Profa. Dra. Cibele Isaac Saad Rodrigues Profa. Titular de Nefrologia – FCMS – PUC-SP
Diretora do Departamento de HA - SBN
Declaro que:
Não existe conflito de interesse
nesta minha apresentação
Doença Renal Crônica
Hipertensão (Resistente)
↑ Na+ e retenção de volume
↓ disponibilidade de vasodilatadores derivados do endotélio/
disfunção endotelial
Medicações concomitantes
↑ atividade do SRAA
↑ atividade do sistema nervoso simpático
↑ produção de endotelina
Apnéia Obstrutiva do Sono
Isquemia renal
Alterações estruturais das artérias
Diuréticos
Como eles funcionam? Onde utilizá-los?
Quando utilizá-los? Como utilizá-los?
Vasodilatadores
diretos
α bloq IDR
BB (nebivolol) Simpatolíticos
Periféricos
Bloqueadores
Ganglionares
Agonistas α Centrais
BCC Não-DHP β bloqueadores
Diuréticos
Tiazidicos BBC-DHP
BRA IECA
Eficácia
Tolerabilidade
1940s 1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2008/9
Evolução do tratamento antihipertensivo
Sever P S , and Messerli F H Eur Heart J 2011
Diuréticos Tiazídicos e Tiazídicos-like
Hidroclorotiazida
Agem no TCD Clortalidona
Clorotiazida
Bendroflumetiazida
Indapamida
De alça Furosemida
Agem no ramo ascendente espesso
Torsemida
Bumetamida
Dose
Efeito
Efeito Diurético
Efeito antihipertensivo
Diuréticos
Lúmen
Na e Cl não são reabsorvidos, resultando no aumento da excreção
destes ions
K+
Cl־
Na+
Cl¯ Ligação Inibida
Excretado
Morrison RT. Med Clin North Am. 1997;81:689-704 van Zwieten PA. Eur Heart J. 1992;13(Suppl G):2-4
Mecanismo de Ação dos Tiazídicos e Similares
Sangue Cel. Tubular Distal
Bomba de Na+/K+
ATP-Dependente Cotransportador de Na+/Cl¯
ATP = adenosina trifosfato
Tarazi RC, Dustan HP. Contrib Nephrol. 1977;8:162-170 Lund-Johansen P. Acta Med Scand. 1970;187:509-518
Basal Tratamento (1 mês a 1 ano)
Tratamento Suspenso
PA Sistólica
PA Diastólica
Volume Plasmático
Débito Cardíaco
Tempo
Efei
to R
elat
ivo
Resistência Periférica Total
Efeitos Hemodinâmicos dos Diuréticos Tiazídicos e Símiles
Droga
Dose Mínima (mg/dia)
Dose Máxima (mg/dia)
Nº Tomadas (por dia)
Hidrocloro(azida 12,5 50 01
Clortalidona 12,5 50 01
Indapamida 1,25 5,0 01
Doses na DRC
Diuréticos Tiazídicos e Símiles
Dobro ou o triplo da potência da HCTZ
Meia vida plasmática 45 a 60 horas
> descenso da PA no sono, < eventos CV, reduz HVE
Clortalidona
Sinha AD, Argawal R. Current Hypertension Reports 2015
DOGMA: Tiazídicos são menos efetivos
CTD parece ser promissora no tratamento da HA não controlada associada à DRC estágios 3 e 4, mas devemos nos lembrar das lições aprendidas com a denervação renal. Apenas com estudos randomizados, controlados e cegos teremos uma resposta definitiva.
Sinha AD, Argawal R. Current Hypertension Reports 2015
ü 14 pacientes com RFG entre 20 e 45 ml/min (média de 27) ü Idade: 67,5 anos ü PA na MAPA >135/85 mmHg ü Em uso de torsemida 10 a 20 mg ao dia ü Adicionava-se CTD 25 mg ao dia, dobrando a dose até 100 mg ü Duração de 12 semanas ü 3,8 medicamentos em média para controle da PA Com 12 semanas: -10,5 mmHg da PAS basal < 1,5 litros com <1,2 Kg
Hypertension. 2014;63:692-697
Idade= 57 anos RFG= 39 ml/min CTD 25 mg ao dia Duração: 8 sem
Means of systolic blood pressure (SBP, left) and diastolic blood pressure (DBP, right) during the study in the <60group and the controlgroup (● and ○, respectively).
Massimo Cirillo et al. Hypertension. 2014;63:692-697
N=57 grupo < 60 vs N=58 grupo controle
N= 23, DRC 4 e 5, HCTZ vs Furosemida vs ambas
Os eventos adversos são c o m u n s : 5 0 % d o s 1 4 pacientes com DRC mais a v a n ç a d a e 1 5 % n o segundo estudo. H i p o v o l e m i a , H i p o K + , hipoNa+ e hiperuricemia foram as complicações mais comuns.
Diuréticos de Alça
Lúmem Cel. Epitelial
Bomba de Na+/K+
ATP-Dependente Cotransportador Na+/Cl¯
K+
Cl¯
Na+
Cl¯ Inibição da Ligação
K+
Excretado
ATP = adenosina trifosfato Morrison RT. Med Clin North Am. 1997;81:689-704;
Brater DC. Am J Med Sci. 2000;319:38-50
Mecanismo de Ação dos Diuréticos de Alça
Na e Cl não são reabsorvidos, resultando no aumento da excreção
destes ions
Sangue
Droga
Dose Mínima (mg/dia)
Dose Máxima (mg/dia)
Nº Tomadas (por dia)
Furosemida 40 240 2 a 3 Bumetamida 0,5 4,0 2 a 3 Turosemida 5,0 100 1 a 2
Diuréticos de Alça
Doses na DRC
N= 14 Duplo cego Randomizado Cross over DRC 2 e 3
Diuréticos são úteis na maioria dos pacientes com DRC: ü Diminuem VEC ü Reduzem a PA ü P o t e n c i a l i z a m e f e i t o s d e o u t r o s
antihipertensivos ü Reduzem o risco de ICC. Escolha depende da função renal e da necessidade de redução de volume
http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bp/guide_12.htm#table160
N=338 DRC 3-5 2,1 anos 20% com Aumento de VEC, sem edema 52% com VEC aumentado
Percentage of patients with ECV expansion in the different stages of CKD.
Ursula Verdalles et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:iv31-iv35 N=30
PA Basal e com 6 meses de follow-up de pacientes com expansão de VEC (intensificação de diuréticos) VS sem expansão (outras meds)
Ursula Verdalles et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:iv31-iv35
KDOQI Guidelines
ü A maioria dos pacientes com DRC necessitará de um diurético (A)
ü Tiazídicos devem ser dados uma x ao dia em pacientes com RFG ≥30 mL/min/1.73 m2 (DRC estágios 1-3) (A)
ü Diuréticos de alça devem ser dados uma ou duas x ao dia em pacientes com RFG <30 mL/min/1.73 m2 (DRC estágios 4-5) (A)
ü Diuréticos de alça dados uma ou duas x ao dia, em combinação com tiazídicos, podem ser dados em pacientes com expansão de volume e edema (A)
http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bp/guide_12.htm#table160
VI Diretrizes Brasileiras de HA - 2010
“Normalmente os diuréticos tiazídicos são mais eficazes em pacientes nos estágios 1, 2 e 3 da DRC, enquanto os diuréticosde alça são preconizados para os estágios 4 e 5. Comprovadamente os diurét icos reduzem a morbidade e mortalidade CV (A1) e são a segunda opção para o t r a t a m e n t o d a H A n a D R C , especialmente quando combinados com IECA ou BRA”
“As the GFR falls below about 30–50 mL/min/1.73 m2, the ability of thiazides to overcome fluid retention is diminished, although their antihypertensive benefit may be preserved… Most clinicians switch to a loop diuretic in patients with CKD 4, particularly if the BP is becoming resistant to therapy or edema becomes a problem” “Loop diuretics are particularly useful when treating edema and high BP in CKD 4–5 patients in addition or as an alternative to thiazide diuretics”
KDIGO Guidelines 2012
Kidney Int Suppl. 2012;2:337–414
JNC 7 recomendava a troca de tiazídicos para diuréticos de alça quando o RFG for < 30 mL/min/1.73 m2, mas o JNC 8 não tomou posição
JNC 8
JAMA. 2014;311:507–20
http://www.healthquality.va.gov/guidelines/CD/ckd/
The Veterans Administration Clinical Practice Guidelines for Management of Chronic Kidney Disease in Primary Care de 2007 recomendava a troca de tiazídicos por diuréticos de alça no tratamento da HA de pacientes com DRC e RFG estimado < 30 mL/min/1.73 m2. No update de 2014 não há referência a qual diurético e como deva ser utilizado.
Cochrane Library, Issue 6, 2015
“Our objective is to systematically assess the benefits and harms of diuretics for people at all stages of CKD”
Muito Obrigada!!!
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