“Programas de intervención para delincuentes violentos”
Transición a la Comunidad:
Evaluación, Seguimiento y Control
Dr Jose Romero-Urcelay
Clinical Director
West London Forensic Services, WLMHT
Violencia
Amenaza, intento o daño real físico que es intencional y no consensual
Incluye violencia contra víctimas que carecen de la capacidad de dar consentimiento completo e informado
Incluye acciones que inducen miedo, donde lasamenazas pueden ser implícitas o dirigidas a terceras partes
Se puede predecir la violencia…
La violencia es tan rara que no se puede predecir con ninguna certeza ni por ningún método/instrumento
Las predicciones clínicas son particularmente poco fiables
Los profesionales de Salud Mental no tienen especial experiencia en el campo de la violencia
Las predicciones de violencia precisan una visión determinista de la conducta
¿..O, sí se puede?
La predicción del riesgo de violencia es cuestionable
No hagas ninguna predicción, evalúa el riesgo (Ej.., suicidio)
A pesar de todo, las predicciones realizadas por los profesionales de Salud Mental son más fiables que las realizadas al azar
La literatura científica sobre la violencia es extensa y sigue aumentando
Cualquier decisión humana se puede estudiar científicamente
La Violencia como Elección
La causa proximal de la violencia es una decisión de actuar violentamente
La decisión está influenciada por una multitud de factores biológicos, psicológicos, y sociales
Trastorno neurológico, anormalidad hormonal
Psicosis, Trastorno de la personalidad
Exposición a modelos violentos, actitudes que justifican la violencia
Implicaciones
Las personas pueden (y normalmente) eligen no cometer crímenes y/o violencia
El objetivo de la evaluación es:
Entender cómo y por qué las personas han elegido cometer crímenes o violencia
El objetivo del tratamiento es:
Alentar las decisiones de actuar pro-socialmente
Evaluación del Riesgo
El proceso de entender un riesgo para limitar su potencial impacto negativo
Identificación del riesgo (¿qué acontecimientos ocurren?)Contabilidad del riesgo (¿con qué frecuencia?) Escenarios de exposición (¿bajo quécondiciones?)Caracterización del riesgo (¿circunstancias presentes?) Gestión del riesgo (¿qué intervenciones?)
Naturaleza del Riesgo de Violencia
El riesgo de Violencia es un modelo multifactorial
Naturaleza: ¿Qué tipos de violencia pueden ocurrir?Severidad: ¿Cómo de grave puede ser la violencia?Frecuencia: ¿Con qué frecuencia puede ocurrir la violencia?Inminencia: ¿Qué pronto puede ocurrir la violencia?Probabilidad: ¿Cual es la probabilidad de que ocurra la violencia?
El Riesgo de violencia es contexto específico
Nunca conocemos el riesgo de violencia de una persona; meramente podemos estimarlo asumiendo varias condiciones
Asumiendo institucionalización, asumiendo excarcelamiento con supervisión, asumiendo excarcelamiento sin tratamiento de drogadicción…
Consecuentemente, los juicios relativos o condicionales del riesgo son más útiles que los juicios absolutos o probabilísticos
Violencia y Trastorno Mental
Alta incidencia de psicosis en las prisiones en Estados Unidos
Alta incidencia en las prisiones en el Reino Unido
Alta incidencia de suicidio en presos
El 75% de presos en las prisiones en el Reino Unido tienen un diagnóstico de Trastorno Mental
Violencia y Trastorno Mental
Existe una percepción generalizada entre la población de que los enfermos mentales están predispuestos al crimen y a la violencia
Los medios de información perpetúan esta percepción
Violencia y Trastorno Mental
National Confidential InquiryHomicidios Cometidos Por Personas Con
Enfermedad Mental
Recogida de una muestra nacional de todas las condenas por homicidio
Recogida de todos los informes psiquiátricos
Identificación de contactos con los servicios de salud mental
Recogida de información clínica detallada de los servicios de salud mental
Violencia y Trastorno Mental
Muestra
Inglaterra y Gales
2010 - 2012
N = 6.007 homicidios
N de Victimas: 6.314
National Confidential Enquiry
Homicidios cometidos por pacientes con Trastorno Mental
576 (10 % de la muestra)613 victimasPaciente?: Contacto previos con MHS en los previos 12 meses17 pacientes internos1 CTO2 con previo CTOM
National Confidential Enquiry
Historia Clínica y Forense
478 (78%) antecedentes penales
330 (53%) antecedentes penales por violencia
274 (47%) condenas carcelarias previas
39 (6%) Ingresos previos en unidades psiquiátricas forenses
70 (12%) Ingresos previos en PICUs
60 (11%) Ingresos previos involuntarios
National Confidential Enquiry
Pacientes sin adherencia al tratamiento o seguimiento clínico
86 (16%) no adherencia al tratamiento 1 mes antes del homicidio235 (45%) no acudieron a la ultima cita antes del homicidio
National Confidential Enquiry
Uso concomitante de Alcohol o Drogas
463 (76%) historia de abuso de alcohol474 (77%) historia de uso de drogas73 (12%) diagnostico de alcoholismo91 (14%) diagnostico de depencia a drogas144 (23%) diagnostioc dual (Enfermedad mental y uso/abuso de alcohol y/o drogas
National Confidential Enquiry
Homicidio y Esquizofrenia
347 Diagnóstico de Esquizofrenia273 (79%) Síntomas psicóticos positivos 198 (57%) eran pacientes activos48 (28%) no adherentes al tratamiento76 (42%) no acudieron a la ultima cita
National Confidential Enquiry
Relación Homicida y Víctima
Conocidos 230 (42%)Pareja 115 (21%)Familiar 113 (21%)Desconocidos 91 (17%)
Violencia y Trastorno Mental
21
12
6
49
50
17
12
49
59
8
30
43
15
50
17
29
0 10 20 30 40 50 60 70
Mayor numero de personal
Mas camas/servicios
Mas unidades de seguridad
Mejor formación del personal
Mejor comunicación entre el personal
Uso de la Acta de Salud Mental
Diferentes cláusulas de la Acta
Supervisión mas intensa
Mejor cooperación del paciente
Dosis mas altas de medicación
Disponibilidad de doble diagnostico
Mejor comunicación entre servicios
Seguimiento cercano al alta del enfermo
Mejor comunicación con familiares
Disponibilidad de otros tratamientos
Otros factores
Frecuencia
Factores que disminuyen el riesgo de homicidio
Acta de Lunáticos Criminales 1800
Bethlem Hospital 1450
1816: “Asilo Nacional para Lunáticos Criminales”
Acta de Salud Mental
Acta de Manicomios 1774, 1828, 1832
Acta de Lunáticos 1845, 1890
Acta de Tratamiento Mental 1930
Acta de Salud Mental 1959, 1983, 1995, 2007
Desarrollo de los Servicios de Psiquiatría Forense
1816 – Asilo Nacional para Lunáticos Criminales
1863 – Broadmoor Hospital
Asilos se convierten en hospitales en 1948
Hospitales crean “Unidades de Seguridad”
Ministro de Interior control de ingresos hasta 1959
Servicios de Psiquiatría Forense en el Reino Unido
Población del Reino UnidoAprox. 60 millones
Servicios Penitenciarios: Aprox. 130 prisionesAprox. 84.000 presos
Servicios Hospitalarios de Psiquiatría Forense
Seguridad Tipo de Servicio
Máxima Seguridad Máxima Media de Ingreso (7-8 aňos)
Media Seguridad Media Media de Ingreso (2-5 aňos)Ingresos de larga estancia Servicios de psiquiatría forense comunitaria
Hospitales de distrito Baja/Ninguna Salas abiertas y cerradas
Hospitales Privados Baja/Media Unidades de baja y media seguridad
Servicios de Psiquiatría Forense en el Reino Unido
4 Hospitales de Máxima SeguridadAprox. 1.000 camas
64 Hospitales de Media SeguridadApprox. 3.000 camas (60% en el NHS)
Servicios de Psiquiatría Forense en Prisiones (NHS)
Detención/Imputación SentenciaJuicioPrisión
Preventiva
Traslado a Servicios dePsiquiatría Forense
3536
48/49
3837/4145A
Baja Seguridad
Media Seguridad
MáximaSeguridad
Hostal
Comunidad
Alta condicional o absoluta MoJ
MHRT
Probation
MAPPA
Supervision en la comunidad
MHA
Referencia a Servicios de Psiquiatría Forense
Principio: De Retribución a Tratamiento
El alta depende de la evaluación de la rehabilitación y riesgoCuando el delito es grave restricciones al alta (MHRT)Si el trastorno mental es aparente durante la sentencia la transferencia a un servicio de psiquiatría forense puede conllevar detención más allá de la determinada en la sentencia
Tratamiento/Rehabilitación en Prisiones
Equipos multidisciplinarios de Salud Mental (NHS)
Equipos de Psicología de Servicios Penitenciarios
Equipos especiales para tratamiento de Toxicomanías (NHS)
Unidades especiales para el tratamiento de Trastornos de la Personalidad y PIPES (NHS + SP)
Acceso a tratamiento dependiente de la duración de la sentencia
Que ofrecen las unidades penitenciarias de tratamiento
Seguridad física
Personal especializado
Reducción de ansiedad en la población general
Entorno físico que contiene y reduce la agitación de individuos violentos
Intervenciones psicológicas optimizadas y basadas en la evidencia para el tratamiento de psiques complejas
Factores que influyen en la reducción del riesgo
Actitudes Antisociales y actitud a intervenciones terapéuticas
La relación entre el diagnostico y el riesgo difícil de entender (Multifactorial: Factores internos, interpersonales, substancias etc
Los factores de riesgo tras excarcelación pueden ser diferentes que los presentes en el ingreso
La formulación del riesgo ha de ser flexible y revisable
El desarrollo de Trastorno de Personalidad es el resultado de la interacción:
Vulnerabilidades Biológicas
Experiencias interpersonales en la infancia
Factores sociales
Imaging findings on structural and functional brain abnormalities in children & adolescents with antisocial behaviour/callous traits suggest a neuro-development basis to antisocial/psychopathic behaviour (Raine, et al 2010):
Maldevelopment of limbic and septalstructures predisposes to the spectrumof antisocial behaviours; BPD associatedwith frontal and limbic region structuralanomalies
Respuestas terapéutica adecuada a comportamientos conflictivos y amenazantes
• Las personas valoran ser tratadas con amabilidad
• Hemos de ver mas allá de las conductas violentas yantisociales
• Los individuos ansiosos, paranoides y suspicaces tienengran dificultad en participar en programas de tratamiento
• La alianza terapéutica esta basada en el desarrollo deconfianza y actitud positiva hacia el paciente
Patient Care Pathway
Admissions
High Dependency Intensive Care Medium
Dependency
Assertive Rehabilitation
PERSONALITY DISORDERMENTAL ILLNESS PATHWAYS of CARE
Community (CTO)
Prison
MSU
Tratamientos Psicológicos Individuales
Evaluación: Física, Neuropsicológica, Uso/abuso de substancias, Riesgo (estructurado/semiestructurado, análisis funcional del delito),, Psicosexual
Terapia enfocada a patología especifica: ansiedad, depresión, PTSD, OCD, CBT para Psicosis, especifica al delito, schema focused intervention, CBT, terapia psicodinámica, DBT.
Abanico de modelos terapéuticos: CBT, psicodinámica, sistémica, DBT, mentalización (MBT)
El perfil psicológico de los delincuentes violentos es substancialmente diferente a los pacientes sin condenas por delitos violentos
• Por general los delincuentes violentos acceden al tratamiento por coacción en lugar de por voluntad propia
• Frecuentemente carecen de motivación interna para cambiar conductas delictivas de las que derivan placer (delitos sexuales, sadismo etc)
Delincuentes como pacientes
UPD
VOG
S&D
ANG
DBT
ETS
Leavers
SMUADMISSION
DISCHARGE
Pathway option:PD - Emotion dysregulation
Index Offence - Attempted Murder
UPD
FARS
SOG
MBT
ANG
ETS
LEAVERSADMISSION
DISCHARGE
Pathway option:PD – Antisocial
Index Offence – Sexual Murder
UMI
LEAVERS
HOM
VOG
ETS
ADMISSION
DISCHARGE
Pathway option:MI – Schizophrenia (well controlled)Index Offence – Intra-familial Murder
Obejtivo de Intervenciones Psicológicas Grupales
Re moralización: esperanza, universalidad, aceptación, gua social
Revelación Interna: “Insight”
Aprendizaje interpersonal
Apoyo del grupo
Eficacia Clínica
Como mantnener la calidad/eficacia de las intervenciones clinicas?
Planificación
Cohesión del equipo terapéutico durante las sesiones
Supervisión interna y externa
Auditoria –feedback de los participantes
Evaluación de resultados
Formación
Revisiones estructuradas de los programas
Asegurar intervenciones están basadas en la evidencia
Tratamiento/Rehabilitación en Prisiones
Tratamiento Farmacológico: Voluntario (MHA no aplicable)
Tratamiento Psicológico:Programas específicos para delitos de violencia físicaProgramas específicos para delitos de violencia sexual(Excepciones PCLR≥30)Programas específicos para delitos de violencia de género
Cadenas Perpetuas y PPOsPosibilidad de excarcelación dependiente de evidencia de disminución del riesgo de reincidencia
Libertad Condicional y “Probation”
MAPPA
¿Funcionan los Servicios Psiquiátricos Forenses?
Entre 1999 y 2004 > 1000 pacientes “con restricción” dados de alta
Tras 2 aňos, 9 cometieron delitos “graves” > 99% éxito
63 pacientes cometieron delitos no serios
Violencia y Trastorno Mental
Prevención“El mejor indicador de violencia es la violencia previa”
Marco Jurídico: Optimizado para la prevención de violencia y la protección de los derechos de los enfermosServicios EspecialesFormación del personalCombinación de tratamientos farmacológicos y tratamientos psicológicos enfocados específicamente a la disminución del riesgo de violenciaDesarrollo de sistemas efectivos de comunicación multidisciplinaría e inter-agencialSeguimiento estricto con énfasis en la comunicación con la familiaIntervención rápida
El factor mas importante para la prevención de la violencia asociada al Trastorno Mental es La Evaluación del Riesgo:
Uso de nuevos modelos/tecnología de evaluación
[email protected]@nhs.net
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