Download - Proyecto Ley que Crea el Plan Garantizado de Salud en IsapresNuevo Plan de Isapre: los principales cambios en la estructura del plan de salud de las isapres se presentan en el siguiente

Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud 1

Proyecto Ley que Crea el Plan Garantizado de Salud en Isapres

Enero de 2012

Luis Romero Strooy

Superintendente de Salud

Estructura del Plan Garantizado de Salud en Isapres y Descripción de sus Principales Componentes

2Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

Estructura del Plan Garantizado de Salud

El PGS estará estructurado sobre la base de 5 componentes principales:

El PGS será único para todos los beneficiarios del Sistema Isapre.

El PGS tendrá un precio único por isapre.

El PGS se podrá otorgar en una red de prestadores en convenio.

El PGS no incluirá el SIL, éste se contratará aparte en la misma isapre.


Plan

Garantizado

de Salud

(PGS)

Ley de

Urgencias

EMP

AUGE

NO AUGE

CGC

Principales Componentes del PGS

Mantienen los copagos, mecanismosde acceso y todas las normasestablecidas en la ley vigente.

Dentro del PGS, las patologíasAUGE serán otorgadas sólo en lamodalidad AUGE. Sin perjuicio deluso de Beneficios Complementarios. AUGE

CGC

EMP

Ley de

Urgencias

NO AUGE

Acceso Universal Garantías Explícitas (AUGE)Y

Examen de Medicina Preventiva (EMP)



Un listado de prestaciones de salud NOAUGE tendrán una bonificación fija, enpesos o UF, que será establecida en unArancel (Arancel del PGS).

Las bonificaciones que se fijen en elArancel del PGS no podrán ser inferiores,en su conjunto, a aquellas que estableceel Arancel del Fonasa MLE.

Esta cobertura operará en una red deprestadores, pero si el beneficiarioprefiere atenderse en un prestadordistinto podrá trasladar su bonificaciónfija, en pesos o UF, a esos prestadores.

La diferencia entre el precio de laatención y la bonificación será de cargodel beneficiario.

NO AUGE

CGC

EMP

Ley de

Urgencias

AUGE

Cobertura para Condiciones de Salud NO AUGE



Esta cobertura operará de manerasimilar a la Cobertura Adicional paraEnfermedades Catastróficas, CAEC,actual (en red).

Consiste en un límite anual decopagos por beneficiario, cuyo montoserá fijado anualmente.

El deducible se acumularáindependientemente del diagnósticoy/o del prestador utilizado, en esteúltimo caso, los copagos estaránbasados en el arancel del PGS.

Una vez alcanzado el deducible, elbeneficiario deberá concurrir a la redde prestadores definida por la isapre,para acceder a la cobertura adicional.

Cobertura para Gastos Catastróficas (CGC)

CGC

EMP

Ley de

Urgencias

AUGE

NO AUGE

6


Las atenciones de emergencia,mantendrán las condiciones deprotección, acceso y todas lasnormas de la “Ley de Urgencias”vigente.

Tendrán la cobertura quecorresponda al tipo de condición desalud de que se trate: AUGE, NOAUGE, CGC, según se ha definido.

La Ley de Urgencias se aplicaráincluyendo cualquier BeneficioComplementario que tenga pactadoel beneficiario con su isapre.

Ley de Urgencias

CGC

EMP

Ley de

Urgencias

AUGE

NO AUGE


Precios y Mecanismo de Financiamiento del Plan Garantizado de Salud


Precios y Mecanismos de Financiamiento

Precios

El PGS será ofrecido por cada isapre a un precio único,independientemente del sexo, edad, y condición de salud de loscontratantes. Este precio será determinado por cada isapre.

El Subsidio por Incapacidad Laboral, SIL, se cobrará aparte y sólo alos cotizantes que tengan derecho a él. Este precio se expresarácomo un porcentaje fijo y único de la cotización legal para salud, elcual será determinado anualmente por cada isapre.

El PGS y el SIL, se financiarán con cargo al 7% de la rentaimponible. Si este monto no fuese suficiente, podrá completarse conuna cotización voluntaria. Las personas que no son trabajadoras,podrán comprar el PGS al precio establecido como tarifa plana.

El PGS y el SIL contarán con un patrón de referencia para losajustes anuales de sus precios.

Los índices de referencia serán fijados anualmente por un Panel deExpertos.


Precios y Mecanismo de Financiamiento

Fondo de Compensación de Riesgos

Se creará un Fondo de Compensación de Riesgos para el PGSque operará en forma similar al establecido para el AUGE. Elactual Fondo se eliminará, siendo reemplazado por este nuevo,más amplio.

En una primera etapa, el modelo de ajuste de riesgosconsiderará sólo sexo y edad como variables predictoras delriesgo individual. Posteriormente, en la medida que se dispongade la información necesaria, incorporará otras variables quepermitan mejorar el modelo.

El Fondo de Compensación de Riesgos será gestionado por laSuperintendencia de Salud.


Reajustes Anuales de Precios

Indicadores

Anualmente, el Instituto Nacional de Estadísticas, INE, calculará lossiguientes Indicadores, los que serán publicados en el Diario Oficial porla Superintendencia de Salud el último día hábil del mes de enero decada año:

Indicador de la variación de los precios de las prestaciones de saludotorgadas por el Sistema Isapre.

Indicador de la variación experimentada en la frecuencia de uso delas prestaciones de salud otorgadas por el Sistema Isapre.

Indicador de la variación en el gasto en subsidios por incapacidadlaboral del Sistema Isapre.

Índices Referenciales

Anualmente, un Panel de Expertos calculará Índices Referenciales devariación porcentual para los precios del PGS y SIL, basándose en: losindicadores elaborados por el INE; las condiciones existentes en elmercado; las variaciones en la productividad; y en los cambiostecnológicos del sector. Estos índices serán publicados en el Diario Oficialpor la Superintendencia de Salud el último día hábil del mes de febrerode cada año.


Beneficios Adicionales al PGS que Podrán Comercializar las Isapres


Beneficios Adicionales al PGS

Beneficios Complementarios de Salud (BC)

Las Isapres podrán vender beneficios adicionales de salud, quemejoren la cobertura del PGS u otorguen bonificación a prestacionesno incluidas en él.

Sólo podrán venderse a personas que ya cuenten con un PGScontratado. Podrán pactarse en forma individual o colectiva, almomento de la afiliación o durante la vigencia del contrato.

Podrán pactarse en otra isapre sólo en la medida que sean financiadoscon cotizaciones adicionales al 7%.

Un reglamento establecerá los requisitos y condiciones mínimas quetendrán que cumplir estos beneficios, los que deberán ser informadosa la Superintendencia de Salud en forma previa a su comercialización.

Cuenta de Excedentes

El cotizante podrá solicitar a la isapre que abone todos sus excedentesa una cuenta que conservará todas las características de la actualcuenta de excedentes.

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Nueva Estructura del Plan de Salud de Isapres



Nuevo Plan de Salud de Isapre

Plan

Garantizado

de Salud

(PGS)

Ley de

Urgencias

EMP

AUGE

NO AUGE

CGC

Beneficios Complementarios

Estructura del Plan de Salud en Isapres

Movilidad de los Cotizantes


Movilidad de los Cotizantes de Isapres


Plan Garantizado de Salud (PGS)

En el ámbito del PGS, no existirán afiliados cautivos, esdecir, los afiliados que estén adscritos a una isapre ydeseen cambiarse a otra, no tendrán limitaciones deacceso, exclusiones de cobertura, ni períodos de carencia.

Beneficios Complementarios (BC)

Sólo en el ámbito de los BC, las isapres podrán establecerrestricciones de acceso, exclusiones, carencias o coberturasrestringidas.

Implementación del PGS



Vigencia del PGS

el Plan Garantizado de Salud comenzará a regir el primerdía del mes de julio del 2013.

Todos los contratos vigentes a la época en que empiece aregir el PGS y aquéllos que se suscriban con posterioridad,deberán ajustarse a esta Ley, contemplando:

el Plan Garantizado de Salud,

el Subsidio por Incapacidad Laboral, cuandocorresponda, y

los Beneficios Complementarios pactados con cadaafiliado.



Proceso de Adecuación de Contratos

El PGS será incorporado a los contratos de salud a través de unproceso de adecuación de contratos, que se iniciará con la emisión deuna carta de adecuación que las isapres deberán remitir a cada uno desus afiliados, a más tardar, el último día hábil del mes de marzo delaño 2013.

En estas cartas, las isapres deberán señalar, a lo menos, el contenidodel PGS y mencionar que el precio del SIL sólo se cobrará a cotizantesque tengan derecho a él. Además, deberán individualizar losestablecimientos que conformarán la red o redes de prestadores, através de las cuales se otorgarán los beneficios del PGS.

En estas cartas, las isapres deberán ofrecer a sus afiliados lassiguientes alternativas de contratos:

1) Un contrato que mantenga los beneficios del plan de saludvigente, readecuando su estructura para distinguir el precio delPGS y del SIL si procede, de aquél que corresponde a losBeneficios Complementarios en actual comercialización, aunqueesto implique un aumento en la cotización pactada del cotizante.



Proceso de Adecuación de Contratos (continuación…)

2) Un contrato que mantenga la cotización pactada vigente delcotizante, que incluya el PGS, el SIL cuando proceda y losBeneficios Complementarios en actual comercialización, cuya sumade precios más se acerque a dicha cotización.

3) Un contrato que sólo incluya el PGS, el SIL cuando proceda y laposibilidad de abonar todos los excedentes de cotización a larespectiva cuenta individual.

Los afiliados podrán requerir otras alternativas de contratos oBeneficios Complementarios entre aquéllos que se comercialicen,quedando obligada la isapre a otorgarle los beneficios solicitados hastapor un valor equivalente al monto de la cotización vigente.

En todo caso, los afiliados podrán cambiarse a otra institución de saludprevisional.

El cotizante deberá ejercer su opción ante la isapre, a más tardar, elúltimo día hábil del mes de junio del 2013. En el evento que nada diga,se entenderá que ha optado por permanecer en el contrato indicado enla primera opción.


Resumen de los Principales Elementos del Proyecto de Ley


Principales Elementos del Proyecto Ley

PGS: Incorporación de un Plan Garantizado de Salud común para todoslos beneficiarios del Sistema Isapre.

Prima plana para el PGS: la misma para todos los beneficiarios de unamisma isapre, independientemente de su sexo, edad o estado de salud.

Fondo de compensación para el PGS: compensará las diferencias decostos derivadas de los diferentes perfiles de riesgo de los beneficiarios.Más amplio que el actual Fondo del AUGE.

Financiamiento separado para el SIL: sólo para quienes tenganderecho a él. Será igual para todos los cotizantes de una misma isapre yestará expresado como un porcentaje de la renta imponible.

Patrones de referencia para las alzas de precios: los precios del PGSy SIL se ajustarán sobre la base de índices de referencia fijados por unPanel de Expertos a partir de indicadores calculados por el INE.

Eliminación de la Cautividad: en el contexto del PGS, los actualesbeneficiarios de isapres no tendrán limitaciones de acceso o cobertura queles impidan cambiarse de isapre.


Principales Elementos del Proyecto Ley

Beneficios Complementarios: las isapres podrán ofrecer beneficiosadicionales al PGS cuyos requisitos serán fijadas por un Reglamento.Estos beneficios podrán ser adquiridos con los excedentes de cotización ocotizaciones voluntarias.

Cuenta de Excedentes: los cotizantes también podrán destinar susexcedentes de cotización a una cuenta individual de excedentes, similar ala actual, pero, sin restricción de montos.

Nuevo Plan de Isapre: los principales cambios en la estructura del plande salud de las isapres se presentan en el siguiente esquema:


Plan Complementario

de Salud

Cobertura Mínima

FONASA - MLE

NO AUGE

AUGE

Beneficios Adicionales

CAEC

AUGE

Beneficios Complementarios

CGC

Situación Actual Situación Propuesta

Plan Mínimo Actual

Plan Garantizado de Salud

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