Proceso CETOACIDOSIS DIABETICA

Proceso ENFERMERO CETOACIDOSIS DIABETICALpez Martnez EsmeraldaTema 1523 de MarzoDefinicinDentro de los Estados Hiperglicmicos Agudos en pacientes diabticos tenemos a la Cetoacidosis y el Estado de Hiperglicemia Hiperosmolar son las dos complicaciones metablicas agudas ms serias de la diabetes mellitus, estos desordenes pueden ocurrir en la Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2.

CETOACIDOSIS DIABETICA:Todo paciente con glicemia mayor de 250 mgs/dl, adems Cetonemia, Cetonuria y Acidosis Metablica con pH < de 7.25, Bicarbonato < de 18 mEq/L, por deficiencia absoluta o relativa de insulina y elevacin de las hormonas contra reguladoras como el Glucagon, catecolaminas, cortisol, y la hormona del crecimiento. ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLARTodo paciente con glicemia mayor de 600 mg/dl, con incremento de la osmolaridad srica efectiva > de 320 mOsm/L por deficiencia absoluta o relativa de insulina y elevacin de las hormonas contrareguladoras como el Glucagon, catecolaminas, cortisol, y la hormona del crecimiento.CUADRO CLNICOSINTOMAS en la CAD y EHH:Poliuria.Polidipsia.Polifagia.Baja de peso.Nausea y vomito.Dolor abdominal (solo en la CAD)Aliento cetnico (solo en CAD)Deshidratacin.Debilidad.DisneaAlteracin del Sensorio.Signos neurolgicos de focalizacin, convulsionesSIGNOS en la CAD y EHHTaquicardia.Deshidratacin.Hipotensin.HipotermiaRespiracin de Kussmaull (en CDA).Alteracin del estado mental (ms frecuente en EHH )Shock.ComaEs un tipo de respiracin que se caracteriza por ser profunda y forzada, usualmente se asocia con acidosis metablica severa, y particularmente con cetoacidosis diabtica, adems con insuficiencia renal crnica.Se caracteriza por hiperventilacin que colabora con la reduccin de dixido de carbono (CO2) en la sangre. En la acidosis metablica, se inicia con una respiracin rpida y superficial pero comforme se incrementa la acidosis, la respiracin llega a ser gradualmente profunda, forzada y jadeante.

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DIAGNSTICO DIFERENCIALAyuno prolongado.Excesiva Ingesta de grasa.Acidosis lcticaCetoacidosis alcohlica (se distingue por la Historia clnica, la glicemia ligeramente elevada, raramente > 250mg/dl, a veces hipoglicemia, el bicarbonato no menor de 18 mEq/l).Intoxicacin por Metanol , Etilenglicol, Paraldehido.Intoxicacin por Salicilatos.Falla renal crnica(ms frecuente la acidosis hiperclormica).Coma hipoglicmicoRabdomiolisis. Rabdomilisises la descomposicin de las fibras musculares que ocasiona la liberacin de los contenidos de dichas fibras (mioglobina) en el torrente sanguneo. Algunas de stas son txicas para el rin y con frecuencia causan dao renal.10LABORATORIO BSICO:Glucosa, Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma, Creatinina, Urea, Electrolitos (Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio, Fsforo), Sedimento Urinario, Gases arteriales, PH venoso(< 0.03 PH arterial), cuerpos cetnicos en orina con cinta reactiva.LABORATORIO COMPLEMENTARIO:Osmolaridad srica y urinaria.

Depuracin de Creatinina. Protenas

Electrocardiograma de 12 derivadas.

Cultivos de fluidos corporalesTratamiento:METAS: El tratamiento de la CAD y EHH requieren lo siguiente::Mejora del volumen circulatorio y perfusin tisular.Correccin de la glicemia y osmolalidad plasmtica.Correccin de alteraciones electrolticas.Correccin de la acidosis metablica .Correccin de la cetonemia,cetonuria(CAD)Identificacin y manejo de la causa precipitante.Manejo de las disfunciones de rganos/ sistemas comprometidos. HIDRATACION:Fluido inicial de eleccin es una solucin salina isotnica = Cloruro de sodio a 0.9% (NaCl 0.09%) a razn de 15-20 ml /Kg de peso/hora ,resultando un promedio entre 1 litro a 1.5 litros por hora en adultos en las primeras 2 horas (evaluar compromiso cardaco previo).

Si glicemia < 250 mg /dl (CAD) < 300 mg/dl(EHH), agregar Dextrosa al 5% (permite mantener la infusin de insulina hasta corregir la cetognesis y cada gradual de la glicemia para prevenir edema cerebral especialmente en nios).Posteriormente dependiendo del estado de hidratacin, niveles de electrolitos sricos debito urinario, se puede usar en general lo siguiente: NaCl 0.45% de 4 -14 ml/ Kg de peso/ hora si el sodio corregido esta normal o incrementado y si est bajo se contina con NaCl 0.9%.

INSULINOTERAPIA Iniciar Insulina cristalina horaria con 5 unidades que pueden colocarse subcutneamente y repetir cada 4 horas .As mismo la infusin de insulina debe permanece dentro de 1-2 horas de aplicada la dosis y luego retirarla previo control de glicemia. -Se debe considerar el uso de insulina cristalina en escala mvil durante la terapia de insulina sin infusin endovenosa.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIONTodo paciente en estado de cetoacidosis y Estado de Hiperglicemia Hiperosmolar Diabtica iniciar su tratamiento en el servicio donde se encuentre e inmediatamente ser transferido a las reas crticasCRITERIOS DE ADMISIN A UNIDADES DE VIGILANCIA / CUIDADOS INTENSIVOS:a. Cetoacidosis Diabtica segn criterios clnicos referidos.b. Estado Hiperglicmico Hiperosmolar Segn criterio clnico referidosc. Monitoreo de Funciones vitales.d. Compromiso de rganos vitales.e. Uso de Infusin Endovenoso continua de Insulina Cristalina.f. Procedimientos invasivos especializados. Cuidados de Enfermeraa. Mantener va area permeable.b. Va venosa perifrica permeable.c. Reposo absoluto.d. Posicin Semi fowlere. Monitoreo horario de Funciones vitales: Presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, Temperatura.f. Balance Hdrico. Diuresis Horaria.g. Oxgeno terapia h. Presin venosa Central,

ValoracinSe encuentra en el servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos el da 2 de abril del 2012. ADPG con diagnstico mdico de Cetoacidosis diabtica, con patologa de base Diabetes Mellitus I con 17 aos de evolucin, actualmente tratada con infusin de insulina glargina. Tensin Arterial 130/81 mmHg, F.C 99/min., F.R 26/min., Saturacin de O2 62%. Temp. 36.5C, glicemia capilar 400 mg/dl.Precion parcial de oxigeno23Valores de gasometra pH 7.20, ADPG permanece bajo sedacin con Propofol (100 mg IV c/8 horas PMV),riesgo alto de cadas, inmvil con riesgo alto de lceras por presin, mioclonias, ausencia de reflejos oculares, con sonda nasogstrica para alimentacin y drenaje con caractersticas verde pastoso, ventilacin mecnica a travs de cnula orotraqueal asisto control. Presenta piel seca y palidez, mucosas orales deshidratadas, fisura en labio inferior, lengua con ulceracin en porcin distal debido a la cnula endotraqueal. Mioclonias movimientos involuntarios24Patrones alterados1.- Actividad -ejercicio.

2.- Nutricional- metablico

3.- Rol-relaciones.

4.- Manejo-percepcin de la salud.DatosobjetivosDatosSubjetivosDatos historicosDatosactualesT/ A 130/81 mmHg, F.C 99/min., F.R 26/min., Sat.O2 62%. Temp. 36.5C, Glicemia capilar 400 mg/dl.gasometra pH 7.20piel seca y palidez, mucosas orales deshidratadas, fisura en labio inferior, lengua con ulceracin en porcin distal debido a la cnula endotraqueal. Diabetes Mellitus I con 17 aos de evolucinT/A: 126/88 mmHg, FR: 29/ min, FC: 121/min. Temp. 35.7C, Glicemia capilar 557 mg/dl.Sat.O2 60%.

Dx. Enfermero DOMINIO 4: Actividad/reposoCLASE:respuesta cardiovascular pulmonarETIQUETA DIAGNOSTICA:(00033) Deterioro de la ventilacin espontnea

Dx: Deterioro de la ventilacin espontanea r/c factores metablicos m/p disminucin de la saturacin de oxgeno, aumento de la frecuencia cardiaca y agitacin creciente.RESULTADOS (NOC)INDICADORES PUNTUACIN DIANA

040203 Disnea en reposo 1. Grave Aumentar 3040205 inquietud 4. Moderado Aumentar 5040216 deterioro cognitivo 2. Sustancial Aumentar 4040219 Riesgo de Caidas 1. Grave Aumentar 2

Mantener a 8Aumentar a 14 CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)CAMPO:2 Fisiolgico complejoCLASE:K Control respiratorioINTERVENCIN INDEPENDIENTE:3350 Monitorizacin respiratoriaACTIVIDADES:Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.Controlar el esquema de respiracin, taquipnea, hiperventilacin, y respiraciones de Kussmaul.Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren y empeorenObservar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

CAMPO:2 Fisiolgico complejoCLASE:K control respiratorioINTERVENCIN INTERDEPENDIENTE:3320 OxigenoterapiaMantener permeabilidad de las vas areasAdministrar oxigeno suplementario segn ordenesVigilar el flujo de oxgeno.

INDICADORES PUNTUACIN DIANA

040203 Disnea en reposo 3. Grave Aumentar 4040205 inquietud 5. Moderado Mantener 5040216 deterioro cognitivo 3. Sustancial Aumentar 4040219 Riesgo de Cadas 1. Grave Aumentar 2

Mantener a 12Aumentar a 15

EvaluacinNuestro paciente mejoro a nuestros cuidados oportunos de enfermera con la aplicacin de la oxigenoterapia pudimos reducir la inquietud y aumentar la saturacin de oxigeno en la sangre.