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Actualización en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial
Versión 4 febrero de 2007
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Profesores:Jordi Calls – Servicio de Nefrología del Hospital de ManacorJosep Estelrich – Gerencia de Atención Primaria de MallorcaFrancisca Fiol – Médico de Atención Primaria del C.S. Son SerraJordi Forteza - Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitari Son DuretaAntonio Jover – Médico de Atención Primaria del C.S. Arquitecte BenassarIciar Martínez - Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Son Dureta José Antonio Martínez – C.S. Sant Antoni Eivissa-FormenteraAndres de la Peña - Servicio de Medicina Interna del Hospital Son LLàtzerTomas Ripoll - Servicio de Cardiología del Hospital Son LlàtzerFernando Rigo – Médico de Atención Primaria del C.S. Emili DarderTomás Rodríguez – Médico de Atención Primaria del C.S. Son FerriolMateo Seguí – Médico de Atención Primaria C.S. Dalt Sant Joan MenorcaAngel Solis – Servicio de Nefrología del Hospital Can Misses de Eivissa
Coordinación del cursoCecilia Calvo Pita – Centro de Evaluación e información del Medicamento
Directores:Francisco Campoamor – Centro de Evaluación e información del MedicamentoMontse Vilanova – Centro de Evaluación e información del Medicamento
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Actitud clínica Actitud clínica ante la HTAante la HTA
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Guía Clínica Nº 3, 2006
RIESGO CARDIOVASCULAR
Gerencia de Atención Primaria de Mallorca
Clasificación según los niveles de presión Clasificación según los niveles de presión arterialarterial
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Categoría PA sistólica (mm Hg)
PA diastólica (mm Hg)
óptima <120 <80
normal 120-129 80-84
normal elevada 130-139 85-89
HTA grado 1 (leve) 140-159 90-99
HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109
HTA grado 3 (grave) 180 110
HTA sistólica aislada 140 <90
Fuente: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053
La HTA es uno de los principales
factores de riesgo de morbilidad y
mortalidad cardiovascular
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Evaluación clínica del paciente hipertensoEvaluación clínica del paciente hipertenso
• Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular
•Repercusión orgánica de la HTA:
-Lesión de órgano diana
-Enfermedad clínica asociada
•Cálculo del riesgo cardiovascular global del paciente
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•sexo•diabetes•tabaco•edad•PAs y PAd•colesterol total•HDL
Tablas REGICORTablas REGICOR
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Riesgo de cualquier acontecimiento
cardiovascular en 10 años
NNT (asumiendo una reducción de 10/5 mmHg en la PAs y
PAd respectivamente y una reducción del 25% en el
riesgo relativo)
30% 27
20% 40
15% 53
10% 80
5% 160
2% 400
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WHO/ISH writing group. J Hypert 2003;21:1983-92
Tratamiento y riesgo cardiovascularTratamiento y riesgo cardiovascular
PA factores asociados ACTITUD
Normal alta (130-139/85-89)
riesgo < 10%sin LOD ni ECA
recomendaciones EV
riesgo 10% o LOD
EV durante 6-12 meses
si no respuesta: valorar TF(*)
ECA EV + TF
Grado 1 o 2(140-179/90-109)
riesgo < 10%sin LOD ni ECA
EV durante 6 meses (controles 1º-3º-6º mes)
<140/90 control semestral
140-149/90-94 insistir EV y valorar TF(*)
150/95 TF
ECA o LOD o riesgo 10%
EV + TF
Grado 3(180/110)
cualquier situación EV + TF inmediato
EV: estilo de vida; TF: tratamiento farmacológico; LOD: lesión de órgano diana; ECA: enfermedad clínica asociada. (*)Valorar según preferencias del paciente y nivel de riesgo (si diabetes se recomienda<130/80).
Elección del tratamiento según riesgo CVElección del tratamiento según riesgo CV
Fuente: Guía Clínica Nº 3, 2006. Riesgo cardiovascular. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca.
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Elección del tratamiento en función del Elección del tratamiento en función del riesgo cardiovascular globalriesgo cardiovascular global
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Fuente: ESH/ESC, 2003.
Objetivos del tratamiento de la HTAObjetivos del tratamiento de la HTA
•Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados
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•Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad)
Objetivo de la terapia PA a alcanzar
en general <140/<90
diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto <130/<80
insuficiencia renal y proteinuria >1g/día <125/<75
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
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Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológico
No fumar
Evitar el sobrepeso
Ejercicio físico
Dieta hiposódica
Limitar el consumo de alcohol
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
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diuréticos beta-bloqueantes
calcioantagonistas
IECA
ARA-II alfa-bloqueantes
Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALsituación de los alfa-bloqueantessituación de los alfa-bloqueantes
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•Doxazosina se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca
•No se deben seleccionar como tratamiento inicial de la HTA salvo que se justifique por la presencia de otras circunstancias del paciente distintas a la HTA (hiperplasia benigna de próstata)
Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precaucionesFármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones
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indicación principal posible utilidad contraindicación precaución
Diuréticos - edad avanzada- raza negra- HTA sistólica aislada- IC (asa, espironolactona)- prevención 2ª IAM (espironolactona)- prevención 2ª ictus (tiazidas)
- diabetes- osteoporosis
- gota e hiperuricemia- hiperpotasemia (antag. aldoster.)- IRC (antag. aldoster.)
- dislipemia (dosis altas)- embarazo
Betabloqueantes - cardiopatía isquémica- IC- taquiarrítmia- embarazo
- migraña- hipertiroidismo- temblor esencial- fibrilación auricular
- Asma, EPOC- bloqueo AV 2º-3r grado- bradicardia (<50 lpm)- Raynaud y arteriopatía periférica moderada-grave
- dislipemia (dosis altas)- intolerancia a la glucosa- depresión- limitación de la capacidad de ejercicio
Calcioantagonistas - HTA sistólica aislada (DHP)- edad avanzada (DHP)- angina- taquicardia supraventricular (no DHP)
- arteriopatía periférica - aterosclerosis carotídea (no DHP)- fibrilación auricular (no DHP)- HTA por ciclosporina o tacrolimus (DHP)
- IC (verapamil, diltiazem)- bloqueo AV 2º-3r grado (verapamil, diltiazem)
- taquiarrítmia (DHP)- IC (DHP)
IECAs - IC- prevención 2ª IAM- diabetes- nefropatía diabética tipo 1- nefropatía diab. 2 incipiente (microalbuminuria)
- prevención 2ª ictus- nefropatía no diabética (precaución si Cr ≥2,5)- proteinuria
- embarazo- estenosis bilateral arteria renal- hiperpotasemia
ARA-2 - nefropatía diabética 2 - HVI
- intolerancia a IECAs (tos) - embarazo- estenosis bilateral arteria renal- hiperpotasemia
- antecedente de edema angioneurótico con IECAs
alfa-bloqueantes - prostatismo - dislipemia - hipotensión ortostática - IC
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALconsideraciones generalesconsideraciones generales
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•La prescripción de tratamiento farmacológico no excluye la necesidad de insistir en las medidas higiénico-dietéticas
•Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia para reducir la presión arterial y mejorar el pronóstico de la HTA
•Es más importante la reducción de las cifras de presión arterial que el fármaco con el que se consigue
•Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento terapéutico
En pacientes sin otra patología asociada ningún grupo de fármacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en
eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALsituación de las tiazidassituación de las tiazidas
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Son la opción más razonable como primera elección en sujetos con HTA leve-moderada que no presenten otra patología o condición asociada
Fuente: El ojo de Markov, Nº 5, junio de 2004
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALsituación de los beta-bloqueantessituación de los beta-bloqueantes
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PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por encima del objetivo terapéutico
monoterapia
PAs 20 mmHg o PAd 10 mmHg por encima del objetivo terapéutico
terapia combinada (tiazida + otro fármaco)
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL¿monoterapia o dos fármacos en asociación?¿monoterapia o dos fármacos en asociación?
Las asociaciones preferentes serán aquellas que incluyan una tiazida
Asociaciones de fármacos Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadasantihipertensivos recomendadas
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Diurético
ACABBQ
alfa-bloq
IECA/ARA
*
Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).
Medida PA
riesgo cardiovascular global
tto farmacológico indicado? NO CONTROL
SI
¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? SINO
<65 años ≥65 años o subsahariano
T (o A o B) T (o C)
T + (A o B) T + C
Escalón 1
Escalón 2
respuestainsuficiente
T+A+B T+A+C
insuficiente
Escalón 3
aumentar dosis diurético, asociar α-bloqESPECIALIZADA
Escalón 4
insuficiente
A- IECA (o ARA si intolerancia)B- betabloqueanteC- calcioantagonistaT- tiazida
Algoritmo de Algoritmo de tratamiento tratamiento de la HTAde la HTAesencialesencial
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SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALen presencia de otras patologías o condiciones asociadas (1)en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (1)
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ELECCIÓN ALTERNATIVA
< 65 años sin otra condición asociada
tiazida dosis baja BBQ, IECA
> 65 años tiazida dosis baja ACA
etnia subsahariana (cualquier edad)
tiazida dosis baja ACA
HTA sistólica aislada tiazida dosis baja ACA (DHP)
diabetes tiazida dosis baja o IECA ARA (si intolerancia a IECA), ACA, BBQ
nefropatía diabética IECA o ARA
nefropatía no diabética IECA (precaución si Cr >2,5; vigilar K+)diurético de asa
ARA (si intolerancia a IECA)
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALen presencia de otras patologías o condiciones asociadas (2)en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (2)
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ELECCIÓN ALTERNATIVA COMENTARIOS
IC IECA, BBQ, espironolactona
ARA (si intolerancia a IECA)
DHP de acción corta (nifedipino) y doxazosina contraindicados
fibrilación auricular o taquiarritmia supraventricular
BBQ o ACA (verapamil, diltiazem)
angina BBQ, amlodipino ACA no-DHP (si no tolera BBQ)
DHP de acción corta contraindicadas
prevención 2ª IAM BBQ (+IECA si disfunción ventricular)
ACA (DHP) contraindicadas
prevención 2ª ictus IECA+tiazida
arteriopatía periférica tiazida dosis baja IECA BBQ (cardioselectivo) sólo si leve
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALen presencia de otras patologías o condiciones asociadas (3)en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (3)
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ELECCIÓN ALTERNATIVA COMENTARIOS
asma o EPOC tiazida dosis baja precaución BBQ
migraña BBQ o verapamil
prostatismo alfabloqueante
IECA indicado pero no tolerado (tos)
ARA ARA también causan edema angioneurótico
embarazo alfa-metildopa BBQ (atenolol, labetalol)
hidralazina IECA, ARA contraindicadosprecaución diuréticos
urgencia hipertensiva captopril atenolol, furosemida nunca furosemida i.m. (riesgo de sdr. coronario agudo concomitante no diagnosticado) ni nifedipino sublingual
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SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLÓGICOCADA GRUPO FARMACOLÓGICO
criterios de seleccióncriterios de selección
Existencia de ensayos clínicos comparativos de tamaño y calidad metodológica adecuada frente a una alternativa terapéutica apropiada en los que se demuestre:
•superioridad en eficacia clínicamente relevante•alguna mejora en otros aspectos (seguridad, conveniencia) que aporten un beneficio en algunos pacientes
Llevar más de 5 años comercializado → perfiles de efectividad y seguridad bien conocidos
Relación coste/beneficio adecuada
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SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLÓGICOCADA GRUPO FARMACOLÓGICO
fármaco recomendado
DIURÉTICO tiazida hidroclorotiazidaclortalidonaindapamida
asa furosemida
BBQ cardioselectivo atenolol
alfa-beta carvedilol
IECA enalaprilLisinopril (ALLHAT)Ramipril (HOPE)
ARA-II Losartán (LIFE)Irbesartán
ACA dihidropiridina (DHP) nifedipino retardnifedipino Orosamlodipino
no DHP verapamil (ret. o HTA)diltiazem retard
Principales ensayos de ARA en HTAPrincipales ensayos de ARA en HTA (tomado de la Guía de la SEH-LELHA)(tomado de la Guía de la SEH-LELHA)
ensayo N ARA vs objetivo 1º
LIFE 9.193 losartán atenolol 0,85 (0,76-0,96)
SCOPE 1.513 candesartán placebo 0,89 (0,75-1,04)
VALUE 15.245 valsartán amlodipino 1,04 (0,94-1,15)
IDNT 1.146 irbesartán amlodipino 0,77 (0,63-0,93)
RENAAL 1.513 losartán placebo 0,84 (0,72-0,98)
IRMA-2 590 irbesartán placebo 0,30 (0,14-0,61)
MARVAL 322 valsartán amlodipino 0,64 (0,54-0,73)
MOSES 1.405 eprosartán nitrendipino 0,79 (0,66-0,96)
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HTA resistente o refractariaHTA resistente o refractaria
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Cuando no se alcanza el objetivo terapéutico a pesar de:•Instaurar modificaciones en el estilo de vida•Prescribir al menos tres fármacos (uno de ellos diurético)
Derivación a Atención Especializada
Causas de HTA resistente
HTA secundaria incumplimiento terapéutico fármacos con efecto presor (AINE, corticoides,
anticonceptivos, cocaína..) no seguimiento de las recomendaciones de estilo de
vida (aumento de peso, alcohol,…) sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis
insuficiente de diuréticos, ingesta de sal) apnea del sueño HTA espúrea (manguito pequeño, bata blanca)
Crisis hipertensivasCrisis hipertensivasPlanes docentes centrales
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Emergencia hipertensiva-Compromiso vital por lesión en órgano diana
-reducir la PA de modo urgente
Tratamiento con labetalol y remisión a Urgencias hospitalariasNo emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular
Urgencia hipertensiva-No existe compromiso vital por lesión en órgano diana
-Reducir la PA de modo subagudo
Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados por vía oral
No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular
Hipertensión en el embarazoHipertensión en el embarazo
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Elección -metildopa BBQ (incluyendo labetalol) (en 1er-2º trimestre se han asociado a bajo peso al nacer)
Alternativas de segunda línea ACA (nifedipino de liberación retardada)hidralazina
Contraindicados IECAs/ARA2diuréticos (salvo si fallo cardiaco en preeclampsia)
No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para la madre
Educación en salud del paciente:Educación en salud del paciente:promover hábitos de vida saludables y estimular el promover hábitos de vida saludables y estimular el
cumplimiento terapéuticocumplimiento terapéutico
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•Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc)•Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla•Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr reducir el peso y combatir la inactividad física de forma sostenida a largo plazo•Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba medicación, así como explicar la utilidad de las medidas no farmacológicas para disminuir la necesidad de medicación•A igualdad de relación beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria, para facilitar el cumplimiento•Usar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de minimizar los efectos secundarios•Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de las nuevas medicaciones y cuál deba ser su actitud ante los mismos•Citar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras semanas tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa•No retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o más fármacos cuando existan criterios para ello•Individualizar el tratamiento, tomando en consideración factores personales que puedan influir sobre la valoración subjetiva de los posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfunción sexual, etc), incluyendo el coste de la medicación para el sistema y el paciente
Coste comparado del tratamiento antihipertensivoCoste comparado del tratamiento antihipertensivo
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Coste anual del tratamiento en monoterapia de los fármacos antihipertensivos seleccionados para la Guía
21,9
7,3
100,7
40,1
13,4
19
25,5
76,6
102,2
215,3
310,2
80,3
55,5
124,1
192,7
51,1
14,6
80,3
26,8
155,7
68,1
124,1
131,4
219
416,1
240,9
200,7
371
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
HIDROCOLOROTIAZIDA 12,5-50 mg/día
CLORTALIDONA 12,5-25 mg/día
INDAPAMIDA 1,5-5 mg/día
FUROSEMIDA 40 mg/día
ATENOLOL 25-50 mg/día
CARVEDILOL 12,5-25 mg/día
ENALAPRIL 5-20 mg/día
LISINOPRIL 10-20 mg/día
RAMIPRIL 2,5-5 mg/día
LOSARTÁN 50-100 mg/día
IRBESARTÁN 150-300 mg/día
NIFEDIPINO retard 20-60 mg/día
AMLODIPINO 5-10 mg/día
VERAPAMIL retard 240 mg/día
DILTIAZEM retard 120-300 mg/día
coste (euros)
Guías clínicas revisadas en la elaboración de este Guías clínicas revisadas en la elaboración de este capítulo de la Guía interniveles de Balearescapítulo de la Guía interniveles de Baleares
•2003 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053.
•2003 WHO/ISH statement on management of hypertension. J Hypertension 2003;21:1983-92.
•The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC VII report. JAMA 2003;289:2560-72.
•NICE Clinical Guideline 18. Management of hypertension in adults in primary care (June 2006).
•CEIPC 2004. Adaptación española de la guía europea de prevención cardiovascular. Hipertensión 2004;21:403-17.
•Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Sociedad Española de Hipertensión - Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Hipertensión 2005;22 (supl 2):58-69.
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