*
Rev. Méd. Hosp. Na!. Niños Costa Rica 18 (1): 69-86, 1983.
ASPECTOS INMUNOLOGICOS DE LA LECHE MATERNA *
Dr. Lars A. Hanson ** y Dr. Osear Porras **
MECANiSMOS DE DEFENSA DE LAS MEMBRANAS MUCOSAS
Las infecciones son aún la principal causa de morbilidad en el mundo. Esto es especialmente evidente durante la niñez temprana. La mayoría de las infecciones ocurren a través de las membranas mucosas y muchos de los mecanismos de defensa están concentrados en dichas estructuras (431. Más de la mitad de todos los linfocitos se encuentran en relación con las membranas mucosas; solamente en el intestinohay cerca de 10 10 linfocitos/m (52). Cerca de la mitad de todos los anticuerposproducidos son inmunoglobulina A (lgAI, la clase de inmunoglobulina que continela inmunoglobulina A secretora (SlgAI, la cual predomina en las secreciones exocrinas que protegen las membranas mucosas (53). Los anticuerpos del tipo SigAson producidos localmente como dímeros de 19A con un polipéptido extra, la cadena J, por las células plasmáticas que se encuentran adyacentes a la porción basal delas células epiteliales en las !':jlándulas exocrinas, como las mamarias, lacrimales y salivales; así como en las glándulas situadas en el sistemas respiratorio, digestivo y enel tracto urogenital. Los dímeros de IgA se ligan a una glicoproteína, el Componente Secretor (SCI, presente en y producida por las células de la membrana del epitelio glandular. El complejo IgA dimérica - Cadena J - SC que compone la SigA estransportado a través de la célula epitelial y aparece en las secreciones exocrinassobre las membranas mucosas. Cuadro 1.
Los anticuerpos del tipo SigA no activan el complemento, ni estimulan la fagocitosis, como sí lo hacen los anticuerpos de las clases inmunoglobulina G y M (IgG,IgM); pero parece ser que simplemente se ligan a los organismos contra los que sonproducidos. Como consecuencia se previene el contacto entre los microorganismosy las células epiteliales del huésped, protegiendo contra la invasión tisular y la infección, o previniendo la unión de toxinas con los receptores epiteliales (43,49,541.
MECANISMOS DE DEFENSA DE LAS MEMBRANAS MUCOSAS EN EL NIÑO
En el niño el sistema de la SigA tiene un desarrollo relativamente lento (43,51).Esto puede estar relacionado con el hecho de que las células productoras de IgA sonbastante escasas durante los primeros 2 años de vida (31. Anticuerpos del tipo SigAcontra el antígeno O de Escherichia coli aparecen en poca cantidad durante la primera semana de vida y pueden tomar parte en la defensa del recién nacido; sin embargo, aumentan solamente después de algunos meses (431. los anticuerpos del tipo IgG transferidos activamente por vía transplacentaria al feto producen mucha dela protección del recién nacido a nivel de las mucosas. En E I modelo de infecciónexperimental con ratas recién nacidas, hemos demostrado que la administración
Presentado en el Taller Nacional sobre Lactancia Materna con participación internacional.
** Departamento de Inmunología Clínica, Instituto de Microbiología Médica yDepartamento de Pediatría, Universidad de Goteborg, Goteborg, Suecia.
69
70 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
subcutánea de anticuerpos del tipo IgG e IgM contra el antígeno capsular K de E.'coli puede ,prevenir la bacteremia inducida por la administración oral de .§¡coli (43,91 l. El hecho de que el neonato es bastante eficiente en la produción de anticuerpos de tipo IgM, probablemente contribuye también a la defensa de las membranasmucosas (3,61,
LECHE MATERNA Y SISTEMA INMUNE
El neonato es un blanco fácil para las enfermedades infecciosas, debido a que muchos de sus mecanismos de defensa están parcialmente desarrollados. Con el conocímíento actual sobre muchos de los factores de defensa presentes en la leche humana, es necesario considerarla como una importante fuente de protección del re·cién nacido. Esta revisión se va a concentrar en los componentes de la leche quepueden colaborar en la protección contra las enfermedades infecciosas, del niñoalimentado con leche materna.
SIgA EN LA LECHE HUMANA
Muchos estudios previos han demostrado que la leche humana contiene anticuerposcontra bacterias, virus (36) y parásitos (831. Estudios reciente~ demuestran que lamayoría de los anticuerpos son del tipo SIgA y que están dirigidos contra los antígenos él los que la madre ha sido expuesta a nivel intestinal. Así pues hay anticuerpos del tipo SigA en la leche contra los antígenos O de g, f.Q.!l, Shi ella y SalmoneIIa, antígenos K de .s.. eoli, enterotoxinas de.s. coli y 'i.il!!.i2 chale rae 50). Nosotros también hemos encontrado que hay anticuerpos en la leche del tipo SIgA contra proteínas de alimentos como proteínas de la leche de vaca, soya y frijol negro(22,50). Estas observaciones demuestran también que el contenido de anticuerposde la leche materna refleja la exposición intestinal. De este modo las madres en Pakistán tienen en la leche niveles significativamente más altos de anticuerpos del tipoSIgA contra É,. coli enteropatogénica que las madres suecas, las cuales e$tán menosexpuestas a dichas bacterias (14). Las madres guatemaltecas tienen niv'eles máselevados de anticuerpos del tipo SigA en su leche contra los antígenos O de Salmonella y Shigella que las madres suecas por la misma raZÓn (50). Las madres guatemaltecas de bajo nivel socioeconómico tienen menos anticuerpos del tipo SIgA contra la proteína de la leche de vaca que aquellas de buen nivel socioeconómico,debido a que éstas tienen regularmente fa leche de vaca como parte de su dieta (22),
La inmunización de varias clases de animales de experimentación por vía oral puederesultar en la aparición de anticuerpos del tipo SigA en la leche (B, 6B). La infección durante el embarazo con Salmonella !YRhimurium induce la aparición de anti·cuerpos en la leche (2) y la colonización del intestino con E. coli durante la etapafinal del embarazo, con las mismas cepas, hace que anticuerpos del tipo SigA contrala cepa usada, aparezcan en la leche pocos días después, sin evidencia de anticuerposséricos (35a).
Estudios experimentales han demostrado que este ~j~ enteromamárico se basa en eltransporte de células linfoides desde las Placas de Peyer en el intestino delgado hastalas glándulas mamarias donde éstos producen SigA (571. Las Placas de Peyer oTejido Linfoide Asociado al Intestino (GALTl están cubiertas por las células llamadasM con capacidad pinocítica (75). las cuales parece que muestrean el contenido intestinal y lo presentan a 105 linfocitos en las placas. Muchos de estos linfocitos sonproductores del dímero IgA-cadena J y pueden después de ser expuestos al antígenodejar las placas, migrar ("home") hacia las glándulas exocrinas, dond€ producen anticuerpos que a través de su unión con el SC, pueden ser transportados hasta las seerecciones, en la forma en que se de~cribió previamente (Figura 1). Por medio del
Hanson, L. Y Porras, O.: ASPECTOS INMUNOLOGICOS DE LA LECHE MATERNA 71
eje enteromamárico la leche materna va a contener anticuerpos del tipo SigA contra todos los microorganismos y antígenos alimentarios a los que la madre ha sidoexpuesta. Como resultado el niño alimentado con leche materna recibe anticuerposcontra todos los microorganismos para los que necesita protección en su medio amobiente (Figura 21.
Recientemente se ha demostrado que las infecciones pulmonares por virus respiratorio sincicial en la madre también producen la aparición de anticuerpos del tipoIgA en la leche. Esto se explica debido a que los bronquios contienen Tejido linfático Asociado a los Bronquios (BALTI que corresponde al GALT en el intestino (7).BALT Y GALT son parte de un mismo sistema de defensa a nivel de las mucosas,donde los linfocitos de los tejidos linfoides en el intestino y pulmones migran hacialas glándulas exocrinas (Tabla 1), Más de 2,5 g diarios de IgA pueden ser producidos (53). La glándula mamaria produce únicamente cerca de 0,5 - 1 g diario deSigA y existen reportes que indican que la glándula mamaria contiene un númerosuficiente de células productoras de IgA, para producir dicha cantidad localmente(91. No se excluye la posibilidad, sin embargo de que alguna cantidad de IgA puedaa través de la circulación alcanzar, como IgA dimérica, las glándulas mamarié.:í y sertransferida a la leche después de unirse al SC en el epitelio de las glándulas (Figura1). Este parece ser el origen de alguna de la IgA láctea en el ratón (42), pero no enla rata donde toda la IgA láctea es aparentemente producida localmente (251.
La respuesta inmune con SigA en la mayoría de tos estudios, es de corta duración,usualmente menos de 3 meses. Sin embargo, el nivel de anticuerpos del tipo SigAen la leche contra varios antígenos microbianos puede permanecer a relativamenteel mismo nivel por más de 9 meses (21,451. La explicación de este fenómeno pue·de ser que la madre está siendo expuesta continuamente a una gran variedad de microorganismos a través de los alimentos, o que posiblemente la migración de linfocitos de memoria es eficientemente dirigida hacia las glándulas mamarias por el efectode las hormonas lactogénicas en el epitelio glandular. El resultado práctico es que elniño alimentado con leche materna es provisto continuamente de una amplia variedad de anticuerpos lácteos, a través de todo el período de lactancia.
En el calostro temprano la SigA puede estar presente en algunos gramos por litro ydisminuye a niveles alrededor de 1 g/ I en la leche que se produce después del 3er.día de lactancia (48,65). Paralelamente a esta disminución en concentración, hayun incremento en el volumen de leche (47), por lo que el rendimiento de SigA semantiene a un alto nivel de 0,5 - I g/24 horas. Hay reportes que sugieren que lecherecolectada después de más de 1 año de lactancia, puede contener hasta 2,4 g/ I deIgA (63).
La producción local de SigA da en la madre una tasa de anticuerpos leche/suero de16, 46 (2,0 - 90, O) Carlsson et al., datos no publicados). La IgM se encuentra enniveles más bajos en leche, y su tasa leche/suero es de 0,56; la concentración de IgGes aún menor y su tasa leche/suero es 0,22, lo que sugiere una transferencia limitadadesde el suero (65, 71,. 79). Una producción muy limitada de 19M e IgG ha sidosugerida a nivel de las glándulas mamarias (28).
Es interesante el hecho de que la concentración de IgA es mayor en la leche de lasmadres de niños prematuros que en la de las madres de niños de término, y esta di·ferencia prevalece durante el primer mes de lactancia (38).
Los anticuerpos del tipo SigA en la leche predominan quantitativamente, pero también cualitativamente, porque resisten ia degradación proteol ítica más eficientemente que los anticuerpos séricos del tipo IgG, IgM oigA (49).
72 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL OE NI"'OS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
La estructura compacta con las cadenas J y SC adicionales, parece conferir estabi·Iidad a la unión de la molécula del anticuerpo la cual normalmente es sensible a laproteolisis. Como resultado los niños alimentados con leche materna están provistos de anticuerpos lácteos que pueden permanecer funcionales durante su paso através del tracto gastrointestinal (34).
ANTICUERPOS EN LA LECHE MATERNA Y DESNUTRICION
Las madres de bajo nivel socioeconómico y desnutridas parece que no producenmenos anticuerpos del tipo SigA en leche, que aquellas de buena condición socioeconómica. Esto ha sido sugerido por estudios con anticuerpos contra varias proteínas alimentarias (22) y antígenos bacterianos (21,50). La concentración total deSigA es también similar en madres bien y mal nutridas (21,79). Recientes experimentos de vacunación con poliovirus inactivo, por vía parenteral, sugieren tambiénque la respuesta con anticuerpos lácteos del tipo SigA no está debilitada por la desnutrición (43,45). En contraste, datos preliminares indican que la respuesta conSigA en saliva está alterada por la desnutrición (45), como había sido demostradoya en la respuesta de S IgA nasal (17, 86). La desnutrición lleva a depleción de linfocitos y altera la respuesta inmune. Las hormonas lactogénicas dirigiendo el desarrollo del epitelio de las glándulas mamarias hacen que los linfocito!: migren ("ha·me") hacia las glándulas como se ha demostrado en el modelo animal con ratones(57, 94). El hecho de que madres desnutridas tienen niveles más altos de hormonaslactogénicas (60), puede compensar el efecto de la desnutrición a nivel de las glán·dulas mamarias y hacer de éstas y de su respuesta inmune un lugar privilegiado.
Se debe agregar, sin embargo, que madres severamente desnutridas procedentes delos cinturones de miseria de una ciudad, que acuden al hospital porque sus niños están enfermos, experimentan una disminución en el rendimiento de anticuerpos deltipo SigA (14,15). Los niveles de SigA no disminuyen, pero el volumen promediode leche es cerca de 100 ml/24 horas solamente, posiblemente debido a la fuertetensión a que son sometidas al vivir en condiciones antihigiénicas, de hacinamientoy extrema pobreza con un niño severamente enfermo.
ANTICUERPOS EN LA LECHE Y VACUNACION
Se ha descrito que madres Pakístaníes que recibieron una vacuna parenteral preparada con células completas de '1.. cholerae incrementaron los anticuerpos del tipoSigA en leche y saliva contra el antígeno O de y.. cholerae (89).
Este fenómeno no se ha observado, por el contrario en madres suecas que no hansido expuestas naturalmente al y. cholerae. Similarmente, la inmunización parenteral con una vacuna de poliovirus inactivado elevó los niveles de anticuerpos del tipoSigA en leche de madres Pakistaníes que habían sido naturalmente expuestas al virus (88). En contraste madres Suecas que fueron inmunizadas parenteralmentemostraron sólo una pequeña e insignificante respuesta de S IgA contra el virus.
Usando una vacuna preparada con virus polio vivo por vía oral, únicamente unaspocas madres responden con un incremento en los niveles de anticuerpos del tipoSigA en leche, algunas no responden y muchas disminuyen sus niveles de anticuer·pos contra poliovirus en leche (43,88). Vacunación simultánea contra V. choleraedisminuye aún más la respuesta en leche contra el virus de la polio (89~ El mecanismo que explique estos fenómenos en la respuesta inmun'e mediada por anticuer·pos del tipo SigA es desconocido. A pesar de que el fenómeno de "tolerancia oral",que significa tolerancia general como resultado de la exposición por vía oral de un
Hanson, L. Y Porras, O.: ASPECTOS INMUNOLOGICOS DE LA LECHE MATERNA 73
antígeno, es bien conocido, la "tolerancia local" o tolerancia de la respuesta con anticuerpos del tipo SigA solamente, no ha sido reportada. Parece ser, sin embargo,que la vacunación utilizada apropiadamente, puede ser usada para dirigir y aumentar el mecanismo de defensa mediado por SigA en la leche, protegiendo a la madre,así como al niño alimentado con leche materna.
OTROS FACTORES DE DEFENSA EN LA LECHE.
La leche humana contiene varios factores con actividad antimicrobiana. En generalsu contribución específica en la protección del niño no ha sido evaluada.
Lactoferrina. Bullen et al. (13) demostraron que lactoferrina, una de las principalesproteínas en la leche (1 - 6 g/ 1) (65), tiene efecto bacteriostático e inhibe el crecimiento de Candida albicans (56). Su acción se explica en base a su capacidad de ligar hierro, el cual es un factor de crecimiento para la mayoría de las bacterias anaeróbicas, con excepción de los lactobacilos. Dicho efecto no se produce cuando lalactoferrina está saturada con hierro; por lo cual se ha sugerido que la administración de hierro por vía oral puede bloquear una parte importante del mecanismode defensa en el niño. No hay evidencia cl ínica definitiva a favor o en contra. Reddy et al (79) demostraron que no se produce cambio en la saturación de lactoferrina láctea, cuando la madre en período de lactancia recibe suplementación conhierro.
Ciertas bacterias come Streptococcus mutans y Y... cholerae son destruidas por la actividad quelante del hierro de lactoferrina (4).
Anticuerpos contra S. coli tienen un efecto bacteriostático que es sinérgico con elde lactoferrina (11). Este sinergismo se ha demostrado también con anticuerpos deltipo SIgA, al menos contra ciertas cepas bacterianas (32,87). Los anticuerpos pueden funcionar ligándose a los agentes quelantes que la bacteria usa para obtener hierro. la actividad bacteriostática es independiente del complemento y se da únicamente en presencia de una proteína con capacidad para ligar hierro (80). La lactofenina no saturada enlimáticamente se degrada más fácil que la forma saturada, pero no se ha evaluado el papel de este fenómeno in vivo. Brock (10) y Samson et al.(82) no demostraron que la tripsina degrade lact;fu;r]ñ'a bacteriostática.
Lisozima se ha observado que en mujeres indúes aumenta hasta niveles de 400ug/ml después de un año de lactancia, lo cual es mucho mayor que en la leche bovina (79}. En mujeres inglesas, este incremento no se observa (65). Lisozima es unaenzima que corta los peptidog/icanes de la pared celular bacteriana. En presencia delisozima los anticuerpos del tipo IgA pueden activar el complemento y destruir É..:.coli (1}. El rol in vivo de esta actividad es desconocido. Esto también se aplica alactoReroxidasa,qu;-¡;-uede destruir ¡.a. estreptococos in vitro (36,95). La mayoríade los factores de! complemento están también presentes en la leche materna, asícomo un factor anti-estafilocóccico y el factor bífido, un polisacárido que contienenitrógeno, al que se atribuye \a promoción del crecimiento de Lactobacillus pifidusen el intestino del niño alimentado con leche materna (36).
La leche humana es rica en células, especialmente durante la lactancia temprana, período durante el cual se pueden encontrar hasta 10 7 células/mi; hasta un 90% macrófagos, el resto linfocitos, células epiteliales y granulocitos (36,95). Los macrófagas son activos contra C. albicans y E. eoli. Los linfocitos B pueden producir IgA(36) Y los linfocitos T pueden producir interferon (29). Es posible que los macrófagos y granulocitos protejan no sólo la glándula mamaria, sino que también al recién nacido.
74 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIr'lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
Los macrófagos pueden prevenir enterocolitis necrotizante en el modelo animal(76). Existen reportes que sugieren una transferencia temporal de actividad inmune mediada por células en el niño alimentado con leche materna, probablemente através de los linfocitos T de la leche (72).
FACTORES DE DEFENSA Y LOS BANCOS DE LECHE MATERNA
Debido a que la leche materna no puede ser recolectada estéril, usualmente es calentada, cuando se colecta en los bancos de leche. Esto produce una disminución significativa en el número de células y en los niveles de anticuerpos del tipo SigA y lactoferrina, aunque la lisozima es estable a la pasteurización (62,5 oC, 30 minutos)(31). El congelamiento (-20 oC,3 meses) no interfiere con las proteínas lácteas(30). Las concentraciones de Iisozima, lactoferrina y SigA, así como el número yactividad de las células no cambia si se guarda calostro a 4 OC por 24 hrs. Sin embargo, los factores inmunes disminuyen durante el almacenamiento de leche recolectada después del 3 °día de lactancia (35b, 35c). Se puede usar en general Pasteurización, ya que produce poca alteración de los mecanismos de defensa (26,78).
LACTANCIA MATERNA Y DEFENSA CONTRA LA INFECCION
La leche humana obviamente transfiere anticuerpos, fagocitos y algunos otros fac·tares potencialmente importantes para el sistema de defensa del niño. A pesar deque los anticuerpos no previenen la colonización con bacterias que contienen antígenos contra los cuales está dirigida la SigA (14, 16), sí pueden prevenir la infección. Los anticuerpos al unirse a las bacterias disminuyen la capacidad de los microorganismos de adherirse a las membranas mucosas, primer paso para iniciar la infección. El contenido de factor bífido y lactoferrina, la baja capacidad "buffer" yla alta concentración de lactosa (11, 12) pueden promover el crecimiento de Lactobacillus, dando como resultado un bajo pH y una disminución de la flora de.f.. !<!ili(67). Como resultado de esto es menor la dosis infectante de É.. coli potencialmente patogénica y mayor la posibilidad de que los mecanismos de defensa la manejen.Parece ser que las cepas de.~. fecales de los niños alimentados con leche materna son menos virulentas que aquellas de pacientes alimentados con fórmula, posiblemente como resultado del efecto de los anticuerpos lácteos sobre la bacteria(37).
Hay una serie de estudios que analizan la frecuencia de infecciones en niños que re·ciben fórmula. Estos trabajos no son a menudo muy concluyentes porque es difícilcontrolar todos los factores envueltos, como son las diferencias en las condicionesde vida y en el nivel educacional de los padres.
En investigaciones recientes se ha demostrado que las infecciones son menes frecuentes en niños con lactancia materna que en niños sin ella. (33, 39,40,97). Enuna población de clase media en los Estados Unidos una diferencia similar se encontró en la frecuencia de gastroenteritis (59). Compensando las diferencias socioeconómicas Cunninghan (23,24) reporta que prevalece una mayor frecuencia de infecciones en niños sin lactancia materna. Esta diferencia también ha sido reportadapor Chandra (18,19) en poblaciones de una sociedad occidental y de un país en desarrollo. En el área rural de Chile se ha demostrado la protección de la lactanciamaterna contra las infecciones (77). A pesar de que la exposición a Shi~ ~
monella y E. coli enteropatogénica es común, en un estudio en el área rural de Guatemala, la diaoo fue menos frecuente dentro del grupo de niños alimentados con
Hanson. L.. Y Porras. O.: ASPECTOS INMUNOLOGICOS DE LA LECHE MATERNA 75
leche materna (62), Se ha demostrado también la capacidad de la lactancia maternade proteger contra cólera {41,61). Calostro fresco puede ser usado para controlarepidemias de t.~ enteropatogénica (58L efecto descrito previamente en los estudios de Tassovats y Kotsitch (92) y de Svirsky-Gross (90l.
La administración de leche materna previene infecciones en niños prematuros comolo demostró un estudio prospectivo de Narayanan et al. (69), También parece serque la lactancia matema puede prevenir septicemia neonatal posiblemente porqueimpide que E. coli invada el torrente sanguíneo desde el intestino (96). Se ha reportado también que disminuye la tasa no solamente de gastroenteritis, sino quetambién de infecciones respiratorias (19,24) y otitis media (18,66,81,84); sin embargo, esto no ha sido demostrado en otros estudios (18).
Downham et al.(27) indican que la leche humana protege contra el virus respiratorio sincicial; este efecto antiviral lo demuestra también el hecho de que la vacunacontra poliovirus por vía oral puede ser neutralizada si se administra muy cerca deuna toma de leche con 'títulos altos de anticuerpos tipo SigA contra poliovirus (95),
La leche humana tiene un componente no-inmunoglobulínico que neutraliza rotavi·rus, además de los anticuerpos específicos (73,74,85). La excresión de rotavirus fuemenos frecuente y en el niño infectado rotavirus fue excretado en menos cantidadcuando recibían leche materna que cuando la alimentación era de otro tipo (201.'No está claro si los anticuerpos del tipo IgA o IgG específicos contra rotavirus protegen Rer ~ (93); sin embargo un estudio reciente sugiere que inmunoglobulinahumana administrada por vía oral protege niños de bajo peso al nacer contra diarreacausada por rotavirus (5).
LACTANCIA MATERNA Y ALERGIA
Algunos estudios sugieren que la alimentación con leche materna protege contra eldesarrollo de atopia; sin embargo, estos postulados pueden ser cuestionables (641.Un efecto como éste puede deberse a que el niño alimentado con leche materna noestá expuesto a alergenos potenciales, como proteínas de la leche de vaca; sin embargo,esta exposición puede darse a través de la leche si la madre toma leche de vacaen grandes volúmenes (55).
La leche materna contiene también anticuerpos contra proteínas alimentarias, incluso contra la proteína de la leche de vaca (46). No está claro si estos anticuerpospueden disminuir la exposición de la mucosa intestinal a la proteína durante laablactación, si se continua la lactancia materna (451. Finalmente, la leche humanacontiene factor ,gp-idérmico de crecimiento. que puede influir en la maduración delepitelio de la mucosa intestinal y en su capacidad de manejar alergenos potenciales.Este factor as í como muchos otros componentes de la leche humana de importancia potencial para el bIenestar del niño que la recibe requieren más estudio, parapoder obtener una evaluación final de su significado biológico {70L
RESUMEN
La leche humana contíene una cantidad de factores que pueden agregarse a los mecanismos de defensa contra la infección en el niño alimentado con leche materna.Entre éstos están los anticuerpos específicos del tipo SigA.
A través de un mecanismo especial -el eje enteromamárico·antígenos de microorganismos y alimentos que alcanzan el intestino materno específicamente obligan a loslinfocitos a migrar ("homing") de las placas de Peyer hacia las glándulas mamarias
16 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NI';¡OS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
donde producen anticuerpos del tipo SigA. Como resultado de esto el recién naci·do alimentado con leche materna es provisto de 0,5 . 1,0 9 de estos ant.icuerpos diariamente contra los agentes infecciosos que lo rodean. Los anticuerpos del tipoSigA son especialmente resistentes a variaciones de pH y proteolisis y adaptados para proteger contra infecciones a través de las membranas mucosas, en dance co·mienzan la mayoría de las infecciones. Los anticuerpos de la leche materna puedenactuar en conjunto con lactoferrina, fagocitos y otros factores de defensa de la leche materna, explicando el hecho de que la gastroenteritis y ciertas otras infecciones son menos frecuentes en niños alimentados con leche materna que en aquellassin lactancia materna.
La desnutrición no parece ser que necesariamente disminuya la respuesta mediadapor anticuerpos del tipo SigA en las glándulas mamarias; sin embargo, es conocidoque produce este fenómeno en otros puntos de la inmunidad iocal.
SUMMARY
Human milk contains a number of factors that may add to the defense against infections of the breast·fed baby. Among these are the specific secretory IgA antibo·dies. Through a special mechanism - the enteromammaric axis· antigens of microorganism$ and food which reach the mother's intestine specifically commit Iymphocytes to move from the Peyer's patches to the mammary gland where thy producethe secretory IgA antibodies. As a result the breast-fed baby is provided with 0.5 1 g of these antibodies daily against the infectious agentes in its surroundings. Thesecretory IgA antibodies are especially resistant to pH variations and proteolysisand adapted to protect against infections vía mucous membranes where most ¡nfections are initiated. The milk antibodies may act in concert with lactoferrin, phagocytes and other defense factors of the human mil k explaining the fact that gastroenteritis and certain other infections are less common in breast·fed than formulafed infants.
Vaccinations of the mother can enhance the milk antibody·mediated defense.
Undernutrition does not seem to necessarity decrease the secretory IgA antibodyresponse in the mammary gland, although it is known to do so in other local sites.
Nota: Estos estudios fueron financiados por el Consejo Sueco de Investigación Mé·dica (No. 215), SAREC y la Fundación Ellen, Walter y Lennart Hasselman para Investigación Científica, Suecia.
FIG
UR
A1.
Dia
gram
aes
qu
emát
ico
que
mu
estr
ad
ímer
os
de
IgA
con
laca
den
aJ
pro
du
cid
os
po
rla
scé
lula
sli
nfoi
des
eny
ux
tap
osi
ció
nco
ncé
lula
sep
itel
iale
sde
las
glán
dula
sex
ocri
nas,
po
rej
emp
loen
lagl
ándu
lam
ama
ria.
Elco
mp
lejo
IgA
dim
éric
a-ca
dena
Jes
tom
ado
po
rel
Co
mp
on
ente
Sec
reto
rp
rod
uci
do
po
rla
célu
laep
ite
lial
,q
ue
fun
cio
na
com
ore
cep
tor
enla
po
rció
nba
sal
de
lacé
lula
.la
mo
lécu
laco
mp
leta
deIg
AS
ecre
tora
estr
ansf
erid
aa
lasu
perf
icie
de
lam
ucos
a.
IgA
dim
éri
ca
-ca
de
na
J
1: ro> :J ... o :J o » VI~ 1"1 n ~ o V
I z s: e z O r O el n O VI a 1"1 r » r 1"1 n 1: 1"1 s: » ~ '" ::tl Z »r '< "o .. .. ... .'"
Se
cre
tor
Se
cre
tora
co
mp
leta
Cé
lula
ep
ite
lia
lg
lan
du
lar
Cé
lula
lin
foid
ep
rod
ucto
rad
e
Co
mp
on
en
te4 \ ~.~
-t1
Ade
más
los
com
ple
jos
IgA
dim
éric
a-ca
den
aJ
pu
eden
atr
avés
dela
circ
ulac
ión
alca
nzar
los
rece
pto
res
del
Co
mp
on
ente
Sec
reto
rso
bre
elep
itel
iogl
andu
lar.
Co
mo
resu
ltad
ose
rán
tran
sfer
ido
sh
asta
lasu
per
fici
ed
ela
muc
osa.
Est
eú
ltim
om
ecan
ism
op
ued
en
ose
rim
po
rtan
teen
hu
man
os.
..... .....
·/
Mm
en
!os
~-4)
r----
-B
act
eri
as
I""'
"V
iru
s
<"#-
-r1.
~I
;lJ~
~~.
.1"
+.'
----~
An
ticu
erp
os
~~;
~d
el
tip
o
....
..\
!gA
Se
cle
!oC
J
Info
cit
os
de
las
pla
cas
de
Pe
yer
FIG
lJR
A2.
Dia
gra
ma
esq
uem
átic
oq
ue
mu
estr
ala
rela
ción
ente
rom
amár
ica
de
lain
mu
nid
add
ela
sm
ucos
as.
An
tíg
eno
s(m
icro
org
anis
mo
s,al
imen
tos)
alo
sq
ue
seex
po
ne
elin
test
ino
mat
ern
o,
pu
eden
inic
iar
un
are
spu
esta
med
iad
ap
or
IgA
Sec
reto
ra,
Que
estr
ansf
erid
aa
las
glán
dula
sm
amar
ias.
Co
mo
resu
ltad
oel
niñ
oal
imen
tad
oco
nle
che
mat
ern
aes
pro
vis
toco
np
rote
cció
nes
pec
ífic
am
edia
da
po
ran
ticu
erp
os
del
tip
oIg
AS
ecre
tora
con
tra
los
mic
roo
rgan
ism
os
ensu
med
ioam
bie
nte
.
..,¡
00 ;a 1'11 < 111 ~ :l> 3: '"e n :l> 1: o 111 " ~ l> r z :l> n o z l> r e rrI z z o lfi e ;a n :l> ;a r o 111 111 l> '"Z N 1: '";a ;a '";a l>
CU
AD
RO
1
RE
PR
ES
EN
TA
CIO
NE
SQ
UE
MA
TIC
AD
EL
SIS
TE
MA
CO
MU
ND
ED
EF
EN
SA
DE
LA
SM
UC
OS
AS
I: .. ~ ... o ~ í 'oC ~ o .. .. .. Y' o
alG
AL
T:
Tej
ido
lin
fojd
eas
oci
ado
alin
test
ino
.
b)B
AL
T:
Tej
ido
lin
foid
eas
oci
ado
alo
sb
ron
qu
ios.
Ex
po
sici
ón
alan
tíg
eno
aIn
test
ino
:G
AL
T
An
tíg
eno
bP
ulm
on
es:
BA
LT
Mig
raci
ón("
Ho
min
g")
deli
nfo
cito
sp
rod
uct
ore
sd
eIg
A
Pro
du
cció
nd
ean
ticu
erp
os
de!
tip
oS
igA
Glá
nd
ula
sex
ocr
inas
:T
ract
ore
spir
ato
rio
,di
gest
ivo,
yge
nito
u
rin
ario
,gl
ándu
las
lacr
imal
es,
sali
vale
sy
mam
aria
s.
An
ticu
erp
os
Sig
Ap
rote
cto
res
sob
rela
sm
emb
ran
asm
uco
sas
An
ticu
erp
os
del
tip
oS
igA
ense
crec
ion
es:
lágr
imas
,sa
liva
,le
ch
e,ju
go
inte
stin
al,
ori
na,
secr
ecio
nes
bro
nq
uia
les.
;r:. Ul~ l'I
l n -i o Ul 2 ~ e 2 o í o C) n o Ul e l'Il
í lo r l'Il n I: l'Il
~ lo -i l'Il
%J 2 lo ....,¡
<.O
SO REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
BIBLlOGRAFIA
1. Adinolfi M, Glynn A A et al. Serological properties of A antibodies to Escherichia coli present in human colostrum. Immunology 10:517, 1966.
2. Allardyce R A, Shearman O J et al. Appearance of specific colostrum antibodies after clínical infection wíth Salmonella typhimurium. Brit. Med. J. 3: 307,1974.
3. Andersson U, Bird A G et al. Humoral and cellular immunity in humans studied at the ce" level from birth to two years of age. Immunol. Rev. 51:5,1981.
4. Arnold R R, Cole M F & McGhee J R. A bactericidal effect for human lactofe.rrin. Science 197: 163, 1977.
5. Barnes G l, Hewzon P H et al. A randomised trial of oral gammaglobulin inlow-birth-weíght infants in fected with rotavirus. lancet 1: 1371, 1982.
6. Berg T. Immunoglobulin levels in ¡Ilfants with low birth weights. Acta Pae·diat. Scand. 5i': 369, 1968.
7. Bienensstock J, MacDermott H & Befus D. A common mucosal immune system; in P lOgra & D H Dayton. Immunology of breast milk; pp. 91-98. Raven Press, New York, 1979.
8. Bohl E H, Gupta R P et al. Antibody responses in serum, colostrum and milkof swine after ¡nfeetion or vaecination with transmissible gastroenteritis virus.Infect. Immun. 6:289, 1972.
9. Brandtzaeg P. !mmuno-histochemical characteristics of the secretory immunesystem of laetating human mamary glands. Ann N. Y. Acad. Sci. (in pressl.1982.
10. Brock J H. lactoferrin in human milk: its. role in iron absorption and protec·tion against ¡nterie infection in the newborn infant. Arch. Ois Child. 55: 417,1980.
11. Bullen C l & Wellís A T. Resistanee of the breast-fc infant to gastroenteritis.Brit. Med. J. 3:338, 1971.
12. Buílen JJ. Human milk and gut infeetion in the newborn. Brit. J. Hosp. Med.13:220, 1977.
13. Bullen J J, Rogers H J & leigh l. Iron-binding proteins in milk and resistanceto Escherichia coli infection in i nfants. Brit. Med. J. 1: 69, 1972.
14. Carlsson B, Ahlstedt S et al. Escheriehia coli ) antibody content in milk fromhealthy Sewedish mothers and mothers from a very low socio-economic groupof a developing eountry. Aeta Paediat. Scand. 65: 417, 1976.
15. Carlsson B, Cruz J R. Immune factors in human milk; in H.K_A. Visser. Nutrition and metabolism of the fetus and ¡nfant; pp 263-271. Martinus Nijhoff,The Hague, 1979.
Hanson, L. Y Porras, O.: ASPECTOS INMUNOLOGICOS DE LA LECHE MATERNA 81
16. Carlsson B, Kaijser B et al. Antibodies against Escherichia coli capsular (K)antigen in human milk and serum - their relation to the E. coli gut flora of themother and ne'onate. Acta Paedíat. Scand. 71: 313, 1982.
17. Chandra R K. Reduced secretory antibody response to live attenuated meas lesand poliovirus vaceines in malnourished ehildren. Brit. Med..J. 2: 583, 1975.
18. Chandra R K. Immunological aspects of human milk. Nutr. Rev. 36: 265,1978.
19. Chandra R K. Prospective studies of the ¿ffect of breast feeding on incidenceof ¡nfeetion and allergy. Acta Paediat. Scand. 68: 691, 1979.
20. Chrystie 1 L, Totterdell B M & Banatvala J E. Asymptomatic endemic rotavirusínfections in the newborn. Lancet 2: 1176, 1978.
21. Cruz J R, Carlsson B et al. Studies on human milk. 111. Secretory IgA quantity and antibody levels against Escherichia coli in colostrum and milk from under·prívileged and privileged mothers. Pedíat. Res 16: 272, 1982.
22. Cruz J R, García B et al. Food antibodies in milk from Guatemalan women J.Pediat. 99: 600,1981.
23. Cunningham A S. Morbidity in breast·fed and artificiaally fed infants. J. Pediat. 90: 726, 1977.
24. Cunningham S S. Morbidity in breast-fed and artificially fed ¡nfants 11. J. Pediat. 92: 417,1979.
25. Oahlgren U, Ahlstedt S et al. Oimerie IgA in the rat is transferred from seruminto bile but not into milk. Scand. J. Immunol. 14: 95, 1981.
26. Oavies O P. Human mil k banking. Arch. Ois. Child. 57: 3, 1982.
27. Downharn M A, Seott R et al. Breast feeding protects against respiratory syncytial virus infections. Brit. Med. J. 2:274, 1976.
28. Drife J. 0, McClelland O B et al. Imrnunoglobulin synthesis in the "resting" breast. Brit. Med. J. 2:503, 1976.
29. Emodi G & Just M. Interferon production by Iymphocytes in human milk.Scand. J. Immunol. 3: 157,1974.
30. Evans T J, Ryley H C et al. Effect of storage and heat on antimicrobialproteins in human milk. Arch. Dis. Child. 53: 239, 1978.
31. Ford J E, Law B A et al. Influence of the heat treatment of human milkon sorne of its protective constituents. J. Pediat. 90: 29, 1977.
32. Funakoshi S, Doi T et al. Antimierobial effect of human serum IgA. Microbiol. Immunol. 26: 227, 1982.
33. Gerrard J W. Breast-feeding: second thoughts. Pediatrics 54: 757, 1914.
82 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
34. Gindrat J J, Gotheiors L et al. Antibodies in human milk against Escherichiacoli of the serogroups mast commonly found in neonatal infections. ActaPaediat. Scand. 61: 587,1972.
35a. Goldblum R M, Ahlstedt S et al. Antibody forming cells in human colostrumafter oral imnunization. Nature 257: 797, 1975.
35b. Goldblum R M, Garza C et al. Human milk bankjng I.Effects of containerupon immunologic factors in mature milk. Nutr. Res. 1: 449, 1981.
35c. Goldblum R M, Goldman A S et al. Human milk banking 11. Relative stability of immunologic factores in stored colostrum. Acta Paediat. Scand. 71:143, 1982.
36. Goldman A S & Smith e W. Host resistance factors in human milk. J.Pediat.82: 1082, 1973.
37. Gotherfors L, Olling S & & Winberg J. Breast feeding and biological properties of faecal Escherichia coli strains. Acta Paediat. Scand. 64: 807, 1975.
38. Gross S J. Buckley R H et al. Elevated IgA concentration in milk producedby mothers delivered of preterm infants. J. Pediat. 99: 389,1981.
39. Grule e G, Sanford H N & Herron P H. Breast and artificial feeding. JAMA103: 735, 1934.
40. Grulee C G, Sanford H N & Schwartz H. Breast and artificially fedinfants. JAMA 104: 1986, 1935.
41. Gumm R A, Kimball A M et al. Bottle feeding as a risk factor for cholera ininfants. Lancet 2: 730, 1979.
42. Halsey J F, Mitchell C et al. Metabolism of immunoglobulin A in lactatingmice: origins of immunoglobulin A in milk. Eur. J. Immunol. 12: 107,1982.
43. Hanson L A, ahlstedt S et al. Mucosal Immunity. Ann. N. Y. Acad. Sci. (inpress), 1982a.
44. Hanson L A, Ahlstedt S et al. The biologic properties of secretory lyA. J. Reticuloendothel. Soco 28: 1, 1980.
45. Hanson L A, Ahlstedt S et al. The enteromammaric link of the secretory IgAsystem. Convocation of Immunclogy, Buffalo (in pressl, 19828.
46. Hanson L A. Ahlstedt S et al. IgA antibodies against cow's milk protein inhuman milk and their possible effects in mixed feeding. Int. Archs.Allergy Appl. Immun. 54: 457, 1977.
47. Hanson L A, Ahlstedt S et al. New knowledge in human milk immunoglobu·Iin. Acta Paediat. Scand. 67:577,1979a.
Hanson, L. Y Porras. O.: ASPECTOS INMUNOLOGICOS DE LA LECHE MATEH'''A
48. Hansan L A, Borssén R et al. Secretary IgA; in B M Kagan & E R StiehmImmunologic incompetence; pp. 37-59. Year Baak, Chicago, 1971.
49. Hansan L A & Brandtzaeg P. The mucosal defense system; in E R Stiehm &V Fulginiti. Immunalagic disorders in infants and children; pp. 137-164 W BSaunders, Philadelphia, 1980.
50. Hansan L A, Carlsson B et al. Immune response in the mammary gland; in PLOgra & D H Dayton. Immunology of Breast milk; pp. 145-154. RavenPress, New York, 1979b.
51. Hanson L A, Carlsson B et al. The secretory IgA system in the neonatalperiad; in Ciba Foundatian Perinatal infections; pp. 187-204 Elsevier, Amsterdam, 1980.
52. Heremans J F. Immunoglobulin A.; in M Sela. The Antigens; vol. 11 pp.365-522 Academic Press, New York, 1974.
53. Hermans J F. The secretory immune system. A critical reappraisal; in E Neter& F Milgrom. The immune Systems and Infectious Diseases; pp. 376-385Karger, London, 1975.
54. Holmgren J & Svennerholm A M. Cholera and the immune response; in L AHanson, P Kallos & O. Westphal. Progress in Allergy vol. 33. Hostparasiterelationships in gram-negative infections. Karger, Basel, 1982.
55. Jakobsson I & Lindberg T. A prospective study of cow's milk protein intolerance in Swedish infants. Acta Paediat. Scand. 68: 853, 1979.
56. Kirkpatrick C H, Green letal. Inhibition of growth of Candida albicans byiron-unsaturated lactoferrin: relation to host defense mechanisms in chronicmucoutaneous candidiasis. J.lnfect. Ois 124: 539, 1971.
57. Lamm M E, Weisz-Carrington P et al. Mode of induction of an IgA responsein the breast and other secretory si tes by oral antigen; in P LOgra & D HDayton. Immunology of breast milk; pp. 105-109 Raven Press, New York,1979.
58. Larguia A M, Urman J et al. Fresh human colostrum for the presention of E.coli diarrhea- A clinical experience. J. Trop. Pediat. 23: 689, 1977.
59. Larsen S A & Homer O R. Relation of breast versus bottte feeding to hospitalization for gastroenteritis in a middle-class U. S. population. J. Pediat. 92:417,1978.
60. Lunn P G, Prentice A M et al. Influence of maternal diet on plasma-prolactinlevels during lactation. Lancet 1 :623, 1980.
61. Majumdar A S & Ghose A C. Protective properties of anticholera antibodiesin human colostrum. Infect. Immun. 36: 962, 1982.
62. Mata L J & Urrutia J J. Intestinal colonization of breast-fed children in a ruralarea of low socio-economic leve!. Ann. N. Y. Acad. Sci. 176: 93, 1971a.
84 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NI~OS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
63. Mata l & Wyatt R. Host resistance to infection. Amer. J. Clin. Nutr. 24:976, 1971b.
64. Matthew O J, Taylor B et al. Prevention of eczema. lancet 1: 321, 1977.
65. McClelland D B, MacGrath J & Samson R R. Antimicrobial factors in humanmil Studies of concentration and transfer to the infant during the early stagesof lactation. Acta Paediat. Scand. 271 (suppl.l: 2, 1978.
66. Mellander O, Vahlquist B & Mellbin T. Breast feeding and artificial feeding.Acta Paediat, Scand. 48 (suppl. 116): 12,1959.
67. Michael J G, Ringenback R & Hottenstein S. The antimicrobial activity ofhuman colostral antibody in the newborn. J. Infect. Dis.124:445, 1971.
68. Montgomery P C, Rosner B R & Cohn J. Anti·DNP antibodies induced by dinitro phenylated type 111 pneumococcus. Immun. Commun. 3: 143, 1974.
69. Narayanan 1, Prakash K & Gujra. U. U The value of human milk in the prevention of infection in the high-risk low-birth-weight infant. J. Pedíat. 99:496-498, 1981.
70. Ogra P l & Greene H L. Human milk and breast feeding: an update on thestate of the arto Pediat. Res. 16:266, 1982.
71. Ogra S S & Ogra P L. Immunologic aspects of human colostrum and milk. IDistribution characteristics and concentrations of immunoglobulins at different times after the onset of lactation. J. Pediat. 92: 546, 1978.
72. Ogra S S, Weintraub O & Ogra P L. Immunologic aspects of human colostrumand milk. 111. Fate and absorpt!on of cellular and soluble components in thegastrointestinal tract of the newborn. J. Immunol. 119: 245, 1977.
73. Otnaess A B & Orstavik J. The eftect of human milk fractions on ratavirus inrelation to the secretory IgA contento Acta Path. Microbio!. Scand. Sect.C 88:15,1980.
74. Otnaess A B & Orstavik J. Effect of fractions of Ethiopian and Norwegian colostrum on ratavirus and Escherichia coli heat-Iabile anterotoxin. Infect.Immun. 33: 459, 1981.
75. Owen R l & Jones A L. Epithelial cell specialization within human Peyer'spatches: an ultrastructural study of intestinal Iymphoid follicles. Gastroenterology 66: 189, 1974.
76. Pitt J, Barlow B & Heird W C. Protection against experimental necrotizing enterocolitis by maternal milI. 1. Role of milk leukocytes. Pediat.Res. 11:906, 1977.
77. Plank S J & Milanesi M L. Infant feeding and infant mortality in rural Chile.Bull. WHO 48: 203, 1973.
78. Raptopoulou-Gigi M, Marwick K & McClelland D B. Antimicrobial proteinsin sterilised human mik. Brit. Med. J. 1: 12,1977.
Hanson, L. Y Porras, O.: ASPECTOS INMUNOLOGICOS DE LA LECHE MATERNA 85
79. Reddy V, Bhaskaram C et al. Antimicrobial factors in human milk. ActaPaediatr. Scand. 66: 1977.
80. Rogers H J & Synge C. Bacteriostatic effect of human milk on Escherichiacoli: the role of IgA. Immunology 34: 19, 1978.
81. Saarinen U M. Prolonged breast feeding as prophylaxis for recurrent otitismedia. Acta Paediat. Scand. 71: 567, 1982.
82. Samson R R, Mirtle C & McClelland O B. The effect of digestive enzymes onthe binding and bacteriostatic properties of lactoferrin and vitamin B12 binoder in human milk. Acta Paediat. Scand. 59: 517, 1980.
83. Santoro F. Borojevic R et al. Mother·child relationship in human schistozomiasis mansoni. 1. Parasitic antigens and antibodies in milk. Amer. J. Trop.Med. Hyg. 26: 1164, 1977.
84. Schaefer O. Otitis media and bottle feeding. Can. J. Pub!. Hlth. 62:478,1971.
85. Simhon A. Yolken R H & Mata L. S·IgA cholara toxin and rotavirus antibodyin human colostrum. Acta Paediat. Scand. 68: 161, 1979.
86. Sirisinha S, Suskind R et al. Secretory and serum IgA in children with protein calorie malnutrition; in J Mestecky & R. Lawton. The immulloglobulinA system; pp. 389·398. Plenum Press, New York, 1974.
87. Stephens S, Oolby J M et al. Differences in inhibition of the gl'Owth ofcommensal and enteropathogenic strains of Escherichia coli by lactotransferrin and secretory immunoglobulin A isolated from human milk. Immunolo·gy 41: 597,1980.
88. Svennerholm A M, Hanson L A et al. Milk antibodies to live and killed poliovaccines in Pakistani and Swedish women. J. Inf. Oís. 143: 707,1981.
89. Svennerholm A M, Hanson L A et aL Different secretory IgA antibody response to cholera vaccination in Swedish and Pakistani women. Infect.Immun. 30: 427,1980.
90. Svirsky-Gross S. Pathogenic strains of coli (O, 111) among prematures and theuse of human milk in controlling the outbreak of diarrhea. Ann. Paediat.(Basel) 190: 109, 1958.
91. Soderstrom T, Brinton e C. et al. Intestinal colonintion and the antibodyresponse. Infection ( in press), 1982.
92. Tassoliatz B & Kotsítch A. Le la;t de femme et son aetion de protection contre les infections intestinales chez le nouveauné. Ann. Pedíat. (Paris) 8:285,1961.
93. Totterdell B M, Chrystie I L & Banatvala J E. Cord Blood and Breast-milk antibodies in neonatal rotavirus infection. Brit. Med. J. 280: 828, 1980.
94. Weizz P, Roux M E et al. Hormonal induction of the secretory immune system in the mammary gland. Proc. Natl. Acad. Sei. U.S.A. 75:2928, 1978.
86 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
95. Welsh J K & May J T. Anti-infective properties of breast milk. J. Pediat.94: 1, 1979.
96. Winberg J & Wessner G. Does breast milk protect against septicaemia in thenewborn? Lancet 1: 1091, 1971.
97. Woodbury R M. The relation between breast and artificial feeding and infantmortality. Amer J. Hyg. 2:668, 1922.
Top Related