RRREEEQQQUUUIIISSSIIITTTOOOSSS DDDEEE IIINNNGGGRRREEESSSOOO AAA RRREEESSSIIIDDDEEENNNCCCIIIAAA GGGEEERRRIIIAAATTTRRRIIICCCAAA
CCCAAASSSAAA HHHOOOGGGAAARRR DDDEEELLL AAADDDUUULLLTTTOOO MMMAAAYYYOOORRR FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS.________2015.
FECHA DE PB.INGRESO________2015.
□*ACTA DE NACIMIENTO COPIA NO MAYOR A CINCO AÑOS DE ANTIGÜEDAD
□* CUATRO FOTOGRAFIAS TAMAÑO INFANTIL (□B/N- Ó-□COLOR)
□* CREDENCIAL DE ELECTOR U OTRA IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA Y COMPROBANTE
DE DOMICILIO DEL ADULTO MAYOR COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS
□* CREDENCIAL DE ELECTOR U OTRA IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA Y COMPROBANTE
DE DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL RESPONSABLE SOLIDARIO
(PRESTATARIO).
□* CREDENCIAL DE ELECTOR U OTRA IDENTIFICACION CON FOTOGRAFIA Y COMPROBANTE
DE DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO
(PRESTATARIO).
□* COPIA DE CARNET DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (ISSSTE-IMSS-SEDENA-
SEGURO POPULAR U OTROS CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O PRIVADA)
□* CURP COPIA
□* ORIGINAL DEL CERTIFICADO MÉDICO DE CUALQUIER INSTITUCION O MEDICO PRIVADO
NO MAYOR A TRES MESES (POR INTERNISTA, NEUROLOGO O GERIATRA).
□* OTRO (REALIZADO POR NOSOTROS DE NO CONTAR CON EL)________________________________
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE REGISTRO DE INGRESO (PROPORCIONADO POR
NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (A) DE CARTA DE RECOMENDACIÓN HACIA LA INSTITUCIÓN
DEL ADECUADO COMPORTAMIENTO Y MANEJO DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE
DESARROLLAR ADECUADAMENTE LAS ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN ESO
(PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGANDOLO EN PAGINA WEB)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (B) DE CARTA DE PETICION DE PAGOS DIFERIDOS DE
INSCRIPCIÓN (TRES MENSUALIDADES) ANOTAR FECHA DE PAGO Y MONTO POR LA 1ª, 2ª Y 3ª
MENSUALIDAD (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGANDOLO EN PAGINA WEB)
“SOLO APLICAN PAGOS DIFERIDOS ÚNICAMENTE EN GRUPOS VULNERABLES”
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (C) DE MEDICAMENTOS QUE TOMA, PRESENTACIÓN, DOSIS
Y HORARIO DE ADMINISTRACIÓN (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN
PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (D) DE CARTA DE PETICION DE EXPEDICION POR PARTE DE
LA FUNDACIÓN DE EL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN “COSTO EXTRA” (PROPORCIONADO POR
NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR FORMATO (E) CARTA DE PETICIÓN PARA REPRESENTACIÓN ANTE
DEPENDENCIAS (IMSS, ISSSTE, SEDENA, SEGURO POPULAR, TRAMITES Y SERVICIOS ETC)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (F) DE CARTA DE DERECHOS DE AUTOR DE FOTOGRAFÍAS Y
TRABAJOS MANUALES (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA
WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (G) DE CARTA DE AUTORIZACIÓN EXTERNA A PASEOS Y
ACTIVIDADES (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB
www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (H) DE AVISO DE PRIVACIDAD (PROPORCIONADO POR
NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (I) DE CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN DE
FOTOGRAFÍAS (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB
www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA DE INGRESO VOLUNTARIO A LA FUNDACIÓN EXPLICANDO
MOTIVOS DE LOS FAMILIARES PARA SU INGRESO DIRIGIDO A LA ADMINISTRACION DE LA
FUNDACIÓN. (ESCRITO LIBRE EN LA HOJA EN BLANCO #23)
□*FIRMAR CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS (HASTA UN DÍA ANTES
NORMALMENTE O UNA SEMANA DESPUÉS DEL INGRESO SOLO EN CASOS ESPECIALES)
□*FIRMAR REGLAMENTO INTERIOR DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA (HASTA UN DÍA
ANTES NORMALMENTE O UNA SEMANA DESPUÉS DEL INGRESO SOLO EN CASOS
ESPECIALES)
□*FIRMAR UN PAGARE (DE LA MENSUALIDAD DEL SERVICIO) O MAS DE ASÍ CONVENIRLO
□*FIRMAR TRES PAGARES DE LA INSCRIPCIÓN EN CASO DE REQUERIR PAGOS DIFERIDOS
“SOLO APLICAN PAGOS DIFERIDOS DE INSCRIPCIÓN EN GRUPOS VULNERABLES”
□OTROS:_____________________________________________________________________________________________
□OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________
NOTA: POR NINGÚN MOTIVO SE INGRESARA AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACION MINIMO CON 24HRS DE ANTICIPACION
ARTICULOS PERSONALES AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR
MODALIDAD PERMANENTE MENSUAL 24 HRS
(SE ADECUA A CADA RESIDENTE*)
FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS____________ 2015.
FECHA DE PB.INGRESO____________ 2015.
□ 4 MUDAS DE ROPA INTERIOR (EN CASO DE USAR PAÑAL, NO ES NECESARIO)
□ 4 MUDAS DE ROPA EXTERIOR (PANTALÓN AMPLIO NO FALDA, BLUSA-MUJER, PANTALÓN, CAMISA-
HOMBRE ETC NO PRENDAS DE COLOR NEGRO)
□ SILLA DE RUEDAS*(EN CASO DE NECESITARLO O NO CAMINAR CON SU NOMBRE)
□ COLCHÓN DE AIRE ALTERNO*(EN CASO DE NECESITARLO POR TENER O EVITAR LA FORMACIÓN DE
ESCARAS O POR FALTA DE MOVILIDAD)
□ CUBRE COLCHÓN (PLÁSTICO CRISTAL Ó MANTEL DE PLÁSTICO, QUE CUBRA LA TOTALIDAD DEL
COLCHÓN)
□ 1 JUEGOS DE SABANAS INDIVIDUALES SIN IMPORTAR COLOR.
□ 1 TOALLA PARA BAÑO.
□ 4 PARES DE CALCETAS, CALCETINES O MEDIAS.
□ 2 PARES DE ZAPATOS O TENIS COMODOS SIN TACON
□ 1 PAR DE CHANCLAS PARA BAÑO (EN CASO DE NO CAMINAR, NO ES NECESARIO)
□ 1 PAR DE PANTUNFLAS (EN CASO DE NO CAMINAR, NO ES NECESARIO)
□ 3 SWEATERS DE ABERTURA AL FRENTE (SEGÚN TEMPORADA NO PRENDAS DE COLOR NEGRO)
□ 1 PIJAMAS DE ALGODÓN Y 1 PIJAMAS DE SABANA
□ 1 BATA DE DORMIR (SOLO PARA MUJERES)
□ 1 CAMISÓN DE SABANA (SOLO PARA MUJERES)
□ 1 CHAL TIPO CAPA (SOLO PARA MUJERES)
□ 1 VASO ENTRENADOR (CON TAPA) SOLO EN CASO QUE LO REQUIERA EL ABUELITO*
□ PRODUCTOS DE ASEO PERSONAL (PASTA DE DIENTES, JABÓN DE BAÑO, CEPILLO, ETC)
□ MEDICAMENTOS Y RELACIÓN DE MEDICAMENTOS COMPLETOS POR SEMANA O MES
QUE DEBERÁ USTED LLENAR CADA SEMANA (VER HOJA DE ANEXO FORMATO C)
□ 1 PASTILLERO GRANDE (PUEDE COMPRARLO EN SAMBORNS, SAMS O EN MOTOLINIA)
□ PAÑALES Y CUBRECAMAS DE USO COTIDIANO SUFICIENTES EN CANTIDAD
□ TIRAS REACTIVAS (SOLO SI ES DIABETICO) PREGUNTAR MODELO Y TIPO QUE USAMOS
□ MARCADOR PERMANENTE PARA LOS PAÑALES Y ROPA 4 VECES AL AÑO
□ 6 GALONES DE PINOL POR MES (NO MARCA LIBRE)
□ 1 PAQUETE JUMBO DE TOALLITAS HÚMEDAS POR MES (NO MARCA LIBRE)
□ 1 PAQUETE DE 100 GUANTES NO ESTÉRILES DE LÁTEX MEDIANOS POR MES
□ SERVILLETAS, DETERGENTE SIN CLORO Y PAPEL DE BAÑO PARA EL ABUELITO, SE LO
OTORGAMOS NOSOTROS…
□ EN CASO ESPECIAL 1 COLCHÓN INDIVIDUAL “NUEVO” , BASE INDIVIDUAL, CABECERA,
BURO U OTRO OBJETO PERSONAL* (SI NO LO TIENE SOLICÍTELO SI SE ENCUENTRAN DISPONIBLES
APLICA SOLO PARA HABITACIÓN INDIVIDUAL NO PARA HABITACIÓN COMPARTIDA)
□ OTROS ARTICULOS:____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
□ OBSERVACIONES:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
TODA LA ROPA SE ROTULARÁ O IDENTIFICARÁ AL SER ENTREGADA UN DÍA
ANTES DEL INGRESO
* SOLO EN CASOS ESPECIALES SE SOLICITARA, COLCHON, BASE Y CABECERA, VASO ENTRENADOR O MUEBLES EXTRAS….
NO SE INGRESARA AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACION MINIMO CON 24HRS DE ANTICIPACIÓN
*EL INGRESO SERÁ ÚNICAMENTE DE LUNES A SÁBADO DE 9 A 12:30 HRS PROGRAMADO PARA
RECIBIRLO, EN CASO DE NO ASISTIR EN EL HORARIO SE REPROGRAMARA SU INGRESO
NUEVAMENTE
ARTÍCULOS PERSONALES AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR
MODALIDAD GUARDERÍA MENSUAL 8 HRS
(SE ADECUA A CADA RESIDENTE*)
FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS.___________ 2015.
FECHA DE PB.INGRESO____________2015.
□ 1 MUDAS DE ROPA INTERIOR
□ 1 MUDAS DE ROPA EXTERIOR (PANTALÓN AMPLIO NO FALDA, BLUSA-MUJER, PANTALÓN, CAMISA-
HOMBRE ETC NO PRENDAS DE COLOR NEGRO)
□ SILLA DE RUEDAS*(EN CASO DE NECESITARLO O NO CAMINAR)
□ 1 TOALLA PARA BAÑO (EN CASO DE REQUERIR BAÑO DE SU FAMILIAR),.
□ 1 PAR DE CALCETAS, CALCETINES O MEDIAS.
□ 1 PARE DE ZAPATOS O TENIS COMODOS SIN TACON
□ 1 PAR DE CHANCLAS PARA BAÑO
□ 1 PAR DE PANTUNFLAS
□ 1 SWETER DE ABERTURA AL FRENTE (SEGÚN TEMPORADA NO PRENDAS DE COLOR NEGRO)
□ 1 CHAL TIPO CAPA (SOLO PARA MUJERES)
□ 1 VASO ENTRENADOR (CON TAPA) SOLO EN CASO QUE LO REQUIERA EL ABUELITO*
□ PRODUCTOS DE ASEO PERSONAL (PASTA DE DIENTES, JABÓN DE BAÑO, CEPILLO, ETC)
□ MEDICAMENTOS Y RELACIÓN DE MEDICAMENTOS COMPLETOS POR SEMANA O MES
QUE DEBERÁ USTED LLENAR CADA SEMANA (VER HOJA DE ANEXO FORMATO C)
□ 1 PASTILLERO GRANDE (PUEDE COMPRARLO EN SAMBORNS, SAMS O EN MOTOLINIA)
□ PAÑALES Y CUBRECAMAS DE USO COTIDIANO SUFICIENTES EN CANTIDAD
□ TIRAS REACTIVAS (SOLO SI ES DIABÉTICO) PREGUNTAR MODELO Y TIPO QUE USAMOS
□ MARCADOR PERMANENTE PARA LOS PAÑALES Y ROPA DOS VECES AL AÑO
□ 3 GALONES DE PINOL (NO MARCA LIBRE)
□ 1 PAQUETE JUMBO DE TOALLITAS HÚMEDAS POR MES (NO MARCA LIBRE)
□ 1 PAQUETE DE 100 GUANTES NO ESTÉRILES DE LÁTEX MEDIANOS POR MES
□ SERVILLETAS, DETERGENTE SIN CLORO Y PAPEL DE BAÑO PARA EL ABUELITO, SE LO
OTORGAMOS NOSOTROS…
□ EN CASO ESPECIAL 1 COLCHÓN INDIVIDUAL “NUEVO” , BASE INDIVIDUAL, CABECERA,
BURO U OTRO OBJETO PERSONAL* (SI NO LO TIENE SOLICÍTELO SI SE ENCUENTRAN DISPONIBLES
APLICA SOLO PARA HABITACIÓN INDIVIDUAL NO PARA HABITACIÓN COMPARTIDA)
□ OTROS ARTICULOS:____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
□ OBSERVACIONES:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
TODA LA ROPA SE ROTULARÁ O IDENTIFICARÁ AL SER ENTREGADA UN DÍA
ANTES DEL INGRESO
* SOLO EN CASOS ESPECIALES SE SOLICITARA, COLCHON, BASE Y CABECERA, VASO ENTRENADOR O MUEBLES EXTRAS….
NO SE INGRESARA AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACIÓN MÍNIMO CON 24HRS DE ANTICIPACIÓN
*EL INGRESO SERÁ ÚNICAMENTE DE LUNES A SÁBADO DE 9 A 12:30 HRS PROGRAMADO PARA
RECIBIRLO, EN CASO DE NO ASISTIR EN EL HORARIO SE REPROGRAMARA SU INGRESO
NUEVAMENTE
HOJA DE VALORACIÓN INICIAL ADULTOS (LLENADO POR MEDICO)
NOMBRE: ______________________________________________________________________________________
GENERO:_____________________________________ EDAD: ____________ FECHA: __________________
HORA DE LLEGADA: _________HORA DE ATENCIÓN POR LA INSTITUCIÓN: _________________
PROCEDENCIA: _______________________________________________________________________________
ENFERMERA/CUIDADORA:____________________________________________________________________
HORA DE ATENCIÓN POR PARTE DE LA ENFERMERA/CUIDADORA:________________________
MÉDICO: ______________________________________________________________________________________
HORA DE ATENCIÓN POR PARTE DEL MÉDICO: ____________________________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA O INGRESO: _____________________________________________________
VALORACIÓN MÉDICA
CRITERIO 1:
CONSTANTE RANGO NORMAL VALOR ENCONTRADO
TEMPERATURA 36 -37.5°C
FRECUENCIA RESPIRATORIA 12 – 20 x min.
FRECUENCIA CARDIACA 60 – 100 x min.
TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA ≤90 ≥140 = Hg
TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA 60 – 90 mm/Hg
GLUCEMIA CAPILAR 60 – 110 mg/dl
ESCALA ANALOGICA DEL DOLOR 1 - 10
CRITERIO 2:
PRESENCIA DE: SI NO
DOLOR SEVERO (8 – 10)
DOLOR TORACICO
DOLOR ABDOMINAL
HEMORRAGIA ACTIVA
ALTERACIÓN NEUROLOGICA
INCAPACIDAD PARA CAMINAR
DIFICULTAD RESPIRATORIA
PRESENCIA DE: SI NO
PACIENTE CON VIH O CANCER
CHOQUE ANAFILACTICO O INTOXICACIÓN
CRISIS CONVULSIVAS
PERDIDA DEL CONOCIMIENTO
TRAUMATISMOS
CRITERIO 3:
SINTOMATOLOGÍA RELACIONADA CON: SI NO
CABEZA Y CUELLO
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIO
ABDOMEN
EXTREMIDADES
PIEL Y FANERAS
GENITALES
CRITERIO 4:
EXPLORACIÓN FISICA DIRIGIDA A: SI NO
CABEZA Y CUELLO
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIO
ABDOMEN
EXTREMIDADES
PIEL Y FANERAS
GENITALES
CLASIFICACION DE GLASGOW:
APERTURA OCULAR 1 – 2 – 3 – 4
RESPUESTA VERBAL 1 – 2 – 3 – 4 – 5
RESPUESTA MOTORA 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6
CLASIFICACIÓN
URGENCIA:
SI NO
PROCEDENCIA:
CONSULTA EXTERNA
MÉDICO PARTICULAR
ESPONTÁNEO
ACCIDENTE VIA PÚBLICA
REFERENCIA CORPORATIVO
OTRO
REFERIDO:
CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
CONSULTA EXTERNA ESPECIALIDADES
HOSPITALIZACIÓN
CENTRO DE SALUD
OTRO NIVEL
DOMICILIO
PATOLOGÍA
(2)
NIVEL DE PRIORIDAD:
I
II
III
DIAGNOSTICOS PROBABLES:
1. _________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
________________________________________ ___________________________________________________
NOMBRE, FIRMA DEL MÉDICO NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR
Y PARA QUE CONSTE LO FIRMO
MÉXICO, D.F. A ____________DE___________________DEL 2015.
SOLICITUD DE INGRESO CASA DEL ADULTO MAYOR
FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS.____________2015. FECHA DE PB.INGRESO____________ 2015.
A) NOMBRE DEL ADULTO MAYOR, Y ALIAS, APODO O NOMBRE DE CARIÑO.
_______________________________________________________________________________________________
B) EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO.
_______________________________________________________________________________________________
C) ESTADO CIVIL.
_______________________________________________________________________________________________
D) NOMBRE Y EDAD DEL ESPOSO (A) O CONCUBINA (O). (VIVE ACTUALMENTE)
_______________________________________________________________________________________________
E) NACIONALIDAD.
_______________________________________________________________________________________________
F) NÚMERO DE REGISTRO DE AFILIACIÓN AL I.M.S.S; I.S.S.S.T.E U OTRO.
_______________________________________________________________________________________________
E) NOMBRE, EDAD Y ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS DE LOS HIJOS. (VIVE ACTUALMENTE Y EN CASO
DE CONTAR CON MEDIOS HERMANOS INDICAR MISMOS DATOS, UTILIZAR OTRA HOJA EN CASO DE MAS ESPACIO)
1°_____________________________________________________________________________________________
2°_____________________________________________________________________________________________
3°_____________________________________________________________________________________________
4°_____________________________________________________________________________________________
5°_____________________________________________________________________________________________
6°_____________________________________________________________________________________________
7°_____________________________________________________________________________________________
8°_____________________________________________________________________________________________
H) GRADO DE ESTUDIOS REALIZADOS HASTA EL MOMENTO DEL ADULTO MAYOR.
_______________________________________________________________________________________________
I) CENTROS DE ATENCIÓN ANTERIORES Y PERMANENCIA EN CADA UNO DE ELLOS(ASILOS).
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
J) DOMICILIO PARTICULAR (COMPROBADO).
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
K) REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES (R.F.C).
_______________________________________________________________________________________________
L) CLAVE UNICA DE POBLACION (CURP).
_______________________________________________________________________________________________
M) GRUPO SANGUINEO.
_______________________________________________________________________________________________
N) ALERGIAS.
_______________________________________________________________________________________________
Ñ) OTROS (DATOS IMPORTANTES) QUE DEBEMOS CONOCER?.
_______________________________________________________________________________________________
0) CUENTA CON ALGUN JUICIO, O ASUNTO JURIDICO PROMOVIDO ACTUALMENTE QUE
PUDIERA AFECTAR SU ESTANCIA Y LA BUENA CONVIVENCIA DENTRO DE LA FUNDACIÓN?
_______________________________________________________________________________________________
P) EN CASO NECESARIO, REQUIERE QUE EL AREA JURIDICA DE LA FUNDACIÓN LO
REPRESENTE A EL Y A EL RESPONSABLE DEL ADULTO MAYOR (PRESTATARIO) CON EL FIN
DE SALVAGUARDAR SU INTEGRIDAD Y PERTENENCIAS DENTRO Y FUERA DE LA
INSTITUCIÓN?*
_______________________________________________________________________________________________
Q) CREE CONVENIENTE REALIZAR POR SUS INTERESES O ESTADO DE SALUD DEL ADULTO
MAYOR, POR PARTE DEL AREA JURIDICA DE LA FUNDACIÓN TRAMITES DE ESTADO DE
INTERDICCION DEL ADULTO MAYOR? *
_______________________________________________________________________________________________
R) CREE CONVENIENTE EXPEDIR POR PARTE DE NOSOTROS EL CERTIFICADO DE
DEFUNCION? *
_______________________________________________________________________________________________
*SOLICITAR COSTOS DE JUICIO Y HONORARIOS EN AREA JURIDICA ASI COMO DE CERTIFICADO DE DEFUNCION…
DATOS DEL REPRESENTANTE (PRESTATARIO) DEL ADULTO MAYOR.
A) NOMBRE COMPLETO, EDAD Y PARENTESCO
_______________________________________________________________________________________________
_EDAD________________________________________________________________________________________
_PARENTESCO________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
B) GRADO DE ESTUDIOS Y ACTIVIDAD U OCUPACIÓN ACTUAL.
_ULTIMO GRADO DE ESTUDIOS_______________________________________________________________
_ACTIVIDAD U OCUPACIÓN ACTUAL________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
C) DOMICILIO ACTUAL (COMPROBADO).
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
D) NORMALMENTE VIVE EN EL DOMICILIO ANTES MENCIONADO U OTRO FAVOR DE
ESPECIFICAR LA DIRECCIÓN Y TELEFONO.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
E) TELEFONO DE CASA, OFICINA Y CELULAR.
_CASA________________________________________________________________________________________
_OFICINA_____________________________________________________________________________________
_CELULAR____________________________________________________________________________________
F) NOMBRE, PARENTESCO, DIRECCIÓN Y TELEFONOS DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS POR
USTED PARA PODER VISITARLA (ENUMERE EN ORDEN DE PRIORIDAD).
1)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
2)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
3)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
5)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
6)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
7)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
8)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
G) DE ESTAS PERSONAS AUTORIZADAS DESEA QUE SE LE DE INFORMACIÓN DEL ESTADO DE
SALUD Y CONDICIONES DEL ADULTO MAYOR? (ENUMERE EN ORDEN DE PRIORIDAD EJEMPLO. 1, 5 Y 7).
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
H) EN CASO DE QUE SE NECESITARA ATENCIÓN MEDICA DE URGENCIA Y/0 DEFUNCION A
QUIEN SE DEBERÁ RECURRIR? (ENUMERE EN ORDEN DE PRIORIDAD EJEMPLO: 1, 5 Y 7).
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
I) EN CASO DE NECESITAR HOSPITALIZACIÓN A QUE HOSPITAL SERIA? (SERA LLEVADO POR FAMILIAR
ÚNICAMENTE SIENDO ESTE EL RESPONSABLE DE SU INGRESO E INTERNAMIENTO).
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
J) EN CASO DE NO ENCONTRARLO POR NINGUNA VÍA, INDIQUE POR ORDEN DE PRIORIDAD A
QUIEN O A QUIENES SE LES INFORMARÁ DE SU ESTADO.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
K) AUTORIZA QUE DEL ADULTO MAYOR SE PUBLIQUE O APARECER SUS FOTOGRAFÍAS EN
NUESTRA PAGINA OFICIAL, REVISTA DIGITAL OFICIAL Y REDES SOCIALES, TRÍPTICOS
INFORMATIVOS, ENTREVISTAS DE RADIO, TELEVISIÓN, Y DATOS PERSONALES EN RESERVA
ASÍ COMO OTROS ESTUDIOS EN BENEFICIO DEL ADULTO MAYOR?, CUIDANDO EN TODO
MOMENTO INFORMACIÓN DENIGRANTE U OFENSIVA.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER LEIDO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS Y
PARA QUE CONSTE LO FIRMO.
MÉXICO, D.F. A. _______DE_________________DEL 2015.
__________________________
“LA PRESTADORA”
(FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C.)
_______________________________ __________________________________
“EL REPRESENTANTE”
“EL PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
CARTA DE RECOMENDACIÓN HACIA LA INSTITUCIÓN DEL ADECUADO
COMPORTAMIENTO Y MANEJO DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE
DESARROLLAR ADECUADAMENTE LAS ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISION ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, D.F. A. ________ DE ______________________ DEL 2015
_________________________ __________________________
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (A)
CARTA DE PETICION DE PAGOS DIFERIDOS
(TRES MENSUALIDADES) ANOTAR FECHA DE PAGO Y MONTO
POR LA 1ª, 2ª Y 3ª MENSUALIDAD DE LA INSCRIPCIÓN
“SOLO APLICA ÚNICAMENTE PARA GRUPOS VULNERABLES”.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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________________________________________NO_APLICA__________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISION ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, D.F. A. ________ DE _____________________ DEL 2015
_________________________ __________________________
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (B)
MEDICAMENTOS, PRESENTACIÓN, DOSIS Y HORARIO DE ADMINISTRACIÓN
EJEMPLO: 1.- PARACETAMOL------TABLETAS----1 TABLETA-------8-12-20 HRS---(SOLO EN CASO DE DOLOR)
1)_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2)_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3)_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4)_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5)_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6)_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISION ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, D.F. A. ________ DE _____________________ DEL 2015
_________________________ __________________________
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(C)
CARTA DE PETICION DE EXPEDICIÓN POR PARTE DE LA FUNDACIÓN DE EL
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN (COSTO EXTRA). (EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO
POR….EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR QUIEN EXPEDIRÁ EL CERTIFICADO EN
CASO NECESARIO)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISION ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, D.F. A. ________ DE _____________________ DEL 2015
_________________________ __________________________
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (D)
CARTA DE PETICIÓN PARA REPRESENTACION ANTE DEPENDENCIAS (IMSS,
ISSSTE, SEDENA, SEGURO POPULAR, TRÁMITES Y SERVICIOS ETC). CARTA
PODER
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISION ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, D.F. A. ________ DE _____________________ DEL 2015
_________________________ __________________________
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (E)
CARTA DE DERECHOS DE AUTOR
YO OTORGO LOS DERECHOS DE AUTOR DE LAS FOTOGRAFÍAS DE MI PADRE O
MADRE Y TRABAJOS MANUALES QUE REALICE DENTRO Y FUERA DE LA
FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C. PARA LOS SERVICIOS DE
GERIATRÍA Y COORDINACIÓN SOCIAL DE ESTA INSTITUCIÓN PARA QUE
PUEDA SER PUBLICADA POR DISTINTOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y POR
NUESTRAS REDES SOCIALES.
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
Sustento legal artículo 21 de la Ley Federal del Derecho de Autor:
MÉXICO, D.F. A. ________ DE _____________________ DEL 2015
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“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (F)
CARTA DE AUTORIZACIÓN EXTERNA A PASEOS Y ACTIVIDADES
YO OTORGO EL CONSENTIMIENTO PARA MI PADRE O MADRE PARA SALIDAS Y
TRABAJOS MANUALES QUE REALICE FUERA DE LA FUNDACIÓN QUIÉREME Y
PROTÉGEME A.C. NO EXCEDIENDO LAS DIEZ HORAS FUERA DE LAS
INSTALACIONES CUBRIENDO LA CANTIDAD DE $100.00 (CIEN PESOS 00/100
M.N. POR CADA SALIDA FUERA DE LA INSTITUCIÓN EN CARÁCTER DE PASEO
INCLUYE LOS ALIMENTOS DURANTE ESTE SIEMPRE Y CUANDO SEA EN
NUESTRO VEHÍCULO PREVIA EXPEDICIÓN DE RECIBO QUE AMPARE EL MONTO
Y CONCEPTO
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, D.F. A. ________ DE _____________________ DEL 2015
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“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(G)
AVISO DE PRIVACIDAD
“Fundación Quiéreme y Protégeme A.C. Casa del Adulto Mayor”, con el Sitio web
(www.fundacionquieremeyprotegemeac.org) bajo el número telefónico (55)-5639-5395,
5639-5383, 2614-3638, nos comprometemos a proteger tu privacidad. En caso de
formalizar con Usted la aceptación de algún servicio ofrecido por “Fundación Quiéreme y
Protégeme A.C. Casa del Adulto Mayor, sus datos serán utilizados para el cumplimiento
de las obligaciones derivadas de esa relación jurídica.
Los datos serán tratados de conformidad con la Ley Federal de Protección de Datos
Personales en Posesión de los Particulares y su Reglamento. La confidencialidad de los
datos está garantizada y los mismos están protegidos por medidas de seguridad
administrativas, técnicas y físicas, para evitar su daño, pérdida, alteración, destrucción,
uso, acceso o divulgación indebida. Únicamente las personas autorizadas tendrán
acceso a sus datos.
En caso de existir alguna modificación al presente Aviso de Privacidad se hará de su
conocimiento en este mismo medio.
Este Aviso de Privacidad detalla la información que como usuario de nuestros servicios
nos proporcionas, cómo la recabamos, lo que hacemos con ella y cómo la protegemos.
Algunos de los datos que nuestra empresa recaba, con la finalidad de brindarle el
servicio que nos solicita, conocer sus necesidades de preferencias o servicios y estar en
posibilidad de ofrecerle lo que más se adecue a sus preferencias; así como comunicarle
situaciones importantes, atender quejas y aclaraciones, son:
Cliente:
• Nombre completo
• Teléfono de casa
• Teléfono de oficina
• Celular
• Dirección
• Nombre de tres referencias cercanas
Huésped:
• Nombre completo
• Fecha de Nacimiento
• Nacionalidad
• Dirección 1
• Estado Civil
• Antecedentes Médicos
• Padecimientos Actuales
• Alergias a Medicamentos y Alimentos
• Gustos, Costumbres
• Hospital al que pertenece
• Nombre, Dirección y teléfono de los hijos
• Nombre, Dirección y teléfono de la persona responsable del huésped
Y demás datos que aparecen en el formato de solicitud de ingreso casa del adulto mayor
USO
Cuando recabamos tus datos personales a través del sitio Web, del teléfono y de
nuestras instalaciones, los utilizaremos únicamente para proporcionarte el servicio de
hospedaje, guardería, club de día y para el caso de cualquier emergencia que tengamos
con tu familiar, así como el envío de alguna información relevante del huésped y para
que recibas por e-mail información de las promociones y servicios adicionales que
ofrecemos.
PROTECCIÓN
Los datos serán tratados de conformidad con la Ley Federal de Protección de Datos
Personales en Posesión de los Particulares y su Reglamento. La confidencialidad de los
Datos está garantizada y los mismos están protegidos por medidas de seguridad
administrativas, técnicas y físicas, para evitar su daño, pérdida, alteración, destrucción,
uso, acceso o divulgación indebida. Únicamente las personas autorizadas tendrán
acceso a sus datos.
TRANSFERENCIA DE DATOS
Los datos podrían ser transferidos a sociedades subsidiarias, filiales, afiliadas y
controladoras del responsable, dentro de territorio nacional o en el extranjero para los
mismos fines citados.
Los datos personales únicamente podrán ser transferidos a terceros distintos de los
mencionados en el párrafo anterior mediante: (i) consentimiento expreso, (ii) por
resolución u orden de autoridad judicial o administrativa y (iii) cuando se trate de
información personal que por disposición de un ley sea considerada pública.
ACEPTACIÓN DEL AVISO DE PRIVACIDAD
Al momento de solicitar información sobre nuestros servicios, realizar tu confirmación
respecto a los servicios prestados, se te dará a conocer un resumen del presente Aviso
de Privacidad, para lo cual entenderemos tu aceptación tácita desde el primer momento
que proporciones tus datos sensibles.
Los usuarios de nuestro sitio Web pueden ejercer sus derechos de Acceso,
Rectificación, Cancelación y Oposición (ARCO) respecto de los datos personales
recabados, así como limitar el uso de los mismos, enviando una solicitud a la dirección
de correo electrónico [email protected] 2
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Cualquier publicidad servida por Google, Inc., y compañías afiliadas pueden ser
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CAMBIOS AL AVISO DE PRIVACIDAD
“Fundación Quiéreme y Protégeme A.C. Casa del Adulto Mayor”, se reserva el derecho de
modificar total o parcialmente los términos y condiciones de este Aviso de Privacidad,
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información que nos proporciones para estos nuevos usos. Por lo que te recomendamos
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Puedes contactarnos para cualquier duda o aclaración al número de teléfono 5639-5395
y 04455-2918-0671 y al correo electrónico [email protected]
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INFORMADOS.
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“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(H)
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN DE FOTOGRAFÍAS
(EN CASO DE QUE VISITEN AL ABUELITO MENORES DE EDAD)
De conformidad con los diversos artículos 76, 78, 80 y demás relativos y
aplicables de la Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes, y
teniendo pleno conocimiento del uso y difusión que se realizara de las fotografías
en las cuales aparezca mi menor hijo, en actividades propias de la FUNDACIÓN
QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C. (en lo sucesivo “La Fundación”), y habiendo
obtenido el consentimiento y aceptación del mismo, yo en mi carácter de
PADRE Y/O MADRE DEL MENOR ______________________________________________, y
sobre quien ejerzo la patria potestad contemplada en el artículo 412 del Código
Civil para el Distrito Federal, OTORGO mi consentimiento y autorización para que
“La Fundación” publique en distintos medios de comunicación y redes sociales,
las fotografías en las cuales aparezca mi menor hijo en actividades realizadas
con y para “La Fundación”, siempre y cuando las mismas no atenten contra la
moral y las buenas costumbres.
MANIFESTANDO ESTAR DE ACUERDO CON LOS TÉRMINOS DE LA PRESENTE
AUTORIZACIÓN.(Adjuntar copia de su identificación del menor)
MÉXICO, D.F. A. ________ DE _____________________ DEL 2015
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
________________________________
“EL PADRE Y/O LA MADRE”
____________________________
“EL MENOR DE EDAD”
(I)
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