1. Tracantes de Sueos no es una casa editorial, ni siquie-ra
una editorial independiente que contempla la publi-cacin de una
coleccin variable de textos crticos. Es,por el contrario, un
proyecto, en el sentido estricto deapuesta, que se dirige a
cartograar las lneas consti-tuyentes de otras formas de vida. La
construccin te-rica y prctica de la caja de herramientas que, con
pala-bras propias, puede componer el ciclo de luchas de lasprximas
dcadas.Sin complacencias con la arcaica sacralidad del libro,
sinconcesiones con el narcisismo literario, sin lealtad algu-na a
los usurpadores del saber, TdS adopta sin ambagesla libertad de
acceso al conocimiento. Queda, por tanto,permitida y abierta la
reproduccin total o parcial de lostextos publicados, en cualquier
formato imaginable, sal-vo por explcita voluntad del autor o de la
autora y sloen el caso de las ediciones con nimo de lucro.Omnia
sunt communia!
2. tiles 7tiles es un tren en marcha que anima la discusin enel
seno de los movimientos sociales. Alienta la creacinde nuevos
terrenos de conicto en el trabajo precario yen el trabajo de los
migrantes, estimula la autorreexinde los grupos feministas, de las
asociaciones locales y delos proyectos de comunicacin social,
incita a la apertu-ra de nuevos campos de batalla en una frontera
digitaltodava abierta.tiles recoge materiales de encuesta y de
investigacin. Sepropone como un proyecto editorial autoproducido
por losmovimientos sociales. Trata de poner a disposicin del co-mn
saberes y conocimientos generados en el centro de lasdinmicas de
explotacin y dominio y desde las prcticasde autoorganizacin.
Conocimientos que quieren ser las he-rramientas de futuras prcticas
de libertad.
3. cc creative commons Licencia Creative Commons
Reconocimiento-Sin obras derivadas 3.0 Usted es libre de: *copiar,
distribuir y comunicar pblicamente la obra Bajo las condiciones
siguientes: *Reconocimiento Debe reconocer los crditos de la obra
de la manera especicada por el autor o el licenciador (pero no de
una manera que sugiera que tiene su apoyo o apoyan el uso que hace
de su obra). *Sin obras derivadas No se puede alterar, transformar
o generar una obra derivada a partir de esta obra. * Al reutilizar
o distribuir la obra, tiene que dejar bien claro los trminos de la
licencia de esta obra. * Alguna de estas condiciones puede no
aplicarse si se obtiene el permiso del titular de los derechos de
autor. * Nada en esta licencia menoscaba o restringe los derechos
morales del autor. Los derechos derivados de usos legtimos u otras
limitaciones reconocidas por ley no se ven afectados por lo
anterior. 2010, del texto cada uno de los autores y autoras. 2010,
de la edicin Tracantes de Sueos.1 edicin: 1000 ejemplares.Enero de
2010Ttulo:Por nuestra salud? La privatizacin de losservicios
sanitarios.Autores:John Lister, Mark Hellowell y Allyson M.
Pollock,UNISON, Delia lvarez Edo, Juan Benedito,Ramn Serna y Juan
Antonio Gmez Libana.CAS-Madrid (comp.)Traduccin:Francisco Manuel
Salamanca Pea, Csar LpezPrez, Delia lvarez Edo, Beatriz Garca
Dorado.Maquetacin y diseo de cubierta:Tracantes de
[email protected]:Tracantes de SueosC/ Embajadores
35, local 628012 Madrid. Tlf:
915320928e-mail:[email protected]:Queimada Grcas.C/
Salitre, 15 28012, MadridTlf: 915305211ISBN 13:
978-84-96453-44-9Depsito legal: M-1933-2010
4. Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitarios John Lister, Mark Hellowell y Allyson M. Pollock,
UNISON, Delia lvarez Edo, Juan Benedito, Ramn Serna y Juan Antonio
Gmez Libana CAS-Madrid (comp.) Traduccin: Francisco Manuel
Salamanca Pea Csar Lpez Prez Delia lvarez Edo Beatriz Garca
Dorado
5. ndice0. Introduccin _________________________13Primera
parte: Contexto internacional1. Preguntas equivocadas, respuestas
equivocadas: La agenda mundial de la reforma neoliberal, J. Lister,
London Health Emergency __212. Apuntes sobre la experiencia
internacional de privatizacin de servicios sanitarios, Delia lvarez
Edo _________453. Financiacin privada, dcit pblico. Un informe
sobre el coste de las PFI y su impacto en los servicios sanitarios
de Inglaterra, Mark Hellowell y Allyson M. Pollock ___________554.
Por el bien de los pacientes? El impacto de la creacin de un
mercado en la provisin del Sistema Nacional de Salud de Inglaterra,
UNISON _______________75
6. Segunda parte: Privatizacin en el Estado Espaol5. La
experiencia valenciana de las concesiones administrativas en la
sanidad pblica, Juan Benedito Alberola _________97Anexo: Datos y
cronologa del caso Alzira, Coordinadora Anti privatizacin de la
Sanidad _____1066. El proceso de privatizacin en Catalua. Los
retoques de las izquierdas al modelo sanitario cataln, Ramon
Serna_________1117. Madrid, la sanidad del futuro ya es una
realidad, Juan Antonio Gmez Libana ___129Apndice. Cronologa
____________________157
7. 0. IntroduccinDesde que se pusiera en marcha el proceso de
transferenciade los servicios sanitarios a las Comunidades
Autnomas,hemos sido testigos de la proliferacin de toda clasede
modelos de gestin pblico-privada (fundaciones,sociedades annimas,
empresas privadas subcontratadas,etc.). El objetivo: la constitucin
de un mercado sanitario enel que entidades privadas, concertadas y
pblicas pudierancompetir en la prestacin de servicios sanitarios.
La promesa:una mayor eciencia, ahorro, calidad y libertad de
eleccin. Aunque la ley y las administraciones han mantenidola
promesa de respetar el principio esencial del sistemapblico
sanitario, el acceso a la salud como derechouniversal, es obvio que
el desarrollo de estas iniciativastiene un importante impacto sobre
el modo en que sepuede ejercer este mismo derecho. La magnitud
desemejante transformacin plantea, por lo tanto, unagran cantidad
de preguntas: producen los modelos degestin pblico-privada un
ahorro real de recursos, y sies as, a qu precio? Mejoran
efectivamente la calidaddel servicio? Mantienen la igualdad social
en el accesoa la salud? Conservan la calidad del empleo y de
lasinstalaciones que haba caracterizado al sistema pblicode salud?
Y tambin: es legtimo que empresas privadasobtengan un benecio por
la gestin de servicios pblicos?Es legtimo incluso que estos
benecios se produzcanen la gestin de un servicio social tan
sensible como lasalud? Qu se puede esperar, en denitiva, de un
modelo 13
8. 14 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariosde subcontratacin masiva de los servicios sanitarios enun
contexto caracterizado por una creciente corrupcinpoltica? Este
libro rene un pequeo conjunto de ensayos einvestigaciones que han
tratado de responder a estaspreguntas a partir de los resultados
tangibles de los procesosde privatizacin puestos en marcha, tanto a
escala localcomo internacional, en los ltimos aos. Si bien los
artculosvaran en extensin, mbito espacial y perspectiva, todosellos
coinciden en que las experiencias de externalizaciny privatizacin
han producido un encarecimiento, aveces notable, de los costes del
servicio, adems de unasignicativa merma de la calidad asistencial.
Las pruebas deesta inecacia, ya sea en trminos econmicos o
sanitarios,deberan haber inducido a nuestra clase poltica a
repensar elmodelo y a recuperar lo mejor del sistema pblico. Lejos,
noobstante, de promulgar una moratoria de los experimentosde
partenariado pblico-privado, algunas ComunidadesAutnomas han
seguido avanzando y profundizando en elproceso de desvertebracin de
sus propios sistemas de salud. Con el n de diseccionar un proceso
que viene sealadopor una enorme complejidad, debido tanto a la
multitudde frmulas de gestin ensayadas como a la diversidadde
espacios y tradiciones institucionales, este libro hasido dividido
en dos secciones. En la primera se recogencuatro artculos que
atienden al contexto internacional deprivatizacin de la salud, con
especial atencin a la experienciabritnica. As, John Lister, del
London Health Emergency, ofreceuna panormica general sobre los
principales modelos dereforma sanitaria puestos en marcha a lo
largo del mundo.Su anlisis concluye que las promesas del
neoliberalismo hanterminado en un enorme fracaso. Por su parte,
Delia lvarezEdo, de la Coordinadora Antiprivatizacin de la
Sanidadde Madrid (CAS), recorre la situacin de varios
pasesdestacados en el desarrollo de iniciativas de
partenariadopblico-privado. Su trabajo muestra cmo la mayora
deestos pases han tenido que dar marcha atrs y volver ala situacin
anterior. El sector pblico se ha hecho cargo,de nuevo, de la mayor
parte de los hospitales y serviciosprivatizados, al tiempo que la
presin social ha acabado porimponer una legislacin que impide el
relanzamiento de
9. Introduccin 15los procesos de privatizacin. Los dos
siguientes artculosanalizan en profundidad algunos de los
principales aspectosde la liberalizacin de los servicios sanitarios
en Inglaterra. Elprimero, escrito por Mark Hellowell y Allyson M.
Pollock delCentre for International Public Health Policy de la
Universidadde Edimburgo, es un estudio pormenorizado del aumento
decostes que conllevan los proyectos hospitalarios realizadosa
travs de Iniciativas de Financiacin Privada (modelodesarrollado
tambin por la Comunidad de Madrid). Elsegundo trabajo, rmado por
UNISON (sindicato del sectorpblico de Gran Bretaa), pone en tela de
juicio la creacinde un mercado interno sanitario en ese pas. La
puesta enmarcha de este mercado sanitario se caracteriza tanto por
suineciencia como por la ausencia de una competencia real yde una
supervisin pblica adecuada. La segunda parte de este libro se
dedica al anlisis de lasituacin sanitaria en el Estado espaol. El
primer trabajo,de Juan Benedito (SIMAP), trata de desmenuzar el
modelode concesiones en el Pas Valenciano, comunidad pionera eneste
tipo de iniciativas. Segn este autor, las condiciones deprivilegio
en las que las empresas privadas entraron en losservicios
sanitarios y la supuesta exibilidad de la gestin hansignicado
nicamente una mayor opacidad en los usos deldinero pblico y un
ataque directo a los derechos laboralesde los trabajadores. A este
anlisis se ha aadido tambin unAnexo sobre el Hospital de Alzira,
primero en ser gobernadopor esta frmula, en el que se muestra el
escandaloso tratode favor que han recibido las empresas privadas
encargadasde su gestin. El segundo artculo de esta seccin, rmadopor
Ramn Serna, del sindicato CATAC-CTS/IAC, exponeel menos conocido
proceso de concertacin en Catalua. Enlos ltimos aos, el gobierno
tripartito ha profundizado elproceso de privatizacin del sistema de
salud cataln, y ellono sin numerosos casos de un tipo de corrupcin
que, cadavez ms, parece inherente al sistema: empresarios en
cargospblicos, polticos con jubilaciones doradas en empresas
delsector y un sinfn de ejemplos de malversacin de fondos. Eltercer
y ltimo artculo de esta parte se dedica al anlisis delcaso de
Madrid y de las polticas sanitarias desplegadas por elPP en las
ltimas legislaturas. Escrito por Juan Antonio GmezLibana del CAS,
este trabajo desmonta los argumentos queavalan el supuesto ahorro
de costes, y demuestra la necesidad
10. 16 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariosde respetar ciertos ratios trabajadores-pacientes con el
nde asegurar una correcta atencin sanitaria. Este artculoconstituye
una contundente denuncia de la rpida degradacinde los servicios
sanitarios que se derivan de estas polticas. Con el deseo de
ofrecer una visin general del procesose ha adjuntado tambin un
cuadro cronolgico en el que seda cuenta de los acontecimientos
claves en la construccin yposterior destruccin de los servicios
pblicos asociados alEstado del bienestar, tanto en Espaa como en
otros pasesoccidentales. La privatizacin de la salud es, en efecto,
laltima lnea de ataque al Estado de bienestar.1 Tratar decomprender
los discursos y polticas neoliberales que, a partirde la crisis de
los setenta, han trabajado para desprestigiar lagestin pblica, es
comprender la ideologa que late detrsde las polticas de
privatizacin de los servicios pblicos yde ataque a los derechos
laborales. Desde esta perspectiva,la privatizacin de la sanidad es
slo un aspecto del procesogeneral de desposesin de los recursos y
bienes que resultanesenciales para la reproduccin de una vida en
comn.21 Si su origen se sita en la primera mitad del siglo XX, en
las luchas porla distribucin de la riqueza y por la extensin
universal de los derechossociales (sin menospreciar el miedo al
comunismo durante la GuerraFra), su base econmica siempre fue la
liberacin de renta para el con-sumo en un modelo desarrollista y
asimtrico a nivel mundial. En estesentido, el Estado de bienestar
tiene un origen ambiguo, entre la lucha declases y la estabilidad
del fordismo europeo. Es de todos conocidos queel Estado espaol
lleg tarde al modelo del bienestar y que durante dca-das ha
arrastrado un dcit crnico en lo que a gasto social se reere,
almenos en comparacin con el resto de la Unin Europea.2 Nos gustara
insistir en que el Estado neoliberal no se basa, tal y
comonormalmente se dice, en la desaparicin del Estado sino en otro
tipo degestin de la poblacin y de los recursos colectivos. Otro
modelo que yano pretende (ni siquiera de manera retrica) distribuir
la riqueza o integrara los grupos que por razones histricas han
quedado progresivamente almargen del reparto econmico, sino que
procura crear un campo socialadaptado a las necesidades del
mercado. Bajo esta perspectiva, la idea deincertidumbre es vital
para la movilizacin permanente de estas po-blaciones. Por esa misma
razn, los derechos sociales no pueden estar yaasegurados. Y por eso
la sanidad pblica ha dejado de ser considerada unelemento de
justicia social, para convertirse en un nicho econmico, unnuevo
mbito para el desarrollo del mercado. Sobra decir que las lites
ca-pitalistas actan en consecuencia con esta idea, lo que les
reporta enormesbenecios econmicos.
11. Introduccin 17La actual situacin de crisis parece haber
relanzado denuevo el proceso de privatizacin. Los servicios
pblicoshan resultado ser un lucrativo nicho de negocio frente a
losmenguantes benecios econmicos en otros sectores. La crisisnos
plantea as un reto cada ms acuciante para la mayora dela poblacin,
nos quedaremos de brazos cruzados mientrasunas pocas empresas se
enriquecen a costa de un bien que esde todos: el sistema pblico
sanitario, esencial para garantizaralgo tan importante como la
salud? De todos modos, y antes de dar comienzo a la lectura,no
podemos dejar de destacar el fundamental papel delCAS-Madrid en la
elaboracin de este volumen. En sutrabajo de compilacin, se les debe
la seleccin de los textosinternacionales y la obtencin de los
permisos de publicacinpertinentes. Por su parte, queremos agradecer
tambin lapaciencia de Ramn Serna que no ha cejado de actualizarsu
artculo en los meses que nos ha llevado la traduccin yrecopilacin
del material. Queremos sealar adems el buenrecibimiento por parte
de los autores ingleses incluidos en estapublicacin, as como su
aceptacin de las licencias creativecommons que venimos usando.
Estos artculos suponen unconsiderable esfuerzo de sistematizacin y
de elaboracinterica que muchas veces se echa de menos en tiempos
tansealados por la urgencia de una respuesta social frente aataques
tan graves sobre los bienes comunes. Vaya para losautores y para
todos los colectivos empeados en esta peleanuestro ms clido
agradecimiento. Tracantes de Sueos, diciembre de 2009
12. Primera parteContexto internacional
13. 1. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas: la agenda
mundial de la reforma neoliberal John Lister, London Health
EmergencyLos sistemas de atencin sanitaria de pases ricos y
pobresexigen la aplicacin de un conjunto adecuado de
reformas,cambios estructurales y recursos que permitan mejorarla
equidad y el acceso, la responsabilidad, la capacitacinprofesional,
la ecacia y el empoderamiento de los usuarios. Sinembargo, los
gobiernos y sus asesores, as como la totalidad delos principales
grupos y organizaciones que proponen unareforma del sistema de
salud, trabajan hacia un programamuy diferente. Estn guiados no por
las necesidades delpaciente o la bsqueda de eciencia y equidad,
sino porpreocupaciones de tipo ideolgico y econmico. Una cosa
resulta muy clara: mientras que algunas de lasprimeras medidas
llamadas reformas estaban claramenteinducidas por las restricciones
nancieras y basadas en elafn de reducir el gasto y bajar los
impuestos, la escuelade reformas ms reciente las polticas que
buscan tratarla salud como una mercanca y establecer alguna forma
demecanismo de mercado en la compra y prestacin de losservicios
sanitarios tiene el efecto de aumentar los costesy reducir la
eciencia. Estas reformas de mercado estn claramenteimpulsadas por
una conviccin ideolgica ms que poruna necesidad econmica. Las
polticas que intentanreestructurar los sistemas de atencin
sanitaria paraincluir algunos o todos los rasgos del mercado (ya
seainterno dentro del sector pblico o, ms comnmente,un mercado
pblico-privado de economa mixta) son
14. 22 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariosrelativamente recientes. Surgieron en gran medida en
ladcada de los noventa. Este artculo examinar brevementecada tipo
de reforma y las experiencias relativas a susefectos en los
sistemas de atencin sanitaria.Las reformas basadas en los costes:
lmites al gastoLas reformas basadas en el mercado (o en los costes)
se remontanpor lo menos a la dcada de 1970, y a los esfuerzos por
limitarel gasto pblico. Medidas tales como la restriccin del
gastogeneral en atencin mdica son parte del programa de laspolticas
neoliberales del Estado mnimo. No implican unareestructuracin
importante del sistema: los servicios pueden serracionalizados,
racionados o restringidos, y se pueden privatizarelementos
subordinados del servicio, pero el factor rector son loscostes, ms
que la poltica. Sin embargo, los servicios sanitariosgeneran un
alto grado de expectativa popular, en demanda detratamientos
rpidos, modernos y acertados y, si bien es posibleretrasar el ritmo
de aumento del gasto, cualquier recorte importanteen trminos reales
en el sector pblico de los pases ricos estarplagado de problemas
polticos. Esas polticas tienden a ser msfcilmente recomendadas e
impuestas a los gobiernos de los pasesen desarrollo, por organismos
tales como el Fondo MonetarioInternacional (FMI) y el Banco Mundial
(BM). En general los pasesricos, por su parte, buscan otras formas
de aliviar la nanciacindel sector pblico destinado a la atencin
sanitaria. Los niveles del gasto en atencin mdica tambin se
debenanalizar dentro del contexto adecuado. Desde el punto de
vistadel mercado libre, y desde la posicin de los proveedores
deatencin mdica con nes de lucro, la expansin galopante delgasto
privado en la atencin de la salud en Estados Unidos uotros pases
del Norte no constituye en absoluto un problemasimplemente es un
reejo de las opciones realizadas porlas personas y del juego de las
fuerzas del mercado, as comouna oportunidad para que un sector
empresarial aumentesus ganancias. El nico principio para los
neoliberales y suscolegas entusiastas del mercado es que nada del
gasto privadoen atencin mdica, realizado por quienes pueden
costearlo,sea utilizado para subsidiar los servicios de salud de
quienesno pueden costearlo. Los pobres deben quedar connados asu
esfera exclusiva de servicios mnimos y presupuesto bajo,mientras
los ricos ejercen sus opciones como consumidores.
15. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 23Mientras,
en general, los pases de la Organizacin para laCooperacin y el
Desarrollo Econmico (OCDE) hanexperimentado desde 1945 una curva
ascendente en el gastodestinado a la atencin mdica, la imposicin de
polticas deausteridad se ha aplicado con mucha mayor rigurosidad
enlos pases de ingresos bajos y medios, especialmente en los
queestn sometidos a los dictmenes de los programas de
ajusteestructural del FMI. El gasto en materia de salud de
Zimbabwe,por ejemplo, se recort en ms de la mitad durante los
aosposteriores al asesoramiento del FMI y el BM, desde
1988.Zimbabwe tambin acept introducir tarifas a los usuarios, quese
cuadruplicaron y quintuplicaron a lo largo de cinco aos.Las
reducciones presupuestarias trajeron como consecuencia:falta de
medicamentos, falta de equipos y el cierre de algunoshospitales
rurales. Las tarifas a los usuarios provocaron unbrusco descenso de
la hospitalizacin, adems de impedirque la gente sin recursos
accediera a tratamientos en caso deenfermedades venreas,
contribuyendo con ello a la desastrosaepidemia de VIH a lo largo y
ancho del pas. Otro caso a destacares el de Ecuador, donde el
documento Country Assistance Strategy(Estrategia de Apoyo al Pas)
del BM en el ao 2000 proponarecortar el gasto en salud a la mitad
del nivel de gasto de 1995(equivalente a 71 dlares por persona,
mientras que el promediopara la OCDE supera los 1.800 dlares). En
los casos en los que el gasto en atencin mdica est yamuy por debajo
de las metas mnimas (12 dlares por persona/ao para un paquete bsico
de servicios de atencin mdicaprimaria y preventiva, segn el BM y la
Organizacin Mundialde la Salud, OMS), es muy probable que toda
reduccin ulterioren el presupuesto tenga un gran impacto. La OMS
argumenten el ao 2000 que los pases que gastan menos de 60
dlarespor persona no estaran en condiciones de ofrecer siquiera
unmnimo razonable de servicios.Racionalizacin: reduccin del nmero
de camasLas camas de hospital pueden ser muy caras de
mantener,tanto en los pases ms ricos como en muchos de los pasesen
desarrollo: en frica subsahariana los hospitales pblicosabsorben
del 45 % al 69 % del gasto gubernamental ensalud. Por lo tanto, las
reformas dirigidas a poner lmites algasto en bsqueda de la eciencia
inevitablemente
16. 24 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariossuponen reducciones en el nmero de camas disponibles.Es
cierto que gracias a avances tales como el desarrollo dela ciruga
ambulatoria y las tcnicas mnimamente invasivas,los mejores tipos de
anestesias y vendajes, se puede reducirsustancialmente el promedio
de estada por tratamientosquirrgicos y, por tanto, la necesidad de
camas quirrgicas.Otras especialidades mdicas, no obstante, no han
logrado lasmismas reducciones en trminos del tiempo de estada.
Porbuenas razones: la mayora de las admisiones mdicas sonpara
tratamientos de emergencia, a menudo para pacientesde mayor edad.
Esto signica que en cualquier programa dereduccin de camas es
necesario mantener un equilibrio entrelas camas mdicas y las camas
quirrgicas. En Inglaterra,donde en la dcada de los ochenta se
eliminaron miles decamas, una investigacin encomendada por el
gobierno anes de esa dcada revel que en realidad se estaba anteun
dcit. El promedio del total de camas disponibles paracasos agudos
en 23 pases de la OCDE cay ms de un 20 %,de aproximadamente 5,7 por
cada mil personas en 1980, aalrededor de 4,4 en 1998 (OCDE, 2003).
Suecia y Finlandia,sin embargo, redujeron ms del 40 %, mientras que
enAlemania el nmero de camas cay slo un 14 %, y en otrospases ricos
incluso menos, a la vez que Japn ampliaba sunmero. El objetivo de
una racionalizacin adecuada noes simplemente eliminar la capacidad
excedentaria, sinoasegurar que las camas que quedan se utilicen de
forma msintensiva y eciente. Esto a menudo requiere una
inversinadicional en equipo y capacitacin del personal. Los
mecanismos de mercado no ayudan: segn datos dela OCDE, entre 1982 y
1992, cuando cay el rendimientopor cama, los hospitales de Estados
Unidos, aparentemente,perdieron ecacia para tratar pacientes y
darlos de alta. Noobstante, en los cinco aos siguientes (1992-1997)
el periodoen el cual se procuraba aplicar la atencin
administradapara regular y disciplinar el mercado se logr casi un
10 %de aumento en el rendimiento. En gran medida, el drsticoaumento
de 76 % en el rendimiento de las camas de hospitalbritnicas entre
1982 y 1997 se haba logrado antes de lasreformas de mercado, que
entraron en vigor a partir de 1991. Es posible recomendar la
racionalizacin por una serie derazones. Centralizar los servicios
especializados en menos ymayores unidades para mejorar la
capacitacin del personalmdico y de otro tipo, y centrarse en la
tecnologa, puede
17. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 25representar
un avance en trminos clnicos, a costa de un tratoamigable con el
usuario. Pero la eciencia de tales cambios esdiscutible. Los costes
por unidad pueden ser mayores en loshospitales ms grandes, y el
hospital nuevo puede inclusoactuar como un monopolio que impida
cualquier tipo decompetencia. En muchos pases pobres, el alcance de
una racionalizacinsustancial de los servicios hospitalarios est
restringidopor la infraestructura anacrnica de los hospitales y
laAtencin Primaria, as como por la falta de tecnologa paraaplicar
tcnicas modernas. Las cifras del Banco Mundialofrecen un total nico
de camas de hospitales de todotipo entre ellas camas para casos
agudos, camas parainternaciones prolongadas, camas para maternidad,
camaspsiquitricas y camas en instalaciones especializadas ydeben
ser consideradas con cautela. Tambin combinan lostotales de camas
nanciadas pblicamente con los de lascamas privadas, las cuales no
estn al alcance de la mayorade la poblacin. Sin embargo, en la
ltima dcada, las cifrasmuestran una reduccin importante del nmero
de camasen los pases de ingresos bajos. Dada la creciente
epidemiade VIH/SIDA en frica subsahariana podemos asumir quela
prdida de esas camas representa un recorte absolutoen la prestacin
de atencin mdica, desvinculada de lasnecesidades de salud.Tarifas
basadas en el mercadoUn criterio diferente para reducir el gasto
pblico es imponertarifas a los usuarios, lo que aporta cierto
ingreso adicionaladems de restringir la demanda de atencin mdica.
Elargumento principal, que las tarifas a los usuarios ayudana
mejorar la eciencia, gira en torno a su efectividad paradesalentar
la demanda innecesaria o, en algunos casos,para generar ingresos
adicionales con los cuales nanciar laatencin mdica cuando no se
dispone de fondos alternativos. La tarifa ms comn es el pago de una
tasa de acceso a losmedicamentos, que en Hungra cubre hasta el 35 %
del costede los mismos. Otra opcin es la seguida por nueve pases
dela Unin Europea, que han impuesto el cobro de las consultas
amdicos generales (en la mayora de los pases de la Unin ya se
18. 26 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariosexiga este pago para consultas a especialistas). Suecia
imponeel cobro de abultadas tarifas a los usuarios, incluso
paraservicios ambulatorios infantiles. No obstante,
nicamenteGrecia, Italia y Portugal dependen del cobro de tarifasal
usuario para recaudar ms del 20 % de los fondos paraatencin mdica.
Varios de los pases de Europa del Este y laex Unin Sovitica
post-1989 exigen ahora el cobro al usuariocomo parte de los nuevos
programas del seguro de salud. Pero si bien el total de ingresos
por concepto del cobrode tarifas al usuario rara vez supera el 5 %
del total de losingresos del sistema, las mismas han reducido
fuertementela utilizacin de los servicios, empeorando as la
equidadde su prestacin, con un impacto negativo mayor entre
lossectores pobres. En los pases ms pobres, Creese (1997)argumenta
que cuanto ms alta sea la proporcin del pagode los usuarios en la
combinacin total del nanciamiento dela salud, mayor ser la
participacin relativa de los sectorespobres en ese nanciamiento.
Las tarifas a los usuariossuelen proponerse como una forma de
reducir la demandainnecesaria de servicios, pero tambin pueden
actuaren las reformas basadas en el mercado como paso a lacreacin
de un nuevo sistema de seguro de salud para lasclases medias y
altas.Las bases ideolgicas de las reformas mercantilistasLas
reformas de la salud y la nueva gestin pblicaGran parte del
discurso que promueve las reformas de la saludpblica, desde
principios de la dcada de 1990, ha adoptadotrminos y conceptos
clave de la mezcolanza de teoras que hapasado a ser conocida con el
nombre de new public management(nueva gestin pblica, NGP). Sin
embargo, hay escasasevidencias de que la NGP redunde en ahorro o
aumento dela eciencia en el desempeo del sector pblico, mientras
que,desde su enfoque centrado en el mercado, la NGP ignora
lasconsideraciones de equidad requeridas para el acceso a
losservicios por parte de los sectores con menos recursos.
Elcontubernio de la NGP con las reformas del sistema de salud(vase
Osborne y Gaebler, 1992) ha trado como referenciatodo un surtido de
panaceas tales como:
19. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 27 -
Asociaciones pblico-privadas [public-private partnerships]. -
Tercerizacin y distintas formas de incremento de la autonoma local
(timonear pero no remar). - Competencia (administrada o de otro
tipo). - Opciones para el usuario y aumento de su capacidad de
decisin. - Y la introduccin de mercados internos o cuasi-
mercados.Los lmites al mercado de la atencin sanitariaDentro de un
sistema de libre mercado, los principales motoresson la competencia
y la ganancia privada y empresarial. Enlas empresas del sector
privado, esas ganancias generalmentetoman la forma de benecios y de
dividendos para losaccionistas. En los casos en que se introduce la
competencia demercado en el marco del sector pblico, las ganancias
adoptan laforma de mayores ingresos para los proveedores,
redundandoen excedentes y la posibilidad de mejores retribuciones
paralos ejecutivos y otros sectores del personal y a costa delos
proveedores menos exitosos que pueden llegar a perdersus contratos,
ver reducidos sus presupuestos, obligados adespidos o incluso
clausuras. Si bien el prestigio puede sertambin un subproducto para
la mayora de los proveedoresexitosos del sector pblico, est claro
que la introduccin deun mecanismo de mercado se enfoca con mayor
fuerza en elelemento valor de cambio (dinero) de la atencin mdica,
enlugar de en los valores de uso ofrecidos. Las medidas basadas en
el mercado logran ecazmenteconvertir la atencin sanitaria en una
mercanca. A pesar de que sealega que la competencia necesariamente
provoca una rebaja delos precios y mayor ecacia en funcin de los
costes, lo que ocurregeneralmente es lo contrario. Los mercados
fomentan incentivosvariados y perversos, visibles en el sistema de
atencin sanitariade Estados Unidos, donde los costes son mucho
mayores que enel sistema de nanciacin pblica de Canad. Incluso las
propuestas de las polticas neoliberales parala reforma de la
sanidad generalmente indican que no esconveniente la privatizacin
dogmtica de los sistemas de
20. 28 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariosatencin mdica existentes para imitar el predominio dela
prestacin privada al estilo del modelo estadounidense.En efecto, el
propio sistema estadounidense a pesar delfracaso de las reformas
del ex presidente Bill Clinton, queprocur introducir un mayor grado
de control se aparthace tiempo de una frmula de libre mercado
mostrandolo que Enthoven (1997) describe como profundo
ymultifactico fracaso del mercado dirigindose cada vezms a regmenes
regulados de atencin administrada. Son estos mecanismos destinados
a regular el mercado,y no el sistema derrochador, fraudulento,
burocrticoy socialmente excluyente de Estados Unidos, lo que
losgobiernos de todas partes han procurado emular. Es irnicoque
muchas de las reformas del sistema de salud aplicadas enlos ltimos
15 aos se hayan basado en la ideologa neoliberalEstado mnimo,
impuestos bajos, descentralizacin,competencia, privatizacin y poder
de consumo, cuandoen muchos casos quizs en todos el resultado nal
deesas reformas ha sido un aumento del gasto pblico y msburocracia.
La contradiccin fundamental que hace inevitable laexistencia de
fallos de mercado en la atencin mdica,en el marco del capitalismo,
es la inherente divisin declase entre ricos y pobres. Si bien la
gente con recursospuede enfermar (y obviamente lo hace), el mayor
impactoprovocado por la mala salud y las enfermedades
estdirectamente relacionado con la pobreza. La atencinsanitaria,
por lo tanto, es una mercanca cuyo valor deintercambio seguramente
tiene menos posibilidades de sercosteado por muchos de quienes ms
la necesitan. Y stossuelen ser los ms ancianos y los ms jvenes, la
mayorade los cuales tambin tienden a pertenecer a los grupos
mspobres. De manera que el vasto mercado potencial paralos
servicios de atencin mdica en el mundo en desarrolloest en gran
medida compuesto por los individuos y pasesque menos pueden pagar
por ellos. Por consiguiente, espoco probable que la atencin
sanitaria en muchos de lospases y zonas ms pobres atraiga una
inversin sostenidapor parte de las empresas del rubro hospitalario
o porcompaas farmacuticas que siguen criterios
puramentecomerciales. En el resto de este artculo se
explorarnalgunas de las medidas de mercado que se han
presentadocomo parte de los programas internacionales de
reforma.
21. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas
29DescentralizacinLa reclamacin de la descentralizacin es un tema
recurrenteen la mayora de los estudios e informes que deenden
lareforma del sistema de salud, tanto en pases ricos comoen pases
pobres. Es un elemento clave del programa de lanueva gestin pblica.
Aun as, todo el espectro poltico estatravesado por el apoyo a
cierta forma de descentralizacin.A lo largo del tiempo ha sido
apoyada tanto por socialistascomo por la nueva derecha, por
gobiernos ms inclinados a laizquierda como los de Tanzania y
Nicaragua en los ochenta, ypor la dictadura de Pinochet en Chile,
as como por el BancoMundial y la agencia de cooperacin
estadounidense USAID.Sin embargo, los resultados pueden ser muy
diferentes de losanunciados: - El control sobre la prestacin de los
servicios puede ser acaparado por elites locales que son todava
menos sensibles a las necesidades de la gente sin recursos que el
gobierno central. - La descentralizacin puede ofrecer nuevas
posibilidades de corrupcin a escala local. - Puede ocurrir que el
nuevo sistema tenga que enfrentarse a la falta de cualicacin y
capacidad local de gestin. - La descentralizacin puede implicar que
se recurra a proveedores de menor escala y peor equipados, lo que
termina brindando menor formacin y cualicacin para el personal, y
menor calidad en la atencin. - Las estructuras de menor escala, ms
locales, casi inevitablemente ofrecen menos oportunidades para
resolver las desigualdades en las condiciones laborales de los
trabajadores sanitarios.Las reformas de mercado interno que ponen
nfasis en lacreacin de unidades hospitalarias locales autnomas y
encompetencia, pueden provocar, como ya ha sucedido enGran Bretaa y
Suecia, duplicacin de esfuerzos, derrochede recursos y aumento de
los costes de transaccin. Elfortalecimiento del control local
tambin puede obstaculizar la
22. 30 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariosplanicacin a escala nacional y toda posible
racionalizacinde los servicios, y restringe la capacidad del
sistema deatencin mdica de ofrecer una gama ms amplia de
opcionesprofesionales, como forma de conservar al personal
cualicado.Al igual que ocurre con otras facetas de la NGP,
podemospensar que se ha generado una expectativa demasiado
altasobre la descentralizacin, que se sigue promoviendo apesar de
la falta de pruebas que demuestren que mejora laeciencia, la
equidad, la calidad o la responsabilidad.Contratos entre
compradores y proveedoresUna vez que se ha roto la cadena de mando
de un sistemacentralizado es necesario aplicar un nuevo sistema de
contratospara establecer las responsabilidades de los proveedores
deservicios. Los contratos redactados en trminos de dinero,insumos
(inputs) y resultados (outputs), suponen un alejamientode las
nociones de servicio pblico y solidaridad social, y unprimer paso
hacia el establecimiento de la atencin sanitariacomo una mercanca
que se compra y se vende. En teora,los contratos se pueden utilizar
para regular cualquier partedel sistema de atencin mdica, abarcando
no solamente losservicios de apoyo sino tambin la atencin clnica.
Puedenimponerse ya sea positivamente, a travs de incentivospara que
los proveedores cumplan las metas, o (con menorfrecuencia)
negativamente a travs de la imposicin desanciones en caso de
incumplimiento. La batalla constante en torno a las normas de
higiene en loshospitales britnicos, despus de 20 aos de la
tercerizacinde numerosos servicios de limpieza a compaas
privadas,subraya los problemas de control de calidad. La cultura
delcontrato, que surgi de la nueva gestin de la dcada delos
ochenta, dej una serie de problemas sin resolver. Esosproblemas
exigen capacitacin para trazar especicacionesprecisas y un
monitoreo constante de las mismas parapoder mantenerlas. Si bien el
compromiso ideolgico conlas medidas de mercado puede ser fuerte, y
las presionesdel mercado sobre los sistemas de atencin mdica
puedenllevar a contratos ms exigentes, la evolucin no ha
sidopareja. Tampoco la mera existencia de un contrato alcanzapara
asegurar el control y el cumplimiento de las metas.Un estudio
(Slack y Savedo, 2001) que examina el trabajo
23. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 31de esos
sistemas en Amrica Latina, identica una seriede cuestiones que
demuestran la necesidad de una mayorprecisin y control para que el
contrato logre los resultadosdeseados. Algunos casos estudiados
evidencian que: - Los contratos de pago por servicio sin
restricciones de volumen no ofrecen ningn incentivo para reducir
los costes. En Uruguay, los servicios de alta tecnologa de
instalaciones privadas se encarecieron entre un 20 y 25 % con
respecto a las instalaciones pblicas. - Los contratos de pago por
servicio restringidos por volumen ofrecen un incentivo para
reclamar por tratamientos no recibidos: en Brasil, en 1995, se
estima que el 28 % de las reclamaciones realizadas por pacientes
hospitalizados correspondi a servicios no prestados. - Un contrato
de pago por servicio restringido por volumen que no fue debidamente
monitoreado provoc un aumento del nmero de tratamientos y un
sobregasto de ms de 1.000 millones de pesos en Colombia en
1998.Autonoma del proveedor o corporativizacinLa idea de ir ms all
de la descentralizacin para establecerproveedores locales de
atencin mdica como organismosempresariales, autnomos y con
personalidad jurdicaindependiente, ha cobrado auge entre los
defensores de lasreformas basadas en el mercado. Esto no es nuevo:
las medidasde mercantilizacin de los pasados gobiernos
conservadoresdel Reino Unido separaron a las unidades proveedoras
de lascompradoras, y alentaron la creacin de trusts autnomos,el
primero de los cuales fue creado en 1991. El gobiernode Nueva
Zelanda tambin experiment a principios de ladcada de 1990 con las
Empresas de Salud de la Corona(Crown Health Enterprises) con
resultados sumamente dispares,incluyendo un alto grado de
endeudamiento de dichasempresas con el sector privado, que exigi
posteriormente laintervencin del gobierno. En el Reino Unido, a
mediados dela dcada anterior, todos los proveedores del Servicio
Nacionalde Salud (NHS, National Health System) haban adoptado
lacondicin de trust, denida en el Libro Blanco original
24. 32 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitarioscomo empresas pblicas. Su presupuesto estaba limitado asu
capacidad en competencia con otros proveedores deasegurarse
contratos de compradores del NHS, junto con losingresos que
obtuvieran de pacientes privados y de la esferade la generacin de
ingresos. La competencia, por lo tanto,supuso una presin a la baja
de los precios. Las eciencias quehubieran podido asegurarse a travs
de una mejor gestin delos trusts se disolvieron en los importantes
aumentos de loscostes de transaccin, administracin y gestin,
creados por laintroduccin de la divisin comprador-vendedor en el
NHS. En algunos pases, el grado de autonoma local fue ms allque los
trusts del NHS britnico. Los hospitales fundacinde Espaa y Suecia y
los hospitales empresa de Portugalhan ido ms lejos en cuanto a
transformar al hospital en unaempresa independiente,
corporativizada, con discrecionalidadpropia para pedir prestados
fondos y realizar negocios con elsector privado. El gobierno
britnico del Nuevo Laborismo hacomenzado a copiar este modelo en
Inglaterra, a pesar de lallamativa oposicin de diputados
laboristas, los colegios mdicos,los acadmicos y los activistas
sociales. En el Reino Unido, losFoundation Trusts ahora deben
rendir cuentas nicamente anteun regulador independiente (Monitor),
que en su primer aogast dos tercios de su presupuesto en
consultoras privadas dela rma estadounidense de consultores
McKinsey. Este tipo de autonoma puede ser, como ocurri con
unimportante hospital de Suecia, simplemente un punto detransicin
hacia la privatizacin total. El gobierno sueco haaplicado
recientemente una legislacin para prohibir quecontine la
privatizacin de los servicios de la salud. Loscuatro
hospitales-fundacin de Espaa han sido acusados dehacer trabajar ms
horas a su personal y de especializarse enlos servicios mdicos ms
lucrativos, dejando el resto a otroshospitales (Nash, 2003). El
entusiasmo por este tipo de reforma de Preker yHarding (2003), del
Banco Mundial, no puede ocultar lospobres resultados que han tenido
las escasas experiencias deautonoma de los hospitales llevadas a
cabo en los pases mspobres. Citan algunos ejemplos de Amrica Latina
y Tnez,no todos ellos exitosos, y de Indonesia, donde los
hospitalesautnomos no lograron mejorar la nanciacin, el accesode
los pobres, la administracin del personal, la calidad delservicio o
la satisfaccin de los pacientes, pero s lograronaumentar las
tarifas y los ingresos obtenidos de los pacientes.
25. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 33Mientras
que los pretendidos efectos amplios y progresivos dela
autonomizacin no tuvieron lugar, lo ms comn ha sidoun impacto
negativo en la equidad. La evidencia empricademuestra que los
hospitales autnomos comienzan dandoprioridad a los pacientes que
pagan, y que las exenciones yexoneraciones de tarifas de los
usuarios han sido bastante pocoefectivas para reducir los obstculos
de acceso a los servicios porparte de los pobres (Castao et al.,
2004).Reformas de los mecanismos de pago a proveedoresSi bien los
sistemas Beveridge-style,1 nanciados por impuestos(al estilo
britnico en su diseo original), ofrecen a los gobiernosla
oportunidad de restringir los presupuestos particularesde los
hospitales a travs de una nica decisin de polticacentralizada, en
otros sistemas Bismarck-style2 los mecanismosde pago
descentralizado siempre implican una forma decontrato entre los
fondos de seguros y los proveedores dela atencin sanitaria. En
teora, esta separacin de funcionesofrece ms margen para limitar el
incremento de costes;pero en la prctica ha sido difcil controlar
los distintoscompradores de servicios de salud y an ms difcil
controlarlos precios cobrados por lo que a menudo resulta en
unamezcla de proveedores de los sectores pblico y privado.1 William
Henry Beveridge (1879-1963) fue un economista y polticobritnico,
conocido por su informe de 1942, Social Insurance and
AlliedServices [Seguridad Social y prestaciones derivadas] que
proporcionlas bases tericas para la instauracin del Welfare State
por parte del go-bierno laborista posterior a la Segunda Guerra
Mundial. Este informepreconizaba que todo ciudadano en edad laboral
pagara unas tasas so-ciales semanales, para establecer ciertas
prestaciones en caso de enfer-medad, paro, jubilacin y otras, y as
asegurar un nivel mnimo de vida;tambin expona que esto permitira a
la industria nacional beneciarsede aumentos de productividad, y
como consecuencia, de la competitivi-dad. [N. del E.]2 Otto von
Bismarck, (1815-1898) fue un poltico alemn (ministro y pre-sidente
en el Consejo de Ministros) citado en este contexto por crear
lalegislacin social ms avanzada del momento en su afn por atraerse
a lostrabajadores, intentando frenar el movimiento obrero alemn, al
que ilega-liz con las Leyes Antisocialistas. Se considera que la
Seguridad Social na-ci en Alemania con la Ley del Seguro de
Enfermedad, de 1883. [N. del E.]
26. 34 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariosLos sistemas basados en seguros, como en Francia,
Alemania,Corea y Japn, han experimentado enormes dcit de fondosy
recientemente han intentado restringir los gastos. Unargumento para
introducir un sistema de mercado en pasesque tenan sistemas
centralizados de atencin de la saludfue que la combinacin de la
competencia y los contratosofrecera nuevos mecanismos para asegurar
que, segn lasfamosas palabras de Margaret Thatcher sobre las
reformasdel NHS, el dinero siga al paciente. Los mtodos basados
enel mercado presentan sistemas en los que se paga al
hospitalnicamente por los casos en que ofrezca un tratamiento
(porcaso o por acto mdico) o por el universo de poblacin que
seacepte cubrir (modalidad de capitacin). El pago basado en el
nmero de tratamientos puedeconsiderarse que ofrece un incentivo
para responderpositivamente a la demanda local o incluso
competircon otros hospitales por los pacientes mientras que
loscontratos basados en la capitacin alientan a los hospitales
amantener los costes bajos, pero tambin ofrecen un incentivopara
reducir los costos a expensas de la calidad, del menortratamiento
posible e incluso de restringir la atencin de lapoblacin abarcada.
Por otro lado, los contratos basados en eltratamiento pueden
generar un incentivo perverso para tratarmayor cantidad de casos
menos graves y aumentar las cifrasde casos tratados nuevamente, tal
vez a expensas de lacalidad. En el Reino Unido, el gobierno del
Nuevo Laborismoest introduciendo un nuevo sistema de precio jo de
pagopor resultado, el cual aparentemente ya estara aumentandolos
niveles de hospitalizacin. Si bien algunos reformadores del sistema
mdico hanconsiderado que los ajustes de los mecanismos de pago alos
proveedores son una forma de reducir los incentivosperversos y la
ineciencia, otros han sacado en conclusinque cada sistema crea una
combinacin de efectos adversosy bencos.Las compras al sector
privadoLos sistemas de atencin mdica Bismarck-style que siemprehan
mantenido una cierta separacin entre compradores yproveedores,
tambin han incluido durante mucho tiempo
27. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 35un sector
privado en la prestacin de la atencin mdica.En Francia, el 29 % de
las camas est en el sector privadocon nes de lucro, mientras que en
Japn el 80 % de loshospitales pertenece al sector privado. El
acuerdo anunciado en el ao 2000 por el secretariode Sanidad
britnico Alan Milburn, segn el cual el NHScomprara los servicios de
tratamientos no urgentes alos hospitales del sector privado, gener
una irritadarespuesta de los sindicatos del sector pblico. Los
sindicatosargumentaron que cualquier ampliacin de la capacidaddel
sector privado aumentara la escasez de personal delsector pblico y
los proveedores del NHS perderan tantolos fondos como el personal
necesario para mantener todala gama de servicios (incluso los
servicios de emergencia)ofrecidos nicamente por el sector pblico.
Otras reformas de modernizacin crean nuevas vas porlas que los
fondos pblicos se pueden utilizar para comprarservicios de
proveedores privados. El gobierno britnico estintroduciendo un
programa nacional de ampliacin de lasopciones del paciente, que
nalmente ofrecer a todos lospacientes del NHS el derecho a escoger
entre por lo menoscuatro hospitales del sector pblico o privado.
Esto ya estprovocando una sangra de recursos del sector pblico
hacialos hospitales privados. Y los planes de crear nuevos
centrosprivados de diagnstico y tratamiento han generado
nuevascontroversias, en gran parte por el impacto nanciero
dellucrativo trabajo de seleccionar la or y nata de las unidadesdel
NHS, que quedar con presupuestos reducidos perocon la
responsabilidad de atender los casos ms complejosy costosos. La
limitada evidencia de la que se dispone hastaahora demuestra que
los costes por unidad de los proveedoresdel sector privado sern ms
elevados de lo que podralograrse ampliando la capacidad del NHS, y
que a los doctoresy consultores de las unidades privadas se les
pagar muy porencima del salario correspondiente en el NHS. Los
pases del Sur se enfrentan a presiones de organismosmundiales y
agencias de desarrollo (en especial el BancoMundial y la USAID)
comprometidos ideolgicamentecon la privatizacin y la expansin del
sector privado.No obstante, las pruebas en apoyo de la mayor
ecienciason dbiles. En muchos de los pases ms pobres laprivatizacin
o la compra de servicios al sector privado esms fcil de proponer
que de hacer, ya que se ha avanzado
28. 36 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariospoco en el camino del sector privado, especialmente si
seve de manera restringida como una prestacin de atencinmdica
privada con nes de lucro, actuando en una escalaque podra competir
con los servicios de prestacin pblica,o incluso reemplazarlos. La
disponibilidad de proveedorespotenciales puede estar, al igual que
otros servicios, engran medida connada a las zonas urbanas, con
escasaprestacin o ninguna en los distritos rurales. Podrahaber
tambin falta de capacidad para formular y controlaradecuadamente
especicaciones y contratos explcitos.El proceso tambin podra
incurrir en gravosos costes detransaccin sin ventajas que los
compensen. En gran parte de la bibliografa sobre la reforma de
lossistemas de salud, la denicin de sector privado se amplahasta
abarcar a una gran variedad de proveedores sin nesde lucro, en
especial ONGs y organizaciones religiosas, quequedan fuera de la
red de nanciacin del sistema pblicode atencin sanitaria. Una amplia
investigacin de USAIDsobre el grado de colaboracin con el sector
privado defrica, Asia, Europa del Este y Amrica Latina revel quede
65 proyectos identicados, en slo tres participabanclaramente
compaas con nes de lucro. Aun as, apesar de la ausencia de pruebas
rmes de que la prestacinprivada ofrece mejoras en la calidad y la
eciencia, el BancoMundial, en una noticia en su web sobre
iniciativas pblico-privadas, da lugar a confusin mezclando y
juntando el totalde los distintos gastos privados y concluye de
maneraaprobatoria que se estima que un 50 % del gasto mundialen
salud proviene del sector privado. En la medida en que la evidencia
demuestra que la contratacinde servicios del sector privado termina
por aumentar los costesy de esa forma drenar los recursos de los
limitados presupuestosdel sector pblico, esa estrategia seguramente
est agravando lacrisis de la atencin mdica en los pases del
Sur.CompetenciaEl asesoramiento del Banco Mundial para la reforma
de laatencin mdica, explicitada en su propia pgina web, sebasa en
la nocin de que los mercados competitivos ofrecenla mejor de todas
las soluciones posibles.
29. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 37 Despus de
ms de medio siglo de experimentos con formas alternativas de
desarrollo econmico, la evidencia favorece decididamente la armacin
de que los mercados competitivos son la mejor y ms eciente forma
conocida hasta ahora para organizar la produccin y distribucin de
bienes y servicios. (World Bank, 2000)Existe muy limitada evidencia
sobre la ecacia del mercadocomo medio para mejorar los sistemas de
atencin de lasalud. Pero la competencia es un elemento central del
procesode las diversas reformas mercantilistas, ya que representa
lamayor fractura de la nocin de servicio pblico tradicionala partir
de la planicacin, la prestacin y el control a cargodel Estado. La
competencia trae consigo cuantiosos gastosgenerales bajo la forma
de costes de transaccin. Todoahorro por concepto de eciencia que
pueda generarse debeser comparado con el aumento de los costes
generales. Aunen los pases ms ricos y donde el gasto es elevado, no
existela competencia generalizada en un mercado no reguladode
atencin mdica. Si bien el Banco Mundial considera alos sistemas de
mercado competitivo como una frmulageneral, que se aplica a todos
los pases y circunstancias,la posibilidad de establecer una
competencia genuinaentre los proveedores de servicios mdicos o
incluso unacompetencia administrada entre fondos de salud
rivales,est en gran medida restringida a los pases ms ricos,
dondelos presupuestos son lo sucientemente abultados comopara
permitir la posibilidad de que exista una capacidadexcedentaria y
donde hay una cantidad suciente decompetidores con recursos
adecuados como para crear algoparecido a un mercado. Un estudio
sobre Tanzania, nanciado por USAID,seala aprobatoriamente que el
sector pblico est obligadoahora a competir con proveedores privados
en un frenteinusualmente amplio. Sin embargo, el mismo informe
sealatambin la prestacin profundamente desigual de la atencinmdica
privada en las zonas rurales. La prestacin privadase concentra en
la capital, de manera que si el sector privadoaparece como el
ganador, el resultado nal ser que elsector pblico terminar
hacindose cargo de los costes de laatencin prestada a los sectores
ms pobres y a la poblacinrural (Munishi, 1995).
30. 38 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariosPrivatizacinLa privatizacin no tiene por qu ser,
necesariamente, elpaso siguiente a la descentralizacin pero, como
una facetade la nueva gestin pblica, proviene de la misma escuelade
polticas neoliberales. Los proveedores privados no estnobligados a
actuar en funcin del inters pblico, y seguramenteno darn ms de lo
que se les exa por un contrato formal. Noobstante, el grado al que
se ha llevado la privatizacin de lasinstalaciones y servicios de
atencin mdica en las economasms adelantadas, es muy limitado
incluso en las economasde transicin surgidas de la desaparecida
Unin Sovitica yEuropa del Este, donde ha habido una tendencia
concertadahacia la privatizacin en otros sectores. En el Reino
Unido a pesar del celo reformista y lascredenciales neoliberales de
Margaret Thatcher, y de ungobierno conservador que privatiz tantos
servicios estatalesen el sector hospitalario se privatiz nicamente
una parte delos servicios no clnicos de apoyo y, ms tarde, la
atencin a largoplazo para los ancianos, hasta el actual empuje
privatizadordel Nuevo Laborismo, que amenaza incluso con
privatizarla atencin sanitaria primaria y comunitaria. En
contraste,Holanda, Nueva Zelanda y Suecia han transitado el
caminode la reforma neoliberal en la atencin mdica, dudando
ydetenindose a pocos pasos de la privatizacin total. El modelo al
que aspiraban muchos neoliberales era el deChile, en el que la
privatizacin generalizada de la economa fueimpulsada por la junta
militar de extrema derecha de Pinochet,despus del golpe de 1973,
con el asesoramiento del gurneoliberal Milton Friedman y sus
Chicago Boys. El rgimen dePinochet redujo drsticamente el gasto en
atencin de la saludy aument la proporcin de camas privadas de 10 a
25 % entre1981 y 1992. Pero esas polticas slo pudieron ser
sostenidas conuna dictadura militar. A partir de 1990, el nuevo
gobierno se vioobligado a aplicar aumentos sustanciales del gasto
pblico en esesector. En el ao 2000, el sector privado recaudaba dos
tercios delas contribuciones chilenas de seguros de salud,
controlando el46 % del total del gasto en atencin mdica, pero cubra
apenasal 23 % de la poblacin. Sin embargo, incluso en el apogeo
delneoliberalismo autoritario, el rgimen de Pinochet se detuvoen su
tendencia a la privatizacin de todo el sistema y dej el75 % de las
camas hospitalarias en el sector pblico.
31. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 39La
privatizacin en los pases en desarrollo es impulsada porlos
organismos nancieros internacionales. La inecienciade los servicios
de prestacin pblica en muchos pases es unaarmacin tpica de los
neoliberales, mientras que tambin seasume la eciencia inherente de
los proveedores privados,a pesar de que abundan las evidencias de
que los costes delsector privado son mucho ms altos que los de los
sistemasde nanciacin pblica, y a pesar de que nicamente lossistemas
de nanciacin pblica han demostrado ser capacesde prestar servicios
universales ofreciendo acceso equitativo. Es ms, si hay problemas
con la administracin de unservicio de nanciacin pblica, la lgica
indica que elmismo gobierno dbil y con escasos recursos tendra
losmismos problemas si no ms tratando de regularlas actividades de
un sector de atencin mdica privado,autnomo y relativamente poderoso
una tarea que hastaahora ha eludido hacer el gobierno del pas
capitalista msgrande y rico del mundo. El Banco Mundial insiste en
quelos servicios de nanciacin pblica son inequitativos.Pero est ms
que demostrado que los sistemas privatizados,especialmente los que
utilizan tarifas para usuarios, son anms tendenciosos y
excluyentes.Las tasas para usuarios y otras polticas de cobertura
privadaLos sistemas europeos de atencin mdica, que
generalmenteofrecen cobertura universal, dejan poco margen para un
mercadosignicativo de seguros mdicos privados. En general, el
seguroprivado ha sido desplazado por los programas de
nanciacinpblica. Algunos gobiernos de la Unin Europea han
intentadoapoyar los seguros mdicos privados ofreciendo
reduccionesscales: en Irlanda, el gobierno gasta ms de 79 millones
de eurospor ao en lo que en los hechos es un subsidio que reduce el
costede las primas en un 32 % si bien la mayora de los aliados
alseguro de salud voluntario tienen ingresos elevados. Australia
tambin ha dado fuertes subsidios al seguromdico privado (al tiempo
que promocionaba la expansinde un sector privado que es mucho ms
caro que la atencinmdica del sector pblico). La Asociacin Europea
deAdministracin Sanitaria (EHMA, por sus siglas en ingls)concluy
que: En esencia, el sistema Medicare [pblico]
32. 40 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariosdemostr ser demasiado bueno para el sector privado,
demanera que el gobierno subsidi al sector privado parapermitirle
competir en mejores condiciones con el sectorpblico (EHMA, 2000). A
pesar de la lgica econmica, elpeligro de tener que pagar por
tratamientos hospitalarios nosiempre hace que la gente escoja un
seguro mdico privado:en Grecia, a pesar del elevado nivel de las
tarifas al quedeben enfrentarse quienes enferman, los seguros
mdicosindividuales slo cubren al 10 % de la poblacin. En Europa del
Este y Central y en numerosos pasesen desarrollo, el Banco Mundial
y otros organismos hanpresionado para que se introduzcan tarifas a
usuarios nocomo un medio para recaudar recursos importantes,
sinoprecisamente como forma de persuadir a las clases medias
paraque busquen programas de seguros, y como un mecanismopara abrir
la salud al sector privado. La Corporacin FinancieraInternacional,
del Banco Mundial, se ha dedicado a promoverprogramas de seguros
mdicos privados destinados a lasclases medias y medias bajas en
pases sin riesgos compartidos[risk pooling], que se suponen
contribuyen al fortalecimientode la clase media. El grado de
pobreza en numerosos pases endesarrollo, sin embargo, ha implicado
que los intentos de iniciarprogramas de seguro autosucientes han
estado condenados apermanecer al nivel de experimentos a pequea
escala.Opciones del paciente y consumismoEnthoven (1997) demostr
cmo el sector privado podrautilizar el consumismo para aumentar los
costes (y as lasganancias), y argument que la libre eleccin de los
proveedoresdestruye el poder de negociacin de los aseguradores.
Fuepara prevenir esto y similares factores de desestabilizacinque
en Estados Unidos se introdujeron las organizacionesde
mantenimiento de la salud y de atencin administrada.Ambas apuntaban
a contener los costes y mejorar la calidadrestringiendo el grado de
opciones del paciente. En los servicios de nanciacin pblica que ya
estnluchando por ofrecer una atencin adecuada para un nivelde
demanda creciente, la propuesta aparentemente inocuade brindar
opciones al paciente puede resultar un objetivoimposible o, por el
contrario, un compromiso potencialmente
33. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 41abierto
para nanciar tratamientos del sector privado. Lospacientes de cncer
canadienses que viajan de Ontario alos hospitales estadounidenses
para evitar la larga lista deespera terminan pagando hasta seis
veces ms el coste quetiene el tratamiento en su pas. Ofrecerles a
los pacientes una opcin en cuanto a dndebuscar tratamiento exige
una ampliacin de la capacidadpara asegurar que siempre haya
disponible un excedenteen cualquiera de los proveedores, para
recibir a quieneseligen cambiarse a otro competidor o un
aumentopotencialmente sustancial y abierto del presupuesto.
Sinembargo, el sector pblico de forma creciente comoresultado de
las reformas basadas en el mercado tiende arecibir los fondos de
sus ingresos nicamente sobre la basede la cantidad de trabajo que
abarca, dejando muy poco oningn margen para inversiones futuras.
Las opciones del paciente acaban con los lmites entre lossectores
pblico y privado: los pacientes que elan hacerse untratamiento con
un proveedor privado se llevarn consigo losfondos para pagar su
tratamiento. Como la personicacindel consumismo y lo opuesto a la
planicacin, lasopciones del paciente contraponen las opciones de
losconsumidores individuales a la estabilidad de un sistemaque
tiene la obligacin de atender a toda la poblacin: el sectorpblico
queda atascado con los casos ms caros o complejos,mientras el
sector privado se embolsa las ganancias.La PFI/APP y su extensin
internacionalLa financiacin de nuevos proyectos hospitalarios y
deatencin mdica a travs de la Iniciativa de FinanciacinPrivada
(PFI, por sus siglas en ingls) un programade asociacin
pblico-privada (APP) se ha convertidoen un tema de lo ms
controvertido en el proceso demodernizacin del NHS britnico. Pero
los programashospitalarios de la PFI tambin estn tomando formao ya
estn en marcha en Canad, Australia, Sudfrica,Italia y Portugal. La
PFI surgi por primera vez en GranBretaa en 1992, con posterioridad
a las reformas demercado del gobierno conservador, que estableci
elprincipio de los trusts hospitalarios del NHS, que deban
34. 42 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariospagar gastos de capital sobre el valor de sus
bienesinmuebles y sobre cualquier otro capital prestado por
elMinisterio de Hacienda. Esta poltica introdujo la nocinde los
hospitales-trusts como arrendatarios y no comopropietarios,
ocupando edificios por los cuales tenanque pagar, en lugar de
considerarlos simplemente comobienes libres. Los ministros
conservadores comenzaron imponiendouna reduccin profunda en la
asignacin anual de capitalal NHS, con la exigencia de que todo
emprendimientoimportante (inicialmente de 5 millones de libras o
ms) debaser probado en el mercado, por si haba algn
consorcioprivado que ofreciera poner el capital, construir y
dirigir elhospital, y devolverlo al NHS en funcin de un contrato
delargo plazo (de 25 a 30 aos). No se pudo convencer al
sectorprivado de que rmara ese tipo de contratos hasta despusdel
cambio de gobierno en 1997, cuando asumi el gobiernoel Nuevo
Laborismo, que haba denunciado antes la PFIcomo punto dbil de la
cua de la privatizacin. El NuevoLaborismo se comprometi a rescatar
a la PFI como parteclave del programa a 10 aos, que plantea el
gobierno para lamodernizacin del sector. En Gran Bretaa hay 21
hospitales terminados quehan sido nanciados por la PFI, con un
valor total deaproximadamente 1.500 millones de libras. Los
prximosdiez estn en proceso de construccin, con un valor decapital
de 1.900 millones de libras. El gobierno aspira a tenerterminados
para el ao 2010 ms hospitales PFI por un valortotal de 7.000
millones de libras. El 85 % del total de la nuevainversin de
capital en el NHS proviene ahora de la PFI, ylos fondos pblicos
estn restringidos a una escala menor y aprogramas de renovacin. La
PFI signica que un porcentajecreciente de fondos del NHS pasan
directamente del sectorpblico a los accionistas del sector privado,
para quienes (apesar del discurso que habla de transferencia del
riesgo)los hospitales terminados de la PFI son considerados comouna
fuente de ingresos prcticamente libre de riesgos. Los
hospitales-trusts del NHS, en arrendamiento dentrodel rgimen de la
PFI, normalmente slo retienen elcontrol nanciero sobre los
servicios clnicos y la nminade enfermeras, mdicos y otros
profesionales serviciosexcluidos de la PFI. No es posible realizar
reducciones en losgastos sin afectar la atencin del paciente. La
PFI conserva
35. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 43la
apariencia de ser un servicio de nanciacin pblica yprestacin
pblica, pero en la prctica desva enormes activosde capital y de
ingresos al sector privado. La idea de que los hospitales de la PFI
usan bienlos fondos, a pesar de sus costes inados, est
siendocuestionada. En numerosos hospitales ensea de la PFIse ha
sealado la mala calidad, el mal diseo y el tamaoinadecuado de los
edicios, junto con la mala calidad delos servicios de apoyo
prestados: en muchos casos se los haobligado a iniciar ampliaciones
para aadir ms camas einstalaciones que no haban sido debidamente
planicadasen el edicio original (Lister, 2003a y 2003b). Pero con
loscrecientes costes de capital, en algunos de los programasde
mayor envergadura de la PFI el tema de la eciencia deluso de los
fondos ha quedado rebasado por la preocupacinsobre la (in)capacidad
de su pago.ConclusinMs all de lo que los neoliberales puedan
argumentar,las experiencias recientes no aportan pruebas ni en
lospases ms ricos ni en los pases ms pobres de que losmecanismos de
mercado o la mayor dependencia para conel sector privado el
contenido principal de la mayorade las medidas hoy llamadas
reformas reduzcanlos costes, mejoren la eciencia o hagan otra cosa
queprofundizar las desigualdades de acceso para la poblacincon
menos recursos. El modelo de reformas es deciente: las respuestas
noconsisten en dar marcha atrs en la historia para volvera imponer
un sistema de mercado fallido, sino en avanzarhacia nuevos modelos
basados en la distribucin ms ampliaposible del riesgo, la nanciacin
colectiva y el gravamenprogresivo para nanciar servicios motivados
por lanecesidad y no por el lucro.
36. 44 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariosBibliografaCASTANO, R., BITRAN, R. y GIEDION, U. (2004),
Monitoring and evaluation of hospital autonomization and its eects
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health/ppi/contents.htm.
37. 2. Apuntes sobre la experiencia internacional de
privatizacin de servicios sanitarios Delia lvarez Edo, Coordinadora
Anti privatizacin de la Sanidad, MadridEs evidente que las polticas
neoliberales defendidas porEEUU se han ido implantando en el mundo
desarrolladoa lo largo de los ltimos 20 aos, a travs de
institucionesinternacionales como la Organizacin Mundial del
Comercio, elBanco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. El
germende estas reformas es el Acuerdo General sobre el Comercio
deServicios (AGCS o GATS), aprobado en 1994 a propuesta de laOMC y
que nace con un objetivo fundamental: la liberalizacinde todos los
servicios pblicos de Europa. Los pases de laUnin Europea son
miembros de la OMC, que colabora con elFMI y el Banco Mundial para
regular las polticas comercialesen el marco internacional. El
propsito fundamental de la OMCes la expansin de las polticas
neoliberales, el establecimientodel libre comercio y la entrada del
libre mercado en los serviciospblicos. Como consecuencia, los
servicios sanitarios pasarana ser explotados por empresas privadas
como cualquier otroproducto del mercado, poniendo por delante de la
calidadasistencial la obtencin de benecios econmicos. En
denitiva,lo que pretende el AGCS es implantar un sistema similar al
deEEUU, donde prcticamente toda la atencin sanitaria est enmanos
privadas. El origen de la ofensiva neoliberal en el mundo de
lasalud es la cada de benecios de las grandes empresassanitarias
norteamericanas y su imperiosa necesidad deencontrar nuevos
mercados en pases con sistemas sanitariospblicos como Gran Bretaa;
no han podido hacerlo demanera transparente y se han visto forzados
a disfrazarsu afn privatizador presentando la reforma como un
45
38. 46 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariosineludible proceso de modernizacin y elevada eciencia.
Sinembargo, la experiencia demuestra que el sistema
sanitarioestadounidense est teniendo efectos desastrosos sobre
lasalud de la poblacin: 18.000 personas mueren anualmentede forma
prematura por no poder pagar un seguro mdico;cada 30 segundos, una
persona se arruina en EEUU porqueno puede costearse el tratamiento
adecuado; 100 millonesde ciudadanos estn infra-asegurados y otros
29 millones,seriamente endeudados por no poder afrontar el pago de
suseguro sanitario. Una de las estrategias actualmente ms
utilizadas paralograr privatizar los servicios pblicos es la
utilizacin deldenominado modelo PPP PFI (Iniciativa de
FinanciacinPrivada). Pero la experiencia internacional ha
demostradoque la poltica de inversin en activos e
infraestructuraspblicas sanitarias a travs de dicho modelo no es
adecuada,ni desde el punto de vista econmico ni desde la
perspectivasocial. De hecho, este tipo de estrategia est siendo
revisaday evaluada en la mayora de los pases donde se haimplantado,
ya que ha generado mayores costes econmicos(diferencias abismales
entre los presupuestos iniciales y loscostes nales de las
infraestructuras hospitalarias, fracasode proyectos PFI que han
tenido que ser rescatados porla administracin) y menor calidad
asistencial (cierre decamas y servicios, recortes presupuestarios,
disminucinde plantillas, aumento de la morbi-mortalidad
hospitalaria,etc...), sin que se consiguiera mejorar ninguno de
losproblemas que pretenda solucionar (listas de espera,reduccin del
gasto). Lo que resulta verdaderamente sorprendente es que lamayora
de los gobiernos europeos, a pesar de la abrumadoraevidencia que
pone de maniesto el fracaso de la entradadel sector privado en la
sanidad, siguen apostando por lasreformas neoliberales; tambin hay
que sealar que, enalgunos casos, se han visto obligados a cambiar
el rumbode su poltica sanitaria, generalmente presionados
pororganizaciones de ciudadanos. En consecuencia y para entender
las consecuenciasde la privatizacin, nos parece fundamental
describir lasituacin en la que se encuentran actualmente algunos
pasesdesarrollados que tienen sistemas sanitarios muy similaresal
nuestro (porque son universales y nanciados por losimpuestos de los
contribuyentes), como es el caso de Reino
39. Apuntes sobre la experiencia internacional de privatizacin
47Unido, Canad y de todos los pases nrdicos, especialmenteSuecia,
donde sus 21 regiones tienen responsabilidadessanitarias similares
a nuestras Comunidades Autnomas.El caso inglsEl ejemplo
paradigmtico de la entrada del mercado en lasanidad pblica es el
del Sistema Nacional de Salud (NHS)britnico, el primer servicio con
carcter universal e igualitariodel mundo, creado en 1948. Los
principales impulsores de lareforma privatizadora fueron la
industria sanitaria mundial(principalmente la estadounidense) y los
polticos neoliberales,abanderados por la Sra. Thatcher, que lleg al
poder en 1979.Como ya hemos dicho, la industria sanitaria de EEUU,
quese enfrentaba a una gran crisis econmica, vio la posibilidadde
obtener grandes benecios a cambio de muy poco riesgoen pases que
nanciaban la sanidad con los impuestosdel contribuyente. Para
vender la reforma, los polticosgarantizaron que los servicios
prestados por proveedoresprivados iban a resultar menos costosos y
ms ecientes, graciasa la competencia y a la obtencin de benecios
econmicos. Pero el caso britnico es excepcional por dos
razones:porque el principal responsable de la entrada del mercadoen
la sanidad pblica no fue el Partido Conservador sinoel Nuevo
Laborismo de Blair y, porque antes de acometerla privatizacin,
tuvieron que impulsar la creacin de unaindustria sanitaria viable
ya que el sector privado estabamuy poco desarrollado, debido a la
plena conanza de losbritnicos en su sistema de salud. Para
conseguir privatizar el NHS, los polticos britnicos hantenido que
desarrollar una estrategia progresiva y de pequeospasos, muy
meditados. En un primer momento, Thatcherexternaliza los servicios
no clnicos de los hospitales (limpieza,cocina, celadores...) y
entrega la direccin de stos a gerentesque ya no son mdicos. Despus,
se inicia la fragmentacindel sistema pblico creando ms de 300
Consorcios del NHS(NHS Trusts), de manera que todos los recursos
sanitarios seconvierten en organismos semi-independientes
(semi-privados)que venden sus servicios a los compradores del NHS
(creandoel famoso mercado interno) y cuyos gestores provienen
delsector privado.
40. 48 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariosEn 1997, con la llegada al poder del Nuevo Laborismo,
seintroduce el modelo de Iniciativa de Financiacin Privada(PFI) en
los hospitales pblicos. A partir de ese momento,la construccin de
los nuevos hospitales o la reforma de losantiguos quedan en manos
de consorcios privados, que luegolos alquilarn a los consorcios NHS
por un canon anual queincluye los servicios no sanitarios o de
apoyo. Inicialmente,los contratos tienen una duracin de treinta aos
que, conmucha seguridad, se prorrogar otros treinta.
Posteriormente, el gobierno laborista da otro pasoadelante con la
implantacin de un sistema similar alPFI denominado LIFT (Entidades
Financieras de MejoraLocal), que se encargar de la construccin y
alquiler deedicios de atencin primaria y comunitaria. En 2003,
losconsorcios NHS pasan a ser Foundation Trusts, Consorciosde
Fundaciones, entidades cuyo funcionamiento ya nodepender del
gobierno aunque, en su mayor parte, seguirnsiendo nanciadas con los
impuestos de los contribuyentes.Si bien los nuevos dispositivos
sanitarios no tienen nimode lucro, ya no van a rendir cuentas al
Parlamento ypasarn a ser controlados por un Monitor
independiente,que establecer criterios puramente econmicos para
sufuncionamiento. Al mismo tiempo, se ponen en marcha otras
dosmedidas: los hospitales dejan de percibir la nanciacin quehasta
entonces reciban y que se jaba de acuerdo con lasnecesidades y
caractersticas de la poblacin que atendan, yempiezan a cobrar por
el nmero de tratamientos completosque realizan (lo que se denomina
pago por resultados);por otro lado, los pacientes que precisen
ciruga no urgenteo programada, van a poder elegir entre varios
hospitales,uno de los cuales ser, obligatoriamente, privado.
Enconsecuencia, van a prosperar los hospitales que consiganatraer
pacientes mientras que los otros se vern obligadosa cerrar. Es
evidente que el objetivo nal de la reforma es introducirla
competencia entre proveedores pblicos y privados perose trata slo
de competencia en cuanto a calidad asistencialya que el precio por
tratamiento o intervencin quirrgicase ja de forma centralizada y en
base al coste medio de lasintervenciones realizadas en los
hospitales pblicos de todo elpas. El problema es que, por el mismo
precio, los hospitalesprivados no pueden competir con los
hospitales pblicos,
41. Apuntes sobre la experiencia internacional de privatizacin
49que proporcionan asistencia integral y muy especializada;en
consecuencia, para no perder dinero, los primeros slopueden asumir
determinados servicios bsicos. sa es la razn por la que el gobierno
se ve obligado aapoyar a la empresa privada presentndola como
proveedorade servicios ms ecientes e innovadores. Las
autoridadessanitarias presionan a los Consorcios del NHS para
quecontraten la ciruga bsica con los hospitales privados
quedependen, casi por completo, de los cirujanos que trabajanen el
sistema pblico y que hacen horas extras en la
privada.Paralelamente, el gobierno ofrece condiciones muy
ventajosasal sector privado para que ponga en marcha los ISTC
(Centrosde Tratamiento del Sector Independiente), que van a
asumirla realizacin de pruebas diagnsticas e intervenciones
decataratas y prtesis de cadera y rodilla (que son las que
tienenmayor lista de espera). En cuanto a la atencin primaria, el
gobierno apremiaa los compradores locales del NHS para que
contratenempresas privadas que se encarguen de las consultas
demedicina general/familia. Asimismo, los centros de primariaque
hacan las guardias de noche y nes de semana, pasarna ser
gestionados por cooperativas privadas de mdicosgenerales y por un
nmero creciente de empresas con nimode lucro que contratarn a los
facultativos, muchos de ellosprocedentes de otros pases de la UE.
En cuanto a otros servicios, las autoridades estn actual-mente
presionando a los trabajadores de salud comunitariapara que pongan
en marcha empresas sociales sin nimo delucro que, ms adelante, sern
contratadas por los compradoresdel NHS para llevar a cabo
exactamente las mismas tareasque ahora realizan como empleados del
sistema pblico.No es difcil predecir que la mayora de estos
profesionalesterminarn trabajando para empresas privadas que, por
lgica,tendrn como objetivo la obtencin de benecios econmicos. Segn
un estudio realizado por una comisin gubernamentalen 2006, se
encontr una correlacin estadsticamente signicativaentre el dcit
econmico de los hospitales y el hecho de questos fueran del modelo
PFI.1 En 2006, el 30 % de los hospitalesingleses daba prdidas y
este porcentaje aumentaba hasta el50 % si se incluan en el estudio
los gestionados por empresas1 Vase a este respecto el captulo 3 de
este mismo volumen. [N. del E.]
42. 50 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariosprivadas. Estos hospitales recortaron plantillas y
cerraroncamas para poder sobrevivir, con el consiguiente
deteriorode la calidad asistencial. A pesar de las pruebas que
evidencian su fracaso, estemodelo de privatizacin sigue avanzando
en Inglaterra;en Escocia y Gales, gracias a la descentralizacin
polticade la sanidad y a la presin de la sociedad civil sobre
suspolticos, han conseguido paralizarlo. Durante los prximosdos aos
van a suprimir todos los consorcios terminando conla divisin entre
nanciacin y provisin y con el mercadosanitario, y fomentando una
nanciacin alternativa para lamejora de sus hospitales. Y la sanidad
en Irlanda del Norteest siguiendo el mismo camino.SueciaEl caso de
Suecia es distinto; en este pas, las 21 regiones(Landsting) que la
componen tienen competencias sanitariasmuy similares a las de
nuestras Comunidades Autnomas.El gobierno conservador decidi
privatizar la sanidad enuna de las regiones y, poco tiempo despus
de la reforma,los servicios sanitarios haban sufrido tal deterioro
que losciudadanos tuvieron que organizarse y consiguieron quelos
polticos dieran marcha atrs. El gobierno conservadorque haba
llevado a cabo la reforma fue derrotado en lassiguientes
elecciones. En enero de 2006, se aprueba unanormativa estatal que
impide cualquier nuevo proceso deprivatizacin de hospitales pblicos
y que pone lmites muyestrictos a la provisin de servicios
sanitarios por parte deempresas privadas; al menos hasta el 2011 se
va a permitirque sigan funcionando los cuatro hospitales privados
queya estaban operando. Los ciudadanos fueron terminantescuando
rechazaron en las urnas el establecimiento de serviciossanitarios
con nimo de lucro que tienen que pagar todoslos contribuyentes.
Cuando se anunci la nueva normativa,el ministro de Sanidad dej muy
claro que los serviciosmdicos y sanitarios suecos continuaran
siendo controladosdemocrticamente, equitativos y accesibles,
nanciados sobrela base de la solidaridad y de las necesidades de la
poblacinporque, si se hiciera de otra manera, se podra producir
unconicto de intereses entre el mercado y los ciudadanos.
43. Apuntes sobre la experiencia internacional de privatizacin
51CanadCanad es un importante referente sanitario para nosotrosya
que tiene un sistema sanitario universal, 100 % pblico,nanciado por
impuestos y un sistema poltico federal en elque la sanidad es
responsabilidad de las provincias, comosucede con nuestras
Comunidades Autnomas (aunque elEstado federal es anterior a la
creacin del sistema sanitariocanadiense, con la aprobacin de la
Medical Care Act, en1966). En este pas, tras el inicio de un
proceso similar deprivatizacin a travs del modelo PFI/PPP durante
los aosnoventa y su posterior fracaso, destacados expertos
sanitariosrecomendaron el establecimiento de un modelo integrado
yel abandono de las iniciativas dirigidas a la mercantilizacin,la
privatizacin, la competencia entre proveedores o el pagopor acto
mdico. Sin embargo, y aqu se repite la historia, conla llegada de
los laboristas a varios gobiernos provinciales,se ha incentivado el
establecimiento de los modelos PPP/PFI, incumpliendo las promesas
electorales que hicieron(Alberta, Quebec, British Columbia...). En
la provincia deBritish Columbia, la aplicacin de la reforma ha
provocado eldespido de 8.500 trabajadores (fundamentalmente,
personalno sanitario) de un total de 40.000 empleados de su
ServicioProvincial de Salud, puestos de trabajo que han pasado
adepender de subcontratas privadas. Es de destacar el importante
debate que existe en Canadsobre el sistema sanitario, ya que los
canadienses se sientenmuy orgullosos del mismo, sobre todo si lo
comparan con elde sus vecinos estadounidenses. La polmica que ha
suscitadoel modelo PPP/PFI ha sido posible, entre otras razones,
porlos importantes estudios que han presentado las
diferentescoaliciones que luchan contra la privatizacin. As, cuando
sepresent el proyecto del hospital de Brampton y, aunque
lasautoridades regionales intentaron evitar el debate,
economistascanadienses de reconocido prestigio demostraron que,
sise construa segn el modelo PFI, iba a costar 175 millonesde
dlares ms que si se haca de la manera tradicional.En British
Columbia, un informe ocial demostr que losgastos del hospital de
Abbotsford haban duplicado el costeprevisto. La autoridad sanitaria
regional de Calgary cancel laconstruccin de un hospital ante la
alarma social desatada y,nalmente, fue construido con fondos
pblicos.
44. 52 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios
sanitariosAnte las campaas publicitarias nanciadas por las
compaasmultinacionales norteamericanas, los grupos de presin
contrala privatizacin encargaron varias encuestas de opinin
quedemostraron, entre otras cosas, que el 64 % de los
canadiensesconsideraba que el sistema sanitario de Canad debera
eliminarlas empresas con nimo de lucro y depender exclusivamentede
proveedores de cuidados sanitarios pblicos y sin nimode lucro. En
prcticamente todas aquellas localidades en lasque los gobiernos
regionales plantean la construccin dehospitales PFI/PPP,
trabajadores y usuarios se organizanen coaliciones locales e
inician campaas informativasy movilizaciones que culminan con la
celebracin deun referndum pblico (Baha Norte, noviembre
2005;Woodstock, noviembre 2005; Hamilton, diciembre 2005...)en el
que, invariablemente, gana el sector antiprivatizadorpor
porcentajes superiores al 95 %.Nueva ZelandaEl caso de Nueva
Zelanda es otro ejemplo a seguir. En suorigen, el modelo sanitario
de este pas era de provisinpblica y nanciado por impuestos pero, en
1984, se puso enmarcha una reforma sanitaria sin precedentes cuyo
objetivoera conseguir el control del gasto mediante la entrada
dellibre mercado y la competencia, as como convencer a lapoblacin
de que slo as se lograra una mayor eciencia.Los resultados no
fueron los esperados: los problemas desalud pasaron a un segundo
plano y las encuestas realizadasindicaban que el 90 % de la
poblacin estaba en contra de laprivatizacin. En 1993, hubo un nuevo
intento de introducir un model