DESARROLLO DE LA CPREEN NUESTRO HOSPITAL:
ANALISIS DE RESULTADOS
Fco José García FernándezUnidad de Aparato Digestivo
Servicio de Medicina
II CONGRESO NACIONAL DE ENDOSCOPIA DIGESTIVAII CONGRESO NACIONAL DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA
IntroducciónIntroducción
La Colangio-Pancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) es una técnica mixta radiológica y endoscópica con la finalidad de estudiar radiológicamente los conductos biliares y pancreáticos y actual terapéuticamente sobre ellos
Consiste en acceder mediante un endoscopio especial llamado “Duodenoscopio” a la segunda porción duodenal y canular la ampolla de Vater
Tras el desarrollo de la ColangioRM su indicación es eminentemente terapéutica
Este endoscopio tiene el canal de trabajo y el campo de visión lateral
IntroducciónIntroducción
IntroducciónIntroducción
IntroducciónIntroducción
La CPRE precisa de una formación postgraduada especifica y practicar un mínimo de procedimientos al mes para asegurar unos resultados óptimos y minimizar las complicaciones de la técnica
Generalmente se desarrolla en Hospitales Generales de nivel 1 y 2
En los primeros 20 meses de funcionamiento se derivaron unas 130 CPRE anuales al hospital de referencia (H.U.V. Rocío)
Se plantea desarrollar la técnica en nuestro centro bajo sedación profunda y evaluar prospectivamente la seguridad y eficacia del procedimiento en nuestro medio y la seguridad de la sedación
Habitualmente se realiza bajo sedación consciente controlada por el mismo endoscopista, estando poco generalizada la sedación profunda, e incluso con controversias sobre la seguridad de la misma
IntroducciónIntroducción
Diseñamos una formación complementaria en el H Virgen del Rocío
El “end-point” se estableció en completar unas 50 exploraciones consecutivas como primer explorador y la evaluación final de suficiente capacitación por parte de los formadores
Se construyó una sala emplomada, utilizando un equipo radioquirúrgico portátil (Philips libra) controlado por el mismo endoscopista
Las indicaciones fueron con fines terapéuticos, sin restricciones en la posible complejidad técnica, reservando la colangio-RM para las indicaciones diagnósticas
Material y métodoMaterial y método
Los primeros 12 meses los dos especialistas estaban presentes en todas las exploraciones
Todas las exploraciones se realizaron bajo sedación profunda controlada por Intensivista
Material y métodoMaterial y método
Se recogieron las complicaciones precoces (30 días) divididos por gravedad según clasificación de Cotton.
Hospitalización > 10 días o
Pancreatitis hemorrágica o
Aparición de flemón, pseudoquiste o necesidad de Cx o drenaje percutáneo
- Hospitalización 4-10 días
- Pancreatitis clínica
- Amilasa x 3 > 24 h tras CPRE-EE
- Hospitalización < 3 días
Pancreatitis
- Tto médico > 10 días o necesidad de intervención Cx o percutánea
- Establecida: tto médico durante 4-10 días
- Posible: Fuga de contraste leve, tratable mediante sueroterapia durante < 3 días
Perforación
- Shock séptico o Cx
Fiebre o sepsis que requiere > 3 días de tto hospitalario, tto endoscópico o drenaje percutáneo
- Tª > 38º C a las 24-48 hColangitis
- Transfusión > 5 U
- Cx o arteriografía
- Transfusión < de 4 U
- No Cx ni arteriografía
- Evidencia clínica de sangrado
- Descenso de Hb < 3 g/dl
- No necesidad de transfusión
Hemorragia
GraveModeradaLeve
Clasificación de complicaciones mayores post-CPRE de Cotton
Se definió exploración exitosa si se completaba la terapéutica
Se monitorizaron de manera estrecha a todos los pacientes antes, durante y tras el procedimiento, recogiendo todos los eventos que pudieran afectar a la seguridad del paciente o a la exploración
Al finalizar la exploración se realizó un cuestionario de satisfacción tanto al paciente como al endoscopista en relación con la sedación y la tolerancia de la prueba
Todos los pacientes se monitorizaron analíticamente a las 12 y 24 h de la CPRE
Material y métodoMaterial y método
Para el análisis se ha ha dividido en 5 periodos de 6 meses (30 m)
Agosto 2005 - Enero 2008 (30 meses)
ResultadosResultados
N = 334 CPREN = 334 CPRE
18%
25%
15%
19%
11%
5% 5% 2%
Coledocolitiasis
Sospecha coledocolitiasis
Pancreatitis biliar
Ictericia obstructiva
Colangitis aguda
Alteración papilar
Prótesis biliar
Fístula postquirúrgica
IndicacionesIndicaciones
Edad media 69 años (min 24 - máx 91)
ResultadosResultados14%
86%
Éxito
No éxito
11
5
3
3
2
24Canulación
Divertículos
Neoplasia
Billroth II
Papila no identificada
Sedación
n = 286
n = 48
0,6 %0,6 %
ÉxitoÉxito
ResultadosResultados
86 %86 %6262Agosto 2006
Enero 2007
92 %92 %6161Febrero 2007
Julio 2007
91 %91 %6868Agosto 2007
Enero 2008
84 %84 %6969Febrero 2006
Julio 2006
77 %77 %7474Agosto 2005
Enero 2006
ÉxitoNº
ÉxitoÉxito
9192
77
8584
1º 2º 3º 4º 5º
Éxito
* * P < 0,05P < 0,05
media = 86 %media = 86 %
**
media = 37 min.media = 37 min.
ResultadosResultados TiempoTiempo
3333
3434
3131
4040
4545
Minutos exploración
77
1010
99
1313
1515
min
1001006262Agosto 2006
Enero 2007
78786161Febrero 2007
Julio 2007
1011016868Agosto 2007
Enero 2008
90906969Febrero 2006
Julio 2006
90907474Agosto 2005
Enero 2006
maxNº
3334
45
31
40
1º 2º 3º 4º 5º
Tiempo
media = 4,8 dmedia = 4,8 díasías
ResultadosResultados DemoraDemora
5,85,8
6,326,32
4,24,2
3,93,9
3,63,6
Demora días
10106262Agosto 2006
Enero 2007
14146161Febrero 2007
Julio 2007
15156868Agosto 2007
Enero 2008
12126969Febrero 2006
Julio 2006
887474Agosto 2005
Enero 2006
Max díasNº
5,86,3
3,64,2
3,9
1º 2º 3º 4º 5º
Demora
media = 17,63 mGymedia = 17,63 mGy
ResultadosResultados RadiaciRadiaciónón
8,18,1
13,713,7
22,7122,71
26,03 26,03
--
Radiación mGy
6262Agosto 2006
Enero 2007
6161Febrero 2007
Julio 2007
6868Agosto 2007
Enero 2008
6969Febrero 2006
Julio 2006
7474Agosto 2005
Enero 2006
Nº
8,1
26,03
13,7
22,71
2º 3º 4º 5º
Demora
ResultadosResultados ComplicacionesComplicaciones
13 %13 %
99
Grupo 5
10 %10 %
77
Grupo 2
15 %15 %
99
Grupo 3
8 %8 %
66
Grupo 4
12 %12 %
4040
Total
14 %14 %%
1010N
Grupo 1
54%28%
15%
0%
3%
Pancreatitis
Colangitis
Hemorragia
Perforación
Exitusn = 22
n = 6
n = 11
n = 1
18
4
11
4
1
1
1
Pancreatitis Colangitis Hemorragia Perforación
Severa
Moderada
Leve
ResultadosResultados ComplicacionesComplicaciones
Posible perforación por leve extravasación de contraste en muñón cístico por reciente colecistectomía, dolor autolimitado de < 6 horas
La hemorragia severa precisó cirugía con recuperación completa
SCA a las 24 h de la CPRE con HDA con la fibrinolisis controlado médicamente sin otras incidencias
1,6%Sedación excesiva
1%AgitaciónNeurológicas
6%Hipotensión arterial (TAs < 100)Cardiovasculares
0,5%Síndrome coronario agudo
1%Fibrilación auricular
1,6%CPV
1,6%Bloqueo AV transitorio
3%Taquicardia sinusal
3%Bradicardia
3%
1,6%
0,5%
0,5%
6%
7%
12%
%
Hipo
VómitosDigestivas
Laringoespasmo
Broncoespasmo
Desaturación importante (<85%)
Bradipnea (FR<10)
Desaturación leve (<90%)Respiratorias
COMPLICACIONES
ResultadosResultados SedaciónSedación
1%Insoportable
3%Molesto
21%Tolerable
75%Sin molestias
%VALORACIÓN PACIENTE
SedaciónSedaciónResultadosResultados
0,5%Muy Mala
1,5%Mala
11%Regular
44%Buena
43%Muy buena
%COLABORACIÓN*
* Valorada por el endoscopista
ConclusionesConclusiones
La CPRE es una técnica segura y resolutiva en un centro de nivel 3
La curva de aprendizaje se ha completado a los 12 meses
La sedación profunda es segura en esta técnica y contribuye notablemente al éxito de la terapéutica endoscópica y aumentando la tolerancia a esta técnica, habitualmente muy molesta
Se puede minimizar la emisión de radiación sin influir en la eficacia de la exploración, aumentando la seguridad para el paciente
La incorporación de esta técnica en nuestro centro ha contribuido a disminuir el tiempo de respuesta y la estancia media previa
La presencia de dos exploradores en este periodo aumenta la experiencia y reduce el tiempo de aprendizaje
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