PROGRAMA DE OPTIMIZACIÓN DEL USO DE ANTIMICROBIANOS(PROA) EN H.A.R. GUADIX

Justificación: Los antimicrobianos son fármacos distintos al resto: su

eficacia en la reducción de la mortalidad y la morbilidad es muy superior a la de otros grupos de medicamentos.

Por otro lado, son los únicos fármacos con efectos ecológicos, de modo que su administración puede contribuir a la aparición y diseminación de resistencias microbianas.

La actual complejidad en el manejo de las enfermedades infecciosas y el aumento de las resistencias hace imprescindible el establecimiento de programas de optimización del uso de antimicrobianos (PROA/PIRASOA) en los hospitales.

Objetivos generales del PROA:

Mejorar los resultados clínicos.

Reducir los efectos adversos relacionados con la utilización de antibióticos, incluyendo las resistencias.

Garantizar una terapia coste-efectiva.

Situación actual de Hospital de GuadixEn la actualidad se ha constituido un grupo de trabajo para la implantación del PROA/PIRASOA en el Hospital de Guadix, que está conformado por: Dra. Gemma Alvarez del Corral, responsable del área de Biotecnología, Carmen Mª Pinto Nieto, responsable del área de Farmacia, Dr. José Vargas Rivas, responsable del área de Urgencias y Hospitalización Polivalente, Dr. Andrés Ruiz Sancho, Internista del HAR de Loja y Dra. Mª José Ortega Molina Internista del HAR de Guadix .

No se dispone de un mapa microbiológico anual, del que se informe anualmente a la Comisión de Infecciones del Hospital de Poniente.

No se dispone de Guías de Tratamiento Antibiótico Empírico y Dirigido basadas en la adaptación de guías externas a la situación epidemiológica y costumbres locales, realizado mediante consenso de los distintos servicios implicados y aprobado por la Comisión de Infecciones del Poniente.

En 2011 se obtuvo el Distintivo Manos Seguras otorgado por el Observatorio de Seguridad del Paciente de la Junta de Andalucía que ha permitido crear un entorno seguro en el Hospital de Guadix y mejorar la adherencia a las recomendaciones en higiene de manos, así como implicar a pacientes, familiares y cuidadores en las prácticas de higiene de manos. Sí se dispone de guía profilaxis antibiótica para CMA

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS PARA LA IMPLATACIÓN DEL PROA EN HOSPITAL DE GUADIX 2013:

• Difusión del programa a los profesionales.

• Análisis de la situación actual en cuanto a consumo de antibióticos,

resistencias antimicrobianas e infecciones por gérmenes multirresistentes.

• Diseño del PROA/PIRASOA adaptado al Hospital de Guadix

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Objetivos específicos Farmacia:

Intervenciones restrictivasIntervenciones restrictivas - Guía farmacoterapéutica: Existencia de un procedimiento normalizado

para la inclusión/exclusión de fármacos específicos para antimicrobianos, que incluye el informe del equipo de antibióticos.

Medidas no impositivas de ayuda a la prescripción- Participación y elaboración de guías locales de profilaxis, tratamiento

empírico y tratamiento dirigido realizados mediante consenso de los distintos servicios implicados y aprobados por la Comisión de Infecciones.

- Participación en los procedimientos que garanticen la administración segura de los antimicrobianos a través de la información que se aporta tanto a enfermería como a los facultativos prescriptores por medio de la aplicación de prescripción electrónica asistida (PEA) land tools de Dominion® con datos referentes a:

- posibles alergias- compatibilidad de infusiones- tiempo de estabilidad de los fármacos

Objetivos específicos de Biotecnología:Indicadores

1- Realización de informes acumulados periódicos de resistencia a antimicrobianos en base a los puntos de corte recomendados por CLSI ó EUCAST, incluyendo un aislado por paciente, y clasificando los mismos en

extrahospitalarios” y “hospitalarios”

Objetivos específicos BiotecnologíaIndicadores

2- Indicadores para el seguimiento de resistencias, a adaptar a las distintas situaciones epidemiológicas:

• 2.1.- INFORME MENSUAL DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES:• Staphylococcus aureus resistente a meticilina• Enterococcus spp. resistentes a vancomicina• Klebsiella y Enterobacter spp. productor de b-lactamasas de espectro

extendido y carbapenemasas• Pseudomona aeruginosa productores de betalactamasas

Objetivos específicos de Biotecnología: Indicadores recomendados para seguimiento de resistencias a

adaptar según situación epidemiológica local 2.2 INFORME ANUAL a- Porcentaje de resistencias de patógenos comunitarios más relevantes Streptococcus pneumoniae (penicilina, cefotaxima, eritromicina, levofloxacino) Staphylococcus aureus (oxacilina, levofloxacina, trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina, eritromicina,rifampicina) Streptococcus pyogenes (eritromicina, clindamicina) Haemophilus influenzae (ampicilina) Escherichia coli (ver abajo) Salmonella spp (ciprofloxacino, cefotaxima) b- Porcentaje de resistencias de patógenos nosocomiales más relevantes Staphylococcus aureus (ver arriba) Enterococcus faecalis y faecium (ampicilina, alto nivel aminoglucósidos, vancomicina) Escherichia coli (ampicilina, amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam, cefotaxima, ceftazidima, ertapenem, imipenem o meropenem, ciprofloxacino, aminoglucósidos) Klebsiella spp. (similar, sin ampicilina) Enterobacter spp. (ceftazidima, cefepima,piperacilina/tazobactam, imipenem ó meropenem, ciprofloxacino, aminoglucósidos) Pseudomonas aeruginosa (idem y resistentes a >3 de las familias anteriores) Acinetobacter baumannii (imipenem, sulbactam,aminoglucósidos, colistina, y resistentes a todos los antimicrobianos salvo colistina) c-Incidencia nosocomial (casos nuevos por 1.000 estancias ó 100 ingresos) Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Enterococcus spp. resistentes a vancomicina. Klebsiella y Enterobacter spp. productor de b-lactamasas de espectro extendido y carbapenemasas. Pseudomonas aeruginosa productores de betalobetalactamasas Clostridium difficile

OBJETIVOS ESPECIFICOS DE BIOTECNOLOGÍA:

2.3.- INFORME ANUAL DE AISLAMIENTOS EN LOS DIFERENTES PROCESOS INFECCIOSOS Y SERVICIOS

Cálculo de indicadores de incidencia anual de gérmenes multirresistentes por servicios a partir de la información aportada por Biotecnología ( M.A Lucerna)

• Incidencia de infección nosocomial de acinetobacter baumanii por 100 ingresos.

• Incidencia de infección nosocomial de staphylococcus aureus meticilin resistente por 100 ingresos.

• Incidencia de infección nosocomial de klebsiella BLEE por 100 ingresos.• - Mantener la información actualizada de la Intranet hospitalaria para

difusión a los profesionales.• - Informe anual sobre consumo de antibióticos según el estudio EPINE

(Estudio de Prevalencia deInfección Nosocomial en España).

Objetivos específicos Unidad Corta Estancia

Indicadores de programa: Realizar evaluación de la calidad de prescripción de antimicrobianos mediante

estudios transversales que permitan la identificación de áreas de intervención , al menos en unidades o situaciones específicas seleccionados en base a la reflexión de datos de consumo, resistencia o datos clínicos.

Se utilizará como referencia de calidad de prescripción el protocolo o guía del centro, adaptada a la situación epidemiológica local

Objetivos específicos

Medidas no impositivas de ayuda a la prescripción• Realización de una Guía de tratamiento empírico y dirigido , basada en

adaptación de guías externas a la situación epidemiológica y costumbres locales, realizada mediante consenso de los servicios implicados y aprobada por la Comisión de Infecciones. Revisión periódica al menos bianual

• Disponibilidad para consultoría en pacientes con bacteriemias tanto de adquisición comunitaria como nosocomial.

• Acceso informatizado a datos analíticos, microbiológicos y radiológicos de pacientes en tiempo real a través del programa ARIADNA.

• Participación en procedimientos que garanticen la administración segura de los antimicrobianos :Administración inmediata de la primera dosis del AB una vez prescrito, cumplimiento de las pautas y dosificación de la administración, evaluación de posibles alergias, compatibilidad de infusiones, tiempo de

estabilidad de los fármacos.

INTERVENCIONES EDUCATIVAS

Establecimiento de un programa formativo continuado en uso de antibióticos, evaluable, dirigido al menos a los prescriptores más relevantes, incluyendo a médicos en formación.

Priorización de actividades encaminadas a la resolución de casos prácticos y toma de decisiones.

Uso de e-learning

Plataformas web con recursos educativos en optimización del uso de antimicrobianos (adaptada de la European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases ESCMID] y la British Society of antimicrobial Therapy [BSAC])

Prudent Antibiotic User Website (PAUSE http://www.pauseonline.org.ukPágina web británica creada por la BSACy avalada por la ESCMID con abundantesrecursos formativos.

Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov/drugresistanc /healthcare/default.htmRecurso del CDC que incluye la campaña:“12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistanceamong Hospitalized Adults” con disponibilidad de material formativo.

Healthcare nfection Control Special Interest Group http://www.asid.net.au/hicsigwiki/index.php?titlepAntibioticstewardshipprograms#GuidesPágina web de Australia y Nueva Zelanda conun abordaje integral sobre aspectos formativosen uso de antimicrobianos en hospitales.

Infectionnet http://infectionnet.org/ Blog coordinado por el Dr. J. Hutchinson(Canadá). Además de otros recursosy herramientas sobre «antimicrobialstewardship» incluye también algunasactividades docentes

MAPA MICROBIOLOGICO

HAR GUADIX

2642HEMOCULTIVOS ANALIZADOS DEL AÑO 2010-2012: 235 HEMOCULTIVOS POSITIVOS CONTAMINANTES: 128 TOTALES(54.46%) VARIOS: 33 (14%) COAGULASA NEGATIVOS: 95(40.42%). COCOS GRAM+: 61(25.95%):

ST COAGULASA -: 43, DE ELLOS 25 (58, 1%) SON METICILIN RESISTENTES. ST. AUREUS: 5, MARSA: 3 S. PNEUMONIAE: 8, 3 BACTERIEMIAS EN NIÑOS. S. SPP: 2 ENTEROCOCO FAECALIS: 2 ENTEROCOCO FAECIUM: 0 BACILOS GRAM-: 45 (19,14%): E.COLLI: 33, DE ELLAS RESISTENTES A CIPRO 12(36%). NINGUN BLEE. KLEBSIELLA PNEUMONIAE: 3. NINGUN BLEE. KLEBSIELLA SP: 2 NINGUN BLEE. OTROS BGN: 5 PSEUDOMONAS AREUGINOSA: 2 HONGOS: 2 CANDIDAS GLABRATA.

HEMOCULTIVOS

UROCULTIVOS

COPROCULTIVOS

Shock séptico Tratamiento antibiótico empírico del Shock séptico o sepsis grave sin foco aparente.

Medidas generales -Sueroterapia para mantener PAM >65 mmHg -Oxigenoterapia para mantener Sat O2 >90% -Si con administración de líquido no se consigue mantener TA, administración de

Noradrenalina 0.05 ugr/kg/min ó dopamina 5ugr/kg/min -Mantener hematocrito >30% considerar transfusión de concentrados de hematíes

Inicio del antibiótico inmediatamente tras la extracción de Hemocultivo y antes del traslado al Hospital de referencia.

Considerar tratamiento Stafilococo meticilin resistente (SARM) si: -Si antecedente de colonización por SARM -Edad >65 años -Residencia geriátrica -Programa de hemodiálisis

Tratamiento empírico antimicrobiano de las infecciones más frecuentes en HAR GUADIX

SEPSISSepsis grave o Shock séptico

ATB recomendado Imipenem 1 gr/iv/6 h

Ó Piperazilina-Tazobactam 4.5 gr/iv/6h

Si posibilidad SARM añadir:

Vancomicina 15-20mg/kg/8-12 h Alergia a Penicilina Ciprofloxacino 400 mg/iv/8 h

Ó Aztreonam 2 gr/iv/8h

Si posibilidad SARM añadir:

Vancomicina 15-20mg/kg/8-12 h

Tratamiento antibiótico empírico de la Meningitis.

Clínica compatible con meningitis/meningoencefalitis: Inicio del antibiótico inmediatamente tras la extracción de muestra microbiológica (Hemocultivo ±Punción lumbar) y antes del traslado al Hospital de referencia.Si es necesario realizar TAC, se iniciará el antibiótico tras extraer hemocultivos y antes de realizar TAC y PL. Criterios de realizar TAC previo a Punción Lumbar

-Glasgow <10-Convulsiones-Inmunosupresión-Signos neurológicos focales-Fondo de ojo con papiledema.

Tratamiento antibiótico empírico de la Meningitis.

Meningitis purulenta Líquido claro ó sospecha de meningoencefalitis

ATB recomendado Ceftriaxona 2gr/iv/12h

+

Vancomicina 15-20mg/kg/8-12 h

± Ampicilina 2gr/iv/4h

Añadir al tratamiento antibiótico:

Aciclovir 10 mg/kg/iv/8h

Anafilaxia a penicilina Vancomicina 15-20mg/kg/8-12 h

+ Rifampicina 15 mg/kg/día

+ Levofloxacino 500mg/iv/12h

Duración 10-14 días 10-14 días

Tratamiento antibiótico empírico de la reagudización infectiva de la EPOC. (Esputo purulento)

Exacerbación infecciosa Criterios Pseudomonas

ATB recomendado Levofloxacino 500 mg/vo/24h ó

Moxifloxacino 400 mg/vo/24 ó

Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/vo/8h

Ceftazidima 2 gr/iv/8h

±

Tobramicina 5 mg/kg/iv/24h

Alergia a Penicilina Levofloxacino 500 mg/vo/24h ó

Moxifloxacino 400 mg/vo/24h ó

Azitromicina 500 mg/vo/24h

Tobramicina 5 mg/kg/iv/24h + Levofloxacino 500 mg/iv/12h

ó

Aztreonam 2 gr/iv/8h

Duración 5-7 días 7-10 días

Agudización grave EPOC:

-Insuficiencia respiratoria

-Taquipnea (>25 rpm)

-Uso de musculatura accesoria

-Tas< 90 mmHg

-FC> 125 lpm

-Disminución del nivel de conciencia

Criterios de infección Pseudomonas

-Existencia de bronquiectasias

-Más 4 ciclos de ATB/año

-FEV1< 50%

-Ingreso hospitalario en mes previo

-Uso continuo de esteroides

Tratamiento antibiótico empírico de la reagudización infectiva de la EPOC

Tratamiento antibiótico empírico de la reagudización infectiva de la EPOC. (Esputo purulento)

• Toma de CULTIVO de esputo y HEMOCULTIVO al inicio del tratamiento salvo situación de emergencia vital.

• Una vez Obtenidos los resultados utilizar el antibiótico activo con el menor espectro posible.

Tratamiento antibiótico empírico de la neumonía

Sin criterios de gravedad

Criterios de gravedad Neumonía aspirativa

ATB recomendado Levofloxacino 500 mg/vo/24h ó

Moxifloxacino 400 mg/vo/24 ó

Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/vo/8h

Ceftriaxona 2 gr/iv/24h +

Levofloxacino 500 mg/iv/12h

Ertapenem 1 gr/iv/24h

Alergia a Penicilina Levofloxacino 500 mg/vo/24h ó

Moxifloxacino 400 mg/vo/24

Levofloxacino 500 mg/iv/12h +

Azitromicina 500 mg/iv/ 24h

Clindamicina 600 mg/8h/iv +Levofloxacino 500 mg/12h/iv

Duración 5-7 días 5-7 días 7-10 días

Criterios de gravedad (CURB-65) Edad>65 FR>30 rpm Tas<90 mmHg ó TAd< 60 mmHg Urea >44 mg/dl, BUN >19 mg/dl (BUN=Urea/2.146) Confusión Se define NAC grave con 2 ó más criterios

Toma de CULTIVO de esputo y HEMOCULTIVO al inicio del tratamiento salvo situación de emergencia vital.

Una vez Obtenidos los resultados utilizar el antibiótico activo con el menor espectro posible.

TRATAMIENTO DE ITU NO COMPLICADA:El germen más frecuente en nuestro medio es E Coli, seguido de E. faecalis,

proteus mirabilis y de Klebsiella sp. No hay BLEE.

ITU NO COMPLICADA:

Clínica compatible con ITU no complicada, sin fiebre y con confirmación bioquímica:

Confirmación bioquímica:

Presencia de piuria: > 10 leucocitos por campo, o más de 5 en orina centrifugada, presencia de nitritos o leucocitos en tiras.

La presencia de bacterias en orina sin clínica de ITU, se denomina bacteriuria asintomática y no precisa ttº, excepto en 2 casos:

Embarazadas.

Pacientes que se vayan a someter a cualquier intervención urológica que presenten hemorragia en mucosa.

No precisan pruebas de imagen a no ser que:• ITU recidivante.

• Sospecha de anomalía anatómica.

• Sospecha de abceso prostático.

• Respuesta inadecuada la ttº atb inicial

TRATAMIENTO DE ITU NO COMPLICADA:

• Fofomicina trometanol 3g: días uno y cuatro (perfil de sensibilidad 93%)

• Amoxicilina- clavulánico 500/125 cada 8 horas durante 3 días (perfil de sensibilidad 87.1%)

• Cefuroxima 500 mg: un comprimido cada 12 horas 5 días (perfil de sensibilidad 84.5%)

NO USAR QUINOLONAS POR ALTA TASA DE RESISTENCIAS:

Ciprofloxacino :un 26% son resistentes

ITU COMPLICADA:ITU COMPLICADA: Sondaje vesical permanente Obstrucción de la vía urinaria Inmunodepresión, diabéticos, insuficiencia renal ITU nosocomial Embarazo Varones menores de 5 años Alteraciones anatómicas o funcionales >65 años

HACER UROCULTIVO PREVIO Y CONTROL POSTRATAMIENTO

(7 DIAS DESPUES DE FINALIZAR TRATAMIENTO).

TTº:

EL MISMO QUE EN ITU NO COMPLICADA PERO SE MANTINE 7-10 DIAS EXCEPTO FOSFOMICINA QUE TANTO LA DOSIS COMO LA POSOLOGIA SON IGUALES.

PIELONEFRITIS:Criterios diagnósticos: Fiebre >38º, leucocituria, puñopercusión renal positiva,

leucocitosis

Criterios gérmenes multirresistentes:

• Hospitalización en la última semana.

• ATB en la última semana.

• Sonda vesical persistente

• Manipulación urológica

• Criterios de pielonefritis grave:

• Hipotensión.

• I. renal.

• Confusión/obnubilación.

• Inmunosupresión

• Imposibilidad para ingesta oral.

• Embarazo.

• Debilidad extrema.

Con uno o más criterios de gravedad ingreso hospitalario

TOMAR MUESTRA DE ORINA PARA GRAM URGENTE, ASI COMO UROCULTIVO Y HEMOCULTIVO PREVIO AL TTº ATB .

TTº EMPIRICO:SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD

GRAVEDAD O MULTIRRESISTENTE

ATB RECOMENDADO

Ceftriaxona 2g/24 iv + Gentamicina 5-7 mg/kg/d iv

Imipenem 1g/8h/iv

ALERGIA A PENICILINA

Levofloxacino 500mg/12/iv + Gentamicina 5-7 mg/kg/d iv

Aztreonam 2g/8h/iv + Gentamicina 5-7 mg/kg/d iv

DURACION 7 dias 7dias-10días

INGRESO MÍNIMO 12 HORAS.

GRAVEDAD O MULTIRRESISTENCIA TRASLADO A HUVN

IMPORTANTE EL DESESCALAJE: UNA VEZ OBTENIDOS

LOS CULTIVOS USAR EL ATB DE MENOR ESPECTRO.

COLANGITIS:Fiebre, ictericia, dolor en HD, leucocitosis, aumento de GGT, FA y BT.

Criterios de gérmenes multirresistentes:• Hospitalización en la última semana.

• ATBs en la última semana.

• CPRE reciente.

• Criterios de colangitis grave:

• Hipotensión.

• I. renal.

• Confusión/obnubilación.

• Inmunosupresión

• Imposibilidad para ingesta oral.

• Embarazo.

• CPRE en días previos

Con 3 o más criterios de gravedad ingreso en UCI

TOMAR MUESTRA DE SANGRE PARA HEMOCULTIVOS PREVIO AL TTº ATB

TTº EMPIRICO:

TRAS SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD

GRAVEDAD O MULTIRRESISTENTE

ATB RECOMENDADO

Levofloxacino 500mg/12/iv +Gentamicina 5-7 mg/kg/d iv

Piper/tazo 4g/8h/iv

ALERGIA A PENICILINA

Levofloxacino 500mg/12/iv + Gentamicina 5-7 mg/kg/d iv

Aztreonam 2g/8h/iv + Gentamicina 5-7 mg/kg/d iv

TODAS SE TRASLADAN A HUVN

DIVERTICULITIS:• Fiebre de >38, dolor en FII/hemiabdomen izqdo, peritonismo, leucocitosis,

PCR elevada, TAC diagnóstico. HEMOCULTIVOS ANTES DE ATB

Clasificacion de Hinchey (1978) según TAC

• Estadio I = Diverticulitis con absceso peri-cólico

• Estadio II = Diverticulitis con absceso distante

• Estadio III = Diverticulitis a peritonitis purulenta

• Estadio IV = Diverticulitis con peritonitis

ESTADIO I ESATDIO II, III, IV

ATB RECOMENDADO

Levofloxacino 500 /24 h vo +Metronidazol 500/6 h/vo

Metronidazol 7, 5 mg/kg/6 h iv +Levofloxacino 500/12h/iv

ATB ALTERNATIVO Amoxi/Clav 875/8h Ceftriaxona 2g/12 h/iv +Metronidazol 7, 5 mg/kg/6 h iv