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Cursos de Registros de Enfermería
Producción de una nueva hoja para documentar
procedimientos –técnicas – evolución de ptes
La palabra Registro viene del latín
”Regestum” compuesta por el prefijo :
Re que indica ( interacción y dirección hacia atrás)
Gestum ( realizado terminado)
Relacionado con el verbo regenerere ( llevar hacia atrás, relatar por escrito, registrar.
Término
Definición : Soporte documental donde
queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera/o referente a una persona ,pte.
Finalidad: Asistencial esta enfocada a reflejar los cuidados prestados.
Docencia e Investigación Gestión, permitiendo el análisis que
contribuye al desarrollo de nuestra profesión y la mejora de los cuidados.
Concepto
En términos genéricos ,un registro es un
soporte estructurado para recoger datos que forman parte de un sistema de información.
Un registro clínico permite dejar constancia escrita de la atención que se le presta a los pacientes.
Registro
Recoger información sobre hechos u observaciones
significativas, relacionadas con al atención
Los registros pueden
clasificarse en dos formas:a.En relación al ámbito de
utilizaciónb.En relación a su finalidad
Clasificación
Registros básicos:
Son los que contienen: Aspectos fundamentales ( valoración,
juicio clínico, cuidados, y la evolución del proceso patológico).
Utilización
- Plan de cuidados - Valoración continua- Continuidad del cuidado- Parámetros rutinarios- Monitorización del estado
del paciente- Registro y control de la
administración de fármacos
Constitución Nacional Argentina. Ley Nº 24004 del Ejercicio Profesional
de la Enfermería. Ley Nº 26.529 Derechos del Paciente. Normas de Organización y
funcionamiento de los Servicios de Enfermería ( Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Medica).
Marco legal
Establece – entre otras cosas – que:Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud,…a una información adecuada y veraz; a la libertadad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno. …..Art.12
Constitución Nacional
Argentina
Les esta permitido a los Profesionales de Enfermería Anexo IInciso a) Organizar y controlar el sistema de informes o registros pertinentes a enfermería.
Inciso d) Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen los registros adecuados para la documentación de las prestaciones.
Ley del Ejercicio Profesional de la Enfermería Nº 24004
Observar, evaluar y registrar signos y síntomas que presentan los pacientes , decidiendo las acciones de enfermería a seguir.
Planificar ,preparar, administrar y Registrar la administración de medicamentos por vía:
Enteral Parenteral Mucosa Cutánea
Respiratoria Natural Artificial
De acuerdo con la orden medica escrita completa firmada y actualizada.
Realizar el control y registro de
ingresos y egresos del paciente.
Realizar el registro de evolución de pacientes y de prestaciones de enfermería del individuo y de la familia, consignando fecha ,firma y número de matrícula.
Ley Derechos del
Paciente Ley 26.529Derechos del paciente en
su relación con los profesionales e instituciones de la salud Artículo 5º: Definición. Entiéndase por
consentimiento informado la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales, en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a:
a) Su estado de salud;
b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos;
c) Los beneficios esperados del procedimiento;
d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;
e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto;
f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados
Derechos del Paciente Historia Clínica y
Consentimiento Informado
Ley 26.529 /09
Definición :« Es el documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que consta toda la actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud»
Normas de Organización y
funcionamiento de los Servicios de Enfermería ( Programa Nacional de garantía de Calidad de la Atención Medica).
Norma 56:los Registros de enfermería reflejan la evolución del paciente, el planeamiento del cuidado y la continuidad de la atención de enfermería.
Resolución Ministerial 194/95
Características que deben tener los
registros
Deben ser permanentes Deben tener identificación Deben tener continuidad
OMS
Se dispondrán de los registros necesarios para valorar la evolución de las personas y la producción de actividades con fines estadísticos.
Norma 66
Los registros ,son la base del desarrollo profesional y una herramienta imprescindible para la comunicación
dentro del equipo de salud.Por lo tanto ,necesaria para conseguir el mayor nivel
de calidad en la atención del paciente.
« Declaración jurada de
las prestaciones profesionales»
De allí nace el supuesto
Los Registros pues, pueden ser considerados como:
Lo que no esta escrito no fue realizado
NUNCA registre sus cuidados antes de tiempo, o al final de su turno , hágalo inmediatamente luego de realizarlos.
Utilice letra clara y legible. No utilice abreviaturas que solo usted
comprende. Redacte sin faltas de ortografía. No utilice corrector, ni deje espacios en
blanco. Ne delegue actividades o funciones de su
competencia en personas no autorizadas para ello.
Normas para un Ejercicio Seguro
No administre medicación ni registre actividades que no haya realizado personalmente.
Sea preciso en sus registros ,no utilice términos como: parece, aparentemente ,creo (juicios de valor)
No cumpla con indicaciones verbales ( solamente en caso de emergencia) y exija su ratificación por escrito de parte del medico responsable lo antes posible.
Cada vez que solicite la presencia de un profesional para evaluar al paciente, registre horario y nombre del mismo ,si debió reiterar el pedido, lo que éste manifiesto y hora que ocurrió.
Normas para un Ejercicio Seguro
Contribuir al diagnóstico y tratamiento del
paciente Proporcionar datos para evaluar la cantidad y
calidad de cuidados de enfermería. Contribuir a la información estadística. Aportar datos para investigaciones. Conocer los requerimientos de los recursos
materiales, insumos y equipamientos. Aportar datos para el sistema de facturación y de
costos. Programar actividades.
Propósito de los Registros de Enfermería
El derecho de los pacientes a tener una
información por escrito de todas las acciones que realizamos.
El derecho a la intimidad y confidencialidad. El secreto profesional. La obligación que tenemos los enfermeros de
llevar adelante nuestro trabajo desde la autonomía profesional.
La obligación de asumir nuestras acciones. La obligación de contribuir al desarrollo
profesional.
Los Registros de Enfermería desde la Perspectiva Ética
Definición : Documentación o registro que objetiva la
actuación de los profesionales intervinientes en la atención de un paciente, comúnmente internado en un establecimiento.
Su finalidad primera es el registro de la atención médica del paciente : lo que se ha encontrado, lo que se ha pensado y lo que se ha hecho en relación de esa atención.
Fuente del Diccionario Medico legal
Historia Clínica
Representa : una responsabilidad profesional
de carácter Técnico legal y Administrativo. Técnico: debe reflejar los caminos
diagnósticos seguidos ,la conducta prescrita y su resultado.
Legal: es el documento o prueba de la atención medica.
Administrativa: porque actúa como declaración jurada de la atención brindada.
Historia Clínica
¿Quien puede solicitar la copia de la HC? El paciente o su representante legal. El cónyuge o la persona que vive con el
paciente en unión de hecho, sea o no del mismo sexo.
El medico que cuente con autorización del paciente o su representante legal.
El juez.
Legitimación
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