Programa de Insuficiencia Cardíaca Hospital Puerta de Hierro
PROGRAMA ITERA. Barcelona, 20 de marzo de 2009
Marta Cobo MarcosBeca Posresidencia de la Sociedad Española CardiologíaHospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid
28 septiembre de 2008Área 6 de la CAM19 centros de salud500.000 TS700 camas
ÁMBITO DE ACTUACIÓN: HOSPITAL PUERTA DE HIERRO MAJADAHONDA
MADRID
SERV. CARDIOLOGÍA CPH 2009
HOSPITALIZACIÓNCONSULTAS EXTERNAS
CARDIOLOGÍA GENERAL
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
REGISTROS FUNCIONALES
ARRITMIAS
HEMODINÁMICA
IC AVANZADA Y TX
PREVENIR LA HOSPITALIZACIÓNEquipo multidisciplinarTratamiento óptimo y manejo de comorbilidadesDetección precoz de descompensacionesSeguimiento individualizadoAccesibilidad inmediataEducación y autocuidado paciente y familiares
“SUSTITUIR” LA HOSPITALIZACIÓN
- Hospital de Día: Tratamiento ambulatorio
diuréticos iv, manejo de la anemia, ultrafiltración, terapia inotrópica
ambulatoria, paracentesis-toracocentesis ambulatoria ..
OBJETIVOS
PACIENTES: PROCEDENCIA
PROCEDENCIA
Hospitalización Consultas (Urgencias) Cardiología/ Medicina Interna/ Atención Primaria/ Otros
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HOSPITAL PUERTA DE HIERROUNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA
TRASPLANTE CARDIACO UNIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA MULTIDISCIPLINAR GLOBAL
HOSPITAL DE LA FUENFRÍA HOSPITAL DE GUADARRAMACENTRO DE SALUD LAS ROZAS
PACIENTES: CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• IC (sistólica o diastólica)• Clase funcional de la NYHA grado III ó IV o estadios C o D de IC • Ingreso previo/visita a urgencias reciente por descompensación de IC• Necesidad de titulación de fármacos• Tratamientos específicos (anemia)
• Autónomo• Apoyo social básico• Motivado
-.
PACIENTES: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Pacientes sin diagnóstico establecido de IC• Pacientes con causa corregible no tratada (valvulopatías, candidatos a revascularización, etc.)• Comorbilidades (aquellos en que el riesgo de muerte o reingreso por su comorbilidad fuese superior al de la IC)• Pacientes con alto nivel de dependencia o muy bajo soporte
-.
UNIDAD DE CARDIOLOGÍA GENERAL, IC AVANZADA Y
TRASPLANTE CARDIACO. 2009
LUIS ALONSO PULPÓN MANUEL GÓMEZ BUENOJAVIER SEGOVIA CUBERO
STAFF
BECARIOSENFERMERÍA
ESPECIALIZADA
JM BARCELÓ MARTA COBO ANA BRICEÑO AURORA HERNÁNDEZ
1 cardióloga a tiempo completoBECA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA POSRESIDENCIA
1 enfermera de investigación a tiempo parcialBECA DE LA FUNDACIÓN DEL HOSPITAL
BECA PATROCINADA POR LA INDUSTRIA
RECURSOS HUMANOS EJE PRINCIPAL
RECURSOS HUMANOS
EJE PRINCIPAL
Servico de Medicina InternaServicio de Rehabilitación Servicio de NutriciónServicio de FarmaciaServicio de Psiquiatría/PsicologíaTrabajo socialCuidados paliativosMédicos de Atención PrimariaHospitales de Apoyo
SERVICIOS COLABORADORES
REHABILITACIÓN CARDIACA
1 CONSULTA1 HOSPITAL DE DÍA
3 SILLONES1 CAMAMONITORESCARRO PARADA
ESPACIO FÍSICO
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA : CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO
Primera Valoración: Conjunta, durante el ingreso DISCHARGE PLAN
PROGRAMA DE SEGUIMIENTO NECESIDAD DE DERIVACIÓN
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA : CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO
• Primera Valoración: ENFERMERÍA
- CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA
- CUESTIONARIOS DE CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD - EDUCACIÓN - DERIVACIÓN
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA : CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO
• Primera Valoración: Conjunta, durante el ingreso DISCHARGE PLAN• Primera Visita: Primeros 7-15 días post-alta• Plan individualizado de visitas:
• Médico y/o enfermera• Otros especialistas
• Seguimiento más intensivo durante los 3 primeros meses• Objetivo: Estabilización, titulación y educación• Tras objetivo: seguimiento más espaciado/ alta• Acceso abierto a pacientes dados de alta si descompensación
EVALUACIÓN
-CARDIÓLOGO
-ENFERMERÍA ESPECIALIZADA
PROGRAMA INDIVIDUAL DE VISITAS (asistenciales o telefónicas):
Quincenales hasta:
A los 3 meses
A los 6 meses
Al año
Visitas periódicas posteriores/Alta
PROCEDENCIA DE PACIENTES
HOSPITALIZACIÓN ATENCIÓN PRIMARIA CONSULTAS EXTERNAS
CARDIOLOGÍA PROYECTO IC-6 CARDIOLOGÍA
MEDICINA INTERNA MEDICINA INTERNA
-PROGRAMAS DE EDUCACIÓN (ENTREVISTAS PERSONALES Y MATERIAL EDUCATIVO)
-ESCALAS DE AUTOCUIDADO
-CONTACTO TELEFÓNICO
-HOSPITAL DE DÍA
COORDINACIÓN DE LOS SERVICIOS COLABORADORES
Medicina Interna
Rehabilitación
Nutrición y Diabetes
Psicología
-Asistencia Social
-Cuidados paliativos
EVALUACIÓN PERIÓDICA DE RESULTADOS
Reingresos
Escalas de autocuidado
Escalas de calidad de vida
Manejo adecuado a guías clínicas
Atención liderada por los cardiólogos de la unidad
Enfermería especializada en IC
Colaboración multidisciplinar con los servicios de apoyo
Programa de rehabilitación física
Seguimiento intensivo durante los 3 primeros meses
Acceso abierto a los pacientes en el hospital de día
Disponibilidad de teléfono directo en caso de descompensación
Integración de los procesos asistenciales con los centros de AP
del área 6, el Hospital de la Fuenfría y el Hospital de Guadarrama
Actividad de investigación y formación clínica específica
ESTRUCTURA PROGRAMA
DIRECCIONES DE FUTURO
Recursos humanos: enfermera tiempo completo enfermera tiempo parcial
FEA de cardiología tiempo completo Facultativo tiempo parcial
Ampliar el equipo multidisciplinar psicólogo nutricionista farmacéutico
Reuniones periódicas multidisciplinares
DIRECCIONES DE FUTURO (II)
Consolidar proyectos de trabajo con urgencias, CAPy hospitales de apoyo
Programas de atención domiciliaria
Proyectos de telemedicina
Página Web
DAFO
DEBILIDADES
FALTA DE APOYO INSTITUCIONALSOBRECARGA LABORAL
AMENAZAS
PRECARIEDAD LABORALCRISIS ECONÓMICASOBRECARGA ASISTENCIAL
FORTALEZAS
CAMBIO HOSPITALUIC CONSOLIDADAMOTIVACION INTEGRANTES
OPORTUNIDADES
HOSPITAL NUEVOTECNOLOGÍA AVANZADAMAYOR ESPACIO FÍSICO E INFRAESTRUCTURA
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