Infusiones de insulina
FCVDra. Lina P Pradilla S
MD internista - endocrinólogaProfesora Departamento de Medicina Interna UIS
Endocrinóloga Fundación Cardiovascular de ColombiaBucaramanga, 31 de marzo 2016
Objetivos• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo de insulina: como ajustar?
• Complicaciones
• Reflexiones y Conclusiones
LPPS
Diagnóstico de diabetes
Glucemia en ayunas ≥126mg/dl
Hemoglobinaglicosilada
≥6.5%
Glucemia al azar CON síntomas≥200mg/dl
Glucemia 2 horas después de carga 75gm
glucosa≥200mg/dl
LPPS
Diagnóstico de prediabetes
Glucemia en ayunas
100-125mg/dl
Hemoglobinaglicosilada
5.7-6.4%
Glucemia 2 horas después de carga 75gm
glucosa140-199mg/dl
Disglucemia de ayuno
Intolerancia oral a la glucosa
LPPS
Definiciones (1)“Control estricto”: uso de infusión de insulina
para tener Glc entre 80-110Bueno en varios estudios pero tiene mayor R de hipoglucemia
Estudios multicéntricos fallaron en demostrar reducción de mortalidad
NICE-SUGAR con mas de 6000 pac UCI mostró aumento de mortalidad a 90 días y mayor frecuencia de hipoglucemia en tratamiento intensivo (81-108) que convencional (<180) Ann Thorac Surg 1999;67:32
NEJM 2001;345:1359, NEJM 2006;354:449, NEJM 2009;360:1283
LPPS
Definiciones (2)“Hipoglucemia”: valores menores de 70 mg/dl“Hipoglucemia severa”: valores <40mg/dl
Hospitalizado es más vulnerable por incapacidad para sentir o responder a Sx y Sg de alerta
Glucometría <70mg/dL es peligrosa por disparar catecolaminas con aumento de riesgo de eventos CV y arritmias, especialmente en ancianos con antecedente de EAC
Glucometría <50mg/dl causa déficit cognitivo transitorio con mayor riesgo de caídas y broncoaspiración
Diabetes Care 2009;32:1153
LPPS
Reconocimiento inicial
• TODO paciente debe ser sometido a evaluación de glucemia, independientemente del antecedente de DM y reportarse en sus diagnósticos.
• E109/107=Insulinorequiriente
• E119/117= NO insulinorequiriente
• Pacientes SIN antecedente DM con glucemia VENOSA >140mg/dl= glucometrías por 24-48 horas y hacer una HbA1c si no tiene dato de 3 meses antes
• Terapias con medicación hiperGlc o NTE: glucometrías por 24-48h. Si glucemia >140mg/dl= tratamiento
Metas en paciente críticoPara los pacientes críticos (quirúrgicos,
médicos, coronarios, trasplantados, con nutrición parenteral o tratamiento con glucocorticoides), así como para los que tengan cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar no cetósico, una meta de glucemia entre 140 y 180 mg/dL luce apropiada, con un umbral para el inicio del tratamiento de 180 mg/dL.
El método ideal de suministro de insulina es la vía endovenosa, con protocolos sencillos y flexibles.
Metas en NO críticos
Para pacientes no críticos, la evidencia no es tan clara por falta de ensayos prospectivos aleatorizados.
Institucionalmente: preprandial <140mg/dL y postprandial < 180 mg/dL.
Casos especialesEn los pacientes con elevado riesgo de hipoglucemia, muy ancianos, con corta expectativa de vida (menos de 5 años) y, en general, cuando el alivio sintomático sea la principal o única consideración del paciente hospitalizado, los objetivos de control pueden ser menos estrictos (< 250 mg/dL).
Objetivos• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo de insulina: como ajustar?
• Complicaciones
• Reflexiones y Conclusiones
Indicaciones de infusión de insulina
• Pacientes con urgencia hiperglucémica
• Cetoacidosis diabética• Estado hiperosmolar no cetósico
• Pacientes con NTP o NTE• Uso de corticoterapia
• Terapia en paciente hiperglucémico NVO más de 24 horas
Objetivos• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo de insulina: como ajustar?
• Complicaciones
• Reflexiones y Conclusiones
Preparación• 1 cc de INSULINA tiene 100UI
• 100ui (1cc) + 100 cc de SSN0.9%
• 1UI/cc
• SIEMPRE con insulina Cristalina
• Glulisina tiene estudios pero permiso INVIMA no incluye uso IV en Colombia.
¿Cómo iniciar infusión de insulina?
• Glucometria del paciente/100= DOSIS DE INSULINA INICIAL
• Protocolo FCV dice que se aplica bolo inicial endovenoso con la misma dosis. ESA DECISION ES TOMADA POR MEDICO TRATANTE SEGÚN PATOLOGÍA DE BASE
Objetivos• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo de insulina: como ajustar?
• Complicaciones
• Reflexiones y Conclusiones
Ajuste de infusión de insulina
• Requiere glucometría HORARIA
• Requiere saber la VELOCIDAD Y TENDENCIA DEL CAMBIO entre dos mediciones
• El protocolo FCV modifica la dosis de insulina según lo que se infunde en el momento de tomar la decisión
Ajuste de infusión de insulina
• Requiere glucometría HORARIA
• Requiere saber la VELOCIDAD Y TENDENCIA DEL CAMBIO entre dos mediciones
• El protocolo FCV modifica la dosis de insulina según lo que se infunde en el momento de tomar la decisión
Protocolo FCVGlucometría
100-119 mg/dL
120-159 mg/dL
160-199/dL
>o =200 mg/dL
INSTRUCCIONES
>60 Gluco infusion AC2
>40 mg/dL1-60ono cambia
No cambiao
1-20
Infusion AC1
Gluco 1-40no cambia, o
1-201-40 21-60
No cambia de infusion
1-20 mg/dL 21-40 mg/dL 41-60 61-80 Infusion AC1
>20 mg/dL
>40 mg/dL >60 >80 Detener 30 minutos infusion C2
Protocolo FCV (2)Unidades/Hora Columna 1 (U/h) Columna 2 (U/h)
<3.0 0.5 1
3.0 - 6.0 1 2
6.5 – 9.5 1.5 3
10 – 14.5 2 4
15 – 19.5 3 6
20 – 24.5 4 8
>25 >5 Consulte Medico de guardia
LPPS
Protocolos de manejo por enfermería
Esquemas guiados por enfermería han demostrado efectividad en corrección de hipoglucemia. La proactividad permite llevar a metas glucémicas menores, en pacientes seleccionados
Protocolo ClevelandGlucometría Con cualquier
incremento de GLCDisminuyó <30mg/dl
Disminución ≥ 30mg/dl
≥ 241mg/dl 3UI/hora 3UI/hora No cambiar
211 - 240 mg/dl 2UI/hora 2UI/hora No cambiar
181 - 210 mg/dl 1 UI/hora 1 UI/hora No cambiar
141 - 180 mg/dl No cambiar No cambiar No cambiar
110 - 140 mg/dl No cambiar No cambiarDisminuya goteo a la
mitad
91 - 109 mg/dl
Disminuya goteo a la
mitad
Disminuya goteo a la
mitad
DETENGA infusión. Chequee clc en 1 h. REINICIE a la mitad si glc >180mg/dl
Objetivos• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo de insulina: como ajustar?
• Complicaciones
• Reflexiones y Conclusiones
71- 91 mg/dl
1. DETENGA goteo de insulina
2. CHEQUEE cada 30 minutos hasta que GLC sea mayor de 90 mg/dl. Luego controles cada hora
3. REINICIE goteo de insulina a la mitad de la dosis si GLC mayor de 180mg/dl
<70mg/dl
1. DETENGA goteo de insulina
2. INICIE DAD 50% 41-70mg/dl= 250cc>40mg/dl= 500cc
3. CHEQUEE cada 15 min hasta >70mg/dl. Cada 30 min hasta >90mg/dl. Cada hora si >90mg/dl
4. REINICIE goteo de insulina a la mitad de la dosis si GLC >180MGDL
Hipoglucemia
Acciones a tomar• Meta: glucometrías entre 110 y 180 mg/dl• Si está en metas: CHEQUEE glucometrías cada 2h• Glucometrías menores de 45 o mayores de
450mg/dl: Actúe por protocolo E INFORME AL MÉDICO DE TURNO
• Si GLC no mejora tras 2 intervenciones: INFORME AL MÉDICO DE TURNO
• Inicio de DAD 10% a 50cc/h o DAD 50% a 10 cc/h EN TODO PACIENTE con goteo de insulina y glucometría menor de 200-250mg/dl
Objetivos• Reconocimiento del paciente diabético
• Goteo de insulina: a quién?
• Goteo de insulina: cómo iniciar?
• Goteo de insulina: como ajustar?
• Complicaciones
• Reflexiones y Conclusiones
LPPS
Desde la administración
• Soporte administrativo para un comité de vigilancia que monitorice los sistemas que mejoren los cuidados de pacientes hospitalizados hiperglucémicos
• Método uniforme de recolección de datos de glucometrías y aplicación de insulina para evaluar el programa de control glucémico
• Poseer glucómetros. Capacitar al personal
LPPS
Planes de educación• Reforzar conocimientos de “supervivencia”:
plan básico de alimentación, administración de medicaciones, automonitoreo, prevención, reconocimiento y manejo de hipoglucemia.
• Recursos en la comunidad donde referir a los pacientes para seguir plan educativo
• Educación continuada para el staff para actualización en DM y re-educación dirigida si se presenta un evento adverso relacionado con manejo de la DM
Conclusiones• Evitar la inercia médica
• ENTENDER la dinámica de la glucemia para tomar medidas correctivas a tiempo
• Reconocimiento y manejo adecuado de la hipoglucemia
• Inicio de DAD 10% a 50cc/h o DAD 50% a 10 cc/h EN TODO PACIENTE con goteo de insulina y glucometría menor de 250mg/dl
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