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UNIVERSIDAD DEL PAPALOAPANCAMPUS TUXTEPEC
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
PRÀCTICAS PSIQUIÁTRICAS EN EL HOSPITALPSIQUIÁTRICO “CRUZ DEL SUR”
“CASO CLÍNICO” TRASTORNO BIPOLAR
SUPERVISO DE CAMPO CLÍNICO
L.E. Alejandro López Díaz
PRESENTAN:
Dulce Belen Cruz Ramírez
Yediael López Gonzales
Decimo semestre
Turno MatutinoMAYO 2016
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ÍNDICE
Introducción.....................................................................3
Justificación.....................................................................5
Objetivo..........................................................................5
Resumen de valoración..........................................................6
Instrumentos de la valoración..................................................7
Planes de cuidados de enfermería............................................10
Criterios de evaluación........................................................23
Glosario.........................................................................24
Bibliografía.....................................................................25
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INTRODUCCIÓN
El Trastorno Bipolar es un trastorno mental grave y recurrente que se extiende a lo
largo de la vida y que se caracteriza por oscilaciones en el estado de ánimo con
fases de manía, hipomanía o mixtas que generalmente se alternan con episodiosdepresivos. Clínicamente se distinguen varias formas según los episodios que
predominen. De acuerdo con los criterios de la Clasificación Internacional de las
Enfermedades, décima versión (CIE-10) y los criterios del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta versión (DSM-IV) los pacientes con
Trastorno Bipolar I (TB I) tienen al menos un episodio de manía franco o un episodio
mixto y pueden tener antes o después episodios depresivos. En el Trastorno Bipolar
II (TB II) el sujeto experimenta síntomas maníacos menos graves que se denominan
fases hipomaníacas y episodios depresivos.
Es un trastorno relativamente frecuente con una prevalencia a lo largo de la vida
aproximada entre el 0,5 y el 1,6% en muestras en población general, Ocurre en
todas las edades, aunque el pico de presentación es entre los 15 y los 25 años. El
TB I presenta una prevalencia a lo largo de la vida entre el 0.5 y 1.6%, mientras que
la del TB II oscila entre el 0.9 y 1.6%7, Si se consideran síntomas subumbrales y
trastornos con características bipolares que no cumplen los criterios para ningún TB
específico, esta cifra puede ascender al 2.4%12. Cuando el comienzo se produce
por encima de los 60 hay que sospechar una causa orgánica del trastorno. Los
casos con un comienzo más temprano están más asociados a factores genéticos.
En las formas graves se presenta por igual en hombres y en mujeres.
El curso de la enfermedad es muy variable; aproximadamente el 90% de los
pacientes que han tenido un episodio maníaco presentan un nuevo episodio
afectivo. Los pacientes con TB no tratado tienen unos 10 episodios maníacos o
depresivos a lo largo de la vida, con una duración de estos y de los períodos
interepisódicos que se suelen estabilizar a partir de la cuarta o quinta fase. De un
10 a 15% presentan más de 3 episodios al año.
El TB se considera un trastorno mental grave ya que produce una importante
afectación en el funcionamiento de los sujetos y en su bienestar, con repercusiones
tanto durante los episodios como en los períodos intermedios. Tanto en las fases
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maníacas como en las depresivas puede asociarse sintomatología psicótica
congruente o no con el estado de ánimo.
Las tasas de mortalidad por cualquier causa son de 2 a 3 veces mayores que en la
población general. El incremento de la morbilidad se atribuye generalmente a los
factores de estilo de vida asociados al trastorno y al abuso de sustancias que con
frecuencia se produce durante o entre los episodios. Las tasas de suicidio son altas
entre las personas con TB. Se estima que entre el 10 y el 15% de los pacientes con
TB I cometen suicidio. Esto es más frecuente durante las fases depresivas o en las
mixtas. Al menos un tercio de los pacientes ha realizado algún intento de suicidio.
El tratamiento del TB tiene dos pilares básicos que se han desarrollado de forma
desigual. Por una parte los tratamientos psicofarmacológicos de las fases agudas
tanto maníacas como depresivas, y la profilaxis con estabilizadores del ánimo.
Este caso clínico que a continuación retomaremos es de suma importancia realizar
planes de cuidados y mantener objetivos claros para que haya un mejoramiento o
proceso de la enfermedad tomando en cuenta todos los datos que incluye la guía
de valoración.
Por eso en este trabajo plantearemos medidas necesarias y efectivas para un
paciente con trastorno bipolar y su entorno como se adapta, a través de los datos
obtenidos en la guía de valoración por dominios y según las respuestas humanas al
observar su progreso.
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JUSTIFICACIÓN
El proceso atención de enfermería es un sistema de planificación y una herramienta
indispensable en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco
pasos: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación. Como todométodo, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre
sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, solo tienen un
carácter metodológico, en la práctica las etapas se superponen.
La finalidad de elaborar este diagnóstico de enfermería fue para identificar las
principales causas y factores desencadenas en este tipo de trastorno y como la
persona evolución durante su estancia y así fomentar el autocuidado, mejorar la
calidad y modificar estilos de vida, se trata de poner un enfoque al cuidado delpaciente, tomándolo en cuenta como un ser holístico, se manejan los cuidados de
acuerdo a la patología y de acuerdo al estado en el que se presente, estos cuidados
se le realizan para mantener su salud de forma óptima.
Al elaborar un proceso de atención de enfermería nos permite proporcionar una
mejor atención al paciente, ya que se lleva a cabo una planeación individualizada
de los cuidados específicos que recibirá el paciente, el trastorno bipolar es un
diagnóstico de gran importancia en la sociedad al enfocarnos a nuestro pacientenos vimos en la necesidad valorarla de acuerdo al instrumento de valoración.
OBJETIVO
Elaborar un plan de cuidados de atención de enfermería en paciente Psiquiátrico
con diagnostico “Trastorno Bipolar” para proporcionar atención de cuidados de
calidad que beneficien el estado de salud del paciente e identificar los patrones de
conducta alterados.
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CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 23 años de edad de Nombre P.F.G nació el 23 de septiembre
de 1992, originaria de San Pedro Pochutla, Oaxaca, estado civil soltera, de religión
católica. Con diagnostico medico de “TRASTORNO BIPOLAR”, es reingresada al
Hospital Psiquiátrico “CRUZ DEL SUR” traída por su familiar, por presentar episodio
psicótico agudo, alteración de la conducta y un cuadro síntomas delirantes, fue
atendida por el personal de salud, es su 4º internamiento en el cual refiere presentar
somnolencia por tratamiento farmacológico y por insomnio, sus excreciones de
sueño y apetito son regulares, buen aliño de higiene cooperadora ante cualquier
procedimiento orientada en tiempo y forma, eutimica, refiere presenta irritabilidad,desesperanza e inquietud por estar con su familia y tener el compromiso de llevar
su tratamiento farmacológico adecuado, suele presentar cambios en su estado de
ánimo debido a su diagnóstico ya mencionado. Signos vitales dentro de los
parámetros normales TA: 120/70 FC: 74x1 FR: 22x1 Tº: 36.5.
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INSTRUMENTO DE VALORACIÓN
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA.
VALORACION DEL PACIENTE EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA
1. DATOS GENERALES:
NOMBRE Y APELLIDOS: Prudente Franco Gladiola EDAD: 23 A. SEXO: (M) (F) N° DE SEGURO
POPULAR: ____________FECHA:__________HORA DE INGRESO____________ MOTIVO DE
INGRESO Refiere: presentar episodios psicóticos agudos, alteración de la conducta.
FORMA DE INGRESO: Por sus propios medios ( ) En silla de rueda ( ) En camilla ( ) Con contención
Física ( ) Solo(a) ( ) con familiar ( x ) Bomberos ( ) Policía ( ) Serenazgo ( ) otros:
_________________________________ RERERIDO DE: Domicilio ( x ) Hospital:
_________________________otros:_________________________________.
VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOSDOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD CLASE 1-2 Toma de conciencia – Manejo de la salud
1era atención psiquiátrica ( ) Paciente crónico ( X ) Abandono el tratamiento Si ( X ) No ( ) Se
automedica: Si ( ) No ( ) Acude a citas médicas; Si ( ) No ( ) Fuma con frecuencia: Si ( ) No ( X )
Consumo excesivo de café: Si ( ) No (X ) Consumo de Drogas: Si ( ) No ( X ) Tipo de
drogas:…frecuencia:…………… Tiene problemas en el trabajo ( ) Familiares ( ) Económicos ( )
Estado de higiene: Adecuado ( X ) Regular ( ) Deficiente ( ) Antecedentes Clínicos: Diabetes ( )
HTA ( ) HIV ( ) Asma ( ) Tratamiento: Alergias: especificar.
DOMINIO 2 NUTRICION
CLASE 1-2-3-4-5- Ingestión –Digestión-Absorción- Metabolismo-Hidratación
Cambio de peso en los 2 últimos meses: Si ( ) No ( X ) Peso:……..Apetito conservado Si ( X ) No ( )
Obesidad ( ) Síndrome consuntivo ( ) Disfagia ( ) Polifagia ( ) Hiporexia ( ) Nauseas ( ) Vómitos ( )
Pirosis ( ) Negativismo al comer ( ) Dieta por SNG Si ( ) No ( X) Abdomen: Blando ( X) Distendido
( ) (Doloroso ( ) Prótesis Dental: Si ( ) No (X ) Piel: Normal ( X ) Enrojecida ( ) Pálida ( ) Turgente (
) seca ( ) Edema: Si ( ) No ( ) Localización:……………………….. Cicatrices ( )………….Equimosis (
)……………….. Heridas ( )…………….Hematoma ( )………………. Ulcera por presión: Si ( ) No ( X)
Localización:………… Otros:……………………………………………………
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
CLASE 1-2-3-4 Reposo/Sueño – actividad/Ejercicio- Equilibrio de La energía repuesta
cardiovascular y respiratoria.
Sueño conservador ( ) Hipersomnia ( ) Insomnio: Inicial ( X ) Terminal ( ) Pertinaz ( ) Sueño:
Superficial (X ) Fraccionado ( ) Pesadilla ( ) Deambula solo ( X ) Requiere ayuda ( )……………………
Auto cuidado: Se alimentó solo ( X ) Requiere ayuda ( ) PA: 120/70 FC: 74x1 R: 22x1 Tº: 36.5
Hgt:…………… Sat. O2:……………. Taquicardia ( ) Bradicardia ( )
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DOMINIO 5: PERCEPCION COGNICIONCLASE 1-2-3-4- Atención- Orientación – Sensación/Percepción- Cognición- ComunicaciónDespierto ( X ) Lucido ( ) Confuso ( ) Somnoliento (X ) Sedado ( ) Orientación: Tiempo Si (X ) no (
) Espacio Si ( X ) No ( ) Persona Si (X ) No ( ) Alucinaciones: Auditivas Si ( ) No ( X ) Dialogantes ( )
Increpantes ( ) Comandatorias ( ) Visuales ( X ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Cenestésicas ( ) Memorias:
Anterógrada ( ) Retrograda ( ) Hipermnesia ( ) Amnesia ( ) Paramnesia ( ) Falso Reconocimiento
( ) Confabulación ( ) Pensamiento: Lentificado ( ) Disgregado ( ) Incoherente ( X ) Acelerado ( )
Fuga de ideas ( X ) Prolijo ( ) Enajenación del pensamiento ( ) Bloqueo del pensamiento ( )
Ambivalencia ( ) Neologismo ( ) Pensamiento delusional: Daños ( ) Referencia ( ) Persecución ( )
Grandeza ( ) Místico ( ) Celotipico ( ) Obsesivo ( ) Fóbico ( ) Ideas Sobrevaloradas ( ) Pensamiento
concreto ( ) Responde a operaciones simples: Suma (X ) Resta (X ) Responde ( X ) No Responde (
) Insight: Si ( ) No ( ) Lenguaje: Disartraíco ( ) Afasia ( ) Verborreico ( ) Mutismo ( ) Soliloquios (
) Ecolalia ( ) Ensalada de palabras ( ) Coprolalia ( ) Lenguaje cultural ( X ) Rumiante ( ).
DOMINIO 6:
AUTOPERCEPCION Clase 1-2-3 autoconcepción –
autoestima –
imagen corporal.Desesperanza ( X ) sentimientos de culpa ( ) Sentimientos de soledad ( ) Resentimientos ( )
Temor ( ) Cólera ( ) Tristeza ( X) Aplanamiento ( ) afectivo ( ) sentimientos de minusvalía ( )
Cuidados de persona: Corporal Si (X ) No ( ) Vestimenta si ( X ) No ( ) Alimentación si ( X) no ( ).
DOMINIO 7: ROL – RELACIONES
Clase 1-2-3- roles del cuidador – relaciones familiares – desempeño de rol.
Soporte familiar o apoyo ( X )……………… Vive sola (o) En familia (X ) Casa de reposo ( )……… Familia
con patología psiquiátrica Si ( ) No ( X ) ………………………………………………………….. Aceptación en la
familia Si ( X ) No ( ) Motivo:……………………………………….. Problemas en la familia: alcoholismo ( )Drogadicción ( ) pandillaje ( ) problemática:familia ( ) Laboral ( ) conyugal ( ) Estado civil: soltera
Profesión: Ninguna.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clase 1-2-3 identidad sexual y reproducción
Identidad con su género: si ( X ) No ( ) Gestación Si ( X ) No ( ) Tiempo 9M.
DOMINO 9: AFROTAMIENTO, TOLERANCIA- ESTRÉS
Clase 1-2-3 respuesta post. Traumática- respuesta de afrontamiento respuesta de estrés
Neurocomportamental
Historia de violencia: física ( ) psicológica ( ) sexual ( ) Retraimiento ( ) Pesimismo ( ) Frustración (
) Sentimiento de impotencia ( ) Sentimiento de culpa ( ) Aprehensión ( ) Excitación ( ) Inquietud (
X ) Pánico ( ) Taquicardia ( ) Polipnea ( ) Bradicardia ( ) Diaforesis ( ) Palidez ( ) Parestesia en las
extremidades ( ) Tristeza ( ) Ansiedad ( X) Angustia ( ) Temor ( ) Hipotensión ( ) Negación ( ) Reacción
situacional:…………………………………
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DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Clase 2-3 creencias- congruencias de las acciones con los valores en las creencias Religión Católica
Incumplimientos ( X ) No ( )
DOMINO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
Clase 2-3 lesión – violencia
Zona de presión Si ( ) No ( ) Heridas ( ) cicatrices ( ) Equimosis ( ) Hematomas ( ) Edema ( )
Ulcera por presión:………………………… Otros:…………………………………….. Hostilidad ( ) Descontrol de los
impulsos ( X) Irritabilidad ( X) Agresividad verbal (X ) Agresividad física ( ) Agitación psicomotriz ( )
Ideación suicida ( ) N° de intentos suicidas…………. Intento homicida ( ) N° de intentos
homicidas…………. Ingesta de sustancias Toxicas Si ( ) N o ( ) Cantidad:……………………..
DOMINO 12: CONFORT
Clase 2-3 confort físico – confort social
Quejas somática……………………………………. Dolor:……………………………… Tratamiento (X ) Mutismo ( )Expresión de sentimientos Rechazo ( )………………………………… Alteración del aspecto físico (
X)……………………
DOMINO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Clase 1-2 crecimiento y desarrollo
Obesidad ( ) Caquetsia ( ) anorexia ( ) Bulimia ( ) Retraso mental ( ):……………………………………..
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FORMATO PARA LA DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
Nombre: Prudente Franco Gladiola Fecha: 19/05/2016 Edad: 23 A Sexo: Femenina Lugar de procedencia: San pedro Pochutla Oax.
Escolaridad: Preparatoria Diagnostico Medico: “Trastorno Bipolar”.
Dominio: 04: Actividad/Reposo Clase: 01: Seño/Reposo
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA ) RESULTADO(NOC)
INDICADORES ESCALA DEMED ICIÓN
PUNTUACIÓNDIANA
Etiqu eta (pro blema) (P)
Deprivacion de sueño (00096)
Factores relacionados (causas) (E)
Disconfort prolongado, actividad diurna inadecuada,
estimulación ambiental sostenida, persistencia de un
entorno incómodo para el sueño.
Característic as definit orias (sign os y síntom as)
Ansiedad, apatía, alteración de las sensaciones
corporales, fatiga, irritabilidad, somnolencia diurna.
Domin io : 01
Salud
funcional
Clase: A:
Mantenimiento
de la energía
Su eño 0004
401 Horas de sueño.
402 Horas de sueño
cumplido.
403 Patrón del
sueño.
406 Sueño
interrumpido.
409 Siesta
inapropiada.
421 Dificultad paraconciliar el sueño.
Grave
(1)
Sustancial
(2)
Moderado
(3)
Leve
(4)
Ninguno
(5)
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en :18
Aumentar a: 24
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
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CAMPO: 01: f isiológico básico CLASE: F: Facil i tación del autocuidado. CAMPO: 03: Condu ctual CLASE: T: Fomento de la como didad psico lógica
INTERVENC IONES (NIC): Mejo rar el su eño (1850) INTERVENCIONES (NIC): Dismi nu ción de la ansied ad (5820)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Determinar el patrón del sueño.
Incluir el siclo regular del sueño.
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en
el patrón de sueño.
Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del
paciente.
Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura).
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la
cama.
Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular
autogenica.
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
Administra masajes en la espalda/cuello, según corresponda.
Fomentar la realización de actividades no competitivas, se resulta
adecuada.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de
tensiones.
Control de los estímulos de las necesidades del paciente.
Administra medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
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FORMATO PARA LA DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
Nombre: Prudente Franco Gladiola Fecha: 19/05/2016 Edad: 23 A Sexo: Femenina Lugar de procedencia: San pedro Pochutla Oax.
Escolaridad: Preparatoria Diagnostico Medico: “Trastorno Bipolar”.
Dominio: 07: Rol/Relaciones Clase: 03: Desempeñodel rol
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NA NDA ) RESULTADO(NOC)
INDICADORES ESCALA DEMED ICIÓN
PUNTUACIÓNDIANA
Etiqu eta (pro blema) (P)
Desempeño ineficaz del rol secundario a Trastorno
Bipolar (00055)
Factores relacionados (causas) (E)
Expectativas del rol poco realistas, modelo del rol
inadecuado, baja autoestima situacional, enfermedad
metal,
Característic as definit orias (sign os y síntom as)
Adaptación inadecuada al cambio, alteración en las
percepciones del rol, cambio en la percepción que los
demás tienen del rol, tensión en el desempeño del rol,
negación del rol.
Domin io : 03:
Salud
Psicosocial.
Clase: M:
Bienestar
psicológico.
Autoest ima(1205)
120501
verbalizaciones de
autopercepción.
120502 Aceptación
de las propias
limitaciones.
120505 Descripción
del yo.
120507
Comunicación
abierta.
120511Niveles de
confianza.
120519 sentimientos
sobre su propia
persona.
Grave
(1)
Sustancial
(2)
Moderado
(3)
Leve
(4)
Ninguno
(5)
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3Aumentar a: 4
Mantener en:18
Aumentar a:24
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIAPLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
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CAMPO: 03: Conduc tual CLASE: R Ayud a para el afrontamiento. CAMPO: 03: Condu ctual CLASE: R: Ayud a para el afrontamiento.
INTERVENCIONES (NIC): Cont rol d e estado d e ánim o (5330) INTERVENCIONES (NIC): Potenc iación de la auto estim a (5400)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Evaluar el estado de ánimo.
Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad
de si mismo y de los demás.
Poner en práctica precauciones necesarias para salvaguardar
al paciente y a los que lo rodean.
Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene,
ingesta de alimentos).
Vigilar el estado físico del paciente.
Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal del sueño.
Observar las afirmaciones del paciente sobre su atuvalia.
Determinar el locus del control del paciente.
Determinar la confianza del paciente en su propio criterio.
Abstenerse a realizar críticas negativas.
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir un auto estima
más alta.
Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.
Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
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FORMATO PARA LA DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
Nombre: Prudente Franco Gladiola Fecha: 19/05/2016 Edad: 23 A Sexo: Femenina Lugar de procedencia: San pedro Pochutla Oax.
Escolaridad: Preparatoria Diagnostico Medico: “Trastorno Bipolar”.
Dominio: 05: Percepción/Cognición Clase: 04: Cognición
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NA NDA ) RESULTADO(NOC)
INDICADORES ESCALA DEMED ICIÓN
PUNTUACIÓNDIANA
Etiqu eta (pro blema) (P)
Control de impulsos ineficaz (00222)
Factores relacionados (causas) (E)
Aislamiento social, desesperanza, ideas delirantes,
trastorno del estado de ánimo.
Característic as definito rias (sign os y síntom as)
Irritabilidad
Domin io : 03:
Salud
psicosocial.
Clase: O:
Autocontrol
Autocontro l
de losimpulsos
(1405)
140501 Identifica
conductas
compulsivas
perjudiciales.
140502 Identifica
sentimientos que
conducen a acciones
impulsivas.
140507 verbaliza
control de los
impulsos.
140516 Obtiene
ayuda cuando
presenta impulsos.
Grave
(1)
Sustancial
(2)
Moderado
(3)
Leve
(4)
Ninguno
(5)
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 12Aumentar a:16
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
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CAMPO: 03: Conductual. CLASE: O: Terapia conductual. CAMPO: 03: Condu ctual CLASE: O:Terapia Conduc tual
INTERVENCIONES (NIC): Entrenam iento para con trolar los
impu lsos (4370) INTERVENC IONES (NIC): Esta bl ecer lími tes (4380)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Ayudar al paciente a identificar el problema o situación que
requiere una accione meditada.
Enseñar al paciente detenerse y pensar antes de comportarse
impulsivamente.
Ayudar al paciente a evaluar el resultado del curso de acción
elegido.
Disponer oportunidades para que el paciente practiqué la
solución de problemas.
Indicar, limitar o identificar la conducta indeseable del paciente.
Comentar con el paciente, cuando proceda, cual es la conducta deseable
en cada situación.
Evitar discutir o negociar las consecuencias y expectativas conductuales
establecida con el paciente.
Comunicar el límite en términos positivos.
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FORMATO PARA LA DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
Nombre: Prudente Franco Gladiola Fecha: 19/05/2016 Edad: 23 A Sexo: Femenina Lugar de procedencia: San pedro Pochutla Oax.
Escolaridad: Preparatoria Diagnostico Medico: “Trastorno Bipolar”.
Dominio: 09: Afrontamiento/Tolerancia Clase: 02: Respuesta deafrontamiento
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NA NDA ) RESULTADO(NOC)
INDICADORES ESCALA DEMED ICIÓN
PUNTUACIÓNDIANA
Etiqu eta (pro blema) (P)
Ansiedad (00146)
Factores relacionados (causas) (E)
Cambio en la función del rol,
Característic as definit orias (sign os y síntom as)
Irritabilidad, sentimientos de insuficiencia, inquietud.
Domin io : 03:
Salud
psicosocial.
Clase: M:
Bienestar
psicológico.
Nivel de
ansiedad
(1211)
121102 Impaciencia.
121105 Inquietud.
121106 Tensión
muscular.
121129 Trastorno delsueño.
Grave
(1)
Sustancial
(2)
Moderado
(3)
Leve
(4)
Ninguno
(5)
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 5
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 12Aumentar a: 16
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FORMATO PARA LA DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
Nombre: Prudente Franco Gladiola Fecha: 19/05/2016 Edad: 23 A Sexo: Femenina Lugar de procedencia: San pedro Pochutla Oax.
Escolaridad: Preparatoria Diagnostico Medico: “Trastorno Bipolar”.
Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia alestrés
Clase: 2 Respuestas deafrontamiento
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NA NDA ) RESULTADO(NOC)
INDICADORES ESCALA DEMED ICIÓN
PUNTUACIÓNDIANA
Etiqu eta (pro blema) (P)
Disposición para mejorar el afrontamiento 00158
Factores relacionados (causas) (E)
Característic as definit orias (sign os y síntom as)
-Busca apoyo social.-Es consciente de los posibles cambios ambientales.
-Busca el conocimiento de nuevas estrategias.
-Utiliza una amplia gama de estrategias orientadas a las
emociones.
Domin io : 5:Salud percibida
Clase: U:Salud y claridad
de vida
Bienestarpersonal (2002)
.200201 Realización delas actividades de lavida diaria.
200203 Interacciónsocial.
200205Funcionamientofisiológico.
200213 Capacidad
para controlar
actividades
1.No del todo
satisfecho
2. Algo satisfecho
3.Moderadamente
satisfecho
4. Muy satisfecho
5. Completamente
satisfecho
Mantener a:3
Aumentar a:4
Mantener a: 2
Aumentar a 4
Mantener a: 3
Aumentar a 4
Mantener a: 2
Aumentar a:4
Mantener a: 10
Aumentar a:16
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
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CAMPO: CLASE: CAMPO: CLASE:
INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL( 5270) INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO (5230)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.
Apoyar el uso de mecanismos de defensas adecuados.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivocuando el paciente este fatigado.Remitir a servicios de asesoramiento, si se
Utilizar un enfoque sereno de reafirmación.
Disponer de un ambiente de aceptación.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
tratamiento y pronóstico.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Ayudar al paciente a identificar respuestas positivas de los demás.
Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento
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CAMPO: CLASE: CAMPO: CLASE:
INTERVENC IONES (NIC): POTENCIACION DE LA CONCIENCIA
DE SI MISMO (5390) INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR LA AUTOCONFIANZA (5395)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Animar al paciente a reconocer y discutir suspensamientos y sentimientos.
Ayudar al paciente a darse cuenta de que cada ser esúnico.
Ayudar al paciente a identificar las prioridades en lavida.
Hacer observaciones sobre el estado emocional actualdel paciente.
Explorar con el paciente la necesidad de control.
Ayudar al paciente a identificar la fuente de motivación. Ayudar al paciente a identificar las conductas que sean
autodestructivas.
Explorar la percepción individual de su capacidad de desarrollar la
conducta deseada.
Identificar obstáculos al cambio de la conducta.
Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
Modelar/ mostrar la conducta deseada.
Preparar al individuo para los estados fisiológicos y emocionales que
pueden experimentar durante los intentos iniciales del desarrollo de una
nueva conducta.
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CRITERIOS DE EVALUACIÓN
El plan de cuidados de atención enfermería son de gran importancia, ya que nos
permitió aplicar las intervenciones en la paciente que cursa un Diagnostico de
Trastorno Bipolar.
Tomando encuenta la identificaciones de los patrones alterados dentro de la misma
y así poder aplicar dichas intervenciones que resultaron satisfactorias para el
paciente.
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GLOSARIO
Trastorno bipolar: un trastorno mental grave y recurrente que se extiende a lo largo
de la vida y que se caracteriza por oscilaciones en el estado de ánimo con fases de
manía, hipomanía o mixtas que generalmente se alternan con episodios depresivos.
Eutimia: fase de la normalidad situada entre episodios de manía o depresión en
pacientes con trastorno bipolar.
Síntomas psicóticos: desorganización en el pensamiento y el habla, creencias
falsas que no están basadas en la realidad.
Estrés: respuesta no especifica del organismo ante cualquier demanda que se le
imponga, es la respuesta fisiológica y psicológica del cuerpo ante un estímulo.
Depresión: trastorno mental frecuente, principal causa mundial.
Alucinaciones: pensamientos que saltan entre temas que no tiene relación
(pensamiento desordenado). (Percepción falsa)
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