Vol. 33, Diciembre de 2004, Nº 3

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Obesidad Mórbida y Anestesia: Problemas y Soluciones Drs. Fernando Altermatt, Verena Brandes.

Departamento de Anestesiología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Introducción Lo obesidad constituye actualmente uno de los problemas de salud pública de mayor relevancia en el mundo desarrollado. A causa de la alta prevalencia registrada en las últimas décadas, y la efectividad demostrada por el tratamiento quirúrgico1 llevan al anestesiólogo a enfrentar por tanto a un número cada vez mayor de pacientes obesos en su práctica diaria. Es fundamental entonces el conocimiento de las alteraciones fisiopatológicas asociadas a la obesidad y que tienen implicancias en el manejo anestésico de estos pacientes.

Definición Si bien el limite entre normalidad y obesidad es arbitrario, podemos decir que un sujeto puede ser considerado obeso cuando su cantidad de grasa corporal está por sobre el límite compatible con la salud física y mental, y compromete su expectativa de vida normal.

En la práctica, el método más aceptado actualmente es el basado en el cálculo del Indice de Masa Corporal (IMC), que correlaciona la talla y el peso de los individuos adultos.

IMC = peso (k) / [talla (m)]2

Se define entonces como obeso mórbido a sujetos con IMC > 40 k/ m2 o mayor de 35 k/ m2 con patologías relacionadas.

El valor de IMC ha demostrado tener una relación directa con el riesgo de morbilidad asociada (Tabla 1)2, especialmente cardiovascular.

Epidemiología

La obesidad constituye un problema creciente. En Estados Unidos el 50% de la población presenta sobrepeso. Un 20% de la población mayor de 40 años se considera obesa, y 3-5% sufre de obesidad mórbida.

En Europa, 15-20% de la población se considera obesa.

Tabla1. IMC y riesgo de morbilidad1

En Chile, la obesidad infantil ha pasado a encabezar la lista de problemas nutricionales por sobre la desnutrición, lo que hace predecir a futuro cifras similares a las del hemisferio norte.

Riesgos Existe poca evidencia de que el sobrepeso moderado aumente el riesgo en adultos jóvenes. Sin embargo, la morbilidad y mortalidad se incrementan al aumentar el IMC por sobre 30, sobre todo al asociarse a tabaquismo. La obesidad en sí misma puede causar enfermedad o agravar otras patologías (Figura 1). De hecho, pacientes con IMC >35 tienen un riesgo de muerte prematura que es dos veces mayor que el de la población general3.

La obesidad de tipo androide (relación cintura/caderas >0.8 en mujeres, >1.0 en hombres) se asocia al parecer a tejido adiposo metabólicamente más activo, y se ha relacionado a su vez con mayor morbilidad, especialmente con cardiopatía coronaria4.

Complicaciones asociadas a la obesidad La obesidad se asocia con otras patologías5:

Sistema cardiovascular

- Hipertensión arterial, enfermedad coronaria, ateroesclerosis, trombosis y tromboembolismo pulmonar, muerte súbita, "miocardiopatía del obeso".

Sistema respiratorio

- Limitación crónica del flujo aéreo, enfermedad pulmonar Restrictiva, apnea obstructiva del sueño, Sindrome de Pickwick.

Sistema músculo-esquelético

- Lumbago, osteoartritis, gota.

Sistema digestivo

- Colelitiasis, hernias, disfunción hepática, reflujo gastro-esofágico.

Sistema genito-urinario

- Nefroesclerosis.

Sistema endocrino-metabólico

- Infertilidad, sindrome de Cushing, hiperlipemias.

Neoplasias

- Mama, próstata, colorectal, útero.

Figura 1. Obesidad como causa de complicaciones.

Obesidad y Sistema Respiratorio La anestesia se asocia a cambios significativos en los volúmenes y capacidades pulmonares. Estos cambios son aún más manifiestos en los pacientes obesos, por sus alteraciones preexistentes.

Vía aérea:

La vía aérea del paciente obeso presenta particularidades que pueden hacer difícil su manejo; tales como:

- Apertura bucal restringida

- Infiltración grasa de partes blandas (faringe y peri-glótico)

- Laringe anterior más frecuente que en la población normopeso

- Movilidad cervical disminuida, circunferencia cervical aumentada.

Sin embargo, si los pacientes obesos mórbidos son difíciles de intubar es un tema controversial. Pese a que existe evidencia de que la obesidad por sí sola no constituye un predictor de intubación difícil6, lo cierto es que las alteraciones en la vía aérea antes descritas hacen que muchas veces exista una laringoscopía difícil (mala visibilidad, uso de hoja recta, maniobras de BURP, etc.) sin necesariamente tener una intubación difícil (más de un intento, más de un operador, etc.)7.

Frecuentemente, más que dificultad en la intubación, los pacientes obesos resultan difíciles de ventilar con máscara facial8. Lo anterior, asociado a su menor tolerancia a la apnea durante la inducción de la anestesia, pese a maniobras de preoxigenación adecuadas9, hacen imprescindible el control precoz de la vía aérea en estos pacientes (Figura 2).

Por lo tanto debe considerarse el riesgo de una vía aérea difícil. Esto implica contar con ayuda disponible de otro anestesiólogo y elementos para manejar una situación de dificultad de ventilación y/o intubación con carro de intubación difícil equipado, incluyendo diferentes tipos de hojas de laringoscopio, conductores, bougies, máscaras laríngeas, y la opción de acceder a una vía aérea quirúrgica de ser necesario. Ante una sospecha alta de vía aérea difícil se debe considerar una intubación vigil, y en ese caso la asistencia fibroscópica es deseable .

Figura 2. Causas de menor tolerancia a apnea en el obeso durante el período de inducción anestésica.

Apnea obstructiva del sueño (AOS):

Se define como el cese obstructivo de flujo de aire por más de 10 segundos, a pesar de existir esfuerzo inspiratorio, acompañado usualmente de una disminución de la saturación de O2 de más de 3- 4%, y/o despertar.

Se asocia estrechamente con la obesidad: 5% de los obesos mórbidos presentan AOS10. Asimismo, 60-90% de los pacientes con AOS son obesos11.

Su fisiopatología se correlaciona con los cambios anatómicos que frecuentemente presentan los pacientes obesos:

- Vía aérea estrecha, de paredes laxas, infiltradas de grasa, que se colapsa con la presión negativa.

- Hipoplasia del maxilar, edema de paladar y úvula de longitud aumentada.

- Obstrucción nasal.

- Cuello de circunferencia aumentada.

Muchos de estos rasgos son comunes además con los pacientes con predictores positivos de intubación difícil.

Los riesgos perioperatorios que presentan los pacientes portadores de apnea obstructiva del sueño son:

- Obstrucción de la vía aérea superior, en especial en el período post extubación, agravado por el uso de depresores (opiáceos y sedantes).

- Edema pulmonar por presión negativa, secundario a la obstrucción de la vía aérea alta.

- Complicaciones: arritmias, isquemia miocárdica, insuficiencia cerebrovascular

El diagnóstico definitivo y certero requiere del empleo de la polisomnografía.

Volúmenes pulmonares e intercambio gaseoso

En relación a la función pulmonar, especial mención debe hacerse de los cambios sufridos en este sistema en pacientes obesos bajo anestesia, ya que determinan en gran medida la probabilidad de aparición de complicaciones en el intra y postoperatorio.

La obesidad mórbida está asociada a alteraciones de los volúmenes pulmonares12. Existe una reducción de la capacidad pulmonar total, del volumen de reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional, principalmente causada por el ascenso del diafragma, que es mayor que en la población normopeso (50% vs 20%) (Figura 3).

Figura 3. Volumenes y capacidades pulmonares en sujetos obesos y

normopesos. CPT: capacidad pulmonar total. VC: volumen corriente. CC: capacidad de cierre. VR: volumen residual funcional.

La disminución de la capacidad residual funcional puede ser de tal magnitud que el volumen corriente caiga en el rango de la capacidad de cierre, con el consiguiente cierre de la vía aérea pequeña, causando alteraciones en la relación ventilación/perfusión de distintos territorios pulmonares e hipoxemia.

En un paciente normopeso sometido a anestesia general se produce:

- Ascenso diafragmático en decúbito supino

- Pérdida de tono muscular durante la inducción anestésica, que acentúa la condición anterior

- El bloqueo neuromuscular necesario para la intubación y cirugía incrementa los efectos anteriormente descritos.

En un paciente obeso estos eventos están exacerbados, por estar basalmente en una situación ventilatoria límite, Esta situación lleva a una disminución de los volúmenes pulmonares, formación de atelectasias (Figura 4)13, aumento de presión de la vía aérea, dificultad para ventilar y eventualmente a desaturación por alteración V/Q.

La capacidad residual disminuida se traduce en una menor reserva de oxígeno, lo que, unido a un alto consumo de O2 y a un aumento de la producción de CO2 hace que el

paciente obeso tenga mala tolerancia a períodos de apnea y presente rápidamente desaturación durante la inducción anestésica.

Una de las maniobras que resulta útil en estos pacientes para mantener una adecuada CRF y PaO2 es el empleo de presión positiva al final de la espiración (PEEP)14. Valores de PEEP mayores que 10 cmH2O pueden eso sí, afectar el débito cardíaco en forma clínicamente relevante, al comprometer el retorno venoso por aumento de presión intratorácica15.

En resumen, en el paciente obeso existe:

- Disminución de la capacidad residual funcional.

- Disminución de los volúmenes pulmonares, con ventilación a volumen corriente bajo la capacidad de cierre de la vía aérea pequeña.

- Disminución de la compliance total y pulmonar.

- Aumento de la resistencia total y pulmonar

- Aumento del consumo de O2 y de la producción de CO2.

- Aumento del trabajo (W) respiratorio.

- Disminución de la relación PaO2 /PAO2.

Figura 4. TAC de tórax de paciente obeso con atelectasias.

Obesidad y Sistema cardiovascular:

La patología cardiovascular determina buena parte de la morbimortalidad asociada a la obesidad, y se manifiesta en la forma de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca.

1) Obesidad e hipertensión arterial:

En su forma leve-moderada se ve en 50-60% de los pacientes obesos. En forma severa está presente en el 5-10% de los sujetos.

Los mecanismos implicados en la génesis de esta patología parecen ser múltiples. Entre ellos se cuentan factores renales intrínsecos, factores genéticos, metabólicos, como la hiperinsulinemia, que activa el sistema nervios simpático y favorece la retención de sodio. La resistencia insulínica a su vez, puede ser responsable de un respuesta presora aumentada en respuesta a noradrenalina y a angiotensina II.

La baja de peso ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de la HTA. En 54% de los pacientes se observa resolución completa, y en 15% mejoría de las cifras de presión arterial16.

2) Obesidad e insuficiencia cardiaca:

Una investigación del año 2002 con seguimiento de 5881 pacientes durante 14 años reveló que la obesidad aumenta el riesgo de falla cardiaca; 2.12 veces en mujeres y 1.90 veces en hombres16.

Existe una compleja interrelación entre diversos factores fisiopatológicos que pueden llevar eventualmente a una insuficiencia cardiaca en el paciente obeso (Figura 5).

3) Obesidad y cardiopatía coronaria:

La obesidad como factor de riesgo de enfermedad coronaria es un hecho avalado por múltiples estudios18,19, y más relacionada a su forma centrípeta4.

La relación entre obesidad y otros factores como hipertensión y trastornos metabólicos en el control de carbohidratos y lípidos colaboran en este cuadro. Se debe mencionar que el 40% de los obesos con angina no tienen enfermedad coronaria demostrable, en otras palabras, la angina puede ser un síntoma de la obesidad per se20.

Figura 5. Fisiopatología de insficiencia cardíaca asociada a la obesidad.

Farmacocinética Los pacientes obesos presentan alteraciones en la disposición de los fármacos administrados al compararse con la población normopeso21. Estas se producen a distintos niveles;

- Distribución.

- Unión a proteínas.

- Eliminación.

A su vez, esto guarda relación con:

- La distinta composición corporal del paciente obeso.

- Flujo sanguíneo a órganos, en general aumentado.

- La distinta afinidad de las drogas por tejidos y proteínas.

El volumen de distribución se ve alterado por los siguientes factores:

- Disminución de la fracción de agua corporal total.

- Aumento del volumen sanguíneo y del débito cardiaco.

- Alteración de la unión a proteínas.

- Aumento de los ácidos grasos, triglicéridos y colesterol.

La absorción oral y el clearence de drogas en general se ve poco afectado22. Su componente renal aumenta en grado variable, mientras que el hepático permanece prácticamente inalterado23.

¿Importa el tamaño durante el ajuste de las dosis de drogas anestésicas a emplear?. Lo fundamental es tener claro cuál "peso" debería usarse en al cálculo de la dosis: peso total, masa magra, o peso ideal, dependiendo de las características de la droga administrar. Diversos autores han intentado establecer recomendaciones de dosificación de drogas en pacientes obesos, según peso ideal o peso real, pero no existen aún suficientes estudios controlados sobre el tema24.

En general, las drogas más liposolubles presentan aumento en su volumen de distribución. Existen casos excepcionales como la lidocaína, la procainamida y el remifentanil, en que la recomendación es la dosificación por peso IDEAL.

Las drogas poco liposolubles deben ser dosificadas por masa magra (peso ideal + 20%),como en el caso de los bloqueadores neuromusculares no depolarizantes. De lo contrario, es frecuente la sobredosificación.

En el caso de la succinilcolina, la actividad de la colinesterasa plasmática está aumentada, por lo que es recomendable un incremento de la dosis absoluta de esta droga.

Una adecuada reversión del bloqueo neuromuscular residual es fundamental en estos pacientes. El cálculo de la dosis de neostigmina a emplear debe realizarse a partir del peso real del paciente. La latencia de su efecto es independiente del peso o IMC.

Los pacientes obesos mórbidos metabolizan el halotano y el enflurano más que los pacientes normopesos, con el riesgo de toxicidad.

Los agentes halogenados de aparición más reciente como el desflurano o sevoflurano son teóricamente más seguros ya que tiene una baja tasa de metabolización y proporcionan una recuperación más rápida y predecible.

Anestesia regional En los pacientes obesos el uso de anestesia regional es, en general, técnicamente más difícil, por la dificultad en identificar los puntos de reparo habituales. Requiere de un

operador experimentado, y muchas veces, de equipo especializado, como por ejemplo trócares y agujas largos.

En cuanto a las técnicas neuraxiales, es recomendable la posición sentada para realizar una anestesia espinal o peridural, puesto que resulta más fácil identificar la línea media.

Un elemento coadyuvante utilizado cada vez más en este tipo de situaciones es la ubicación las estructuras mediante imágenes radiológicas o de ultrasonografía25.

Respecto a la dosificación de las drogas, se observa un menor requerimiento de anestésicos locales (entre 20-25%), explicado probablemente por factores anatómicos como son un espacio peridural y saco dural comprimidos por tejidos blandos adyacentes, por ingurgitación venosa de los plexos peridurales por aumento de presión intraabdominal o por infiltración grasa peridural26.

Las ventajas teóricas del uso de anestesia/ analgesia regional en el paciente obeso tienen relación con el menor uso de agentes depresores como los opiáceos, la posibilidad de extubación precoz, al ser usada en combinación con anestesia general, analgesia más efectiva (sólo demostrado para el control del dolor tipo dinámico)27, menor incidencia de trombosis venosa profunda y recuperación precoz de la motilidad intestinal.

La decisión de utilizar o no estas técnicas debe ser cuidadosamente evaluada, sopesando los riesgos y beneficios derivados de ella.

Dificultades técnicas El equipamiento necesario para la atención de estos pacientes debe poseer características especiales:

Debe contarse con camillas y mesas quirúrgicas apropiadas al peso y con posibilidad de adaptación a las posiciones requeridas, así como al desplazamiento del paciente sobre ellas.

Debe tenerse presente la importancia de proteger adecuadamente los puntos de apoyo. Los pacientes obesos presentan mayor riesgo de presentar lesiones por compresión asociadas a posiciones viciosas28.

Los accesos vasculares de los pacientes obesos pueden ser más difíciles de obtener por el tejido adiposo en el celular subcutáneo.

Debe disponerse de manguitos de presión para adulto grande, con el objeto de obtener valores reales de presión arterial. De no ser así o de tratarse de procedimientos de mediana o mayor complejidad es aconsejable contar con monitorización de presión arterial invasiva.

Analgesia post-operatoria

La estrategia a emplear como analgesia postoperatoria dependerá del tipo de cirugía. Si bien es mucho lo que se especula respecto a los beneficios que reporta cierto tipo de técnica por sobre otra, estudios que comparen en forma prospectiva distintas modalidades de analgesia postoperatoria en cuanto a sus beneficios y efectos adversos es escasa en la literatura. En el caso

de toracotomías y laparotomías, el empleo de una anestesia mixta con un catéter peridural, empleando anestésicos locales y/o opioides ha reportado beneficios respecto a la función cardiovascular27, la función pulmonar y la estadía hospitalaria29. Sin embargo, debe lidiarse con las dificultades técnicas asociadas a la instalación y mantención de la analgesia peridural en los obesos mórbidos. Alternativamente, el uso de PCA intravenosa con morfina en este grupo de pacientes ha demostrado un control aceptable del dolor postoperatorio en gastroplastía abierta30,31.

Si bien la aprehensión respecto a la depresión respiratoria secundaria al uso de opioides intravenosos en estos pacientes es probablemente injustificada, lo cierto es que se carece de series clínicas suficientemente grandes que desechen o apoyen este temor.

En el caso de la cirugía laparoscópica en estos pacientes, una aproximación multimodal balanceada, incluyendo la infiltración de la herida operatoria da buenos resultados

Evaluación pre-operatoria del paciente obeso La visita preanestésica constituye una instancia insustituible en el manejo perioperatorio. Una adecuada explicación de los procedimientos a los que será sometido tiene para el paciente además un rol en el manejo no farmacológico de la ansiedad.

Como en cualquier paciente que será sometido a un acto quirúrgico se debe realizar una historia médica completa, enfocada a las principales patologías asociadas a esta condición, en especial, problemas cardiovasculares y respiratorios.

De especial importancia será constatar la capacidad funcional, la presencia o no de apnea obstructiva del sueño, otro tipo de sintomatología respiratoria o derivada de descompensación cardiovascular.

Figura 6. Paciente obeso con BiPAP en postoperatorio.

En el examen físico, se debe consignar peso, talla e IMC. Se debe evaluar acuciosamente la vía aérea, buscar dirigidamente signos de insuficiencia cardiaca descompensada, tolerancia al decúbito, accesos venosos, etc.

Los exámenes de laboratorio dependerán de la edad, patología, plan quirúrgico, y morbilidad asociada.

Debe contarse además con un electrocardiograma y una radiografía de tórax como parte de la evaluación de estos pacientes.

Recomendaciones generales:

- Premedicación cuidadosa.

- Mantener medicación habitual.

- Profilaxis de trombosis venosa profunda.

- Profilaxis antibiótica según cirugía.

- Monitorización: básica estándar (ECG, oximetría de pulso, presión arterial, capnografía), más invasiva según patología agregada y dificultades anatómicas (presión arterial invasiva, catéter venoso central, catéter de arteria pulmonar).

- Adecuada preoxigenación.

- Disponibilidad de equipo y ayuda en el manejo de vía aérea difícil.

- Prevención de hipotermia.

- Post-operatorio monitorizado.

- Eventual uso de PEEP y FiO2 elevadas.

- Evitar las posiciones desventajosas: litotomía y Trendelenburg. - Protección de puntos de apoyo riesgo de neuropatía.

- Evitar el uso de drogas de eliminación prolongada.

- Extubación vigil, semisentado (al menos 45 grados)

- Uso de oxígeno en el post-operatorio, kinesiterapia respiratoria

- Eventual uso de ventilación mecánica no invasiva en el post-operatorio CPAP o Bi-PAP32 (Figura 6).

Referencias 1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K: Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Jama 2004; 292: 1724-37

2. Bray GA: Pathophysiology of obesity. Am J Clin Nutr 1992; 55: 488S-494S

3. Garrison RJ, Castelli WP: Weight and thirty-year mortality of men in the Framingham Study. Ann Intern Med 1985; 103: 1006-9

4. Alpert MA, Hashimi MW: Obesity and the heart. Am J Med Sci 1993; 306: 117-23

5. Oberg B, Poulsen TD: Obesity: an anaesthetic challenge. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 191-200

6. Brodsky JB, Lemmens HJ, Brock-Utne JG, Vierra M, Saidman LJ: Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg 2002; 94: 732-6; table of contents

7. Juvin P, Lavaut E, Dupont H, Lefevre P, Demetriou M, Dumoulin JL, Desmonts JM: Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients. Anesth Analg 2003; 97: 595-600, table of contents

8. Hillman DR, Platt PR, Eastwood PR: The upper airway during anaesthesia. Br J Anaesth 2003; 91: 31-9

9. Brodsky JB, Foster PE: Succinylcholine and morbid obesity. Obes Surg 2003; 13: 138-9

10. Adams JP, Murphy PG: Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000; 85: 91-108

11. Loadsman JA, Hillman DR: Anaesthesia and sleep apnoea. Br J Anaesth 2001; 86: 254-66

12. Nunn J: Chapter 3 . Elastic forces and lung volumes, Butterworth- Heinemann Ltd., 1993

13. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, Frascarolo P, Suter M, Spahn DR, Magnusson L: Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg 2002; 95: 1788-92, table of contents

14. Pelosi P, Ravagnan I, Giurati G, Panigada M, Bottino N, Tredici S, Eccher G, Gattinoni L: Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthesiology 1999; 91: 1221-31

15. Santesson J: Oxygen transport and venous admixture in the extremely obese. Influence of anaesthesia and artificial ventilation with and without positive end-expiratory pressure. Acta Anaesthesiol Scand 1976; 20: 387-94

16. Carson JL, Ruddy ME, Duff AE, Holmes NJ, Cody RP, Brolin RE: The effect of gastric bypass surgery on hypertension in morbidly obese patients. Arch Intern Med 1994; 154: 193-200

17. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson PW, Benjamin EJ, Larson MG, Kannel WB, Vasan RS: Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002; 347: 305-13

18. Duflou J, Virmani R, Rabin I, Burke A, Farb A, Smialek J: Sudden death as a result of heart disease in morbid obesity. Am Heart J 1995; 130: 306-13

19. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP: Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983; 67: 968-77

20. Lean ME: Pathophysiology of obesity. Proc Nutr Soc 2000; 59: 331-6

21. Abernethy DR, Greenblatt DJ: Drug disposition in obese humans. An update. Clin Pharmacokinet 1986; 11: 199-213

22. Cheymol G: Clinical pharmacokinetics of drugs in obesity. An update. Clin Pharmacokinet 1993; 25: 103-14

23. Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB, Provost D, Whitten CW: Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg 2002; 95: 1793-805

24. Shenkman Z, Shir Y, Brodsky JB: Perioperative management of the obese patient. Br J Anaesth 1993; 70: 349-59

25. Wallace DH, Currie JM, Gilstrap LC, Santos R: Indirect sonographic guidance for epidural anesthesia in obese pregnant patients. Reg Anesth 1992; 17: 233-6

26. Hogan QH, Prost R, Kulier A, Taylor ML, Liu S, Mark L: Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid volume and the influence of body habitus and abdominal pressure. Anesthesiology 1996; 84: 1341-9

27. Gelman S, Laws HL, Potzick J, Strong S, Smith L, Erdemir H: Thoracic epidural vs balanced anesthesia in morbid obesity: an intraoperative and postoperative hemodynamic study. Anesth Analg 1980; 59: 902-8

28. Warner MA, Warner ME, Martin JT: Ulnar neuropathy. Incidence, outcome, and risk factors in sedated or anesthetized patients. Anesthesiology 1994; 81: 1332-40

29. Rawal N, Sjostrand U, Christoffersson E, Dahlstrom B, Arvill A, Rydman H: Comparison of intramuscular and epidural morphine for postoperative analgesia in the grossly obese: influence on postoperative ambulation and pulmonary function. Anesth Analg 1984; 63: 583-92

30. Charghi R, Backman S, Christou N, Rouah F, Schricker T: Patient controlled i.v. analgesia is an acceptable pain management strategy in morbidly obese patients undergoing gastric bypass surgery. A retrospective comparison with epidural analgesia. Can J Anaesth 2003; 50: 672-8

31. Choi YK, Brolin RE, Wagner BK, Chou S, Etesham S, Pollak P: Efficacy and safety of patient-controlled analgesia for morbidly obese patients following gastric bypass surgery. Obes Surg 2000; 10: 154-9

32. Joris JL, Sottiaux TM, Chiche JD, Desaive CJ, Lamy ML: Effect of bi-level positive airway pressure (BiPAP) nasal ventilation on the postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty. Chest 1997; 111: 665-70