UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA POSTGRADO DE PROSTODONCIA
RESTAURACIÓN PROTÉSICA DE MOLARES CON
COMPROMISO DE FURCA
Autor: Od. Adriana Del Valle Avellaneda Arvelo. Tutores: Prof. Xiomara Giménez de Salazar. Prof. Ramiro Bastidas.
Caracas, Noviembre de 2006
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA POSTGRADO DE PROSTODONCIA
RESTAURACIÓN PROTÉSICA DE MOLARES
CON COMPROMISO DE FURCA
Trabajo especial presentado ante la i lustre Universidad Central de Venezuela por la Odontólogo Adriana Del Valle Avellaneda Arvelo para optar al t ítulo de Especialista en Prostodoncia.
Caracas, Noviembre de 2006
iii
Aprobado en nombre de la
Universidad Central de Venezuela
por el siguiente jurado examinador:
(Coordinador) Nombre y Apell ido FIRMA
C.I.
Nombre y Apell ido FIRMA C.I.
Nombre y Apell ido FIRMA
C.I.
Observación:
Caracas, Noviembre de 2006
iv
DEDICATORIA
A mis padres José
Armando e Isaura; y a mi
esposo Israel; y, a mis
hermanos Armando y Astrid,
por su paciencia, su
comprensión, su amor y por
el apoyo brindado durante mi
postgrado y durante la
realización de este trabajo.
v
AGRADECIMIENTOS
Al Prof. Ramiro Bastidas, Odontólogo Especial ista en
Prostodoncia, y a la Prof. Xiomara Jiménez de Salazar,
Odontólogo Especial ista en Periodoncia, por su excelente
tutoría, su invaluable ayuda, su orientación, su amistad y su
cariño en todo momento durante el curso de mi postgrado y
durante la elaboración de este trabajo especial de grado.
A la Prof. Olga González Blanco, Odontólogo MSc en
Odontología Restauradora y Oclusión, por su asesoramiento,
esfuerzo, colaboración y enseñanza en la realización de este
trabajo especial de grado.
Al Dr. Castor N. Velásquez F., Doctor en Odontología y
Especialista en Prótesis Fi ja y Prótesis Parcial Removible y a
la Prof. Amarelys Pérez, Odontólogo Especial ista en
Prostodoncia, por acompañarnos en todo momento.
A todos mis compañeros del postgrado quienes me
ayudaron en todo momento y a quienes estoy dispuesta
ayudar cuando lo necesiten.
vi
LISTA DE CONTENIDOS
Página
Dedicator ia........ ... ............ ........ ........ ............ ........ ........ iv
Agradecimientos.... ............ ........ ........ ............ ........ ....... v
Lista de f iguras..... ............ ........ ........ ............ ........ ..... vi i i
Resumen......... .... . ............ ........ ........ ............ ........ ........ xi i
I. INTRODUCCIÓN....... ......... ........ .. ............ ........ ........ . 1
II. REVISIÓN DE LA LITERATURA..... ............ ........ ........ . 3
1. Lesiones de furca.
1.1. Definición de Les iones de furca ……………………
3
1.2.Clasif icación de las Lesiones de furca……....... ......... 4
1.3. Diagnóstico de las Lesiones de furca………………..… 8
1.4. Alternativas de tratamiento periodontal de molares con
compromiso de furca…………………………………………………
10
1.4.1. Raspado y alisado radicular……………………………….. 10
1.4.2. Tunelización ………………………………………………….. 11
1.4.3. Resección Radicular………………………………………….. 12
1.4.4. Terapia quirúrgica periodontal………………………………… 16
1.4.4.1. Terapia Quirúrgica con Injertos………………………… 18
1.4.4.2. Regeneración Tisular Guiada…………………………… 19
1.4.5. Extracción………………………………………………. 22
1.5. Pronóstico periodontal de molares concompromiso de furca 23
vii
2. Restauración protésica de molares con compromiso de furca
2.1. Alternativas de restauración protésica de molares con
compromiso de furca
31
2.2.1.Pilares para coronas y prótesis fija…………………………… 32
2.1.2. Dentaduras parciales removibles (D.P.R.)………………….. 35
2.1.3. Sobredentaduras……………………………………………….. 40
2.1.4. Coronas y dentaduras telescópicas………………………….. 44
2.1.5. Restauración de la furca con Vidrio Ionomérico modificado
con resina…………………………………………………………………
47
2.2. Factores a considerar para la restauración protésica de
molares con compromiso de furca………………………………………
51
2.2.1. Anatomía………………………………………………………… 51
2.2.2. Líneas de terminación…………………………………………. 59
2.2.3. Integridad de la corona clínica…………………………………. 62
2.2.4. Contornos de la restauración…………………………………… 63
2.2.5. Restauraciones provisionales…………………………………. 66
2.2.6. Oclusión…………………………………………………………… 68
2.3. Longevidad de las restauraciones protésicas en los molares
con compromiso de furca…………………………………………………
73
III . DISCUSIÓN………..……………………………………….….
IV. CONCLUSIONES………………………………………………
V. REFERENCIAS………………………………………………….
79
85
88
viii
LISTA DE FIGURAS
Página Figura 1. Molares con compromiso de furca.
3
Figura 2. Clasificación de las lesiones de furca según Glickman.
6 Figura 3. Diferentes grados de afección de la furca en relación a la sonda.
7
Figura 4. Imagen radiográfica de un molar con compromiso de furca.
9
Figura 5. Preparación en túnel de un molar afectado. Uso de cepillo interdental.
11
Figura 6. Resección radicular de dos molares superiores. Extracción de la raíz distal del primer molar.
12
Figura 7. Extracción dentaria. 22
Figura 8. Coronas de recubrimiento total. 33 Figura 9. Dentadura parcial removible. Componentes. 36
Figura 10. Sobredentaduras con o sin ataches.
41
Figura 11. Estructuras metálicas cementadas sobre dientes pilares de una prótesis telescópica.
44
ix
Página Figura 12. Defecto de furca vestibular, y su correspondiente restauración con vidrio ionomérico modificado con resina.
48
Figura 13. Contornos adecuados para la resección de la raíz distovestibular en un molar superior después de pulir la zona adyacente.
52
Figura 14. Imagen oclusal de la preparación para la corona de un primer molar superior sin raíz distovestibular.
52
Figura 15. Imagen oclusal de una corona metal-cerámica en un molar superior sin raíz distovestibular.
52
Figura 16. Imagen vestibular de una corona en un molar sin raíz distovestibular. Obsérvese la pronunciada concavidad en la zona distogingival.
53
Figura 17. Resección de la raíz mesiovestibular en un molar superior después de contornear la zona alrededor de la inserción de la raíz (A). Se usa una corona metal-cerámica para restaurar el diente después de colocar un muñón (B)
54
Figura 18. Imagen oclusal de la colocación de la corona en un molar superior con resección de la raíz mesiobestibular.
54
Figura 19. Imagen vestibular de una corona metal-cerámica en un molar superior cuya raíz mesiovestibular ha sido eliminada.
54
Figura 20. Las raíces alrededor de la inserción radicular de la raíz palatina de un molar superior después de su eliminación y pulido (A). El diente se restaura con una corona metal-cerámica después de reconstruido con un muñón.
55
Figura 21. Imagen oclusal de la preparación para una corona en un molar superior si raíz palatina.
55
x
Página Figura 22. La cúspide lingual de una corona realizada para un molar superior sin raíz palatina es muy pequeña.
55 Figura 23. La presencia de cúspides linguales en un molar superior privado del soporte de su raíz palatina sometería el diente a fuerzas de torque (flecha) que podrían inclinar el diente hacia lingual.
55
Figura 24. Contornos correctos de las zonas de inserción de las raíces vestibulares de un molar superior después de su resección y pulido (A). Se coloca una preparación sobre la corona después de la fabricación del muñón.
56
Figura 25. Imagen oclusal de la preparación de una corona sobre una raíz palatina refleja la forma transversal de la raíz.
56
Figura 26. Se hace necesaria la presencia de contactos oclusales sobre la punta de la cúspide lingual. Ha de haber una oclusión mínima por vestibular del surco central de la corona.
56
Figura 27. La raíz mesial de un segundo molar inferior que puede extender de forma efectiva el segmento de oclusión de la arcada inferior para servir de tope para el antagonista.
57 Figura 28. La raíz distal de un molar inferior puede servir como pilar para una prótesis de espacio edéntulo corto que reemplace la raíz mesial resectada.
57
Figura 29. La raíz mesial de un segundo molar inferior puede ser el pilar de una prótesis parcial fija que sustituya a un molar, aunque ofrece menos de un tercio del soporte de un molar no resectado.
58
Figura 30. Si las raíces no están separadas después de la resección, no habrá tronera gingival (A). El movimiento
xi
ortodóncico constituye una de las formas de conseguir la separación.
58
Figura 31. En algunos casos se puede aliviar el contacto que oblitera las troneras gingivales de las restauraciones en molares hemiseccionados (A) con hombros en los segmentos interradiculares de las preparaciones que quedan encarados en lo que antes era la furca (B).
58
xii
RESUMEN
Las lesiones de furca pueden definirse como la destrucción de los
tejidos de sostén de los dientes multirradiculares por el avance de la
enfermedad periodontal, comprometiendo las bi o trifurcaciones de los
mismos, las cuales quedan denudadas.
Las alternativas de restauración protésica que pueden realizarse
en los molares con compromiso de furca, dependiendo del soporte óseo
que posean, contemplan: coronas de cobertura total, coronas
telescópicas o copines para sobredentaduras, ser tomados como dientes
pilares de prótesis parciales, ya sea fijas o removibles. La restauración de
dientes resectados a través de amputación o hemisección debe realizarse
con coronas o copines para el soporte de dentaduras parciales o totales,
resultando satisfactorios a largo plazo, ya que dicho tratamiento
proporciona ventajas tales como: mantenimiento del área furcal, fácil
control de placa, poca destrucción por torque y disminución de las fuerzas
oclusales.
Los márgenes de las restauraciones deben ubicarse
supragingivales para mejorar la precisión de las mismas y favorecer la
remoción de la placa dental. La estructura metálica debe ser rígida para
compensar los pilares comprometidos con soporte periodontal disminuido.
En lo que respecta a la oclusión las fuerzas deben ser dirigidas tanto
como sea posible a lo largo del eje longitudinal de los dientes, para lograr
esto, se debe reducir el tamaño de la tabla oclusal, lo que reduce las
fuerzas verticales y horizontales que actúan sobre las dentaduras
parciales y disminuye las tensiones sobre los dientes pilares y las
estructuras de soporte. La modificación o disminución de la inclinación de
las cúspides minimiza las fuerzas laterales nocivas al periodonto.
I. INTRODUCCIÓN
Desde hace un tiempo se ha intensificado el estudio de los molares
con compromiso de furca producto de la enfermedad periodontal,
buscando la forma de mantenerlos en boca. Para ello, los molares se han
clasificado en distintas clases de acuerdo al compromiso que presenten, y
se han realizado diferentes tratamientos periodontales, tales como:
raspados y alisados radiculares, tunelizaciones, resecciones radiculares
dentro de las que se encuentran la amputación y la hemisección,
colocación de injertos y regeneración tisular guiada.
Para la realización de dichos tratamientos se han tomado en
cuenta algunas de las características de las raíces de los molares
comprometidos y del soporte óseo que las rodea, para que así puedan ser
restaurados protésicamente y mantenidos en boca.
Las restauraciones protésicas realizadas a los molares con
compromiso de furca pueden ser: coronas de recubrimiento total, coronas
o dentaduras telescópicas, copines para sobredentaduras y dentaduras
parciales removibles, o su restauración con vidrio ionomérico modificado
con resina.
El propósito de éste trabajo es, establecer los tipos de tratamientos
protésicos que se pueden realizar a estos molares, dependiendo de
ciertos factores que deben ser tomados en cuenta para su rehabilitación.
Con el fin de mantenerlos en boca el mayor tiempo posible, conservando
así el reflejo propioceptivo y el soporte óseo que los rodea para que sirvan
de pilares o apoyos de algunas prótesis brindando al paciente mayor
confort.
2
El éxito en el tiempo de dichas prótesis dependerá del nivel de
higiene bucal logrado por el paciente y el control mantenido por el
profesional durante todas las citas de reevaluación.
3
II. REVISIÓN DE LA LITERATURA
1. Lesiones de furca
1.1. Definición de las lesiones de furca.
El término lesiones de furca se refiere a la invasión de las
bifurcaciones y/o trifurcaciones de los dientes multirradiculares por la
enfermedad periodontal. (Carranza, 1995; Carranza, 2004) Los sitios más
afectados son los primeros molares inferiores y los menos afectados los
premolares superiores; el número de estas lesiones aumenta con la edad.
(Carranza, 1995; Carranza, 2004; Waerhaug, 1980; Barrios, 1989; Larato,
1975) Figura 1.
También es definida como la destrucción de los tejidos de sostén
por el avance de la enfermedad periodontal alrededor de los dientes
multirradiculares, comprometiendo las áreas interradiculares de las
bifurcaciones y trifurcaciones. (Larato, 1975; Giménez, 2004)
Figura 1. Molares con compromiso de furca. Tomado de Romanelli y Adams, 2004
Según Dowell y McLaughlin (2000), el patrón de desarrollo de la
placa dental comienza en las áreas interproximales produciendo la
pérdida del tejido de unión y del tejido óseo, enfermedad periodontal, la
cual avanza destruyendo los tejidos que envuelven las furcas de los
molares. El factor causal primario de la formación de los defectos de
furcación es la placa bacteriana y las consecuencias inflamatorias
producidas por su prolongada presencia. (Carranza, 2004; Newell, 1981)
La presencia de conductos pulpares accesorios, el trauma oclusal, la
4
morfología dentaria anormal, como una proyección de esmalte, pueden
contribuir con las lesiones a nivel de las furcaciones. (Newell, 1981;
Kinoshita y Wen, 1990) Según Nevins y Cappetta, citados por Carranza
en el año 2004, dentro de la etiología también se incluyen fracturas
radiculares, perforaciones radiculares, y lesiones combinadas.
Para Staffileno (1969), la etiología de la enfermedad periodontal
asociada con las lesiones interradiculares es compleja y depende de : a)
la topografía del tejido blando lesionado; b) de la topografía del tejido
óseo lesionado; c) la configuración anatómica de las raíces; d) la posición
de los dientes en el arco; e) la integridad del tejido pulpar; f) las
características biológicas y la dimensión del proceso alveolar de soporte
de las raíces de los dientes; y, g) si las fuerzas oclusales se encuentran
dentro de la tolerancia fisiológica del aparato de soporte.
La extensión de la pérdida de inserción necesaria para producir un
defecto de furcación es variable y tiene relación con factores anatómicos
locales, como la longitud del tronco radicular, morfología radicular y
anomalías locales de desarrollo, como las proyecciones adamantinas.
Los factores locales pueden afectar el ritmo de depósito de placa o
complicar el rendimiento de las técnicas de higiene bucal y contribuir de
esa manera a la evolución de la periodontitis y la pérdida ósea. (Carranza,
2004)
1.2. Clasificación de las lesiones de furca
La clasificación de las furcaciones afectadas se basa en la cantidad
de tejido periodontal destruido en el área interradicular, es decir, el grado
de pérdida de inserción o “exposición radicular horizontal” existente
dentro del complejo radicular. (Lindhe, 2003)
5
Glickman, citado por Carranza, 1995, estratificó las anormalidades
de furcación en las cuatro clases siguientes:
Grado I: Es la etapa inicial de la lesión de furcación. El saco es
supraóseo y afecta primeramente los tejidos blandos. Puede haber
pérdida ósea incipiente con aumento de la profundidad al sondaje,
pero casi nunca se reconocen cambios radiográficos.
Grado II: El hueso se destruye en una o más caras de la furcación,
pero una porción del hueso alveolar y ligamento periodontal
permanecen intactos, permitiendo solo la penetración parcial de la
sonda en la furcación. La extensión del sondaje horizontal de la
furcación es la que establece si el defecto es incipiente o
avanzado. Puede haber pérdida ósea vertical y representa una
complicación terapéutica. Las radiografías pueden mostrar la
imagen de la anomalía o no.
Grado III: El hueso interradicular se encuentra ausente pero los
orificios bucal o lingual o ambos de la furcación se obstruyen por
tejido gingival, lo que permite el paso completo de una sonda en
sentido buco-lingual o mesio-distal. Entre las raíces es visible la
radiolucencia si las raíces son divergentes y el haz de rayos X es
óptimo.
Grado IV: El hueso interdental se destruye y los tejidos blandos se
retraen en sentido apical de tal manera que la furcación queda a la
vista. Por lo tanto, hay un túnel entre las raíces de ese diente. En
consecuencia, la sonda periodontal pasa con facilidad de un lado a
otro del diente. La imagen radiográfica, es la misma que la de las
lesiones grado III. (Carranza, 1995; Carranza, 2004; Newell, 1981;
Kinoshita y Wen, 1990; Baima, 1986; Tylman’s, 1991) Figura 2.
6
Figura 2. Clasificación de las lesiones de furca, según Glickman, Tomado de Tylman’s, 1991
Hamp y cols. en 1975, sugirieron la siguiente clasificación para las
furcaciones afectadas:
Grado I: Pérdida horizontal de soporte periodontal que no
excede 1/3 de la anchura del diente.
Grado II: Pérdida horizontal de soporte periodontal que excede
1/3 de la anchura del diente, pero no abarca el total de la
anchura del área de la furcación.
Grado III: Destrucción horizontal “de lado a lado” de los tejidos
periodontales en el área de la furcación. (Dowell y McLaughlin,
2000; Lindhe, 2003)
Lindhe y Nyman, cuantifican la pérdida periodontal haciendo una
medición horizontal con la sonda en la furcación, para describir un
compromiso:
Clase I (F1): cuando se obtiene una medición menor a 3mm.
Clase II (F2): cuando la exposición no es completa pero si
mayor a 3mm.
Grado III (F3): cuando la comunicación es total y la sonda pasa
de vestibular a lingual. (Giménez, 2004; Newell, 1981; Hamp,
Nyman y Lindhe, 1975)
7
Figura 3. Diferentes grados de afección de la furca en relación a la sonda. Tomado de Lindhe, 2003.
Ramfjord y Ash, 1979, citados por Genco et al. en 1993, publican
una clasificación que incluye tres clases:
Clase I: Afección incipiente. La destrucción del tejido no se
extiende más de 2mm (o más de un tercio del ancho del diente)
dentro de la furca. No da imagen radiográfica.
Clase II: Afección en forma de fondo de saco. La destrucción de
tejido se extiende más de 2mm (o más de un tercio del ancho del
diente) dentro de la furcación pero no pasa por completo de un
lado de la furca abierta al otro.
Clase III: Afección de lado a lado. La destrucción del tejido se
extiende por toda la longitud de la furcación con lo que el
instrumento puede pasar entre las raíces y emerge del otro lado del
diente. (Genco et al., 1993)
En 1985, Rateitschak y colaboradores, citados por Barrios, 1989;
clasificaron las furcas midiendo su compromiso en dirección horizontal:
Clase 1. La furca tiene una extensión de 3mm, con el sondaje
horizontal.
Clase 2. El sondaje muestra una extensión de la lesión de más de
3mm, pero no es completa.
Clase 3. La comunicación es total. (Barrios, 1989)
La clasificación más reciente es la presentada por Carnevale,
Pontoneiro y Lindhe en 1997, citados por Giménez, 2004; que establece:
Grado I: Pérdida horizontal del tejido de soporte que no excede
más de 1/3 de ancho de la raíz.
8
Grado II: Pérdida horizontal del tejido de soporte que excede más
de 1/3 del ancho de la raíz, pero no toda el área.
Grado III: Pérdida horizontal del tejido de soporte que va de lado a
lado. (Giménez, 2004)
Es importante comprender que se debe examinar cada una de las
entradas a la furcación y ser clasificada con los criterios precedentes.
(Lindhe, 2003)
1.3. Diagnóstico de las lesiones de furca
La selección de los procedimientos que van a ser utilizados en el
tratamiento de la enfermedad periodontal en dientes multirradiculares
podrá hacerse cuando la presencia y profundidad de las lesiones de furca
hayan sido evaluadas. (Lindhe, 2003)
De acuerdo a lo reportado en los últimos años, el sondaje
periodontal y las radiografías, son los métodos diagnósticos de mayor
resolución, repetibilidad y precisión, entendiéndose la RESOLUCION
como el menor cambio en un valor medido al cual un instrumento
responde, REPITABILIDAD se refiere a la habilidad del método de
obtener la misma respuesta cuando el estudio se realiza más de una vez
y PRECISIÓN es lo más cercano con el cual la lectura de un instrumento
se acerca al valor real de la variable que se está midiendo. (Giménez,
2004)
La cantidad de pérdida de tejido horizontal y vertical debe ser
establecida por palpación directa. (Baima, 1986) Es preciso el sondaje
para establecer la presencia y extensión de la anomalía de furcación, la
posición de la inserción respecto de la furcación y la extensión y
configuración del defecto. (Carranza, 2004; Tibbetts, 1969)
9
Para detectar el alcance de pérdida ósea y de inserción, se utilizan
sondas horizontales rectas, mientras que para hacer el sondaje de los
sacos horizontales se usan sondas curvas, si las furcas son
subgingivales. (Tylman’s, 1991) El sondaje transgingival puede definir aún
más el aspecto anatómico de la anormalidad. (Carranza, 2004) La
finalidad de este examen es identificar y clasificar la extensión del
compromiso de la furcación y reconocer los factores que pueden
contribuir a la formación del defecto de furcación o afectar el resultado
terapéutico. (Carranza, 2004; Tibbetts, 1969) Entre esos factores se
hallan: a) la morfología del diente dañado, b) la posición del órgano dental
con respecto a los dientes contiguos, c) el aspecto anatómico local del
hueso alveolar, d) la configuración de otro defecto óseo y e) la presencia y
extensión de otras enfermedades dentales, como caries y necrósis pulpar.
(Carranza, 2004)
Siempre se deben obtener radiografías que confirmen los hallazgos
del sondaje de los molares con compromiso de furca. (Lindhe, 2003) Las
radiografías resultan de gran ayuda en el diagnóstico y en la exploración
de los procesos patológicos de la furca. (Kinoshita y Wen,1990) El
examen radiográfico debe incluir periapicales con técnica paralela y con
aletas de mordida verticales. En las radiografías hay que examinar la
ubicación del hueso interdental así como el nivel del hueso dentro del
complejo radicular. (Lindhe, 2003)
Figura 4. Imagen radiográfica de un molar con compromiso de furca.
10
1.4. Alternativas de tratamiento periodontal de molares con
compromiso de furca
Los objetivos del tratamiento de las lesiones de furca son:
Eliminar la placa dental del complejo radicular expuesto. (Dowell y
McLaughlin, 2000; Lindhe, 2003)
Establecimiento de una anatomía de las superficies afectadas que
le facilite al paciente el control de la placa dental. (Dowell y
McLaughlin, 2000; Lindhe, 2003)
Prevenir la pérdida de inserción. (Carranza, 2004)
El tratamiento terapéutico de los molares con compromiso de furca
va a depender del grado del tejido perdido (Dowell y McLaughlin, 2000),
de la extensión y la configuración de la pérdida ósea. (Carranza, 2004)
1.4.1. Raspado y alisado radicular
El raspado es la técnica destinada a eliminar la placa y los
depósitos de cálculo supragingivales de las superficies dentales.
(Carranza, 1995; Genco et al., 1993) El alisado radicular es la técnica
mediante la cual, los depósitos de cálculo incluidos residuales y las
porciones de cemento son eliminados de las raíces para dejar una
superficie lisa, dura y limpia. (Carranza, 1995)
El objetivo fundamental de dichas técnicas es restaurar la salud
gingival mediante la remoción completa de factores locales de la
superficie dental que producen inflamación gingival: placa, cálculo y
cemento alterado. (Carranza, 1995; Genco et al., 1993)
Esta terapia por lo general es recomendada para las lesiones de
furca grado I; y muchas veces la acompañan de la realización de una
plastia de la furcación, donde por resección se consigue la eliminación
del defecto interradicular. (Carranza, 2004; Dowell y McLaughlin, 2000;
11
Lindhe, 2003; Baima II, 1987) Se recontornea el tejido dentario
(odontoplastia) y/o el hueso alveolar (osteoplastia) para producir un
contorno dental y gingival que se pueda mantener limpio. (Barrios, 1989;
Dowell y McLaughlin, 2000; Lindhe, 2003; Hamp SE et al., 1975; Baima II,
1987) El objetivo de este procedimiento es colocar el margen gingival
dentro de la furcación bajo la mayor curvatura del diente, para minimizar
la posibilidad de que los alimentos impacten sobre estos y evitar la
hiperplasia gingival. (Dowell y McLaughlin, 2000)
1.4.2. Tunelización
Es una técnica usada para tratar los compromisos de furca grado II
y III profundo de los molares inferiores. (Giménez, 2004; Dowell y
McLaughlin, 2000; Lindhe, 2003; Genco, 1993; Baima II, 1987) Puede
realizarse en molares inferiores de tronco radicular corto, ángulo de
separación amplio y larga divergencia de las raíces mesial y distal.
(Giménez, 2004; Dowell y McLaughlin, 2000; Lindhe, 2003)
El procedimiento quirúrgico consiste en el ensanchamiento del área
de la furcación por medio del remodelado de la cresta del hueso alveolar
y del hueso interdental mesial y distal, para obtener un espacio suficiente
en la región de la furca permitiendo el acceso de los dispositivos de
limpieza utilizados en el control personal de la placa dental. (Giménez,
2004; Dowell y McLaughlin, 2000; Lindhe, 2003; Genco et al., 1993)
Figura 5.
Figura 5. Preparación en túnel de un molar afectado. Uso de cepillo interdental. Tomado de Lindhe, 2003.
El riesgo de este procedimiento es el desarrollo de sensibilidad
radicular y de la formación de lesiones cariosas en el área interradicular.
12
(Dowell y McLauglin, 2000; Lindhe, 2003; Genco et al., 1993) Por tanto,
para su mantenimiento, estas superficies radiculares expuestas deben ser
tratadas con la aplicación tópica de digluconato de clorhexidina y barnices
de fluoruro. (Lindhe, 2003)
1.4.3. Resección Radicular
La resección radicular consiste en la eliminación ya sea por
hemisección o amputación, de una de las raíces de los dientes
multiradiculares con compromiso de furca grado III o de raíces con muy
poco soporte óseo. (Giménez, 2004; Dowell y McLaughlin, 2000;
Shillingburg, 2000; Appleton, 1980; Basaraba, 1969; Eastman y
Backmeyer, 1986) Figura 6.
Figura 6. Resección radicular de dos molares superiores. Extracción de la raíz distal del primer molar. Tomado de Lindhe, 2003
La amputación se refiere al corte de la raíz a nivel de la unión
cemento-esmalte, con extracción radicular y conservación de la porción
coronal. (Barrios, 1989; Giménez, 2004; Lindhe, 2003; Newell, 1991;
Schmitt y Brown, 1989; Ward, 1982; Bergenholtz, 1972; Shillingburg,
2000; Appleton, 1980; Abrams y Trachtenberg, 1971; Basaraba, 1969;
Eastman y Backmeyer, 1986)
En cambio, en la hemisección, se hace un corte a nivel de la bi o
trifurcación junto con la porción de la corona correspondiente, se realiza la
extracción de las mismas y se conservan la o las raíces restantes con su
porción coronal asociada. (Carranza, 2004; Barrios, 1989; Giménez, 2004;
13
Newell, 1991; Ward, 1982; Ross y Thompson, 1978; Shillingburg, 2000;
Appleton, 1980; Baima II, 1987; Basaraba, 1969; Eastman y Backmeyer,
1986; Rosen y Gitnick, 1969)
Ward, en 1982, habla de otro procedimiento llamado Bicuspidación,
se usa cuando las raíces del diente están sanas y hay un problema a
nivel de la bifurcación. El diente es seccionado, y las porciones
seccionadas, corona y raíz, son tratadas como dos premolares. (Carranza,
2004; Barrios, 1989; Ward, 1982) Idealmente se escogen molares con
raíces divergentes y de longitud adecuada. El molar se restaura con
coronas individuales en cada una de las raíces. (Barrios, 1989)
En las tres opciones de tratamiento se indica tratamiento
endodóntico previo al acto quirúrgico; para así, eliminar la posibilidad de
que el paciente sufra una pulpitis aguda si el procedimiento quirúrgico se
realiza con el diente vital, además de reducir las molestias postoperatorias
a la resección. (Barrios, 1989; Giménez, 2004; Schmitt y Brown, 1987;
Schmitt y Brown, 1989; Murrin, 1979; Appleton, 1980; Abrams y
Trachtenberg, 1971; Baima II, 1987; Basaraba, 1969; Eastman y
Backmeyer 1986)
Antes de realizar la resección radicular se deben considerar una
serie de factores anatómicos críticos para la selección o no de este
tratamiento, como son:
Longitud del tronco radicular. (Carranza, 2004;
Giménez, 2004; Dowell y McLaughlin, 2000; Hempton
y Leone, 1997 )
Divergencia entre las raíces.(Carranza, 2004;
Giménez, 2004; Dowell y McLaughlin, 2000; Schmitt y
Brown, 1987)
14
Longitud y forma de las raíces. (Carranza, 2004;
Giménez, 2004; Dowell y McLaughlin, 2000; Schmitt y
Brown, 1987)
Localización de la furcación. (Schmitt y Brown, 1987)
Fusión entre las raíces. (Dowell y McLaughlin, 2000)
Las indicaciones para la resección radicular son:
- Cuando el avance de la periodontitis afecta una sola raíz de un
diente multirradicular. (Schmitt y Brown, 1987 ; Hempton y Leone,
1997; Appleton, 1980; Basaraba, 1969)
- Cuando hay proyecciones cervicales del esmalte. (Schmitt y
Brown, 1987)
- Dientes con conductos radiculares no tratables endodónticamente.
(Ward, 1982; Schmitt y Brown, 1987; Appleton, 1908; Abrams ;
Baima II, 1987 ; Basaraba, 1969; Eastman y Backmeyer, 1986)
- Dientes con una larga lesión apical con uno de los conductos
calcificados.(Ward, 1982; Baima II, 1987; Eastman y Backmeyer,
1986)
- En caso de perforaciones endodónticas a nivel del piso de la
cámara pulpar o perforación lateral de una de las raíces. (Ward,
1982; Hempton y Leone, 1997; Abrams y Trachtenberg, 1971 ;
Basaraba, 1969; Eastman y Backmeyer, 1986)
- Fracturas subalveolares que envuelven una sola raíz. (Schmitt y
Brown, 1987; Hempton y Leone, 1997; Appleton, 1980)
- Dientes fracturados vertical u horizontalmente. (Baima, 1987;
Basaraba, 1969)
- Caries avanzadas que se extienden más allá de la cresta alveolar
y/o involucran el área de la furca. (Ward, 1982; Schmitt y Brown,
1987; Hempton y Leone, 1997; Abrams)
- Desarrollo de grietas. (Schmitt y Brown, 1987)
- Daños por iatrogenia. (Schmitt y Brown, 1987)
15
- Resorción radicular, interna o externa, que involucra a una sola de
las raíces de un diente multirradicular. (Ward, 1982; Eastman y
Backmeyer, 1986)
- Dientes que son de importancia decisiva para el plan de
tratamiento general, por ejemplo, que sirven de pilares de
restauraciones fijas o removibles, para las cuales la extracción de
un diente representa la pérdida de la prótesis e implica un
tratamiento rehabilitador de mayor envergadura. (Carranza, 2004;
Genco et al., 1993)
- Defectos grado II o III que no responden a los procedimiento
regenerativos o quirúrgicos. (Genco et al., 1993)
- En pacientes que posean una adecuada higiene oral y control de
la placa bacteriana.(Murrin, 1979)
La resección radicular esta contraindicada:
- Molares con raíces fusionadas. (Genco et al., 1993; Murrin, 1979;
Appleton, 1980; Abrams y Trachtenberg, 1971 ; Baima II, 1987;
Basaraba, 1969; Eastman y Backmeyer, 1986)
- Cuando hay una excesiva movilidad dental que no mejora después
del tratamiento inicial. (Murrin, 1979; Reinhardt, 1988)
- En casos de un inadecuado soporte óseo en las raíces
remanentes que conduce a una pobre relación corona:raíz. (Genco
et al., 1993; Schmitt y Brown, 1987; Hempton y Leone, 1997;
Reinhardt, 1988; Murrin, 1979; Appleton, 1980; Baima II, 1987;
Basaraba, 1969)
- Si la porción retenida del diente no puede contribuir con una
oclusión funcional ya sea directa o indirectamente como un diente
pilar. (Murrin, 1979; Basaraba, 1969)
- Cuando las raíces remanentes presenta una anatomía
desfavorable (molares superiores con troncos radiculares cortos y
raíces más divergentes tienen un pronóstico más favorable que
16
para la terapia de resección radicular, que dientes con troncos
radiculares largos y raíces muy próximas). (Hempton y Leone,
1997; Basaraba, 1969)
- Cuando los dientes adyacentes al diente afectado tienen largas
restauraciones que justifican la colocación de restauraciones
coladas; es decir, la retención de parte del molar comprometido
puede no ser necesaria si se puede confeccionar una prótesis fija
de tres unidades. (Hempton y Leone, 1997)
- Raíces retenidas que no pueden ser tratadas endodónticamente.
(Appleton, 1980; Abrams y Trachtenberg, 1971; Baima II, 1987;
Basaraba, 1969; Eastman y Backmeyer, 1986)
- En casos de pobre higiene oral. (Appleton, 1980; Basaraba, 1969)
- Consideraciones económicas. (Appleton, 1908; Basaraba, 1969)
- Consideraciones estéticas. (Appleton, 1980)
La resección radicular también presenta algunas desventajas entre
las que se mencionan: puede causar dolor y ansiedad en el paciente
(Ross y Thompson, 1978; Reinhardt, 1988); incremento de la
susceptibilidad a la caries; con frecuencia puede ser necesaria su
ferulización; los márgenes de las coronas pueden retener placa
bacteriana. (Reinhardt, 1988)
1.4.4. Terapia quirúrgica periodontal
La terapia quirúrgica periodontal se ha utilizado a lo largo de los
años, con el propósito de detener la progresión de la enfermedad
periodontal, inhibiendo la migración bacteriana, la cual a su vez impide la
inserción de fibroblastos a las superficies radiculares provocando pérdida
de inserción, reabsorción ósea y migración apical del tejido de unión.
(Giménez, 2004)
17
La Cirugía Periodontal Regenerativa comprende procedimientos
diseñados especialmente para restaurar las partes del aparato de sostén
del diente que se hayan perdido, por la cual se ubica la inserción epitelial
en una posición más coronaria que la que ocupaba antes del tratamiento.
Tales procedimientos han sido descritos como de “reinserción” o de
“nueva inserción”.(Lindhe, 2003) Se denomina “nueva inserción” a la
formación de nuevo cemento con fibras colágenas insertadas en una
superficie radicular privada de su ligamento periodontal, debido a la
enfermedad periodontal o a medios mecánicos. Y la “reinserción se
refiere a la reunión de tejido conectivo y epitelio a una superficie radicular
en la cual está presente tejido periodontal viable, y no involucra la
formación de cemento nuevo. (Genco et al., 1993; Lindhe, 2003)
La Regeneración se define como la reproducción o reconstitución
de la parte perdida o lesionada de forma que la arquitectura y la función
de los tejidos perdidos o lesionados quedan completamente restauradas
(Glosario de Términos Periodontales, 1992). De tal forma, la
regeneración del aparato de sostén periodontal consiste en la
reconstitución del cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar.
(Lindhe, 2003; Genco et al., 1993)
Los procedimientos regenerativos periodontales se emplean en
situaciones en las que se espera que el resultado del tratamiento mejore
las condiciones arquitectónicas locales, así como la función y el
pronóstico de los dientes afectados por la periodontitis. (Lindhe, 2003)
Los defectos de furcación con componentes de dos paredes
profundas o tres paredes son aptos para técnicas de regeneración. Estas
lesiones óseas verticales reaccionan favorablemente a una variedad de
otros procedimientos quirúrgicos, como debridamiento, con o sin
membranas e injertos óseos. (Carranza, 2004)
18
La terapéutica regenerativa incluye el uso de diversos injertos, la
regeneración de tejido guiadas con barreras membranosas, tratamientos
químicos de la raíz y colgajos reposicionados coronalmente. (Genco et
al., 1993)
1.4.4.1. Terapia Quirúrgica con Injertos
La función de los materiales de injertos es inducir de manera activa
la formación de nuevo hueso. (Giménez, 2004)
El efecto inductor de los diversos materiales para injerto se puede
categorizar bajo tres títulos. El primero es osteogénesis, la cual ocurre
cuando las células del injerto sobreviven al transplante y contribuyen en el
proceso de reparación. La osteoinducción se puede definir como lo que
ocurre cuando dos o más tejidos de diferente naturaleza o propiedades se
relacionan íntimamente, dando como resultado alteración en el curso del
desarrollo de los tejidos. Y por último, la osteoconducción o efecto de
“entrelazado” ocurre con el crecimiento interno de capilares en el tejido
conectivo nuevo. El patrón proporcionado por el injerto puede
encontrarse con diversos injertos óseos o no óseos como materiales
sintéticos. (Genco et al., 1993)
Los diversos materiales de injerto e implante usados hasta ahora
pueden ser ubicados en cuatro categorías:
1. Injertos autógenos. Injertos transferidos de una posición a otra
dentro del mismo individuo. Este tipo de injertos comprende (i)
hueso cortical o (ii) Hueso esponjoso y médula, y se cosechan de
sitios donantes bucales o extrabucales.
19
2. Aloinjertos. Injertos transferidos entre miembros de la misma
especie genéticamente diferentes. Se ha usado (i) hueso
esponjoso y médula viables, (ii) hueso esponjoso y médula
esterilizados y (iii) hueso congelado.
3. Heteroinjertos o Xenoinjertos. Injertos tomados de un donante de
otra especie. (Lindhe, 2003)
4. Materiales aloplásticos. Materiales para implantes inertes utilizados
como sustitutos de los injertos de hueso. (Lindhe, 2003) Dentro de
dichos materiales se encuentran la hidroxiapatita y el fosfato
tricálcico, los cuales son materiales sintéticos, no reabsorvibles,
biocompatibles y con resultados clínicos positivos. (Giménez,
2004; Kenney et, at., 1988; Lindhe, 2003)
1.4.4.2. Regeneración Tisular Guiada
Las células progenitoras para la formación de una nueva inserción
de tejido conectivo residen en el ligamento periodontal, (Lindhe, 2003) por
tanto, las técnicas de regeneración tisular guiada (RTG), están basadas
en el retardo de la migración del epitelio gingival y la facilitación de la
proliferación coronal del ligamento periodontal. (Giménez, 2004)
El uso de una membrana que actúe como barrera para impedir la
migración del tejido gingival sobre la superficie radicular durante la
cicatrización del tejido periodontal, es una de las técnicas clínicas
utilizadas en una gran variedad de defectos periodontales incluyendo las
furcaciones (Giménez, 2004), además, dicha membrana proporciona un
espacio para el crecimiento en profundidad del tejido del ligamento
periodontal. (Lindhe, 2003)
La técnica básica incluye la exclusión de las células epiteliales y
conectivas gingivales del área de cicatrización mediante una barrera física
20
la cual permite (guiar) a las células del ligamento periodontal para que
habiten la superficie radicular desprendida (Lindhe, 2003), es decir,
permite que los elementos del tejido conjuntivo se ubiquen sobre una
superficie radicular limpia que llene el defecto óseo. (Giménez, 2004) La
repoblación de las células del ligamento periodontal se ubican lateral y
coronalmente, ocurriendo la formación de nueva inserción de tejido
conjuntivo y nuevo cemento con inserción de fibras colágenas. (Giménez,
2004)
Los materiales utilizados como barrera en la Regeneración Tisular
Guiada deben seguir ciertos criterios esenciales como:
Ser biocompatible, es decir, no deben provocar ninguna respuesta
inmunitaria, sensibilización ni inflamación crónica que interfieran en
el proceso de curación.
Debe actuar como barrera para excluir los tipos de células
indeseables, pero a la vez, debe dejar pasar nutrientes y gases.
Tener integración tisular, para evitar el rápido crecimiento en
profundidad del epitelio sobre la superficie externa del material o su
encapsulación, así como dar estabilidad al colgajo suprayacente.
Que dicha barrera sea capaz de crear y mantener un espacio
adyacente a la superficie radicular, lo que permitirá la introducción
de tejido desde el ligamento periodontal.
Debe ser realizada en configuraciones que sean fáciles de recortar
y colocar. (Lindhe, 2003)
Entre los materiales utilizados como barreras para la RTG, se
destacan materiales biológicos como injertos gingivales autógenos, tejido
blando alogénico, piel liofilizada, dura madre liofilizada y membrana
colágena reconstructiva. Las barreras de material no biológico incluyen
21
filtros de milipore, específicamente politetrafluoretileno expandido (e-
PTFE), polilactin 910, celulosa oxidasa, entre otros. (Giménez, 2004)
La terapia con RTG puede ser predecible solo para molares
inferiores con lesión de furca grado II, esto podría deberse a varios
factores:
La morfología del defecto periodontal, que en el complejo radicular
generalmente tiene el carácter de una “lesión horizontal”. Por ello,
la formación de una nueva inserción depende del crecimiento
coronario del tejido del ligamento periodontal.
La anatomía de la furcación, con su compleja morfología interna,
puede impedir la instrumentación y limpieza apropiadas de la
superficie radicular expuesta.
La ubicación variable y cambiante de los márgenes de tejido
blando durante la primera fase de la curación, con una posible
recesión del margen del colgajo y exposición temprana de la
membrana y del fórnix de la furcación. (Lindhe, 2003)
Puede considerarse la posibilidad de realizar un tratamiento de
RTG en denticiones con defectos de furcación aislados de grado II en
molares inferiores. (Lindhe, 2003) La predecibilidad de este tratamiento
con RTG mejora si:
El hueso interproximal está ubicado en un nivel próximo a la unión
cemento esmalte de la cara proximal. Esta lesión de grado II del
tipo “En cerradura” permite una retención efectiva de la membrana
y también la conservación de la posición del colgajo desplazado
coronariamente.
La limpieza de las superficies radiculares expuestas en el área de
la furcación es integral. Como la anchura de la entrada de la
furcación y la morfología interna del área interradicular puede
limitar el acceso de las curetas para una limpieza apropiada, la
22
eliminación de los depósitos bacterianos duros y blandos de las
superficies radiculares debe hacerse frecuentemente con
instrumentos ultrasónicos, piedras de diamante rotatorias en forma
de llama y limas endodónticas.
La membrana está bien ubicada y se establece un “espacio” entre
el diente y ella. Se obtiene con ello un cierre de la herida “por
primera intención”, con protección del coágulo y se reducirá al
mínimo la recesión del margen de tejido blando durante la fase
temprana de la cicatrización.
Se pone en acción un programa de control de placa. En éste se
debe incluir el enjuague diario con una solución de clorhexidina y
limpieza profesional una vez a la semana durante el primer mes y
una vez cada 2-3 semanas por lo menos durante otros seis meses
después del procedimiento quirúrgico. (Lindhe, 2003)
Los procedimientos regenerativos en los molares con afectación de
la furca deben conseguir la eliminación total del defecto del espacio
interradicular con el fin de establecer condiciones anatómicas que faciliten
las medidas personales óptimas del control de la placa. (Lindhe, 2003)
1.4.5. Extracción
La extracción deber ser considerada para un diente que presente
compromiso de furca, cuando no se pueda conservar ninguna raíz o
cuando el tratamiento no consiga una anatomía dentaria/gingival que
permita realizar medidas personales de control de la placa apropiadas.
(Lindhe, 2003)
Figura 7. Extracción dentaria.
23
Más aún, la extracción debe ser considerada como una forma
alternativa de terapia cuando el mantenimiento del diente afectado no
mejora el plan de tratamiento global o cuando, debido a las lesiones
endodónticas o relacionadas con caries, la conservación del diente
represente un factor de riesgo para el pronóstico a largo plazo del
tratamiento total. (Lindhe, 2003)
La extracción de dientes con defectos de furcación de lado a lado
(clase III y IV) y pérdida de inserción avanzada puede ser el tratamiento
más apropiado para algunos pacientes. Sobre todo para aquellas
personas que no puedan llevar a cabo el control de placa adecuado,
muestran gran actividad de caries, no cumplen un programa de
mantenimiento apropiado o tienen factores socioeconómicos que las
excluyen de tratamientos más complejos. (Carranza, 2004)
La extracción de dientes que presenten un compromiso de furca
grado III puede ser indicada, cuando: (1) la existencia de un molar
opuesto el cual es un diente terminal en el arco; (2) en el caso de un
primer molar con segundo premolar y molar adyacentes los cuales tengan
un adecuado soporte óseo; y (3) un diente pilar distal solitario el cual
presenta movilidad. (Newell, 1981)
Si la infección es recurrente o continúa empeorando la condición
periodontal, aún con una buena higiene, la extracción puede estar
indicada. (Dowell y McLaughlin, 2000)
1.5. Pronóstico periodontal de molares con compromiso de furca
Por muchos años, las lesiones de furcación avanzadas estaban
condenadas a un pronóstico negativo a largo plazo. Sin embargo, la
investigación clínica reveló que los problemas de furcación no son una
24
complicación tan grave como se pensaba al principio, siempre que se
pueda prevenir la formación de caries a ese nivel. (Carranza, 2004)
El pronóstico del tratamiento de tunelización ha sido señalado
como pobre, especialmente porque se han reportado riesgos de caries
radiculares. Hellden, argumentó que los riesgos de susceptibilidad a las
caries radiculares después de la tunelización, no eran tan elevados como
los reportados por otros investigadores, siempre y cuando se siga un
riguroso programa de mantenimiento. Basado en estos hallazgos, la
tunelización puede ser considerada como una alternativa válida para
molares con periodontitis severa y compromisos de furca clase III.
(Giménez, 2004)
Las investigaciones sobre resecciones radiculares y hemisecciones
de dientes revelan que esas piezas pueden funcionar bien por períodos
prolongados; la clave para el resultado favorable duradero está en el
diagnóstico minucioso, la selección de pacientes con buena higiene bucal
y el cuidado concedido a las intervenciones quirúrgicas y el tratamiento de
restauración. (Carranza, 2004)
La anatomía radicular es sumamente importante en la selección de
los dientes que van a ser tratados con resección, y por tanto, para su
pronóstico a largo plazo, para lo cual se deben tomar en cuenta ciertos
factores:
Longitud del tronco radicular
La combinación de la longitud del tronco radicular con la cantidad y forma
de las raíces afecta la facilidad y el resultado favorable del tratamiento.
Cuanto más corto sea el tronco radicular menor será la cantidad de
inserción que ha de perderse antes que la furcación se dañe, brindándole
así, a las raíces remanentes a la resección la suficiente estabilidad para
mantenerse en boca y recibir tratamiento restaurador. Una vez expuesta
25
la furca, los dientes con troncos radiculares cortos pueden ser más
accesibles a las maniobras de mantenimiento y facilitan ciertas técnicas
quirúrgicas. En cambio, los dientes con troncos radiculares largos o raíces
fusionadas pueden no ser aptos para el tratamiento una vez que la furca
está comprometida, ya que habrá un tejido remanente periodontalmente
insuficiente. (Carranza, 2004)
Largo de la raíz
El largo de la raíz guarda relación directa con la cantidad de inserción que
sostiene al diente. Los dientes con troncos radiculares largos y raíces
cortas al momento en que las furcas se comprometen ya han perdido gran
parte de su soporte lo que conlleva a un mal pronóstico. Mientras que, los
dientes con raíces largas y troncos radiculares cortos se tratan con mayor
facilidad, ya que para el momento en que se afecta la furca todavía
conservan suficiente inserción para satisfacer las exigencias funcionales,
proporcionando un tratamiento con un pronóstico favorable. (Carranza,
2004)
Forma de la raíz
La raíz mesial de los molares inferiores y la mesiovestibular de los
primeros molares superiores suelen curvarse en dirección distal en el
tercio apical. Además, la cara distal de las raíces casi siempre está
acanalada, lo que aunado a la curvatura, incrementan la probabilidad de
perforar la raíz durante el tratamiento de endodoncia o complica la
colocación del perno durante la restauración, complicando por tanto el
pronóstico de la misma. (Carranza, 2004)
Dimensión interradicular
Las raíces muy próximas o fusionadas impiden la instrumentación
adecuada durante el raspado y alisado radicular y las intervenciones
quirúrgicas. Los dientes con raíces muy separadas ofrecen mayores
opciones terapéuticas y se les trata con mayor facilidad, por lo que
tendrán un mejor pronóstico. (Carranza, 2004)
26
Autores como Klavan, B; Erpenstein, H y Hamp, S.E.; Nyman, S.;
Lindhe, J.; citados por Newell en 1991, han reportado una excelente
retención de los molares resectados por períodos promedio de 3 a 5 años.
Sin embargo recientes estudios longitudinales a 10 años han revelado
resultados menos positivos.
La preservación de dientes posteriores como dientes pilares
permite la rehabilitación oral con prótesis fija en vez de la utilización de
prótesis parciales removibles. Esto puede ser de extrema importancia en
la preservación de dientes remanentes, la eficiencia masticatoria y el
confort del paciente. (Carnevale et.al., 1991)
Bergenholtz en 1972, evaluó 45 radectomías por un período de 11
años con solo 3 dientes extraídos, dos de los cuales tuvieron perforación
del conducto radicular mesiovestibular. Estos resultados muestran que el
pronóstico de los dientes después de una radectomía es bueno.
Klavan en 1975, evaluó 34 molares superiores por un período de
84 meses después de la amputación radicular. Tres de los dientes
desarrollaron movilidad; dos fueron usados como pilares de dentaduras
parciales removibles por lo que estaban sujetos a recibir fuerzas
adicionales en diferentes direcciones, por tanto es cuestionable la
utilización de dientes que hayan sufrido una amputación radicular como
pilares de prótesis parciales removible. Y el tercer diente fue extraído
debido a la recurrencia de la enfermedad periodontal.
Hamp y colaboradores (1975) presentaron una evaluación a 5 años
de 100 pacientes tratados por presentar una destrucción del tejido
periodontal del área interradicular. Concluyeron, que esta gran
destrucción es posible que se dé dentro del área de la furca, si no se
27
realiza la eliminación total de la placa dental que se encuentre retenida en
las áreas de bi o trifurcaciones, y aunado a esto una excelente higiene
oral por parte del paciente; reportando una indicación de pronóstico
favorable para los molares con compromiso de furca tratados por un
período de 5 años. (Baima II, 1987)
Ross y Thompson en 1978, realizaron una evaluación radiográfica
por un período de 5 a 24 años, a 100 pacientes que presentaban 387
molares superiores con compromiso de furca, demostrando los resultados
de éste estudio, un favorable rango de éxito funcional a largo término del
88% y solo el 12% de los molares fueron extraídos inclusive después de
6 a 8 años de realizados los tratamientos correspondientes.
Nyman y Lindhe (1979), realizaron un estudio longitudinal
combinando tratamiento periodontal y protésico con pacientes que
presentaban enfermedad periodontal avanzada, y concluyeron, que la
salud periodontal puede ser mantenida por los pacientes que estén
incluidos en un programa de control de higiene oral. Las severas
reducciones del soporte periodontal alrededor de los dientes pilares y los
diferentes diseños de las prótesis fijas no influenciaron el estado
periodontal durante el período de observación. Sin embargo, los fracasos
parecieron ser no por causas periodontales sino protésicas como: (1)
pérdida de retención de la coronas de los dientes pilares, (2) fractura de
las prótesis fijas, y (3) fractura de los dientes pilares.
Para 1981, Langer y colaboradores revisaron los registros de 100
pacientes a quienes les habían realizado resecciones radiculares 10 años
antes de su estudio. Ellos reportaron un rango de fracaso de 38%, donde
el 15% de estos ocurrió dentro de los primeros 5 años posteriores a la
cirugía. La mayoría de los fracaso ocurrieron en los molares inferiores por
28
problemas endodóntico como fractura de la raíz, debilitamiento de las
paredes internas de las raíces por exceso de instrumentación o por
razones protésicas como sobrepasar la preparación de los conductos
radiculares para la colocación de los postes o por el diseños de los
mismos; o por recurrencia de la enfermedad periodontal.
Erpenstein en el año de 1983, evaluó clínica y radiográficamente
34 molares seccionados por un período de 1 a 7 años. Siete de los
molares seccionados fracasaron, 6 por causas endodónticas y uno por
causa periodontal. Erpenstein concluyó, que el pronóstico para los
dientes hemiseccionados era favorable. (Carnevale et. al., 1991; Baima II,
1987)
Eastman y Backmeyer (1986), en una revisión acerca de las
consideraciones periodontales, endodónticas y protésicas de los dientes
que han recibido procedimientos resectivos, consiguieron que el
porcentaje total de los fracasos ocurridos en dientes resectados y
restaurados había sido por causas atribuibles a los tratamientos
periodontales, endodónticos y protésicos realizados.
La resección radicular es una técnica compleja y multidisciplinaria
que ha resultado altamente exitosa en períodos cortos de tiempo, 3 a 4
años, pero después de pasados los 10 años han fracasado
aproximadamente la tercera parte de los casos. Newell en 1991,
presentó un estudio donde examinó la calidad de las resección
radiculares realizadas a 70 molares con compromiso de furca en 62
pacientes; el 30% de las resecciones fracasaron a causa de residuos
radiculares a nivel de la furca o dejados subgingivalmente. Se concluyó
que dichos defectos subgingivales estimulan la futura reincidencia de la
enfermedad periodontal, por lo que es importante que el odontólogo las
29
detecte y corriga las mismas antes de realizar los procedimientos de
restauración permanente. (Newell, 1991)
Carnevale et. al. (1991), realizó un estudio para evaluar el
porcentaje de fracasos de los dientes multirradiculares con compromiso
de furca sometidos a resecciones radiculares. Por un período de 3 a 11
años, 500 dientes multirradiculares resectados o hemiseccionados fueron
examinados clínica y radiográficamente con revisiones constantes entre 1
a 6 meses. Las indicaciones para hemisecciones y/o amputaciones
fueron periodontales para la mayoría de los dientes (407), endodónticas
para 11 dientes y por caries para un diente. La mayoría de los dientes
fueron utilizados como pilares para prótesis fijas. De los dientes
estudiados, 28 fueron considerados fracasos: 4 por no ser tratables
endodónticamente, 9 por caries recurrente, 3 por presentar una
profundidad al sondaje mayor a 5mm, 3 por fractura de los dientes pilares,
y 9 por fractura de la raíz. Estos resultados positivos obtenidos fueron
óptimos gracias a un buen régimen de higiene oral.
Para el año de 1993, Wang y colaboradores examinaron la
correlación existente entre la presencia de coronas o restauraciones
proximales y los molares con compromiso de furca. Los resultados
indicaron que los molares con coronas o restauraciones proximales
presentaron mayores problemas de compromiso de furca y de pérdida del
tejido de unión comparados con los molares que no tenían
restauraciones. (Wang et. al., 1993)
Basten y colaboradores (1996), realizaron una evaluación a largo
término en 32 pacientes, de 49 molares con compromiso de furca a los
que se les había realizado resecciones radiculares, bajo un régimen de
monitoreo de 3 a 6 meses por 11,5 años aproximadamente. Noventa y
dos por ciento de todos los molares resectados fueron exitosos por un
30
promedio de 12 años. Los dientes que fracasaron fueron por caries
recurrente o por problemas endodónticos. Concluyeron, que si se realiza
el tratamiento apropiado a los molares con compromiso de furca, estos
pueden ser mantenidos por largos períodos de tiempo y servir
exitosamente como pilares en rehabilitaciones completas. Y que se debe
tener un gran cuidado en el proceso de selección de los casos,
reevaluación, y terapias endodónticas, periodontales, restauradoras y de
mantenimiento.
Para Shillingburg (2000), es más probable que los fracasos de las
resecciones radiculares sean de naturaleza endodóntica o restauradora
que periodontal. Por regla general, ello significa la fractura de la raíz.
Existen más probabilidades de fracaso en las raíces inferiores que
en las superiores. Probablemente eso pueda explicarse por el hecho de
que la resección de los dientes siempre crea segmentos unirradiculares.
En la arcada superior, una resección radicular dejará normalmente
dientes con dos raíces, lo que aportará más soporte y estabilidad.
(Shillingburg, 2000)
En conclusión, los dientes multirradiculares con compromiso de
furca pueden ser mantenidos en boca por largos períodos de tiempo si se
les realiza el tratamiento apropiado. (Basten et. al., 1996) Las grandes
variaciones entre los éxitos y fracasos reportados por los diferentes
autores demuestran, que la resección radicular es una técnica muy
sensible y su uso indiscriminado sin la correcta indicación, competente
higiene oral por parte del paciente y la correcta restauración debe ser
evitado. (Basten et. al., 1996; Carnevale et al., 1991) Las críticas
reevaluaciones son prioritarias para la reconstrucción y las reevaluaciones
31
durante el período de mantenimiento en boca son un mandato. (Basten et
al., 1996)
2. Restauración protésica de molares con compromiso de furca
2.1. Alternativas de restauración protésica de molares con
compromiso de furca
La decisión para seleccionar alguna modalidad de tratamiento
restaurador pareciera depender del grado de compromiso de furca del
molar. Factores tales como la anatomía y el tamaño de los defectos entre
el hueso y el diente y, la cantidad de tejido periodontal remanente en el
lado del defecto también son importantes. (Hou et al., 1999)
Después de la resección radicular se deben considerar ciertos
factores que van a influir en el pronóstico de la restauración: (i) La
cantidad de tejido de soporte alrededor de la o las raíces que se
mantuvieron en boca, (ii) la raíz y la anatomía del conducto radicular en
relación al tratamiento endodóntico, (iii) la condición periapical, y (iv) la
movilidad de cada una de las raíces por separado. (Hamp et al., 1975)
Los dientes con resección radicular pueden ser restaurados con
coronas de recubrimiento total, como pilares para prótesis parciales fijas,
como pilares para prótesis parciales removibles, pueden ser usados en
sobredentaduras y como coronas telescópicas. (Baima III, 1987; Hou et
al., 1997)
Para Murrin (1979), la porción retenida del diente al cual se le
realizó la amputación radicular, puede servir: de pilar para prótesis fija y
removible; proveer soporte y estabilidad cuando la ferulización esta
indicada; ayudar a preservar y mantener la estabilidad del arco dental, o
indirectamente, la del arco opuesto.
32
La restauración de dientes resectados a través de amputación o
hemisección debe realizarse con coronas o copines para el soporte de
dentaduras parciales o totales, resultando satisfactorios a largo plazo, en
vista que dicho tratamiento proporciona ventajas tales como:
mantenimiento del área furcal, fácil control de placa, poca destrucción por
torque y disminución de las fuerzas oclusales. (Giménez, 2004)
Después de 6 a 8 semanas de cicatrización de la cirugía, el tejido
blando es considerado estable, por lo que se puede comenzar con la fase
de restauración. Un retraso en la restauración puede resultar en una
recesión del margen gingival, inflamación debida a un mal manejo de los
contornos supragingivales, o migración de los segmentos radiculares. Si
el retraso está planeado se debe confeccionar una prótesis provisional.
(Appleton, 1980)
2.1.1. Pilares para coronas y prótesis fija
Los tres objetivos principales de la Odontología Restauradora son:
reemplazar la o las estructuras dentarias perdidas, restaurar la función, y
establecer una buena apariencia estética parecida a la del diente natural.
(Koidis et al., 1987; Ehrlich y Hochman, 1980)
La restauración de elección para los dientes tratados con
amputación radicular o hemisección es la corona colada de recubrimiento
total. (Murrin, 1979; Baima III, 1987) Esto puede ir acompañado o no de
una estabilización corono-radicular, dependiendo de la cantidad de
estructura dentaria remanente. La restauración con coronas demuestra
que se puede motivar a que el paciente mantenga una efectiva higiene
oral, a proteger a los dientes de caries recurrentes, y protege a los dientes
tratados endodónticamente de fracturas. (Baima, 1987) Figura 8.
33
Figura 8. Coronas de recubrimiento total. Tomadas de Romanelli y Adams, 2004.
La preparación de los dientes debe incluir la remoción de la porción
de la corona que está encima de la raíz removida, esto elimina los
indeseables cantiliver que existen cuando la raíz es horizontalmente
amputada. Se debe también prestar especial atención al área de la
furcación durante la preparación para asegurar que no queden residuos o
fragmentos de diente en forma de labios o salientes que puedan retener
placa dental, es decir, se debe eliminar por completo la porción de
estructura dentaria que forma la furcación. (Murrin, 1979)
Los molares con compromiso de furca clase III con resección
radicular, pueden servir como pilares de prótesis parciales fijas bajo las
siguientes circunstancias: (1) que las prótesis parciales fijas sean para
brechas cortas, (2) que las raíces remanentes sean largas, (3) que tenga
una corona clínica remanente grande a pesar de la apertura del
tratamiento endodóntico o de la colocación de muñones artificiales, (4)
que los contornos de la prótesis favorezcan el control de placa, (5) que la
oclusión sea manejada de forma de reducir las cargas y los contactos
laterales, (6) que los muñones artificiales sean ahusados cerca del ápice
del diente para preservar un buen espesor de dentina, y (7) que tengan
mantenimiento por parte del profesional de la odontología. (Reinhardt y
Sivers, 1988)
En lo que respecta a la colocación de los márgenes de la
restauración y la conservación del espacio biológico, Gargiulo et al.
citados por Schmitt y Brown (1987), describen que se debe preservar
34
1mm de tejido conectivo de unión y 1mm de tejido epitelial de unión sobre
la cresta alveolar. (Schmitt y Brown, 1987; Schmitt y Brown, 1989)
El esqueleto de las restauración debe ser rígido para compensar
los pilares (raíces) comprometidos con soporte periodontal disminuido.
La oclusión debe ser diseñada para reducir al mínimo las fuerzas
laterales. (Lindhe, 2003)
La porcelana de las restauraciones deben ser altamente pulidas y
los contornos estéticos siempre que provean un acceso adecuado a la
remoción de la placa dental. (Schmitt y Brown, 1989)
En lo que se refiere a la preparación de los dientes propiamente
dicha, en el caso de un molar superior, si las raíces mesiovestibular y
palatina deben ser separadas y conservadas, es importante que la cara
vestibular de la raíz mesiovestibular y la cara palatina de la raíz palatina
se preparen paralelas entre sí. Esto reforzará la retención de la
restauración posterior. La cara palatina de la raíz mesiovestibular y la
cara vestibular de la raíz palatina deben ser preparadas con ángulos
divergentes entre sí para incrementar el espacio disponible entre ambas
raíces separadas. (Lindhe, 2003)
En cambio, cuando un molar inferior es seccionado y se conservan
ambas raíces, la cara distal de la raíz distal y la mesial de la raíz mesial
deben ser preparadas paralelas entre sí para aumentar la retención de la
restauración posterior. La cara mesial de la raíz distal y la cara distal de
la raíz mesial deben ser preparadas con superficies divergentes entre sí
para aumentar el espacio disponible entre las raíces separadas. (Lindhe,
2003)
35
2.1.2. Dentaduras parciales removibles (D.P.R.)
Los principales objetivos a cumplir en los pacientes tratados con
dentaduras parciales removibles son conservar los dientes remanentes y
maximizar la función del aparato masticatorio, pudiendo lograr unos altos
estándares estéticos y una adecuada función. (Javid y Low, 1984)
En la literatura se han publicado numerosos ensayos sobre la salud
periodontal en relación al uso de D.P.R., como el publicado por Carlsson,
G.; Hedegard, B.; y Koivumaa, K., sobre los resultados finales de una
investigación longitudinal a 4 años del soporte dentogingival de las
dentaduras parciales; citado por Javid y Low, (1984) los hallazgos están
generalmente relacionados con el control de la placa, el aumento de la
movilidad, la pérdida ósea y la gingivitis. Estos demuestran que no
existen cambios en la altura ósea de los dientes pilares y existe una
estabilización de la profundidad del surco gingival. Concluyeron que la
falta de control de placa es el factor más decisivo en el fracaso de una
D.P.R.; en consecuencia una parte fundamental del plan de tratamiento,
para los pacientes que reciben una D.P.R., es establecer un grado
satisfactorio de higiene bucal, por lo tanto es importante insistir en el
paciente la importancia del control de la placa dental antes de empezar el
tratamiento. (Javid y Low, 1984)
Los pacientes con problemas peridontales pueden requerir soporte
para estabilizar la posición de los dientes durante y después de la terapia
periodontal. Los objetivos básicos para la estabilización a este período
del tratamiento son: (1) mantener la posición de los dientes; (2) controlar
las fuerzas oclusales en dirección vertical tanto como sea posible; (3)
permitir la realización de raspados, alisados radiculares, curetajes y
cirugías sin interferencia de las prótesis; (4) permitir el mejor
mantenimiento posible por parte del paciente, y (5) permitir la evaluación
del pronóstico y los cambios mientras el tratamiento está en progreso. El
36
tratamiento protésico puede proveer estas ventajas y, al mismo tiempo,
ofrecer flexibilidad para los cambios en el tratamiento. (Thayer y
Kratochvil, 1980)
Los componentes de una dentadura parcial removible que pueden
afectar directa o indirectamente son los siguientes: conector mayor,
conector menor, retenedores directos extracoronales, placas proximales,
retenedores indirectos y bases de la dentadura. (Javid y Low, 1984)
Figura 9.
Figura 9. Dentadura parcial removible. Componentes.
Los conectores mayores deber ser rígidos para evitar la torsión y
las fuerzas de palanca sobre los dientes pilares, para garantizar una
mejor distribución de las fuerzas sobre los tejidos de soporte disponibles y
para servir efectiva y confortablemente al paciente, de otra forma pueden
dañar el soporte periodontal de los dientes pilares, causar injurias a los
rebordes alveolares, resultando en el fracaso de la dentadura. Estos
conectores no deben presionar la encía marginal, por lo que deben estar
CCoonneeccttoorr MMaayyoorr
CCoonneeccttoorr MMeennoorr
RReetteenneeddoorr DDiirreeccttoo
RReetteenneeddoorr IInnddiirreeccttoo
Base de la dentadura
37
retirados de ésta unos 6mm en los superiores y 4mm en el caso de la
barra lingual, para no producir inflamación del tejido por estrangulación
mecánica y crear un medio ambiente para la colonización bacterial. Para
disminuir la formación de la placa los conectores mayores deben estar
altamente pulidos. Un buen diseño del conector mayor provee mayor
soporte, mejor estabilidad y retención, y reduce la cantidad de fuerzas
dirigidas hacia el diente debilitado. (Javid y Low, 1984; McGivney y Carr,
2004; Loza, 1992)
Los conectores menores al contactar con los planos guías ayudan
a distribuir mejor las fuerzas a los dientes pilares e inmovilizan la prótesis
contra los movimientos laterales. Deben estar en ángulo recto con el
conector mayor, ligeramente aliviados a nivel gingival y ser rígidos. (Javid
y Low, 1984; McGivney y Carr, 2004)
Los retenedores directos están formados por un descanso oclusal,
un brazo retentivo y uno reciprocador. (Javid y Low, 1984) Los
descansos son capaces de transferir todas las tensiones oclusales a lo
largo del eje longitudinal del diente pilar o parte de esas tensiones al
diente pilar, y parte a los tejidos del reborde residual en pacientes
edéntulos parciales clase I y II. (Javid y Low, 1984; Thayer y Kratochvil,
1980)
Los retenedores directos circunferenciales causan cambios en el
contorno de los dientes interfiriendo con el contacto normal de los
alimentos sobre las superficies de los dientes, haciendo que el tejido
gingival pierda la estimulación fisiológica. (Javid y Low, 1984) Los
retenedores directos RPI minimizan las interferencias en la estimulación
gingival; son pasivos y no ejercen fuerzas de torque sobre el diente pilar
durante los movimientos masticatorios; poseen un mínimo contacto con el
diente y brindan una adecuada retención. (Javid y Low, 1984; Thayer y
38
Kratochvil, 1980) Los retenedores deben mantener una relación pasiva
con el diente, excepto cuando se aplica una fuerza de desplazamiento.
(Javid y Low, 1984; McGivney, y Carr, 2004)
El movimiento de los dientes pilares y el daño al ligamento
periodontal están relacionados con muchos elementos tales como la
localización de los descansos, la extensión de la base de la dentadura
parcial removible, y el contorno y rigidez de los retenedores directos.
(Javid y Low, 1984)
La modificación de la morfología de los dientes pilares con el
tallado de planos guías paralelos en sus superficies proximales minimizan
los movimientos laterales en estos dientes y estabilizan la movilidad de
los mismos; otra ventaja de los planos guías es la eliminación del
empaquetamiento de alimentos en los espacios y áreas de proliferación
gingival. (Javid y Low, 1984) Los planos guías ayudan a establecer un
patrón de inserción y remoción de la D.P.R. lo más paralelo posible al eje
longitudinal de los dientes. (Loza, 1992 )
Los retenedores indirectos deben ser pasivos hasta que la prótesis
entre en funcionamiento, ellos previenen los movimientos de la base de la
dentadura alrededor de la línea de fulcrum lejos de los tejidos de soporte.
(Javid y Low, 1984)
Las bases de la dentadura descansan sobre la mucosa del reborde
alveolar. Si no se utiliza el máximo reborde residual disponible las
tensiones resultantes de la función de la D.P.R. pueden ser transferidas al
diente pilar, este trauma extra puede dañar el tejido gingival y el ligamento
periodontal de los dientes pilares. (Javid y Low, 1984)
39
Según Stewart y col, (1993), citado por Sánchez en 1997, una
D.P.R. colocada en presencia de enfermedad periodontal activa,
contribuye significativamente a la progresión rápida de la enfermedad y a
la pérdida de los dientes remanentes, por lo que el periodonto de los
pacientes edéntulos debe ser valorado si se contempla un tratamiento
prostodóntico.
Cuando los dientes pilares están periodontalmente afectados, más
de un diente debe ser usado para lograr más soporte. Pilares múltiples
reducen la cantidad de tensiones laterales sobre los dientes pilares y
debe ser considerado en pacientes con soporte periodontal reducido. El
mejor método para proteger y estabilizar los dientes pilares contra las
fuerzas masticatorias es ferulizándolos a los dientes adyacentes.
Aydinlik estudio el efecto de la ferulización sobre el movimiento de los
dientes pilares y concluyó, que se produce una disminución significativa
en la magnitud del movimiento cuando el diente pilar se feruliza. Esta
disminución en el movimiento puede contribuir en la estabilización y
longevidad de los dientes. (Javid y Low, 1984)
La meta fundamental del tratamiento protésico, es estabilizar las
arcadas, restaurar la dentición anterior y posterior, lo cual ayuda a
mantener los dientes y el periodonto en un estado óptimo de salud
(Thayer y Kratochvil, 1980)
Según Jerbi, 1992 citado por Sánchez en 1997, el tratamiento
protésico ofrece las siguientes funciones en relación al periodonto:
previene la movilización de los dientes, las fuerzas laterales nocivas, la
impactación de alimentos y la formación de sacos patológicos; evita la
extrusión de dientes antagonistas; distribuye las fuerzas masticatorias
disminuyendo las alteraciones que resultan del incremento de las fuerzas;
restaura la eficacia masticatoria en toda la boca, reduciendo la posibilidad
40
de cambios degenerativos en los tejidos periodontales de los dientes
naturales por falta de función; ofrece una acción estabilizante por
ferulización, lo cual permite la retención de los dientes naturales en una
función útil; finalmente, al crear de nuevo relaciones funcionales de toda
la dentición, establece condiciones que conducen al mantenimiento de la
salud periodontal.
2.1.3. Sobredentaduras
El uso de las dentaduras totales soportadas por dientes con o sin
ataches se ha incrementado como parte del tratamiento que es ofrecido a
los pacientes. (Javid y Low, 1984) Todas estas prótesis removibles tienen
como objetivo preservar los dientes remanentes y los tejidos duros y
blandos tanto como sea posible fisiológicamente. Una sobredentadura
debe ser diseñadas para utilizar los dientes o raíces de los dientes
remanentes como pilares y así distribuir las fuerzas oclusales entre los
dientes y las áreas edéntulas remanentes. (Thayer, 1980) Figura 10.
Figura 10. Sobredentaduras con o sin ataches.
Según Warren y Caputo (1975), las ventajas de estas
sobredentaduras son:
Conservación del reborde alveolar,
Mejoran el soporte vertical y la retención,
41
Mejoran la estabilidad horizontal,
Mantenimiento del reflejo propioceptivo por las raíces retenidas, y
Benefician psicológicamente al paciente.
La principal premisa del tratamiento con sobredentaduras es
transferir las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal de los dientes
que la soportan, para minimizar el torque horizontal, y permitir una
situación más óptima para el ligamento periodontal. (Warren y Caputo,
1975)
La preservación de dientes o raíces proporcionan la ventaja
adicional de mantener el ligamento periodontal. Además de soportar a
los dientes, el ligamento periodontal posee valiosos propioceptores que
ayudan a la sensibilidad direccional, la discriminación dimensional, la
sensibilidad táctil a las cargas y a la respuesta canina. (Thayer, 1980)
Loiselle y colaboradores (1972), citados por Thayer en 1980,
compararon el uso de dentaduras totales con el uso de sobredentaduras,
y establecieron que mantener tanto como sea posible los dientes en la
cavidad oral proporciona una discriminación propioceptiva más exacta.
Ellos también encontraron que los dientes anteriores son más sensibles a
las cargas que los dientes posteriores.
En efecto, muchos investigadores han encontrado que los dientes
anteriores son más sensibles que los posteriores, lo cual corrobora la
información de la respuesta canina. Esto también confirma el beneficio de
mantener estos dientes especialmente los caninos, como pilares de
sobredentaduras. (Thayer, 1980)
Hay cuatro diseños para la restauración y tratamiento endodótico
de los dientes para sobredentaduras que envuelven el periodonto: (1) el
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diseño convencional con una amalgama coronal; (2) un copín colado con
su correspondiente porción intrarradicular; (3) un atache intra o
extracoronal; y (4) la utilización de una barra la cual feruliza los dos o
más dientes pilares. (Thayer, 1980)
Las sobredentaduras pueden ser parciales o totales y están
indicadas en los siguientes casos: (De Sena, 1996)
Pacientes con defectos congénitos.
Pacientes con defectos adquiridos (dientes muy erosionados o
abrasionados o ambos).
Dientes con movilidad o poco soporte óseo.
Razones estéticas.
Soporte para la base a extensión distal.
Soporte para las áreas edéntulas anteriores de gran extensión.
Soporte adicional para el diente pilar debilitado y/o soporte para
pocos dientes remanentes o debilitados.
Soporte para una prótesis interina o transitoria.
Caninos o premolares aislados, únicos, en el maxilar inferior con
varios dientes del lado opuesto útiles.
Molares inferiores únicos que se encuentran afectados para
soportar una DPR o fija.
Caninos afectados, superiores e inferiores.
Premolares más distales con pronóstico desfavorable.
Tratamiento de la extrusión severa de los dientes postero-
superiores.
Para Mc Dermott y cols, 1990 citado por De Sena, 1996 las
sobredentaduras están contraindicadas:
Dientes con estado periodontal, endodóntico o restaurativo
desfavorable.
Inclinación radicular excesiva (cargas oclusales desfavorables).
43
Espacio interoclusal insuficiente para acomodar la porción coronal
de la raíz retenida y la prótesis subyacente.
Configuraciones óseas clases II y III de Angle cuando las raíces
anteriores retenidas puedan causar una colocación desagradable
de los dientes anteriores artificiales
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