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Antecedentes historicos 1 de la ProDlocion de la Salud
Helena E. Restrepo
"Nada mas dificil que un comienzo" Lord Byron
E l interes creciellte en eL area tematica de la Promoci6n de La Salud -PS-, hace indispensable que se revisen los antecedentes hist6ricos
que dieron origen a la actual disciplina, teniendo como marco hist6rico el desarrollo de La salud publica en fa cullura occidental. En La extellsa historia de La salud pltblica, se sefzalan los hechos mas relevantes con relaci6n a . .jos elementos esenciales de la PS, aceptados en fa actualidad. No se kace referencia particular a fa cultura oriental por descollocimiento de su evoluci6n, aunque se sabe COil certeza que tambien ella, ha tenido importantes injluencias en La teoria y practica de 10 que cOllstituye hoy el vasto campo de La PS. El valor dado a la sa Iud en cada sociedad, es fundamental para comprender la historia de fa salud publica y de fa medicina. Dicko valor esta illjluenciado a su vez, por las ideologias y corrientes de pensamiento que han dominado en el mundo a 10 largo del tiempo con relaci6n a la concepci6n de la saIud. En este articulo se revisan en forma muy sucinta, algunas de estas cOlTientes y las implicaciones que han tenido sobre el desarrollo de nuevos paradigmas, que promulgan acciones positivas de caracter mas integral para alcanzar un nivel de salud 6ptimo y mejor calidad de vida de las pobfaciones. Por esta raz6n, no se incluyen muchos hechos y nombres importantes en la historia de la medicina clinica y la epidemiologia, que dieron reconoc:dos triunfos a la humanidad sobre la enfermedad.
1. Creencias primitivas sobre como mantener la salud
Las creencias y practicas para evitar enfermarse -amuletos, talismanes, hechizos,
etc.-, han existido desde los tiempos mas primitivos, y persisten aun en muchas culturas -usa de pulseras magneticas, amuletos obsequiados por indigenas, semillas en las muiiecas de los nmos, el usa de colo
16 II Promoci6n de la Salud: Como construir vida saludable
res\ etc.-, que son prueba del interes de siempre por conservar la salud como un bien preciado, y por 10 tanto, este tipo de intervenciones se pueden asimilar a medidas promocionales y preventivas.
La Biblia contiene una gran cantidad de informacion sobre pra.cticas preventivas tanto individuales como sociales, en especial el Antiguo Testamento, que esta lleno de alusiones a medidas para proteger la salud colectiva. Un ejemplo es la siguiente recomendacion para los soldados: "Y lIevaras tambien una estaca entre tus mmas; y sera que cuando salgas alii fuera, cavaras con ella y luego te volveras y cubriras con la tielTa tu
excremento"2. De igual modo, se puede considerar como practica sabia de la PS la reglamentacion del dia de repos03. Muchas de estas recomendaciones se transformaron en normas religiosas hebreas, que permiten hoy reconocer a los judios como precursores de la proteccion de la salud de la poblacion.
2. Conceptos de salud de los griegos
Esculapio (Asklepios) que debio ser humano hacia 1250 a. c., era el dios de la sa Iud y su cuI to persistio por mucho tiempo. Tuvo dos hijas, Panacea conocida como la diosa de la curacion e Hygea, de la "salud", quien dio origen a la palabra "Higiene". En los tiempos de los griegos la higiene tenia una connotacion mas amplia, a Hygea se Ie reconoda como diosa del arte de estar sano, entendido este, como la moderacion en el vivir, 0 "el orden natural de las casas"; Panacea por el contrario, era la diosa de las medicinas y de los procedimientos terapeuticos. Ambas estan reconocidas en la obra Corpus Hippocraticum de Hipocrates (Guthrie 1947, pp. 63-66) .
EI balance entre Panacea e Hygea se h~ roto en los tiempos modernos con la exa· gerada supremacfa de 10 curativo, y el grar desarrollo de la biotecnologia, que a su ve2 esta convirtiendose en un determinante de inequidades en salud, al hacer la atencior medica cada vez mas costosa e inalcanza· ble. Para los fines de la PS, "lo importantl para el futuro es restablecer el equilibrio en· tre Hygea y Panacea" (Renaud 1996, pp 347-366).
En los tiempos de Homero se pedia c los dioses una larga vida y si era posible um muerte sin dolor, es decir un envejecimiento sano. En los siglos VI y V a. c. (Sigh··'E Oro), abundaron los valores dados a la sa· Iud y a estar "saludable". Los filosofos grie· gos consideraron que ser saludable era ur altisimo don de los dioses. Platon decia qil( era mejor tener poco dinero y estar sane que estar enfermo y ser rico. Hipocrates fu( el representante maximo del pensamientc griego sobre la vida sana como fuente dE riqueza, hoy fundamental en la concepcior de PS. Los seguidores de Pit agoras fueron mas que medicos, una orden religiosa qyt recomendaba una vida pura, adquirida c traves de dietas y practicas especiales dando un gran valor a la musica como terapic para restaurar el equilibrio. Dentro rle rescate de los aspectos que influyen en- e bienestar, no se puede desconocer al fila. sofo Epicuro, defensor de todas aquella~ cosas que proporcionan el verdadero goze por la vida.
De otra parte, los griegos fueron elitis tas en sus practicas de salud porque las re comendaciones de vida sana eran posible: solo para los aristocratas ricos que se po dian dedicar al cultivo del cuerpo y al pIa cer, pero no para los que tenian qU( trabajar y conseguir con su sudor el susten to; los esc1avos no recibfan la informacioI -como sucede hoy tambien- que ies ase
I El color rojo pOI ejemplo, en la cultura china se asocia con «vida» desde la antigiiedad y hasta nuestros dfas . 2 Deuteronomio, XXIII, 13. 3 Exodo, xxxv, 2.
17 . Antecedentes historicos de la Promocion de la Salud
se ha uurara una vida saludable (Diodes de Kaexa ~istos, Siglo IVa. C., En: Sigerist 1941). gran Ai parecer, ademas de ser la "higiene" u vez para una minoria, los griegos exageraron te de las recomendaciones para tener una vida lcion sana, 10 que ocasiono multiples criticas enillza tre ellas la de Platon, quien incluso llego a '[ante I calificar de "enfermedad" 0 enfermiza esta o en- preocupacion, afirmando que "el cuidado " pp. pelpetuo de la salud parece olm enfermedad"
(Sigerist 1941). Esta crftica se encuentra dfa a tambien hoy en los que se refieren a los ~ una "promotores de la salud" como "fascistas de nren- la salud" (Downie, Tannahill y Tannahill
de 1996, pp. 144-145). la sagnera un 3. La salud 3 que en el Imperio Romano sano ~s fue Con los romanos se tuvo una vision mas reaiento lista de la sa Iud, menos contemplativa, pero te de se conservaron principios higienicos tornaJcion dos de los griegos y egipcios. Medicos como
Plutarco exaltaban el trabajo como fuente 1 Clue de salud, "el hombre en buena salud no pueida a de tener un objeto mejor que dedicarse a las dan numerosas actividades humanas... La pererapia za no es saludable... y no es verdad que la ) riel gente inactiva es mas sana" (Sigerist 1941). L, el Para los romanos el excesivo cuidado del filo cuerpo era inutil y "afeminado" y aparecio
tellas una concepcion mas amplia de salud que gozo incorpora la mente, consagrada en el cele
bre aforismo "mente sana en cuerpo sano". ~li tis El filosofo Ateneo consagro en un heris re moso pasaje 10 que seria el ideal de desa;ibles rrollo de los ninos, integrando el :. po desarrollo fisico, mental y social: "A los l pla- niiios pequeiios que han sufrido fa Ita de alique mentos, debe permitirseles vivir confortable
sten mente y jugar... deben dejarlos en paz... lcion darles alimento en modemda cantidad. .. y ; ase- a los seis 0 siete aiios de edad, niiios y ni
iias4 deben encargafse a maestros gentiles y humanos" (Sigerist 1941).
~ron,
dfas.
Galeno, el mas famoso de los medicos romanos fue el primero que hablo de los ''pre-requisitos'' para la salud, "libertad de pasi6n e independencia econ6mica" fueron los principales; considerados mas importantes que la buena constitucion fisica, porque "no es posible !legar a una vida saludable
' sin independencia completa" (Sigerist 1941). Es muy desafortunado que este prerequisito haya sido tan desatendido en la historia del mundo, posteriormente.
La gran contribucion del imperio romano es sin duda, el sistema sanitario y las conducciones de agua, no igualados en la historia de la sa Iud publica. Desde el siglo III se empezo la construccion de los famosos acueductos que incorporaron caudal de agua de fuentes lejanas diferentes al Tiber, unica fuente que tenia Roma. Las casas romanas fueron construidas con canerfas y desagues y magnificos banos publicos con cuartos para vestirse, roperos, agua caliente y fria, y piscinas de natacion. Se considera este aporte pertinente a la PS, por la importancia que tiene el con tar con agua para que una comunidad sea saludable.
Otra contribucion de los romanos, no menos importante para las politicas pub licas en salud, fue la institucionalizacion de hospitales y clfnicas dentro del sector publico (Guthrie 1947, pp. 99-100). Pese a todo 10 bueno, el imperio romano cayo por la corrupcion moral y polftica, problemas que siguen atentando contra la equidad hoy en dfa.
4. Del Cristianismo y los arabes
Durante el cristianismo se reacciono contra el cuidado del cuerpo, y se exalto al espiritu como principal elemento de la salud; "la higiene pagana no puede preservar la saIud" y no son necesarias dietas ni ejercicios, sino bautismos. Pero el cuerpo era el
4 El subrayado es de la autora para resaltar la especificaci6n de genero de los romanos.
18 II Promoci6n de la Salud: Como construir vida sa/udab/e
vehfculo para llegar al alma, as! que en la Edad Media, hubo espacio para la higiene colectiva; el banG jugo un papel importante, era necesario en la conmemoracion de la Resurreccion y en los monasterios existian banos de vapor (turcos) para los peregrinos. Se aceptaron las ideas de Galeno porque crefa que el alma era mas importante y duradera que el cuerpo y fueron abandon ados los principios Hipocnlticos; no obstante en la Edad Media, se difundieron tanto los principios de Hipocrates como las ideas de Galeno, en pequenos tratados que resumian como debia vivirse y que reglas habia que guardar.
Las condiciones cambiaron en el siglo XII, con las traducciones de los antiguos tratados de medicina y de higiene de los :habes. Un ejemplo es el tratado escrito por Juan de Toledo, judio converso y presentado en arabe como una carta de Aristoteles a Alejandro Magno. El mas popular de estos tratados fue eillamado "Regimen Sanitatis Salernitatum)) escrito probablemente en el siglo XIII por la Escuela de Salerno, dirigido a personas de alto rango aunque, siendo bueno para reyes, 10 era tambien para los de abajo; presentado en verso como un manual de medicina domestica donde el regimen alimenticio ocupaba un lugar prominente, y exaltaba el valor de la leche, los quesos y las nueces; posteriormente Ie fueron anadiendo nuevos versos en las dis tint as ediciones, la ultima de las cuales data del siglo XIX, 1880 (Sigerist 1941).
La contribucion de los arabes fue muy importante para 1a medicina y hubo nombres famosos de medicos cirujanos y terapeutas con gran conocimiento sobre medicamentos. Con relacion a la PS, es digno de menci6n el fi16sofo judfo Maim6nides, nacido en C6rdoba-Espana, quien escribi6 una gufa de la salud personaillamada Libra del Consejo, que exalta la importancia del caracter sobre las viles riquezas, y en su obra -Sobre las causas y naturaleza de la Enfennedad-, hace enfasis en la prescripci6n del aire libre para conservar la salud y en la re
lacion entre la salud ffsica y mental. De los musulmanes tambien es digno mencionar, la concepcion de sus hospitales, que contaban con bibliotecas, jardines, patios para la lectura, narradares de cuentos para distraccion de los enfermos, y par la noche "se tocaban suaves mu.sicas para adOlmecer a los que sufrian de insomnios"; pero 10 mas relevante desde el punto de vista de la PS fue la politica de subsidios a los enfermos hospitalizados, a quienes se dab a una cantidad de dinero suficiente para sostenerse hasta que estuvieran listos a reanudar su trabajo (Guthrie 1947, pp. 104-133).
De la Edad Media se puede decir q'- ~
fueron muy pocos los avances en higieIf~ y salud publica. Durante este periodo ocurrio la gran epidemia de la "Peste 0 Muerte Negra" que devasto al mundo en el siglo XIVy de la que surgi6 el concepto de cuarentena, unica medid a valida de proteccion de la salud comunitaria, que se aplico y se sigue aplicando hasta nuestros dfas, para evitar la expansion de epidemias par los viajeros.
5. EI Renacimiento
El Renacimiento contrario a 10 esperado, no se caracterizo par gran des avances en la cr-ceptualizacion de la salud, ni par innovaclones en salud publica. Los siglos XV y XVI se caracterizaron par la lenta aplicacion de los principios acumulados desde la antigua Grecia, con pocas excepciones. Sin embargo, para efectos de la PS, es muy positivo el movimiento renovadar en el arte y la literatura y la reaccion contra los dogmatismos de la Edad Media, sobretodo, la actitud abierta hacia todo 10 creativo que se apodero de la humanidad. El cuerpo humano con Leonardo da Vinci dejo de ser solamente un "instrumento de pecado". En Medicina se destaca el humanismo de Paracelso. En la historia de la salud publica se registra un nombre impartante, Fracastoro, considerado como el primer epidemiologo por su interes en las enfermedades epidernicas y los
Antecedentes hist6ricos de la Promoci6n de la Salud II 19
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roecanismos de transrnisi6n de elias, en su obra -De Contagione- publicada en 1546 (Guthrie 1947, pp. 192-195).
La expansi6n del mundo con el descubrimiento de America produce el choque entre los conocimientos y practicas de las culturas del nuevo mundo y los de los europeos, que tuvo grandes repercusiones para la salud. Seguramente., no s6l~ intercambiaron enfermedades smo medldas de prevenci6n y promoci6n, pero es lamentable la escasa informaci6n que se tiene al respecto. Parece que algunas culturas indfgenas estaban bastante mas adelantadas que los espanoles en la concepci6n de la salud y la enfermedad. Es importante anotar, que uno de los hechos mas negativos en la historia de la salud publica y de la PS, despues de la conquista de America, es sin duda, el gusto que despert6 el tabaco y el aumento enorme de su consumo hasta nuestros dfas .
6. Siglos XVII Y XVIII
EI siglo XVII registra importantes avances en la Medicina, no asf en la salud publica, siendo quizas el descubrimiento mas trascendental el del microscopio y con este, el reconocimiento de seres vivos como causantes de las enfermedades. En este periodo se cimientan las bases de la bacteriologfa y la microbiologfa que domina ron por mucho tiempo los enfoques de la medicina.
El siglo XVIII por el contrario, sf marc6 gran des cambios. En primer lugar, porque se volvi6 a realzar la importancia tanto de la salud fisica como de la mental, para el individuo y la sociedad. En segundo lugar, porque este reconocimiento determin6 el que se hicieran grandes esfuerzos para promoverlas; pero los movimientos que se dieron fueron muy diferentes, de un lado, se impuso una corriente absolutista, autoritaria, que consideraba que la protecci6n de la
salud debia ser hecha por el Estado autocraticamente, por medio de leyes y regulaciones polidacas. Un exponente de este movimiento es Johann Peter Frank en Alemania, a el se Ie deben excelentes aportes a la salud publica, "trat6 pacientes, reorganiz6 hospitales, enseno a estudiantes, e instruy6 a monarcas en como proteger la salud de sus subditos" ; denunci6 que la pobreza en Pavia era la principal causa de enfermedades y aunque fue un defensor del autoritarismo del Estado, en materia de salud publica sus enfoques son amplios y sociales; escribi6 una obra en seis volumenes (System einer vollstandingen m edicinischen Polizey -Sistemas de una Politica de la medicina integral-), en ella discuti6 con erudici6n las causas sociales de la enfermedad, incluso la influencia del "teatro" en la salud del puebloS.
Otra corriente totalmente diferente de este siglo XVIII, se inspir6 en la filosoffa de la Iluminaci6n propia de este periodo y centrada en el individuo: el hombre es bueno, racional y es el unico que puede cambiar su situaci6n pero es ignorante porque no se Ie da el conocimiento necesario; en cambio el Estado es "COI7Upto", instrumento de tirania y opresi6n; Jean Jacques Rousseau fue su inspirador. La educaci6n era entonces la panacea y uno de sus mejores exponentes en el campo de la salud publica fue John Locke, quien formul6 un programa de salud fisica y mental a traves de la educaci6n. El nifio tuvo el mayor interes como objeto para las acciones de salud en esta epoca, debido al enfasis que se Ie di6 a la educaci6n.
Entre las obras mas destacadas y representativas de esta epoca se encuentra el Catecismo de la Sa Iud, joya hist6rica6 publicada en 1794, escrita por Bernhard Christoph Faust, medico general de un pueblo pequeno aleman, quien dedic6 su vida a promover la salud y el bienestar general de su pueblo7
.
EI Catecismo fue escrito para maestros, padres y nmos. Sus mensajes son de una sim- .
.1 Se puede conside rar este como un ant ecedente del uso de la comunicaci6n y de los medios en sa lud. 6 Tuve Ja opo rtunidad de leerlo completo en Ja Biblio teca de la Universidad de North Carolin a, Chapel Hill. 7 Subrayado por la autora.
20 II Promoci6n de la Salud: Como construir vida sa/udab/e
pleza y claridad sobresalientes tan aplicables en su tiempo como en la actualidad, res altando aspectos de la PS y del bienestar; algunos ejemplos son:
"P 9. ~Pueden Uds. niiws estar contentos, reir y bromear y estar Listos para comer, tomar y dormir, cuando estan enfermos?
R. No. SoLamente podemos hacerLo cuando tenemos buena sa Lud.
PIS . ~Es suficiente preocupamos por nuestra propia saLud?
R. No. Es nuestro deber tambien preocuparnos por La vida y La saLud de otras cnaturas semejantes)).
P26. ~Que epfteto se aplica a un hombre que sufre solamente a intervalos inconveniencias y enfermedades cortas?
R. El epfteto es '·saludable". P44. ~Por que medios particulares puede un
cuerpo fue~te y saludable ser afectado o deteriorado?
R. Por una mala educaci6n; por una conupta forma de vida; por intemperancia en el comer y beber; por alimentos nocivos, y licores espirituosos; por respirar aire danino; por molestias ocasionadas por excesivo ejercicio 0 por inactividad; por calores y frios excesivos; por aflicci6n, penas, sufrimientos y miseria, y por muchas otras condiciones el cuerpo puede ser danado y cargarse de enfermedad8.
Junto a Faust hubo otros humanistas e idealistas en materia de salud, a los cuales se les critic6 que sus mensajes fueran s610 para los de las clases que podfan leer. En aquel entonces como ahora, los mensajes saludables no llegaban a los analfabetos y por consiguiente, a los sectores mas pobres.
7. Siglo XIX: la medicina social
El siglo XIX fue de una gran riqueza en adelantos cientfficos tanto en medicina c1fnica como en microbiologia, patologfa, fi
siologia, y medicina preventiva; son muchos los nombres ilustres de esta epoca como Bernard, Pasteur, Jenner, Finlay, Snow, etc.; aquf se mencionaran solamente aque110s que contribuyeron mas al campo de la PS, es decir a las relaciones entre salud y condiciones de vida detenninantes de enfermedad. En este perfodo se relaciona la filosoffa con la salud, a traves de los pensamientos del estudiante de leyes Jeremy Bentham (1748-1832), qui en con su doctrina de "la mayor felicidad para el mayor numero", enfatiz6 la necesidad de la existencia de una legislaci6n sanitaria (Guthrie 1947, p. 472). -.
Es a mediados de este siglo cuando sut.:gen con fuerza los conceptos de medicina social y la toma de conciencia sobre las relaciones entre el estado de salud de una poblaci6n y sus condiciones de vida. La revoluci6n industrial de Inglaterra puso en evidencia las terribles condiciones de vida de los trabajadores inc1uyendo mujeres y ninos, que trajo como consecuencia una gran mortalidad prematura y por consiguiente perdidas grandes en capital humano.
Varios nombres ilustres de esta epoca figuran en la historia del tema que se viene tratando. Entre ellos, Edwin Chadwick, que jug6 un papel preponderante en la revisi6n de las Leyes de Pobres y se coloc6 entre lr pioneros de la salud publica inglesa. La pu::blicaci6n que mas se Ie conoce es el Informe de las Condiciones Sanitarias de la Clase Trabajadora "Report on the Sanitary Condition of Labouring Class-)}(Chadwick 1842). Hoy en dia se Ie considera tambien como un visionario de las ciudades saludables por su enorme contribuci6n al mejoramiento de las condiciones sanitarias de las ciudades (Ashton 1993).
Del mismo perfodo es el frances LouisRene Villarme, autor tambien de denuncias sobre la salud de obreros de la industria textil de Francia. Otro nombre citado menos en la literatura especializada, es el de Federico Engels, quien no siendo del area
8 Traducci6n libre par la autora , de las citas del Catecismo.
21 Antecedentes hist6ricos de la Promoci6n de la Salud
I muchos de la salud, escribio varias obras sobre las ca como enfermedades y sufrimientos de los trabay, Snow, Ite aqueIpO de la ~ salud y :s de en- I lciona la . los pen- I
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jadores; Engels describio las enferI?eda~es ocupacionales, las enfermedades InfecclOsas, la tuberculosis, los efectos de las toxinas ambientales, el alcoholismo, los accidentes, y en fin, las rakes de la enferrnedad y la muerte prematura de los trabajadores en lnglaterra. Tambien analiza la mala distribucion del personal medico y efectuo un estudio epidemiologico sobre mortalidad y clase social. Es emocionante descubrir por un reciente libro (Osorio y Jaramillo 1997) que Flora Tristan (francesa-peru ana) consider ada como una de las precursoras del movimiento de reivindicacion de la mujer, escribio la obra base para el libro de Engels -Paseos en Londres(Promenades dans Londres) escri to en 1840 y que describe la extrema pobreza del proletariado ingles, aunque el mismo Engels y Marx, critican posteriormente a Tristan por su "socialismo ut6pico". (Eidelberg 1997, pp. 160-173)
Pero el mas grande representante de esta epoca, consider ado el padre de la medicina social y que no es posible desconocer en
,la historia de la PS, es Rudolf Virchow, patologo aleman muy conocido por sus hallazgos cientfficos sobre los cambios patologicos en las celulas humanas, y que para asombro de muchos, se convirti6 en uno de los mas celebres "salubristas-polfticos" de la historia. Por esos fascinantes azares de la vida, fue Virchow el elegido por el gobierno de Prusia para estudiar la terrible epidemia de tifo que azotaba la provincia de Silesia en el invierno de 1847-1848, cuyos resultados son clasicos en la historia de la sa Iud publica. El estudio, contenia "los hallazgos mas finos clinicos y patol6gicos inmersos en un analisis asombrosamente competente "antropol6gico", sociol6gico y epidemiol6gico" (Ackerknecht 1953). Las recomendaciones de dicho informe se dirigieron a proponer que medio mi1l6n de pauperrimos de la Silesia Alta, tuvieran "completa e ilimitada democracia, 0 educaci6n, libertad, y prosperidad ". Exactas reco
mendaciones se pueden hacer hoy para alcanzar la equidad, dentro de una verda dera PS.
En terminos practicos 10 que Virchow recomendaba era 10 que la PS reconoce hoy como pre-requisitos para ser saludables: que la gente oprimida de Silesia tuviera derecho a comunicarse en su propia lengua polaca, a tener un gobierno autonomo elegido por ellos, ademas de la separaci6n 19lesia/Estado, que los impuestos se trasladaran de los pobres a los ricos, que se mejorara la agricultura y las vias de acceso, y que se crearan asociaciones (cooperativas); es decir que se "empoderaran" esos grupos de excluidos, para usar los terminos de hoy. La importancia de este trabajo radica en que Virchow se atrevi6 a declarar abiertamente que las causas 0 determinantes de las enfermedades y epidemias se encontraban en las condiciones de vida inadecuadas de la gente pobre.
Posteriormente, este prestigioso medico, polltico, antrop610go y sanitarista, se envolvi6 en un movimiento de reform a de la Medicina criticando duramente la practica medica inhumana basada en el "amor por el dinero". Por est a causa, desarro1l6 un activismo polftico y fund6 un peri6dico 11arna do "Reforma Medica" en el que se debatfan los temas de una necesaria reforrna de la medicina, y la necesidad de una verdadera salud publica ejercida por el Estado para garantizar la correccion de las condiciones que afectaban la salud de los mas desfavorecidos. Su movimiento fracas6 y tuvo que retirarse de la poHtica y volver amargado a la vida academica. Sigerist hace una anotaci6n muy interesante sobre las razones del fracaso del movimiento de Virchow y de otros de sus seguidores en Alemania; dice que se debi6 al hecho de ser un movimiento proyectado desde los medicos para la gente, pero sin la gente como su protagonista mas importante.
No puede faltar en este breve recuento de la revoluci6n que se inici6 en la salud publica del siglo XIX, un nombre que hizo una trascendental contribuci6n a los enfo
22 II Promoci6n de la Salud: Como construir vida saludable
ques maS integrales e intersectoriales, que se buscan hoy en propuestas de ciudades y municipios saludables, y es el de William H . Duncan, primer jefe local de salud de Liverpool, considerado el verdadero precursor de los proyectos de ciudades sanas en Europa (Ashton y Seymour 1988). Duncan lider6 un movimiento de mejora de estandares de vida, centrado en un cambio ambiental en su sentido mas amplio.
8. Antecedentes de la Promocion de la Salud en el siglo pasado
La historia mas reciente que antecedi6 a la renovaci6n de principios y la construcci6n te6rico-practica de la PS, se inicia precisamente con Henry Sigerist, uno de los mas brill antes salubristas de todos los tiempos y que concibi6 las cuatro funciones de la medicina asi: $ la promoci6n de la salud, • la prevenci6n de la enfermedad, • la restauraci6n del enfermo, y • la rehabilitaci6n.
Fue el primero en usar el termino de PS para referirse a las acciones basadas en la educaci6n sanitaria, por un lado, y a las acciones del Estado para mejorar las condiciones de vida, por el otro. El Programa de Salud propuesto por Sigerist consiste en: l. Educaci6n libre para toda la poblaci6n,
incluyendo educaci6n en salud. 2. Mejores condiciones posibles de traba
jo y de vida para la gente. 3. Mejores medios de recreaci6n y des
canso. 4. Un sistema de instituciones de salud y
de personal medico accesible para todo el mundo, responsable por la salud de la poblaci6n, listo y capaz de aconsejar y ayudar a mantener la salud y a su restauraci6n, cuando la prevenci6n ha fallado.
5. Centros medicos de investigaci6n y capacitaci6n.
A Sigerist se Ie puede considerar tam bien como el precursor de las "Escuelas Saludables" cuando dice: "la escuela es una de las instituciones mas imponantes de salud publica ". Su influencia se mantiene aun en los circulos mas prestigiosos de formaci6n y discusi6n de la salud publica.
Otro nombre importante de este siglo es el de Thomas McKeown, quien documento cientificamente los hechos que prueban que la reduccion de la mortalidad en Inglaterra despues de 1840, se debio en mucho mayor proporcion al desarrollo economico, a una mejor nu tricion y a los cambios favorables en el nivel de vida dr los ingleses y no, a las intervenciones de tipo-· medico. En sus propias palabras: "El progreso de la salud en los tres ultimos siglos se debio esencialmente al suministro de alimentos, la pro tee cion contra los accidentes y la limitacion del numero de individuos; la ciencia medica y los servicios aporlaron una imporlante contribucion al control de los riesgos, pero un control limitado, por medio de la inmunizacion y el tratamiento... para reconocer que la mejolia de la salud probablemente llegue en el futuro, como en el pasado, de la modifica cion de las condiciones que llevan a la enfeJmedad mas que de la intervencion en el mecanismo de la enfermedad despues que se ha presentado" (McKeow· 1982). "'-.1."
Los argumentos de McKeown se consideran fundamentales en el marco te6rico de la PS que centra sus intervenciones en los determinantes de la salud (Evans, Barer y Marmor 1996, pp. 237-253) . En America Latina, son dignas de menci6n las corrientes de medicina social y de "epidemiologia social" en las decadas 60 y 70, que hicieron importantes cuestionamientos criticos a la teoria y practica de la salud publica, y que contaron con grandes pensadores de la salud publica, especialmente en Ecuador, Mexico y Brasil (Nunes 1983).
Lo que ha surgido despues, pertenece a la construcci6n del marco de referencia de la nueva disciplina de la PS en las ultimas
23 Antecedentes hist6ricos de la Promoci6n de la Salud
ambien . dos decadas. En dicho marco, se destacan Este documento de la PS se considera como Safuda- . diversos documentos con planteamientos, el de maxima excelencia tanto en 10 cona de las declaraciones, informes de conferencias in ceptual como en 10 instrumentaL Mas adedud pu- temacionales, etc., de los que se tomaron lante en este libro, se hace referencia a los .n en los los principios, estrategias y mecanismos que contenidos y aportes de algunos de los do.aci6n y han hecho posible pasar de la ret6rica a la cumentos mencion ados, que forman parte
acci6n en la nueva salud publica, como se del marco de referencia de la PS, y que tam. siglo es conoce a la PS, y que quedaron en gran par bien forman parte de la his tori a de la proIcumen te incluidos en la Carta de Ottawa de 1986. moci6n y de la salud publica moderna. )rueban l en 1nen mu-
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