Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn 12/04/11Patologa Grave en Nios yPatologa Grave en Nios yPatologa Grave en Nios yPatologa Grave en Nios y Adolescentes Adolescentes Adolescentes AdolescentesDr. Roberto [email protected] 12/04/11
Qu determina la gravedad en nios
Valoracin individual
Valoracin familiar
Valoracin medioambiental
Cuadros psiquitricos ligados a gravedad
Sntomas y actings ligados a gravedad
Valoracin de diagnstico versus valoracin de targets
Recursos y estrategiasEjes Ejes Ejes Ejes 12/04/11
Esquizofrenia
Autovalimiento, Bizarras, Suicidabilidad, Social familiar, TAS
Autismo Infantil
Autovalimiento, Dependencia, Social familiar
Depresin
Autovalimiento, Socia Familiar, Suicidabilidad, Laboral, TAS
Trastorno de Pnico
Autovalimiento, Social Familiar, Laboral
TDAH
Social Familiar, Laboral, TAS
Trastornos de PersonalidadGravedadesGravedadesGravedadesGravedades 12/04/11
Casa
Jardn de Infantes
Preescolar
Primaria
Media
Secundaria
Terciario / Universitario
Laboral Gravedad y desarrollo Gravedad y desarrollo Gravedad y desarrollo Gravedad y desarrollo 12/04/11
Afectacin generacional
Gentica vs. Crianza
Afectacin vincular
Afectacin individual en cada miembro
Afectacin social familiar
Afectacin laboral
Afectacin econmica
Afectacin de largo plazo
Complejidad LegalGravedad y Familia Gravedad y Familia Gravedad y Familia Gravedad y Familia 12/04/11
Auto y heteroagresin
Conductas disociales
Bizarras
Suicidabilidad
Riesgos de accidentes
Prdida de trabajo
Prdida de educacin
Problemas en el autovalimiento
Problemas en el sostn econmico
Problemas legalesTargetsTargetsTargetsTargets 12/04/11
Dificultades en el pleno desarrollo bio psico socialGravedad de largo plazo Gravedad de largo plazo Gravedad de largo plazo Gravedad de largo plazo 12/04/11Caractersticas familiares ante:
Crisis aguda
Crisis aguda en problema crnico
Trabajado
Negado
Situacin crnica compleja
TrabajadaFamiliaFamiliaFamiliaFamilia 12/04/11
Nios
Adolescentes
En uno de los padres
En un familiar significativo
En un par
Componente psicopatolgico desconocido
Componente psicopatolgico conocido
Nivel de riesgoactualpotencialfuturo
Nivel de confiabilidadCrisis Aguda Crisis Aguda Crisis Aguda Crisis Aguda 12/04/11
Nios
Adolescentes
Tipo de problema
Riesgos de cronicidad del problema
Riesgo de heredabilidad del problema
Tipo de trabajo realizado o no
Adherencia al tratamiento
Modalidad de afrontamiento familiar
Recursos disponibles
Nivel de riesgo actual y de largo plazo
Complejidad LegalCrisis Aguda en problemaCrisis Aguda en problemaCrisis Aguda en problemaCrisis Aguda en problema conocido conocido conocido conocido 12/04/11
Nios
Adolescentes
Nivel de afrontamiento familiar
Trabajado o Negado
Niveles de adherencia a los tratamientos
Recursos disponibles
Niveles de riesgo
Riesgo social
Complejidad LegalSituacin crnica compleja Situacin crnica compleja Situacin crnica compleja Situacin crnica compleja 12/04/11
Individual dentro del contexto familiar social
Recursos de diagnstico
Recursos de tratamiento
Recursos sociales
Recursos legales
Equipo InterdisciplinarioValoracin de Gravedad Valoracin de Gravedad Valoracin de Gravedad Valoracin de Gravedad 12/04/11
Valoracin familiar
Estilo familiar
Tipo de afrontamiento de las dificultades
Heredabilidad
Pautas de crianza / vinculares
La familia y su contexto familiar ampliado
La familia en su contexto social
La familia en su contexto laboral
Recursos familiaresValoracin de Gravedad Valoracin de Gravedad Valoracin de Gravedad Valoracin de Gravedad 12/04/11
Trastornos Generalizados del Desarrollo
Esquizofrenia y Psicosis I-J
Trastornos Depresivos
TBP
TDAH
Trastornos de Ansiedad
TAS
TCA
Trastornos de la personalidadCuadros Psiquitricos I-JCuadros Psiquitricos I-JCuadros Psiquitricos I-JCuadros Psiquitricos I-J ligados a gravedad ligados a gravedad ligados a gravedad ligados a gravedad 12/04/11
Valoracin de riesgo actual
Por el diagnstico principal
Por el sntoma target
Por el discurso
Por el acto
Factores moduladores
Amenaza verbal y riesgo
Riesgos encubiertosDx o Target sintomtico Dx o Target sintomtico Dx o Target sintomtico Dx o Target sintomtico 12/04/11
Sobre un discurso
Sobre un acto
Sobre un diagnstico
Sobre un individuo
Sobre una familiaHiptesis de intervencin Hiptesis de intervencin Hiptesis de intervencin Hiptesis de intervencin 12/04/11
Ligadas a los recursos
Emocionales
Sociales
De cobertura
Ligadas a los riesgos
Para s o terceros
Para la familia
Ligadas a cuestiones legalesModalidades de intervencin Modalidades de intervencin Modalidades de intervencin Modalidades de intervencin 12/04/11
Diagnstico
Tratamiento
Ordenamiento
Proteccin
Legales
Curacin
Objetivos de la intervencin Objetivos de la intervencin Objetivos de la intervencin Objetivos de la intervencin 12/04/11Pausa.. Pausa.. Pausa.. Pausa..Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn 12/04/11Intervencin en Crisis enIntervencin en Crisis enIntervencin en Crisis enIntervencin en Crisis en Psiquiatra Infanto Juvenil: Psiquiatra Infanto Juvenil: Psiquiatra Infanto Juvenil: Psiquiatra Infanto Juvenil:Recursos Generales Recursos Generales Recursos Generales Recursos Generales 12/04/11Ambulatorios GuardiaInternacin
Capacidad operativa
Profesionales disponibles
Servicios sociales
Servicios legales
Recursos disponibles extramurosSituaciones crticas.. Situaciones crticas.. Situaciones crticas.. Situaciones crticas.. 12/04/11
CRISIS VITALESdel PACIENTEde la FAMILIA
SINTOMATOLOGA AGUDA 1er EPISODIO
DESCOMPENSACIN CUADRO PREVIOCRITERIOS DE INTERVENCIN CRITERIOS DE INTERVENCIN CRITERIOS DE INTERVENCIN CRITERIOS DE INTERVENCIN 12/04/11
DIAGNSTICO OPERATIVOdel PACIENTEde su FAMILIA
ESTRATEGIAS DE ABORDAJE
RECURSOS DISPONIBLESCRITERIOS DE INTERVENCIN :CRITERIOS DE INTERVENCIN :CRITERIOS DE INTERVENCIN :CRITERIOS DE INTERVENCIN : FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD 12/04/110%20%40%60%80%100%% de PacientesGDisfuncionalDisfuncionalIntermediaAdecuadaFUNCIONALIDAD FAMILIARSint.Psicticos Sint.No Psicticos Sint.Disruptivos SNTOMAS Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR SNTOMAS Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR SNTOMAS Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR SNTOMAS Y FUNCIONALIDAD FAMILIARRELACIN ENTREFUNCIONALIDAD, ESTILO FAMILIARY PSICOPATOLOGA EN LA INFANCIA.Randich C, Balduzzi C, Corral G, Pallia R 12/04/11Configuraciones Familiares Configuraciones Familiares Configuraciones Familiares Configuraciones FamiliaresMUZIO, MENNDEZ, PATERSON. BELLIA,SICILIANO,FERREIRO ,PALLIA MUZIO, MENNDEZ, PATERSON. BELLIA,SICILIANO,FERREIRO ,PALLIA MUZIO, MENNDEZ, PATERSON. BELLIA,SICILIANO,FERREIRO ,PALLIA MUZIO, MENNDEZ, PATERSON. BELLIA,SICILIANO,FERREIRO ,PALLIA REVISIN DE CONSULTAS POR AGRESIVIDAD REVISIN DE CONSULTAS POR AGRESIVIDAD REVISIN DE CONSULTAS POR AGRESIVIDAD REVISIN DE CONSULTAS POR AGRESIVIDADXI CONGRESO ARGENTINO DE LA ASOC.ARG,DE PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL Y XI CONGRESO ARGENTINO DE LA ASOC.ARG,DE PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL Y XI CONGRESO ARGENTINO DE LA ASOC.ARG,DE PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL Y XI CONGRESO ARGENTINO DE LA ASOC.ARG,DE PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL Y 33%67%42%50%8%0%10%20%30%40%50%60%70%80%FAMILIACONVIVIENTEFAMILIA NOCONVIVIENTESEP /DIVORCIOGUARDA /TENENCIAMADRESOLTERA 12/04/11
POSIBILIDADES DEL TERAPEUTA
CONDICIONES PERSONALES
DISPONIBILIDAD DE TIEMPO
DISPONIBILIDAD DE EQUIPO / RECURSOS
POSIBILIDADES DE LA FAMILIA
CONDICIONES EMOCIONALES
RECURSOS DE COBERTURA
RED FAMILIAR SOCIALCRITERIOS DE INTERVENCIN: CRITERIOS DE INTERVENCIN: CRITERIOS DE INTERVENCIN: CRITERIOS DE INTERVENCIN:FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD FACTIBILIDAD 12/04/11
DIAGNSTICO DE SITUACINPACIENTE Y FAMILIA
ANTECEDENTES
NECESIDAD DE APOYO CLNICO
NECESIDAD DE INTERCONSULTAS
RECURSOS DE COBERTURADENTRO DEL EQUIPO TRATANTEEN INSTITUCIONESDIAGNSTICO OPERATIVO DIAGNSTICO OPERATIVO DIAGNSTICO OPERATIVO DIAGNSTICO OPERATIVO 12/04/11
0-3a. primera infancia
3-5a. niez prescolar
6-12 a. niezprepuber escolar
12-18 a. pubertad adolescenteEdades operativas Edades operativas Edades operativas Edades operativas 12/04/11
Dx DSM Eje ITR. DEPRESIVO NE22%31%TR. DEPRESIVO MAYOR9%TR. ANSIEDAD 18%TCA BULIMIA NERVIOSA 13%TR ABUSO SUSTANCIAS 13%TR CONVERSIVO 4%SIN DX 18%
DATOS SIGNIFICATIVOSANTEC ABUSO SX2 pac.EMBARAZO NO PROGRAMADO3 pac.Consultas por Autoinjurias Consultas por Autoinjurias Consultas por Autoinjurias Consultas por Autoinjurias 12/04/11
Tipo de personalidad hacia.....
Limtrofe 42%
Histrinica 14%
Lbil 7%
No especificado28%
Dificultades Familiares75%
BLANCO F, PALLIA R.,2007Consultas por Autoinjurias Consultas por Autoinjurias Consultas por Autoinjurias Consultas por Autoinjurias 12/04/11
TRATAMIENTO AMBULATORIO
CONSULTORIO
INSTITUCIONAL
INTERNACIN DOMICILIARIA
INTERNACIN PEDITRICA
UCIP
CLNICA
INTERNACIN ESPECIALIZADAESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE 12/04/11
PSICOTERAPIAINDIVIDUALFAMILIAR PADRES - HERMANOS OTROS
PSICOFARMACOLOGA
REC. INTERDISCIPLINARIOS
REC.INSTITUCIONALES ESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE ESTRATEGIAS DE ABORDAJE 12/04/11TERAPIA PSICOFARMACOLGICA TERAPIA PSICOFARMACOLGICA TERAPIA PSICOFARMACOLGICA TERAPIA PSICOFARMACOLGICANIVEL MOLECULARNIVEL NEUROFISIOLGICONIVEL COGNOSCITIVONIVEL PSICOLGICO Y SOMTICO NIVEL SOCIOLGICO TERAPIA INTERPERSONAL TERAPIA INTERPERSONAL TERAPIA INTERPERSONAL TERAPIA INTERPERSONALNIVELES DE ACCIN NIVELES DE ACCIN NIVELES DE ACCIN NIVELES DE ACCINHaga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn 12/04/11Intervencin en Crisis Intervencin en Crisis Intervencin en Crisis Intervencin en Crisis 12/04/11
Uso de psicofrmacos en nios y adolescentes:
Qu hacer ante una crisis?Ecuacin Riesgo / Beneficio, Se modificar el proceso de subjetivacin?,Se modificarn los conflictos inconscientes?, Estaremos tratando de controlar el malestar social?, Afectar en el futuro a los nios medicados?, Generar futuros adictos?.El Problema El Problema El Problema El Problema 12/04/11
Ante una crisis:Psicoterapia como nico tratamiento?Psicofarmacoterapia nico tratamiento?Psicoterapia + Farmacoterapia?Cundo asociarlas?Con qu estrategia comenzar?Cundo incluir PSF? El Dx y eleccin del PSF. Eleccin del targetCundo asociar frmacos?El Problema El Problema El Problema El Problema 12/04/11
La Psicofarmacoterapia es el uso combinado de una medicacin psicoactiva y psicoterapia.
Pruett K, Martin A, Thinking about prescribing: the psychology of psychopharmacology, Cap 33, pp 417-425,en Pediatric Psychopharmacology, Oxford Press, New York 2003
El PSF como herramienta teraputica.
Uso racional de PSFPsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia 12/04/11Condiciones para indicar PSF Condiciones para indicar PSF Condiciones para indicar PSF Condiciones para indicar PSF1. Realizacin de un correcto Diagnstico Psiquitrico2. Adecuada consideracin de lasindicaciones especficas de cada frmaco3. Adecuada evaluacin de las caractersticas familiares4. Consideracin de la ecuacin riesgo/beneficio 12/04/11Cuestiones ticas Cuestiones ticas Cuestiones ticas Cuestiones ticas- Principio de beneficencia Principio de beneficencia Principio de beneficencia Principio de beneficencia, se elige un medicamento estudiado y avalado por evidencia cientfica. - Principio de no maleficencia - Principio de no maleficencia - Principio de no maleficencia - Principio de no maleficencia, se descarta el uso de medicamentos que en los estudios clnicos han evidenciado daar la salud del paciente.- Principio de autonoma - Principio de autonoma - Principio de autonoma - Principio de autonoma, en la poblacin infanto-juvenil, el principio de autonoma de un paciente es compartido con sus padres, el mdico puede indicar un medicamento pero la familia puede decidir la no administracin, en ese caso el mdico debe informar claramente de los riesgos de no implementar el tratamiento sugerido. 12/04/11
Aliviar el sufrimiento mental
Reducir los tiempos de evolucin natural
Promover el desarrollo global
Favorecer el desarrollo cognitivo
Favorecer la permanencia del nio en su medio familiar / social
Reiniciar las actividades habituales en el menor tiempo posible
Disminuir riesgos potenciales del trastorno
Mejorar la calidad de vidaObjetivos de la Medicacin Objetivos de la Medicacin Objetivos de la Medicacin Objetivos de la Medicacin 12/04/11
Condicin mdica actualPerodo evolutivo
Farmacocintica
Antecedentes de salud
Descartar enfermedades clnicas
Necesidad de laboratorio?
Evaluacin cardiolgica?
Indemnidad del SNC?Evaluaciones clnicas Evaluaciones clnicas Evaluaciones clnicas Evaluaciones clnicas 12/04/11
Condiciones ticas
Cmo interpreto la ecuacin riesgo beneficio?
Perodo evolutivo del paciente. Dependencia/Autonoma/Riesgo
Con qu condiciones familiares cuento?
Con qu condiciones de red social cuento?
La familiapuede acceder al tratamiento?puede sostenerlo en el tiempo?
Con que red de servicio asistencial cuento?Condiciones generales Condiciones generales Condiciones generales Condiciones generales 12/04/11
Est demostrado el beneficio de asociar Psicoterapia a Psicofarmacoterapia en los casos que requieran ambas herramientas teraputicas.
Las intervenciones que modulan lo biolgico favorecen cambios psicolgicos
Las intervencionesPsicoteraputicas modifican la modulacin biolgicaPsicofrmaco + Psicoterapia Psicofrmaco + Psicoterapia Psicofrmaco + Psicoterapia Psicofrmaco + PsicoterapiaHaga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn 12/04/11Excitacin Psicomotriz en SE Excitacin Psicomotriz en SE Excitacin Psicomotriz en SE Excitacin Psicomotriz en SE 12/04/11
Se trata de un cuadro incontenible, en que el nio, el adolescente, ni la familia,pueden controlar la conducta, que se torna agitada e irracional (para el momento evolutivo). El paciente responde a la inestabilidad emocional con inquietud motora (no puede parar de moverse en forma errtica), emocionalmente esta mal regulado en cuanto a la angustia, estado de nimo, impulsividad y eventualmente agresividad.
No se trata de situaciones reactivas intensas relacionadas con un evento que genera tal DefinicinDefinicinDefinicinDefinicin 12/04/11
Es importante determinar:Edad del pacienteMedio familiarEl episodio es agudo, o es parte de un problema crnico. Ya fue estudiado y/o tratado?.Hay antecedentes previos de dificultades del desarrollo o conductuales?Se desarroll despus de un evento potencialmente traumtico?Hay condiciones mdicas relacionadas?Hay indemnidad neurolgica?El cuadro puede corresponder a uso o abuso de alcohol, frmacos o sustancias?. En la Consulta En la Consulta En la Consulta En la Consulta 12/04/11
Hubo situaciones vitales gatillo?
Hubo situaciones vitales potencialmente traumticas?
Hubo situaciones emocionales intensas?
Abuso de alcohol o sustancias?Factores Desencadenantes Factores Desencadenantes Factores Desencadenantes Factores Desencadenantes 12/04/11
Preescolares-Escolares-Adolescentes
Retraso mental
Trastornos Generalizados del Desarrollo
Trastorno de Conducta Disruptiva
Trastorno de Estrs Post Traumtico *incluye situaciones de abuso fsico, sexual, negligencia, exposicin a situaciones violentas o situaciones catastrficas.Dx. Diferenciales Dx. Diferenciales Dx. Diferenciales Dx. Diferenciales 12/04/11
Escolares - Adolescentes
Trastornos de Conducta Disruptiva
Trastornos Psicticos incluidas las esquizofrenias de inicio muy temprano (-13) y temprano (-18)
Tr. Bipolar
TCA Dx. Diferenciales II Dx. Diferenciales II Dx. Diferenciales II Dx. Diferenciales II 12/04/11
Adolescentes
Trastornos del Estado de nimo (Tr. Depresivos y Bipolaridad)
Abuso de Alcohol y Sustancias
Evaluar potencial Injuria al SNC:-Trastornos Convulsivos-Traumatismo de Crneo-Infecciones del SNC-Txicos que afecten SNC(endgenos o exgenos)Dx. Diferenciales III Dx. Diferenciales III Dx. Diferenciales III Dx. Diferenciales III 12/04/11
Los episodios de Excitacin Psicomotriz,Excitacin Psicomotriz,Excitacin Psicomotriz,Excitacin Psicomotriz, tienen dos momentos de intervencin1)El episodio agudo.2)La derivacin al especialista para determinar el diagnostico operativo y tratamiento a largo plazo.
NO dar por finalizada la intervencin una vezNO dar por finalizada la intervencin una vezNO dar por finalizada la intervencin una vezNO dar por finalizada la intervencin una vez que cede el episodio agudo que cede el episodio agudo que cede el episodio agudo que cede el episodio agudo.TratamientosTratamientosTratamientosTratamientos 12/04/11Algoritmo de Intervencin en Pediatra Algoritmo de Intervencin en Pediatra Algoritmo de Intervencin en Pediatra Algoritmo de Intervencin en Pediatra1 Anamnesis
Identificar curso del problema (agudo o crnico)
Identificacin de factores desencadenantes y de riesgo
Reconocer Psicopatologa previa
Evaluar capacidades familiares (significativo para el tratamiento)
Averiguar tratamientos Psicofarmacolgicos previos y actuales2 Eliminar los factores de irritacin3 Identificar si hay componentes biolgicos subyacentes
Intoxicaciones, abuso de alcohol o sustancias que requierantratamiento clnico urgente
Traumatismo crneo enceflico, etcTratamientosTratamientosTratamientosTratamientos 12/04/114 Intervenciones No Farmacolgicas
Eliminar factores de riesgo auto o heterolesivo
Disminuir los estmulos ambientales (ruido, luz, movimientos)
Aislar al paciente en un lugar para l y su familia
Seleccionar que miembro de la familia esta en condiciones de contener al paciente (importante en situaciones de violencia intra familiary condicionespsicopatolgicas parentales)
A menor edad del nio, mayor dependencia del medio familiar, en cuanto a favoreceragitacin o TratamientosTratamientosTratamientosTratamientos 12/04/115 Estrategias Farmacolgicas
Siempre debemos averiguar si el paciente esten tratamiento y recibe medicacin psicofarmacolgica y cuenta con medicacin de rescate.
Nunca deben ser Nunca deben ser Nunca deben ser Nunca deben ser punitorias, ni por comodidad de los consultantes,ni por comodidad del eq. tratante, no utilizar la medicacin como contencin qumica inespecfica.Tratamientos Tratamientos Tratamientos Tratamientos 12/04/116 Evaluar si es necesario mantenerinternacin clnica o derivacin a clnica psiquitrica. 7 Cuando cede el cuadro agudo, evaluar si el paciente requiere internacin clnica o si est en condiciones de volver a su domicilio para continuar tratamiento ambulatorio, asegurar la derivacin especializada para establecer diagnostico y tratamiento a largo plazo.TratamientosTratamientosTratamientosTratamientos 12/04/11
Ante situaciones de crisis debemos tener claro si disponemos de recursos para asumir al paciente o lo derivaremos.
Para el diagnstico de situacin se evaluar al nio o adolescente en lo mental y en lo clnico.
Se evaluar tambin a su familia
Los nios y adolescentes en situaciones crticas requerirn para su manejo recursos psicoteraputicos, tratamientos psicofarmacolgicos y eventualmente consultas clnicas / toxicolgicas.A modo de cierre A modo de cierre A modo de cierre A modo de cierre 12/04/11
La familia participa de la decisin y manejo del PSF
Las caractersticas del desarrollo son centrales en Dx y manejo de PSF
Debemos hacer un cuidadoso seguimiento de eventos adversos
Los PSF son una herramienta teraputica dentro de un plan de Tratamiento Interdisciplinario A modo de cierre A modo de cierre A modo de cierre A modo de cierre 12/04/11
Est demostrado el beneficio de asociar Psicoterapia a Psicofarmacoterapia en los casos que requieran ambas herramientas teraputicas.
Las intervenciones que modulan lo biolgico favorecen cambios psicolgicos
Las intervencionesPsicoteraputicas modifican la modulacin biolgicaA modo de cierre A modo de cierre A modo de cierre A modo de cierre 12/04/11Momento de intercambio. Momento de intercambio. Momento de intercambio. Momento de intercambio.