PLAN DE ALIMENTACION L. N. Noé González Gallegos
Pasos en el diseño e implementación del plan de alimentación
1. Evaluar el estado nutricio del sujeto
2. Establecer el diagnóstico nutricio
3. Implementar la intervención nutricia:
a) Determinar el tipo de dieta
b) Señalar la vía de administración
c) Estimar las necesidades energéticas y de otros nutrimentos (Guía alimentaria)
d) Definir la frecuencia de los tiempos de comida
e) Revisar la interacción de los fármacos, la necesidad de recomendar un complemento
4. Orientar al paciente y a su familia sobre los cambios necesarios en la dieta
5. Evaluar la aceptación del plan recomendado y sus efectos
Evaluación nutricia
1. Evaluación del estado nutricio
a. Antropométrica
b. Bioquímica
c. Clínica
d. Dietética
e. Ambiental y de comportamiento
2. Información psicosocial
a. Nivel socioeconómico
b. Aspectos afectivos
c. Aspectos culturales
d. Nivel educativo
e. Posibilidades de aprendizaje
3. Indicadores de actividad física
4. Evaluación y análisis de la información
Diagnóstico nutricio
Se refiere a la identificación del daño, de los riesgos odel potencial de desarrollar un problema nutricio.
Categorías:
1. Dietética: ingestión alimentaria y nutrimental.
2. Clínica: Problemas médicos relacionados con lasituación nutricia.
3. Ambiental y de comportamiento: Indicadores deseguridad alimentaria, de conocimientos,habilidades y actitudes que se observan.
Diagnóstico nutricioComponentes
PROBLEMA ETIOLOGÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS
Identificación de las complicaciones que provoca
una alteración en la situación nutricia del sujeto
o de la comunidad.
Causas o factores de riesgo relacionados con el
diagnóstico tanto de una persona como de una
comunidad.
Muestran la evidencia del problema encontrado y que puede ser cuantificado para
evaluar si se resolvió el problema.
Diagnóstico nutricioEjemplo 1
Diagnóstico
Paciente con inadecuada ingestión de proteínasrelacionada con cambios en el gusto y el apetito, yaque su promedio de ingestión de proteína es de 40%de la recomendación”.
Problema: inadecuada ingestión de proteínas.
Etiología: cambios en el gusto y el apetito.
Signo: el promedio de ingestión es del 40% de lo recomendado.
Diagnóstico nutricioEjemplo 2
“Paciente masculino, con insuficiencia cardiaca, disnea,respiración rápida, de 67 años, vive solo, se mueve con dificultad;ha bajado 10 kg en tres meses, peso actual de 64 kg, estatura 1.74m, dificultad para consumir comidas voluminosas. No puede salirde compra, su hijo le lleva comida congelada y en lata”.
Problema: no puede salir de compras, por lo que consume comidaindustrializada.
Etiología: se mueve con dificultad, tiene problemas para consumircomidas voluminosas.
Signo: pérdida excesiva de peso en poco tiempo..
Indicadores del riesgo nutricio en adultos
Alto Medio Bajo
Porcentaje de peso saludable < 80% 80 a 90% 90 a 110%
Cambio del peso habitual
1 semana 2% 1 semana 2% 1 mes 2%
1 mes 5% 1 mes 5% 3 meses 5%
3 meses 7.5% 3 meses 7.5% 6 meses 7.5%
6 meses 10% 6 meses 10%
Ingestión oral disminuida(< 70% de la recomendación)
> 7 días > 5 días Ingestión oral inadecuada
Albúmina < 2.5 g/dL < 3.5 g/dL > 3.5 g/dL
Diagnósticos
Insuficiencia renal aguda, VIH, SIDA, transplantes, quemaduras, obstrucción intestinal, enfermedad de Crohn, alimentación enteral o parenteral, adulto mayor, fracturas múltiples, intestino corto, pancreatitis, sepsis, IRA, encefalopatía hepática.
Abscesos, adolescente embarazada, embarazo con ganancia de peso inadecuada, amputación, ascitis, cáncer, cirrosis, insuficiencia renal cónica, fibrosis quística, esofagitis, peritonitis, edema pulmonar, tuberculosis, trauma de columna, alimentación enteral o parenteral de largo plazo.
Anemia, arritmias, diverticulitis, epilepsia, hipertensión, úlcera.
Indicadores del riesgo nutricio en niños
Alto Medio Bajo
Peso / estatura< 80% del peso saludable
Peso o estatura< percentil 5
80 a 90% o > 120% del peso saludable
Peso / estatura en percentiles < 10 ó > 95
90 a > 110% del peso saludable
Peso / estatura en percentiles < 10 ó > 90
Ingestión oral disminuida(< 80% de la recomendación)
Mayor de 3 años> 5 días
Mayor de 3 años> 5 días
Ingestión oral inadecuada
Menor de 3 años> 3 días
Menor de 3 años> 3 días
Ingestión oral inadecuada
AlbúminaPrealbúmina
< 2.5 g/dL< 10 g/dL
< 3.5 g/dL > 3.5 g/dL
Diagnósticos
Insuficiencia renal aguda, VIH, SIDA, transplantes, quemaduras, obstrucción intestinal, enfermedad de Crohn, alimentación enteral o parenteral, adulto mayor, fracturas múltiples, intestino corto, pancreatitis, sepsis, IRA, encefalopatía hepática, parálisis cerebral infantil, padecimientos metabólicos, atresia biliar, enfermedad cardiovascular.
Abscesos, adolescente embarazada, embarazo con ganancia de peso inadecuada, amputación, ascitis, cáncer, cirrosis, insuficiencia renal cónica, fibrosis quística, esofagitis, peritonitis, edema pulmonar, tuberculosis, trauma de columna, alimentación enteral o parenteral de largo plazo, obesidad, anemia, meningitis, ingestión de tóxicos.
Úlcera, neumonía, apnea, asma.
Intervención nutriciaTipo de dieta o plan de alimentación
1. Dieta o plan de alimentación normal
2. Dieta modificada en consistencia
a. Líquidos claros
b. Líquidos generales
c. Puré
d. Suave
3. Dieta modificada en el contenido de nutrimentos
a. Blanda
b. Modificada en energía
c. Modificada en lípidos
d. Modificada en hidratos de carbono
e. Modificada en proteínas
f. Modificada en nutrimentos inorgánicos (socio, potasio, calcio, etc.)
g. Modificada en agua
h. Modificada en fibra
4. Alimentación enteral
5. Alimentación parenteral
Intervención nutriciaVía de alimentación
Se define de acuerdo al riesgo nutricio del paciente
Vía oral como primera opción
Enteral
Parenteral
Enteral y parenteral
Intervención nutriciaFrecuencia de los tiempos de comida
El paciente necesita comerdos, tres, cuatro o cinco vecesal día según su padecimientoo la necesidad energética y espreciso regular el horario desus comidas.
Intervención nutriciaRevisar la interacción de los fármacos
Algunas ocasiones los fármacos interactúan conlos nutrimentos y viceversa, por lo que serecomienda analizar la terapia farmacológica delpaciente y tomar acciones nutricias necesarias.
Los complementos nutricios sonnecesarios en aquellos pacientesen los que el padecimiento lorequiera, cuando el fármacoaumente su requerimiento o porfalta de apetito.
Intervención nutriciaEstimación de las necesidades energéticas
Gasto energético total (GET)
GET = GEB + ETA + EAF + ECSGEB: Gasto energético basalETA: Efecto termogénico de los alimentosEAF: Energía por actividad físicaECS: Energía en condiciones especiales
Cálculo del gasto energético basal (GEB)
Harris Benedict
Cálculo del gasto energético basal (GEB)
Hombres GEB = 66.5 + (13.7 x peso en kg) + (5 x estatura en cm) – (6.8 x edad en años)
MujeresGEB = 655 + (9.7 x peso en kg) + (1.8 x estatura en cm) – (4.7 x edad en años)
Cálculo del gasto energético basal (GEB)
Ecuaciones de acuerdo a FAO / OMS
Edad (años) Hombres Mujeres
0 - 3 (59.5 x P) – 30 (58.3 x P) – 31
3 - 10 (22.7 x P) + 504 (20.3 x P) + 486
10 - 18 (17.7 x P) + 658 (13.4 x P) + 693
18 - 30 (15.1 x P) + 692 (14.8 x P) + 487
30 – 60 (11.5 x P) + 873 (8.1 x P) + 846
Más de 60 (11.7 x P) + 588 (9.1 x P) + 658
Cálculo del gasto energético basal (GEB)Estimación del peso teórico
Cálculo del peso ideal (Adultos)
Para hombres Peso ideal = (23) (Talla2)
Para mujeresPeso ideal = (21.5) (Talla2)
Cálculo del gasto energético basal (GEB)Estimación del peso teórico
Estimación del peso teórico en obesos
Para hombres 45.36 kg en los primeros 152.4 cm de estatura + 2.26 kg por cada 2.5 cm extra
Para mujeres48 kg en los primeros 152.4 cm de estatura + 2.72 kg por cada 2.5 cm de estatura
Cálculo del gasto energético en pacientes en estado crítico
Ireton-Jones / Cálculo del gasto energético total (GET)
Dependiente del respiradorGET = 1925 - 10 (E) + 5 (P) + 281 (S) + 292 (Tr) + 851 (Q)
No dependiente de ventiladorGET = 629 – 11 (E) + 25 (P) - 609 (O)
E – Edad en añosP – Peso en kgS – Sexo: masculino = 1, femenino = 0Tr – Trauma = 1, no trauma = 0Q – Quemadura = 1, no quemadura = 0O – Obesidad (>30% del peso saludable) = 1
Cálculo del gasto energético para obesidad
Ireton-Jones / Cálculo del gasto energético total (GET)
Pacientes obesos hospitalizadosKcal/día = (606 x sexo) + (9 x peso) – (12 x edad) + (400 x ventilación) +1444
Pacientes obesos ambulatoriosKcal/día = (606 x sexo) + (9 x peso) + 791
Sexo: 0 = mujer, 1 = varónPeso en kgEdad en añosVentilación: 0 = autónomo, 1 = dependiente
Efecto termogénico de los alimentos
6 a 10% del gasto energético basal en una dieta completa
Energía por actividad física
Categoría de actividad
Valor AF Valor AFFAO / WHO / UNU
Expert Consultation Report on Human Energy
Requirements. Interim Report. Sept. 04 p. 64
Equivalencia en caminata km / día a una
velocidad de 4.8 a 6.4 km / hr
Proporción en % del GEB en el cálculo clásico
Sedentaria 1 a 1.39 10 %
Moderada 1.4 a 1.59 1.4 a 1.69 3.52 km 11 a 20 %
Activa 1.6 a 1.89 1.70 a 1.997.04 km para AF = 1.6015.7 km para AF = 1.89
21 a 30 %
Muy activa 1.9 a 2.5
2.00 a 2.40* Valores de PAL > 2.40 son difíciles de mantener por
largos periodos
16.96 km para AF = 1.927.50 km para AF = 2.237.90 km para AF = 2.5
31 a 40 %
Energía por actividad física
Actividades ocupacionales
Actividad ligera / sedentario: oficinistas, profesionales (abogados, médicos,contable, maestros, etc.), empleados de comercio, amas de casa, desempleados,etc.
Actividad moderada: Industria ligera, amas de casa sin aparatos mecánicos,estudiantes, dependientes de almacenes, soldados sin servicio activo, obreros dela construcción, algunos trabajadores agrícolas, pescadores, etc.
Actividad intensa: algunos trabajadores agrícolas y obreros de la construcción,trabajadores forestales, soldados en servicio activo, mineros, bailarines, atleta,herreros, leñadores, etc.
Energía en condiciones especiales
Embarazo (+ 200 kcal)Lactancia (+ 300 kcal)
Energía en condiciones especiales
Cálculo de energía para sujetos en condiciones especiales de ECS
Factor de actividad Factor de estrés
Confinado a la cama 1.2 Intervención quirúrgica Menor 1.0 - 1.1
Fuera de la cama 1.3 Mayor 1.1 - 1.2
Infección Leve 1.0 - 1.2
Moderada 1.2 - 1.4
Grave 1.4 - 1.8
Traumatismo Esquelético 1.2 - 1.35
Cráneo 1.3
Contuso 1.15 - 1.35
Quemadura (porcentaje de superficie corporal)
Menor de 20 1.0 - 1.5
20-40 1.5 - 1.85
Mayor de 40 1.85 - 1.95
Desnutrición sin estrés 0.85
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
1.5
(multiplicar el gasto energético basal por el factor de estrés)
Necesidad de energía promedio para las diferentes etapas de la vida
Grupo de edad (años) Aporte energético (kcal/día)
6 1640
7 1832
8 1890
9 1950
10 2140
Mujeres de 11 a 24 2200
Hombres de 11 a 24 2500- 3000
Distribución de nutrimentos
Nutrimento % del gasto energético total (GET)
Hidratos de carbono 50 a 65%Los azúcares simples añadidos a los alimentos no deben superar el 5% del GET*
Proteínas 10 a 20%
Lípidos 20 a 30%AG saturados 8%
AG monoinsaturados 10 a 12% AG poliinsaturados 7%Ácidos grasos trans 0g
Fibra 0.015 a 0.02 g / kcal
Agua 1 a 1.5 mL / kcal
Recomendaciones para la distribución de nutrimentos en la alimentación correcta
* WHO calls on countries to reduce sugars intake among adults and children [comunicado de prensa]. 2015.
Grupo de alimentos Núm. de raciones por día
Cereales y tubérculos 6 a 11
Verduras 4 a 5
Frutas 4 a 5
Lácteos 2 a 3
Carne, pollo y pescado 2 ó menos
Leguminosas 1 a 2
Nueces y semillas 1 a 2
Grasas y aceites 2 a 3
Azúcares 5 por semana
Recomendaciones generales sobre el consumo de raciones por grupo de alimentos
Guías de la OMS para la ingesta de azúcares en niños y adultos
Los azúcares son definidos como los mono y disacáridos agregadosa los alimentos por el fabricante, o por el consumidor, durante suelaboración o cocción, además de los azúcares naturalmentepresentes en la miel, los jarabes y los jugos de frutas.
Recomendaciones:
Reducir la ingesta de azúcares a través del curso de la vida (evidenciafuerte).
Tanto en niños como en adultos la ingesta de azúcares no debe excederel 10% de la energía total ingerida (evidencia fuerte).
Sugiere una reducción de la ingesta de azúcares por debajo del 5% de laingesta calórica diaria (evidencia condicionada).
Cantidad de equivalentes para los diferentes necesidades de energía
Grupos equivalentes1000 1200 1300 1400 1500 1900 2000 2500 3000
Cereales y tubérculos 5 6 7 8 9 10 10 13 15
Leguminosas 1 1 1 1 1 1 2 2 3
Verduras 2 3 4 4 4 4 3 4 4
Frutas 2 2 3 3 3 5 5 6 6
Productos de origen animal 1 2 2 2 2 3 3 4 6
Leche 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Aceites y grasas* 3 3 3 4 4 5 6 7 8
Azúcares 0 0 0 0 0 1 2 3 4
*Incluye grasas con proteína (nueces y semillas) y sin proteína (aceites y grasas).
Fuente: Pérez-Lizaur AB. Plan alimentario para el individuo sano y el individuo enfermo. En: Casanueva E, Kaufer-Horwitz
M, Pérez-Lizaur AB, Arroyo P, editores. Nutriología Médica. México D. F.: Editorial Médica Panamericana; 2001. p. 529-91.
Aporte nutrimental promedio de los Grupos en el Sistema de Equivalentes
Grupos y subgrupos de alimentosEnergía Proteínas Lípidos H. de C.
(g) (g) (g)
Cereales y tubérculos
A: sin grasa 70 2 0 15
B: con grasa 115 2 5 15
Leguminosas 120 8 1 20
Verduras 25 2 0 4
Frutas 60 0 0 15
De origen animal
A: muy bajo aporte de grasa 40 7 1 0
B: bajo aporte de grasa 55 7 3 0
C: moderado aporte de grasa 75 7 5 0
D: alto aporte de grasa 100 7 8 0
Leche
A: descremada 95 9 2 12
B: semidescremada 110 9 4 12
C: entera 150 9 8 12
D: con azúcar 200 8 5 30
Aceites y grasas
A: sin proteína 45 0 5 0
B: con proteína 70 3 5 3
Azúcares
A: sin grasa 40 0 0 10
B: con grasa 85 0 5 10
Distribución de nutrimentos
Valor energético promedio
Nutrimento kcal/g kJ/g
Hidratos de carbono 4 17
Proteínas 4 16
Lípidos 9 37
Alcohol 7 29
Factores de conversión de Atwater
Nota: 1 kcal = 4.186 kJ o 1 kJ = 0.239 kcal
Recomendación de proteínasNecesidades de proteína según la edad
Edad Proteína (g) / día
Recién nacido 0 a 6 meses6 a 12 meses
2.0 g x peso en kg1.1 g x peso en kg
Niños 1 a 8 años 1.0 g x peso en kg
Hombres 9 a 13 años14 a 18 años
1.0 g x peso en kg0.95 g x peso en kg
Mujeres 9 a 13 años14 a 18 años
0.95 g x peso en kg0.85 g x peso en kg
IDR, 2006
Recomendación de proteínasNecesidades de proteína según la condición clínica
Condición Proteína g / kg de peso / día
Sano 0.8 a 1.0(10 a 15% GET)
Cirugía electiva estrés leve 1.0 a 1.5
Cirugía electiva estrés moderado 1.5 a 2.0
Quemadura > 20% superficie corporal 2.5
Insuficiencia renal sin diálisis 0.6 a 0.7
Insuficiencia renal con diálisis 1.2 a 1.5
Insuficiencia hepática sin encefalopatía 1.0 a 1.2
Anciano 0.8
Cálculo de la recomendación dietética por Harris Benedict
Hombre adulto, 35 años, obrero de la construcción, 1.70 m, 70 kg, IMC 24.2
GEB = 66.5 + (13.7 x 70) + (5 x 170) – (6.8 x 35) = 1640.97 kcalETA = 10% de 1640.97 = 164.10 kcalEAF = 20% de 1815.5 = 328.2 kcal
GET = 1641 + 164 + 328 = 2133 kcal
Distribución energética
ProteínasLípidosHidratos de carbono
15% de 2133 = 32025% de 2133 = 53360% de 2133 = 1280
P = 320/4 = 80 gL = 533/9 = 59 gHC = 1280/4 = 320 g
Fibra: 0.02 g x 2133 = 42.6 gAgua: 1.0 mL x 2133 = 2133 mL
Recomendación dietética: 2133 kcal, 80 g de proteína, 59 g de lípidos, 320 g de hidratos de carbono, 43 g de fibra, 2.1 L de agua.
Hombre adulto, 35 años, obrero de la construcción, 1.70 m, 70 kg, IMC 24.2
GEB = 11.472 (70 kg) + 873.1 = 1676 .1 kcalETA = 10% de 1676.1 = 167.6 kcalEAF = 20% de 1676 = 335.2 kcal
GET = 1676.1 +167.6 + 335.2 = 2178.9 kcal
Distribución energética
ProteínasLípidosHidratos de carbono
15% de 2179 = 326.8 25% de 2179 = 544.8 60% de 2179 = 1307.4
P = 327/4 = 81.7 gL = 545/9 = 60.5 gHC = 1307/4 = 326.8 g
Fibra: 0.02 g x 2179 = 43.6Agua: 1.0 mL x 2179 = 2179 mL
Recomendación dietética: 2179 kcal, 82 g de proteína, 61 g de lípidos, 327 g de hidrato de carbono, 44 g de fibra, 2.2 L de agua.
Cálculo de la recomendación dietética por FAO / OMS
Fraccionamiento por tiempos de comida(En octavos y cinco tiempos de comida)
Fracción Proteínas
(g)
Lípidos
(g)
H. de carbono
(g)
Desayuno 3/8 33 25 133
Colación 1/8 11 8 44
Comida 2/8 22 16 89
Colación 1/8 11 8 44
Cena 1/8 11 8 44
Recomendación dietética: 2360 kcal, 89 g de proteína, 66 g de lípidos, 354 g de hidratos de carbono, 47 g de fibra, 2.3 L de agua.
La Guía Alimentaria (3 tiempos de comida)
Desayuno Comida Cena
Grupo de alimentos No. de
raciones
H. de C. Lípidos Proteínas No. de
raciones
H. de C. Lípidos Proteínas No. de
raciones
H. de C. Lípidos Proteínas
(g) (g) (g) (g) (g) (g) (g) (g) (g)
Cereales y tubérculos
A: sin grasa
B: con grasa
Leguminosas
Verduras
Frutas
De origen animal
A: muy bajo aporte de grasa
B: bajo aporte de grasa
C: moderado aporte de grasa
D: alto aporte de grasa
Leche
A: descremada
B: semidescremada
C: entera
D: con azúcar
Aceites y grasas
A: sin proteína
B: con proteína
Azúcares
A: sin grasa
B: con grasa
Totales
% de adecuación
Ejemplo de menú(comida)
Alimento Cantidad Equivalentes
Comida
Milanesa de pollo 70 g 2 alimentos de origen animal
Sopa de pasta ½ taza 1 cereal
Tortilla 3 piezas 3 cereal
Ensalada de nopales 1 taza 2 verduras
Aguacate hass 1/3 pieza (54g) 1 grasa
Naranja en gajos 1 pieza 1 fruta
Flan de caja 1/5 taza (61g) 1 azúcar con grasa
Aceite para cocinar 1 cucharadita 1 grasa
Referencias bibliográficas
Pérez-Lizaur AB, García-Campos M. Dietas normales y terapéuticas. 6ª ed. México: McGraw-Hill;2014.
Pérez Lizaur AB, Palacios González B, Castro Becerra AL. Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes.3ª ed. México: Fomento de Nutrición y Salud A. C.; 2008.
Pérez Lizaur AB, Marván Laborde L. Manual de dietas normales y terapéuticas. Los alimentos en lasalud y la enfermedad. 5ª ed. México: La Prensa Médica Mexicana; 2007.
Hoyos CT. Principios básicos para determinar las necesidades de nutrientes. En: Márquez HA, PradoRA, editores. Nutrición enteral y parenteral. México: Mc Graw Hill Interamericana; 2007. p. 45-57.
WHO calls on countries to reduce sugars intake among adults and children [comunicado de prensa].2015.
World Health Organization. Draft Guideline: Sugars intake for adults and children: WHO; 2014 [citado2014 05/26/2014]. Disponible en: http://www.who.int/nutrition/sugars_public_consultation/en/.