Ramón MirallesMédico Geriatra
Director Clínico Territorial de CronicidadInstitut Català de la Salut (ICS)Àrea Metropolitana Nord
Cronicitat : Accions i platerritorial
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
Desplegament Direcció Clínica Territorial Cronicitat
Model assistencial
Projecte ProPCC Projecte ProFràgil
Atención Integrada
Definición :
La prestación de “servicios de salud integrados” se define como una aproximación a fortalecer los sistemas de salud para que … : -sean centrados en las personas, -vayan dirigidos a promover servicios de calidad a lo largo del curso de la vida, de acuerdo con las necesidades multidimensionales de las personas. Estos servicios son prestados por equipos multidisciplinares que proporcionan cuidados organizados y coordinados a lo largo de todos los niveles asistenciales.
-idea contrapuesta a todo aquello que es episódico o fragmentado-de forma simple podría usarse como sinónimo de “atención coordinada”
WHO Regional Office for EuropeObjetivos :-incrementar la calidad de los cuidados y la calidad de vida-mejorar la satisfacción de los usuarios y de los profesionales-mejorar la eficiencia del sistema y la utilización adecuada de los recursos
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
Direcció Clínica Territorial de CronicitatÀrea Metropolitana Nord, ICS
Projecte ProPCC Badalona
PROfessionals a favor del PCC
Objectius Pla de Salut 2016-2020Línea estratègica nº 6’Atenció integrada a la Cronicitat’
1-Generalitzar un model d’atenció‘Integral’
2-Implementar iniciativesd’atenció ‘integrada’ ambenfocament territorial (elements de ‘re disseny dels equips assistencials’)
3-Desenvalopar els instruments que facin possible la implementació del model d’atenció ‘integral’, ‘integrada’ i centrada en les persones
Per què la Direcció Clínica i el projecte ProPCC Badalona
Direcció Clínica
Territorial de Cronitat
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
Amb l‘’OPINIÓ DELS EXPERTS’(reunions professionals d’atenció primària i de l'hospital)
Amb ‘EVIDÈNCIA CIENTÍFICA’(revisió bibliogràfica, altres models)
Amb ‘PARTICIPACIÓ CIUTADANA’
(grup de treball)
Com es nodreix el projecte ProPCC Badalona?
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
Projecte ProPCC Badalona
Hospital UniversitariGermans Trias i Pujol (ICS)
Servei d’Atenció Primària (ICS)Barcelonés Nord i Maresme (BNM)
Badalona Centre / Bufalà (ICS)
Ocata / Masnou(ICS)
Sant Adrià / Llefià (ICS)
Gran Sol / La Salut(ICS)
Gorg / Sant Roc(ICS)
Hospital UniversitariGermans Trias i Pujol (ICS)
Servei d’Atenció Primària (ICS)Barcelonés Nord i Maresme (BNM)
Badalona Centre / Bufalà (ICS)
Ocata / Masnou(ICS)
Sant Adrià / Llefià (ICS)
Gran Sol / La Salut(ICS)
Gorg / Sant Roc(ICS)
professionals hospital(infermeres, tr socialsmetges…)-urgències-cardiología-pneumologia-ufiss geriatría-med interna-oncologia-hosp domiciliaria-hosp dia
Professionals at primaria(infermeres, tr socialsmetges…)-metges familia EAPs-infermeres gestores cas-tr social-acut-pades
Hospital UniversitariGermans Trias i Pujol (ICS)
Servei d’Atenció Primària (ICS)Barcelonés Nord i Maresme (BNM)
Badalona Centre / Bufalà (ICS)
Ocata / Masnou(ICS)
Sant Adrià / Llefià (ICS)
Gran Sol / La Salut(ICS)
Gorg / Sant Roc(ICS)
EAP Cerdanyola del Vallès
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
1a Trobada Grup Motor ProPCC Badalona
11 d’abril de 2018
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
Identificar les necessitatsInformant la persona i fent-la partícip
Atendre-la mentre roman estable
Atendre-la en les Descompensacions
Atendre-la en el període posterior a les descompensacions
Atendre-la en el períodede malaltia avançada
Línia 2. Seguiment
Línia 3. Crisis
Línia 5. Malaltia avançada
El metro de la cronicitat de MetroNord (PCC/MACA altas necessitats)
Línia 1. Identificació
Línia 4. Transicions
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
1.1 Fer partícip el pacient i entorn de les necessitats detectades (en cronicitat no complexa)
1.2 Identificació de necessitats en augment en cronicitat (cronicitat complexa)
1.3 Identificació de situació de malaltia avançada
1.4 Identificació d’altes necessitats en cronicitat complexa i malaltia avançada (inclusió en el programa integrat comunitari)
IdentificacióL12.1 Avaluar integralment la persona en situació d’estabilitat
2.2 Consensuar un pla terapèutic útil amb pacient i el seu entorn
2.3 Fomentar la cura i treballar l’adherència al pla terapèutic
2.4 Definir la pro activitat d’atenció
2.5 Definir estratègies de reconeixement de signes d’alarma
2.6 Plantejar intervencions per a fomentar l’autonomia
2.7 Plantejar intervencions en síndromes geriàtriques
Seguiment L2
3.1 Accessibilitat de la resposta a demanda aguda
3.2 Adaptar la resposta terapèutica a la voluntat de la persona
3.3 Adequar la resposta diagnòstica i d’estabilització
3.4 Adequar la resposta de tractament (dispositiu i temps d’intervenció)
CrisisL34.1 Facilitar transicions eficients
4.2 Adequar l’estada a l’hospital (dispositiu i temps d’intervenció)
4.3 Activar dispositius d’atenció post aguda
4.4 Redefinició del pla d’atenció després d’un ingrés
TransicionsL4
5.1 Identificar adequadament la situació de malaltia avançada en etapa de final de vida
5.2 Proporcionar informació adequada a pacient/entorn de situació de final de vida
5.3 Fer ús de directrius anticipades i/o decisions subrogades prèviament planificades)
5.4 Adequar la intensitat terapèutica a voluntat i necessitats
5.5 Proporcionar atencions de confort
MalaltiaavançadaL5
Procés assistencial integrat a programa integrat comunitari
Línia 1. Identificació
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
Línia 2. Seguiment
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
Línia 3. Crisis
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
TransicionsL4
Elaboració del programa integrat comunitari
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
Línia 5. Malaltia avançada
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
Hem treballat amb experts per incorporar la participació ciutadana al projecte
Participació ciutadana
Accions concretes a partir de la participació ciutadana (preliminar)
Atenció centrada en mi
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
22 accions
Agilitzar l’ajuda social que hi hagi
Que hi hagi coordinació pacients, familiars i professionals
Que m’atenguin a casa com cal
Ajudar als cuidadors
Que m’acompanyin en el procés
12 accions
9 accions
7 accions
7 accions
6 accions
5 accions
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
1er esborrany ‘Pla Funcional’
Pla funcional del programa integrat comunitari
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
Desplegament Direcció Clínica Territorial Cronicitat
Model assistencial
Projecte ProPCC Projecte ProFràgil
hospitalitzacióintervenció quirúrgicamedicacionsInfecciónsaltres tractaments complexos
ancià fràgil
aconteixement estressant
dependent
La “fragilitat” es una condició relacionada amb la edat, caracteritzada per : -disminució en la reserva fisiològica -menor capacitat per resistir situacions estressants, -comporta un major risc d’aconteixements adversos per la salut (aparició de dependència, evolució clínica desfavorable, etc…)
DependènciaAconteixements adversosExitus
Envellimentbiològic
Etapa inicial :“Factor de risc” de discapacitat
Estratègies de prevenció :-promoció d’hàbits de vida saludables-prescripció d’exercici físic adaptat-nutrició, consell dietètic, supl vitamina D-revisió/adequació de la medicació (polifarmacia)-valoració geriátrica i pla terapèutic individualitzat-intervencions per anticipar-se aconteixements estressants
DependènciaAconteixements adversosExitus
Envellimentbiològic
Etapa inicial :“Factor de risc” de discapacitat
Estratègies de prevenció :-promoció d’hàbits de vida saludables-prescripció d’exercici físic adaptat-nutrició, consell dietètic, supl vitamina D-revisió/adequació de la medicació (polifarmacia)-valoració geriátrica i pla terapèutic individualitzat-intervencions per anticipar-se aconteixements estressants
Etapa avançada odesprés d’aconteixements estressants :“Factor de pronòstic” (modificaevolució de les malalties) (necessàri perla presa de decisions)
Estratègies per minimitzar l’impacte delsaconteixements estressants -valoració geriàtrica i pla individualitzat-protocols d’adequació intensitat terapèutica-protocols per prevenir complicacions durantla hospitaliztació-protocols d’intervenció devant sdr geriàtriques(deliirum, decliu funcional, desnutrició, etc…
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
Desplegament Direcció Clínica Territorial Cronicitat
Model assistencial
Projecte ProPCC Projecte ProFràgil
Institut Català de la Salut Gerència Territorial Metropolitana Nord
Desplegament Direcció Clínica Territorial Cronicitat
Model assistencial
Projecte ProPCC Projecte ProFràgil
Muchas gracia por su atención
Top Related