PROTOCOLOS DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA- Comarca EkialdeACTUALIZACIÓN 2008
Semana de Formación 2008Elena Alustiza - PediatraJosune iribar – Farmacéutica
Mayo 2008
PROTOCOLOS DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA
- Presentación de los protocolos actualizados
- Principales cambios respecto a versión anterior
- Medicación. Cambios
Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde
Semana de Formación 2008– Comarca Ekialde
Protocolos de Urgencia de PEDIATRÍA
Disponibilidad de los protocolos Copias plastificadas: un lote por cada centro Archivos: http://www.ekialde.net
Area Clínica
Protocolos Urgencias Pediatría Indice - novedades Protocolos Material Carro de parada
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Protocolos de Urgencia de PEDIATRÍA
Bibliografía básica urgencias pediatría Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría. An Pediatr
(Barcel) 2006;65(4):342-63. Manual de reanimación cardiopulmonar avanzada pediátrica y
neonatal (5ª edición). Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Ed. Publimed. Madrid. 2006.
Protocolos de Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Disponible en: http://urgenciaspediatria.hospitalcruces.com
APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource (4th edition). American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. Jones and Bartlett Publishers, 2007.
Textbook of Pediatric Emergency Medicine (5th edition). Gary R. Fleisher and Stephen Ludwig (editors). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006
Preparation for emergencies in the offices of pediatricians and pediatric primary care providers. Pediatrics 2007;120:200-212.
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Protocolos de Urgencia de PEDIATRÍA
Revisión de los protocolos existentes
RCP: adaptación a normas 2005
Crisis asmática: salbutamol: inhalado o nebulizado
Convulsiones: uso de midazolam
Llamada: 943.46.11.11 (en lugar de 112)
Nuevos protocolos incorporados
Desobstrucción de vía aérea
Laringitis – Crup
Uso de desfibrilador en pediatría
Varios: maniobras vagales. Medidas prácticas en niños
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Protocolo 1
Reanimación Cardiopulmonar (RCP)
Cambios por adaptación a las guías europeas de RCP 2005:
Cambia la relación masaje/ventilación (el masaje tiene más importancia en la RCP):
15/2 si hay 2 reanimadores
30/2 si hay 1 reanimador
(antes: 5/1)
Medicación: adrenalina• Mayor protagonismo (atropina y bicarbonato, papel secundario)
• Dosificación: se repite siempre la misma dosis (0,01mg/mg=0,1 ml/kg de la dilución de 1 amp en 9 ml S.F.) (antes las siguientes dosis eran sin diluir)
Protocolo Pediatría 1 REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP)Comprobar inconsciencia. Pedir ayuda.
A. APERTURA VÍA AEREAManiobras de frente mentón
Subluxación mandíbulaCánula GuedelAspirar secrecionesSi es preciso extracción cuerpo extraño
B. VENTILACIÓNTras comprobar ausencia respiración espont.Llamar 943.46.11.11Boca-Boca 5 insuflacionesAmbu con bolsa + reservorio y O2 15 lpmIntubación endotraqueal (ET).
Tubo ET nº 4 de 1-4 años 5 de 5-8 años 6 de 9-12 años
C. CIRCULACIÓNEn ausencia de pulso y/o actividad espont. iniciar masaje cardiaco 100/minRelación masaje/vent: 15/2 si 2 reanimadores
30/2 si 1 reanimador
Cada dos minutos, comprobar eficacia de medidas de RCP
Mientras la RCP: ACCESO VASCULARSi en 90 seg. no se canaliza vía venosa (IV), se practica vía intraósea (IO). Agujas IO de 16 ó 18 G
MEDICACIÓN
ADRENALINA:1ª dosis IV ó IO: diluir 1 ml (1 amp) en 9 ml de SFDosis 0,01mg/kg =0,1 ml/kg de la dilución (si vía ET: 0,1 ml/kg sin diluir)Repetir misma dosis a los 3 min si persiste asistolia
ATROPINA. Indicada en bradicardia0,02 mg/kg (IV, ET, IO)Dosis mínima: 0,1 mgDosis máxima: 0,5 mg en niños
1 ml=1 mg en adolescentes
Considerar BICARBONATO 1M (1ml=1mEq) tras 10 minutos de parada (tras pasar el bicarbonato “lavar” la vía con 3-5ml suero fisiológico para no inactivar la adrenalina)Dosis 1 ml/kg (diluir al 50% con SF).Repetir cada 10 min
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Protocolo 2Asistolia. Bradicardia severa.Actividad Eléctrica Sin Pulso
Mismos cambios por adaptación a las guías europeas de RCP 2005:
ASISTOLIA. BRADICARDIA SEVERAActividad Eléctrica Sin Pulso (AESP)
RCP (15/2 durante 2 min y monitorizar ECG)
OXIGENAR, VENTILAR, INTUBAR Y VÍA DE INFUSIÓN(VENOSA, ENDOTRAQUEAL O INTRAÓSEA)
ADRENALINA 0,01 mg/kg IV ó IO cada 3-5 minutos(diluir 1 ml en 9 ml de SF)
(Dosis 10 veces superior (sin diluir) si endotraqueal)
RCP 2 min
Valorar- Atropina si Bradicardia 0,02mg/Kg
- Bicarbonato 1M (1 mEq/kg) tras 10 min de parada
- Líquidos si hipovolemia (S.Fisiol): 20 ml/kg
Descartar:HipovolemiaHipotermiaHipoglucemiaIntoxicacionesTaponamiento cardíaco Neumotórax a tensiónAlterac. electrolíticas
Protocolo Pediatría 2.
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Protocolo 3
ANAFILAXIA
Sin cambios importantes Adrenalina: se puede repetir cada 15 min si no hay
mejoría (antes: cada 15-20 minutos)
Llamar al 943.46.11.11
• O2
• Adrenalina IM ó SC (amp o jeringa 1:1000 1mg=1ml)
• Dosis: 0,01 mg/kg (Dmax: 0,3 ml)
• Valorar vía IM para mejor eficacia
• Se puede repetir cada 15 min si no hay mejoría
• Vigilar signos respiratorios (Salbutamol (Ventolin®) inhalado si broncoespasmo)
• Si shock: expandir con S. Fisiol. a 20 ml/kg (IV) “en bolo”
• Anti H1: Dexclorfeniramina (Polaramine®)
• 0,35 mg/kg IV ó IM profunda (Dmax 5 mg)
• Valorar Metilprednisolona (Urbason®) 1-2 mg/kg IV ó IM
Protocolo Pediatría 3. ANAFILAXIA
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Traslado al Hospital
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Protocolo 4
CRISIS ASMÁTICA moderada – severa
Cambios por adaptación a la Guía de Asma Osakidetza: SALBUTAMOL, dos opciones: de administración
• Nebulizado con O2
• Inhalado con cámara
Si no cede, opción de añadir (al salbutamol) Bromuro Ipratropio nebulizado (además de metilprednisolona y adrenalina parenterales)
SALBUTAMOL nebulizado con O2 (Ventolin, sol. 0,5% para Nebulización): <20kg peso: 0,5ml = 2,5mg; >20 kg peso 1ml = 5mg (+ suero fisiológico hasta completar 3ml). Administrar con O2 a 6-8 l/min
Se puede repetir cada 20 minutos, máximo 3 dosis.
(si riesgo de parada respiratoria, administrar continuamente)
SALBUTAMOL inhalado con cámara, tanda de 4-10 pulsaciones, administradas una a una, sin pausa.
Se puede repetir cada 20 min, máximo 3 tandas.
Protocolo Pediatría 4 CRISIS ASMÁTICAMODERADA – SEVERA: FEM <70% teórico, Saturación O2 <91-94%
Si no cedeSi cede
DACORTIN o ESTILSONA (oral) ó URBASON (IM ó IV): 1-2 mg/kg
Alta: pautar corticoide oral: Dacortin o Estilsona (3 -5 días) y Salbutamol (Ventolin)
Valorar derivación
Llamar 943.46.11.11
URBASON: 1-2 mg/kg IM ó IV ADRENALINA (1:1000) vía SC 0,01 ml/kg (D máx. 0,3 ml)(Se puede repetir cada 20 min si no hay mejoría)Si no cede:Brom IPRATROPIO nebuliz (añadido al Salbutamol)<12 años 250 mcg // >12 años: 500 mcg
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TRASLADO HOSPITALAmbulancia medicalizada
ó
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Protocolo 5
CONVULSIONES
MIDAZOLAM IM: mayor importancia como alternativa
al diazepam IV
Neonatos <1 mes: fenobarbital en lugar de Diazepam
rectal
•Apertura vía aérea (Guedel)
•Administración de 02 a 4-5 l/min
•Diazepam rectal (Stesolid): 0,3-0,5 mg/kg (D máx. <3 años: 5 mg ; >3 años: 10 mg)
Si no hay Stesolid utilizar Diazepam inyectable por vía rectal igual dosis
•Antitérmicos si fiebre
Si no cede en 10 min o si ya ha recibido Diazepam Rectal en casa
Llamar al 943.46.11.11•Vía periférica (IV/ IO)•Glucemia capilar. Iniciar infusión S.Fisiol. Si hipoglucemia, glucosado 10%•Monitorizar FC (y Saturación 02)•Si no cede: Diazepam 0,3 mg/kg IV (D máx 10 mg)
ó Midazolam 0,1 mg/kg IV (D máx 5 mg) ó 0,3 mg/kg IM (D máx 7 mg)
Si no cede en 10 min •Ac. Valproico (Depakine) 20 mg/kg a pasar en 5 minutos IV
Protocolo Pediatría 5 CONVULSIONES
Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008
Traslado Hospital
Excepción:
Neonatos < 1 mes
Fenobarbital IV/IO 20 mg/kg. Ritmo 1 mg/kg/min
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Protocolo 6
INTOXICACIONES AGUDAS
Sin cambios
Protocolo Pediatría 6. INTOXICACIONES AGUDAS
Tfnos. Información: Instituto TOXICOLOGÍA Madrid 91.562.04.20
91.411.26.76 Instituto TOXICOLOGÍA Barcelona 93.317.44.00
Control del ABCAnamnesis (tóxico, cantidad, tiempo desde ingesta,...)
Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008
Carbón activado: 1g/kg disuelto en agua (concentración 20%), vía oral (sin necesidad de sonda)- Alta eficacia en la 1ª hora tras ingesta- Transcurrida la 1ª hora, el carbón activado es la mejor forma de impedir la absorción del tóxico.
No es eficaz en las siguientes intoxicaciones:- Etanol, metanol y etilenglicol- Metales (litio) Sulfato ferroso- Derivados del petróleo- Ácidos y álcalis- Clorpropamida Excepto:
- Cáusticos- Derivados de petróleo- Objetos punzantes- Nivel de conciencia ó convulsiones- Niños menores de 6 meses
PREVENCIÓN DE UNA MAYOR ABSORCIÓN DEL TÓXICO
Carbón Activado
1ª elección
Si: •Compromiso SNC en <1 h•Ingesta hierro >30 mg/Kg•Sustancias no absorbibles por carbón activado
Vaciado gástrico 2ª elección (Derivar Hospital)
Según tipo y grado de intoxicación, enviar al
Hospital para observación
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Protocolo 7
VÍA INTRAÓSEA
Vía ósea: papel cada vez más importante por
ser una técnica fácil, rápida, con un alto porcentaje de éxito en su canalizacion.
Se incorporan dibujos para recordar más fácilmente la técnica
Protocolo Pediatría 7 VÍA INTRAÓSEA• Indicación: situaciones de urgencia vital con necesidad de fármacos y/o
líquidos, en que no se ha podido canalizar vía venosa en 90 seg.La vía intraósea se usa cada vez más habitualmente, y en aquellos casos en que se prevé una gran dificultad para la canalización IV, podría plantearse su canalización incluso de forma precoz.
• Contraindicaciones: fractura ósea; punción previa; osteomielitis• Material: agujas intraóseas de 16 G/ 18 G• Técnica:
• Desinfección de la piel con povidona: <5 años: ext. proximal de tibia, a 2 cm de meseta tibial. Cara ant-int.
>5 años: maleolo distal tibial• Se coloca la aguja perpendicular y ejerciendo fuerte presión y rotando lentamente, se introduce en hueso hasta notar un “plop”.• Se retira el fiador y se aspira para confirmar localización.• Tras administrar medicación lavar con suero.• No prolongar más de 1-2 horas el acceso intraóseo.
Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008
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Protocolo 8
DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
Consciente y tos efectiva: animar a toser
Consciente pero tos inefectiva: Lactante: 5 golpes en espalda o tórax
Niño: Maniobra de Heimlich
Inconsciente: si se ve el objeto, intentar sacarlo
RCP
Dibujos para recordar posición de golpes y Heimlich
Nuevo
Protocolo Pediatría 8. DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA en LACTANTES / NIÑOS
SEVERIDAD
TOS NO EFECTIVA TOS EFECTIVA
INCONSCIENTE
Llamar al 943.46.11.11 1. Mirar boca y extraer cuerpo
extraño si accesible
2. Abrir vía aérea
3. 5 insuflaciones
4. Masaje y ventilación 15/2 ó 30/2
5. Cada 2 min mirar boca y extraer cuerpo extraño si accesible
RCP
CONSCIENTE
1. 5 golpes en la espalda
2. Lactante: 5 compresiones en tórax
Niño: 5 compresiones en abdómen
ANIMAR A TOSER
Continuar hasta que se resuelva la obstrucción o
la tos no sea efectiva
Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008
MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREANiño /Lactante Consciente y Tos no efectiva
LACTANTE
1º - 5 golpes en la espalda2º - 5 compresiones en tórax
NIÑO
1º - 5 golpes en la espalda
2º - 5 compresiones en abdomen (maniobra de Heimlich)
Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008
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Protocolo 9
LARINGITIS - CRUP
Valorar la gravedad. Puntuación en función de
Estridor
Retracciones
Ventilación
Saturación O2
Leve: Alta Medidas generales
Dexametasona oral
Moderada o grave: Dexametasona oral y Adrenalina nebulizada
Nuevo
Protocolo Pediatría 9. LARINGITIS - CRUPValorar la gravedad
LEVE: 3 o menos puntos MODERADA O GRAVE: más de 3 puntos
ALTAMedidas generales:- Respirar aire fresco o vapor de agua
- Incorporar cabecera de la cama
Dexametasona oral 0,15 – 0,6 mg/kg dosis única (máximo 10 mg)
Adrenalina nebulizada 3 mg: 3 ml= 3 amp de adrenalina 1:1000 + 2 ml s. fisiológico (flujo oxígeno 4-6 l/min)
Dexametasona oral: 0,3 – 0,6 mg/kg dosis única (máximo 20 mg)
Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008
Puntuación 0 1 2
Estridor No en reposo En reposo Audible sin fonendo
Retracciones No Leves Moderadas, severas
Ventilación Normal Hipoventilación leve Moderada -Severa
Saturación O2 > 95% <94%
DERIVAR A HOSPITAL
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Protocolo 10
VARIOS
Desfibrilación en pediatría
Ritmos desfibrilables: Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. Se da un porcentaje de ellas en niños (aunque no sea un ritmo muy habitual)
Puede utilizarse a partir de 1 años de edad
DESA (semiautomáticos). Son los habituales en la comarca.
Niños <8 años (ó <25kg): utilizar parches pediátricos (atenuadores) si los hay.
Niños >8 años: utilizar parche normal (de adulto)
Desfibriladores manuales: 4 Jl/kg
Nuevo
Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008
DESFIBRILACIÓN EN PEDIATRÍA(mayores de 1 año de edad)
Si: - Fibrilación Ventricular ó -Taquicardia ventricular sin pulso
(QRS ancho)
DESFIBRILAR (DESA) (ó 4J/kg)Si hay parches pediátricos, usarlos en
niños menores de 8 años
RCP 2 minutos
DESFIBRILAR (DESA) (ó 4J/kg)
RCP 2 minutosAdrenalina 0,01 mg/kg cada 3-5 min
DESFIBRILAR (DESA) (ó 4J/kg)
RCP 2 minutos
Amiodarona 5 mg/kg
Nuevo
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Protocolo 10
VARIOS
Medidas prácticas para calcular: peso, Nº tubo endotraqueal y TA sistólica “mínima” aceptable
Nuevo
MEDIDAS PRÁCTICAS
• Cálculo de PESO “a ojo”
EDAD x 2 + 10 (kg)
• Nº Tubo Endotraqueal:
EDAD/4 + 4 (Nº tubo)
• TA sistólica “mínima” aceptable:
EDAD x 2 + 70
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Protocolo 10
VARIOS
Taquicardia supraventricular (QRS estrecho): Maniobras vagales
Nuevo
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
(QRS estrecho)
MANIOBRAS VAGALES
• Paños helados en cara
• Maniobra Valsalva
• Estimular vómito
(Evitar presión globos oculares)
Si fracasan, derivar a Hospital (adenosina)
DESFIBRILACIÓN EN PEDIATRÍA(mayores de 1 año de edad)
Si: - Fibrilación Ventricular ó -Taquicardia ventricular sin pulso
(QRS ancho)
Protocolos Urgencias Pediatría. Comarca Gipuzkoa Ekialde, 2008
DESFIBRILAR (DESA) (ó 4J/kg)Si hay parches pediátricos, usarlos en
niños menores de 8 años
RCP 2 minutos
DESFIBRILAR (DESA) (ó 4J/kg)
RCP 2 minutosAdrenalina 0,01 mg/kg cada 3-5 min
DESFIBRILAR (DESA) (ó 4J/kg)
RCP 2 minutos
Amiodarona 5 mg/kg
MEDIDAS PRÁCTICAS
• Cálculo de PESO “a ojo”
EDAD x 2 + 10 (kg)
• Nº Tubo Endotraqueal:
EDAD/4 + 4 (Nº tubo)
• TA sistólica “mínima” aceptable:
EDAD x 2 + 70
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
(QRS estrecho)
MANIOBRAS VAGALES
• Paños helados en cara
• Maniobra Valsalva
• Estimular vómito
(Evitar presión globos oculares)
Si fracasan, derivar a Hospital (adenosina)
Nuevo
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