener una estabilidad con la horquilla, eso depende la estabilidad oclusal del paciente.

• El modelo debe centrarse haciendo coincidir la línea media maxilar con la dirección del vástago de la horquilla.

Todo esto con la finalidad de poder montar los modelos correctamente, ya que podemos hacer un registro adecuado pero por alteraciones de los modelos el resultado final es errado

.

Presencia de nódulos que podemos retirar con bisturí

3. ¿Cuál es la posición inicial de diagnóstico oclusal que usted utilizo en su paciente y su importancia ?

Se realizo la posición inicial de diagnóstico con Relación Céntrica (RC), que nos permita determinar si existe coincidencia entre ella y MIC, y evaluar si es conveniente corregir o mantener dicha relación oclusal.

Para determinar la posición inicial de tratamiento, es decir en donde ubicar los cóndilos para posteriormente instalar los dientes debemos, previamente, conocer cuál es la condición de salud de la articulación; y ante todo buscar el mejor tratamiento para el paciente, con la mayor durabilidad, y con las mínimas complicaciones. Esta posición es la que el dentista determina a su juicio, basado en sus conocimientos y buscando la predictibilidad. Teniendo siempre en cuenta que la finalidad es la homeostasis del sistema. En el caso de esta paciente se decide mantener sus relación oclusal ya que es estable y no presenta patología articular.

Para el diagnóstico necesitamos de una posición articular estable y reproducible, por eso es importante clínicamente utilizar RC.

Relación Céntrica Fisiológica que es: una posición disco condilar en la cual ambos cóndilos están ubicados en su posición fisiológicamente más superior y anterior dentro de sus cavidades articulares, enfrentándose las vertientes anteriores cóndilares a las vertientes posteriores de las eminencias articulares con los discos interpuestos entre ambas superficies articulares funcionales, en su porción media, más delgada y avascular.

4. ¿Cómo obtuvo la posición inicial de diagnóstico, en cuanto a la técnica de deprogramación, técnica de registro

y características del registro? Existen diversos métodos para llevar la mandíbula a relación céntrica, entre ellas encontramos la manipulación mandibular. Para aplicar esta técnica, previamente debemos evaluar la dificultad que presente la mandíbula para llevarla a RC. Así si el paciente es de difícil manipulación debemos primero pacificar la neuromusculatura con el uso de un jig u otro dispositivo. En este caso usamos un jig.

• Técnica del registro interoclusal:

1. Se plastifica una lámina de cera y se dobla en dos.

2. Se coloca el modelo superior sobre la cera plastificada.

3. Se recorta con una tijera, eliminando las improntas de las cúspides vestibulares. También se recorta la zona incisiva, para dar lugar a la ubicación del deprogramador anterior en boca junto a la galleta de cera.

4. Se mantiene el deprogramador anterior colocado en boca y que el paciente ha usado durante por lo menos media hora antes del momento del registro.

5. Luego se gotea cera sobre la cara inferior de la galleta de cera.

6. Con técnica “chin point” se solicita al paciente que cierre suavemente hasta lograr la impronta puntiforme de las cúspides de soporte mandibulares sobre la galleta posicionada en el maxilar superior.

7. El registro se coloca en agua fría, para evitar tensiones que lo deformen.

Luego se comprueba en boca si el registro es correcto, por medio de la manipulación mandibular que repita la posición céntrica mandibular registrada.

En general, el registro en cera debe recibir constantes cuidados para que no se distorsione. Al retirar el registro de la boca, el operador debe sentir que este es resistente y que se enfrió lo suficiente para que se presente rígido y no cambie de forma al ser retirado de las indentaciones en boca. Se debe comprobar que la cera tenga un espesor mínimo; perforaciones de ésta son prueba que en el momento del registro hubo contacto dentario. Si esto sucede, se pierde seguridad de estar registrando fielmente la relación céntrica.

Características del registro:1. Debe tener el menor grosor posible, sin que existan perforaciones

2. Las indentaciones de las piezas mandibulares deben ser puntiformes

3. La manipulación manual debe terminar al tocar la cera y no atravesarla, dejando indentaciones de las caras oclusales completas.

4. Debe enfriarse para evitar distorsiones y que el material no se deforme, también se puede usar silicona ya que es mas estable en el tiempo que la cera.

5. Se debe determinar el grosor de este material con calibrador de cera para compensarlo en la púa incisal al momento de realizar el montaje del modelo inferior.

Una vez que se cuenta con un registro estable, la operación de montaje del modelo inferior en articulador debe efectuarse lo antes posible.

5. ¿Cuales son los parámetros clínicos que usted utilizó de su paciente, para comprobar que su montaje

este correcto ?

• Reproducción de las facetas de desgaste coincidentes.

• Reproducción de las relaciones dentarias excéntricas .

• Púa en 0 milímetro.

• Comprobación de la Diferencia entre la posición en relación céntrica con la de intercuspidación máxima, la cual debe ser coincidente con el paciente, ya que debemos analizar el deslizamiento en céntrica.

• Analizar la coincidencia entre las líneas dentarias medias inferior y superior entre el montaje y el paciente

• Análisis de contactos oclusales.

• Coincidencia de la relación dentaria (diente a diente)

6. ¿Cuáles son los parámetros en el análisis de modelos por separado que son relevantes en su

oclusión?

Número de piezas dentarias: se establecen las piezas dentarias presentes y ausentes en cada maxilar.

Migraciones: se consignan inclinaciones, cambios de posición (rotaciones o giroversiones), intrusión y extrusión, de las piezas dentarias.

Alineación: se dibuja una línea que pase por los bordes incisales y vestibulares de los dientes, y éstos deben ubicarse en relación a esta línea ya que cada pieza dentaria tiene que posicionarse en el arco en el ángulo más favorable para enfrentar las fuerzas que recibe.

Forma o tamaño de la arcada: maxilares pueden tener formas triangulares, cuadrangulares u ovoideas. El tamaño puede ser pequeño, mediano o grande.

Morfología de las caras oclusales: sirve para el reconocimiento de anomalías que pueden presentar las piezas dentarias.

Facetas de desgaste: corresponden a áreas de pérdida de tejido dentario. Se pueden identificar 3 tipos de facetas de desgaste: atrición, abrasión y erosión.

Análisis de reborde desdentado: tomar en cuenta la ubicación de las brechas, los límites de esta y la forma del reborde desdentado.

Maxilar Superior

Dientes ausentes: 1.5, 1.3, 2.4, 2.5, 2.8

Dientes 1.2 y 2.3 desalineados.

Forma semicircular.

Diente 1.2 con microdoncia.

Facetas de desgaste en dientes: 1.4, 1.1, 2.1, 2.2 y 2.3

Reborde desdentado romo y altura media

Maxilar Inferior

Dientes ausentes: 4.7, 4.6, 4.4, 3.4, 3.6

Diente 4.3 y 3.1 en mesioversión, 3.2 en distoversión

Apiñamiento en grupo V.

Forma ovoidea

Reborde desdentado romo y altura baja

7. ¿Cómo evalúa y mide las discrepancias entre RC y MIC en su paciente en los tres planos del espacio?

Se toma la rama superior del articulador y la detenemos donde se sienta el primer contacto. En esta posición, con un lápiz se dibujan dos líneas (una en cada primer premolar) que coincidan al mirarlas lateralmente Sentido sagital.

Lo mismo se realiza con los incisivos centrales y se ve que coincidan las líneas al mirarlas frontalmente Sentido transversal.

Se mide el overbite que exista en esa posición Sentido vertical.

Finalmente llevamos el paciente a MIC y medimos las distancias entre las líneas y el overbite final y podremos evaluar y obtener los valores de las discrepancias en los 3 sentidos del espacio.

8. ¿ Qué características de acople tienen las piezas dentarias anteriores y dónde contactan? ¿ Cuáles son

las relaciones de contacto de las piezas dentarias posteriores en los tres planos del espacio?

• Overjet: - 2mm• Overbite: 2 mm.• Contactan los dientes 1.1 con 4.2, 2.1

con 3.1. • Ausencia de guía anterior funcional.

• Sentido sagital: Relación 2:1 y Clase III de Angle.

• Sentido vertical: punta de cúspide – fondo de fosa.

• Sentido transversal: cúspides vestibulares superiores cubren a las cúspides vestibulares inferiores.

9 .¿Cuál es el esquema oclusal y la organización oclusal de su paciente?

• Oclusión natural• Oclusión que no ha sido intervenida y es

generada por la interacción génico – ambiental durante la ontogenia y se extiende por toda la vida del individuo.

• Patológica o no funcional• Esquema oclusal alterado, en desarmonía.

• Ausencia de guía anterior funcional.

• No cumple con el concepto de oclusión mutuamente protegida.

10. ¿Cuáles serían a su juicio, las terapias oclusales reversibles e irreversibles que estarían indicadas en su

paciente? ¿Usted podría realizarla?

• Lo ideal en este paciente sería corregir su Clase III de Angle y mediante una cirugía ortognática, otorgarle una normoclusión.

• Este tratamiento irreversible queda a cargo de un Cirujano Maxilofacial en conjunto con un Ortodoncista, por lo cual evidentemente, no podemos realizarlo nosotros.

• Si la opción anterior no es posible, deberíamos idealmente otorgarle a la paciente una mordida a lo menos, bis a bis.

• Habría que aumentar la dimensión vertical de la paciente, generando un nuevo plano oclusal mediante adición de resina compuesta o confección de incrustaciones en las piezas posteriores. Este tratamiento si bien es complejo, podríamos realizarlo con un completo análisis y la asesoría de los especialistas Rehabilitadores Orales.

Bibliografía

• Manual Práctico de Oclusión. Arturo Manns, Jorge Biotti.Talleres gráficos Claus von Plate. Primera Edición 1999.

• Capítulo  4: Posición Diagnóstica y de Tratamiento. Dra. Melissa Lorca M. , Dr. Raúl Montalbán M., Departamento de Prótesis. Universidad de Chile.

• Tratamiento de Oclusión y Afecciones Temporomandibulares. Jeffrey P. Okeson. Quinta Edición.